lapsus hiperbilirubinemia

BAB I

PENDAHULUAN

Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering

ditemukan pada bayi baru lahir.1 lebih dari 85% bayi cukup bulan yang kembali

dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan oleh keadaan ini.2

Angka kejadian hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir cukup tinggi pada

neonatus cukup bulan sekitar 25% sampai 50% dan sekitar 6,1 % di antaranya akan

mencapai kadar bilirubin 12,9 mg/dl, sedangkan kadar bilirubin lebih dari 15 mg/dl

mencapai 3% dari total neonates cukup bulan. Angka kejadian hiperbilirubinemia

lebih tinggi pada neonates kurang bulan.

Hiperbilirubinemia menyebabkan bayi terlihat berwarna kuning, keadaan ini

timbul akibat akumulasi pigmen bilirubin (4Z,15Z bilirubin IX alpha) yang berwarna

icterus pada sclera dan kulit. Pada transisi setelah lahir, hepar belum berfungsi secara

optimal, sehingga proses glukoronidasi bilirubin tidak terjadi secara maksimal.

Keadaan ini menyebabkan dominasi bilirubin tak terkonjugasi di dalam darah.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

II.1. Identitas Ibu

II.1.1. SUBJEKTIF

- Nama : Ny. Esti R

- Usia : 24 tahun

- Jenis Kelamin : Perempuan

- Agama : Islam

- Alamat : Candi mulyo, Magelang

- HPHT :

- HPL : 22-11-2012

II.1.2. OBJEKTIF

a. Status Generalis

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

DJA : 144x/menit

Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 80x/menit

2

- Suhu : 36.5 oC

- Pernafasan : 18x/menit

Riwayat persalinan : G1P0A0

II.2. Identitas Anak

II.2.1. SUBJEKTIF

a. Identitas

Nama : By. Esti R

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 22-11-2012, lahir secara manual aid

Agama : Islam

b. Alloanamnesa (Tanggal 24 November 2012)

Keluhan Utama : kulit kekuningan

Riwayat Penyakit Sekarang : minum ASI PASI (+), muntah (-), BAB dan

BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu : (-)

Riwayat Persalinan :

Lahir tanggal : 22 November 2012

Tehnik Persalinan : manual aid, air ketuban jernih

BB : 3000 gram

Lingkar kepala/

Lingkar dada : 32/32 cm

Panjang badan : 48 cm

Anus : (+)

Cacat : (-)

3

Apgar score :

0 1 2 Apgar

score

1

menit

5

menit

10

menit

Tidak

ada

<100 >100 Denyut

jantung

2 2 2

Tidak

ada

Tidak

teratur

Baik Pernafasan 2 2 2

Lemah Sedang Baik Tonus otot 1 2 2

Tidak

ada

Meringis Menangis Peka

rangsang

2 2 2

Biru /

putih

Merah

jambu,

ujung

biru-biru

Merah

jambu

Warna 1 1 2

TOTAL 8 9 10

Riwayat Imunisasi :

o Hb0 : (-) DPT : (-)

o BCG : (-) Campak: (-)

o Polio : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

II.2.2. OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

Keadaan umum : baik

4

Kesadaran : compos mentis, menangis

Berat badan : 3000gr

Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : tidak diperiksa

- Nadi : 150x/menit

- Suhu : 36,1 oC,

- Pernafasan : 50x/menit

b. Status Lokalis:

Kepala : caput suksadeneum (-), chepalo hematom (-)

- Wajah : Oedem (-), sianosis (-)

- Mata : Konjuctiva anemis (-/-), seklera ikterik (-/-), Pupil

isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)

- Hidung : Nafas cuping hidung (-), discharge (-), epistaksis (-)

- Mulut : Bibir sianosis (-)

Leher: Tidak ada pembesaran KGB

Thoraks: simetris, retraksi dada (-)

- Cor: BJ1 dan BJ II normal, reguler kanan/kiri

- Pulmo:

Inspeksi = Dada simetris, retraksi otot bantu pernafasan

(-), tidak ditemukan kelainan bentuk dada

Palpasi = Taktil Fremitus simetris Kanan = Kiri(+/+)

Perkusi = Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi = suara nafas vesikular (+/+), suara nafas

tambahan ronkhi -/-, wheezing -/-

5

- Abdomen:

Inspeksi = sedikit cembung, terlihat bintik-bintik merah

disekitar lapang perut, Umbilikal erythema, tali pusat basah

dan berbau

Auskultasi = Bising usus (+) normal

Palpasi = supel, Hati/Limpa tak teraba, Nyeri Tekan (-)

Perkusi = Tympani

- Ekstremitas: akral : hangat

Superior dx/sin = Oedem (-/-), sianosis (-/-), gerak aktif (+/+)

Inferior dx/sin = Oedem (-/-), sianosis (-/-), gerak aktif (+/+)

- Genital : perempuan, anus (+)

- Kulit : bayi kuning dengan batas wilayah Krammer V

III.3. RESUME

Seorang bayi lahir spontan pada tanggal 22 November 2012, dengan jenis

kelamin perempuan, dengan riwayat persalinan APGAR score 8/9/10, pada

pemeriksaan fisik didapatkan denyut jantung 150x/menit, berat badan 3000 gram,

anus (+), cacat (-). Pada pemeriksaan fisik tanggal 24/11/2012 ditemukan kulit

kekuningan dengan batas wilayah Krammer V, menunjukan terdapatnya

hiperbilirubinemia.

III.4. ASSESMENT

Neonatus Aterm

Hiperbilirubinemia

DD/ hiperbilirubinemia fisiologis & hiperbilirubinemia patologis, sepsis, kuning pada bayi prematur

II.5. PLANNING

II.5.1. Planning diagnostic

Bilirubin total dan bilirubin direct :

6

Tanggal 24/11/2012 : bilirubin total = 7.83

II.5.2 Planning therapy

o ASI PASI ad libitum

o Fototherapi 1x24 jam

o Picin 2x 150 mg

o Thermoregulasi

II.5.3 Planning monitoring

Vital sign

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium : Bilirubin total dan bilirubin direct

II.6 HASIL FOLLOW UP

Tabel 1. Follow UP bayi

Subjektif Objektif Assessment Planning

22/11/2012

Telah lahir spontan jam

02.23 WIB, jenis

kelamin : perempuan,

berat badan : 3000gr,

panjang badan : 48cm,

lingkar kepala/lingkar

dada : 32/32, cacat (-),

anus (-), air ketuban

jernih

VS :

TD: tidak

diukur

S/N : 36,50C

/ 150x/mnt

Rr: 50x/mnt

Kepala / leher :

kepala: caput

Neonatus aterm Planning diagnostic : -

Planning therapy

- ASI / PASI ad

libitum

- Thermoregulas

i

Planning monitoring :

7

- Gerak tangis

kuat, gerak aktif,

BAB hitam dan

BAK lancar,

muntah (-)

suksadaneum (-),

chepalo hematom (-)

Mata : conjunctiva

anemis (-), sclera

ikterik (-)

Hidung : nafas cuping

hidung (-)

Mulut : sianosis (-)

Leher : tidak ada

pembesaran kelenjar

getah bening

Thorax : tidak ada

kelainan bentuk dada,

gerak pernapasan

simetris, retraksi dada

(-)

Pulmo : suara dasar

vesikuler (+/+),

rhonki (-/-), wheezing

(-/-)

Cor : Bunyi jantung I

& II regular,

murmur (-)

Abdomen : soefl,

hepatomegaly dan

splenomegaly (-),

-Vital sign

8

bising usus (+)

Ekstremitas : akral

hangat, sianosis (-),

edema (-)

Genital : perempuan,

anus (+)

23/11/2012

Gerak tangis kuat, gerak

aktif, BAB masih hitam

dan BAK lancar, muntah

(-), ASI / PASI (+)

VS :

TD: tidak

diukur

S/N : 360C

/ 100x/mnt

Rr: 48x/mnt

Kepala / leher :

kepala: caput

suksadaneum (-),

chepalo hematom (-)

Mata : conjunctiva

anemis (-), sclera

ikterik (-)


hidung (-)

Neonatus aterm Planning diagnostic : -

Planning

Therapy :

- ASI / PASI ad

libitum

- Thermoregulas

i


Vital sign

9


Leher : tidak ada

pembesaran kelenjar

getah bening

Thorax : tidak ada


gerak pernapasan


(-)

Pulmo : suara dasar

vesikuler (+/+),


(-/-)


& II regular,

murmur (-)

Abdomen : soefl,

hepatomegaly dan

splenomegaly (-),

bising usus (+)

Ekstremitas : akral


edema (-)

Genital : perempuan,

anus (+)

10

24/11/2012

Data diatas data di atas

Neonatus aterm

Dengan

hiperbilirubinemia

DD/

hiperbilirubinemia

fisiolgis ,

hiperbilirubinemia

patologis, sepsis,

bayi premature

Planning diagnostic :

Bilirubin total

*Langsung lapor

dokter Sp.A, dengan

hasil bilirubin total =

7.83.

Mengusulkan untuk

dilakukan

pemeriksaan sebagai

berikut :

* darah lengkap : Hb,

Ht, Trombosil,

Leukosit

* golongan darah Ibu/

bayi, test Coombs

Planning therapy

- ASI / PASI ad

libitum

- Thermoregulas

i

- Fototherapy

1x24 jam

- Picin 2x150mg

11


- Vital sign

- Bilirubin total

dan bilirubin

direct

25/11/2012

Menangis kuat,

BAB/BAK (+), muntah

(-), demam (-)

VS :

TD: tidak

diukur

S/N : 360C

/ x/mnt

Rr: x/mnt

Kepala / leher :

kepala: caput

suksadaneum (-),

chepalo hematom (-)

Mata : conjunctiva

anemis (-), sclera

ikterik (-)

Neonatus aterm

Dengan

hiperbilirubinemia


Bilirubin total dan

direct

Planning therapy

- ASI / PASI ad

libitum

- Thermoregulas

i

- Fototherapy

1x24 jam

- Picin 2x150mg


- Vital sign

Bilirubin total dan

12


hidung (-)


Leher : tidak ada

pembesaran kelenjar

getah bening

Thorax : tidak ada


gerak pernapasan


(-)

Pulmo : suara dasar

vesikuler (+/+),


(-/-)


& II regular,

murmur (-)

Abdomen : soefl,

hepatomegaly dan

splenomegaly (-),

bising usus (+), tali

pusat berbau

berkurang, umbilicus

erythema (-)

Ekstremitas : akral

bilirubin direct

13


edema (-)

Kulit : kekuningan di

daerah Kramer V (+)

26/11/2012


aktif, BAB dan BAK

lancar, muntah (-), ASI /

PASI (+), muntah (-)

VS :

TD: tidak

diukur

S/N : 360C

/ 125 x/mnt

Rr:36 x/mnt

Kepala / leher :

kepala: caput

suksadaneum (-),

chepalo hematom (-)

Mata : conjunctiva

anemis (-), sclera

ikterik (-)


hidung (-)


Leher : tidak ada

pembesaran kelenjar

Neonatus aterm

Dengan

hiperbilirubinemia


Bilirubin total dan

direct

Planning therapy

- ASI / PASI ad

libitum

- Thermoregulas

i

- Fototherapy

1x24 jam

- Picin 2x150mg


- Vital sign

- Bilirubin total

dan bilirubin

direct

14

getah bening

Thorax : tidak ada


gerak pernapasan


(-)

Pulmo : suara dasar

vesikuler (+/+),


(-/-)


& II regular,

murmur (-)

Abdomen : soefl,

hepatomegaly dan

splenomegaly (-),


pusat berbau


erythema (-)

Ekstremitas : akral


edema (-)


daerah Kramer I, II,

III, IV,V (±)

15

27/11/2012


aktif, BAB dan BAK



VS :

TD: tidak

diukur

S/N : 36.10C

/ 127 x/mnt

Rr:35 x/mnt

Kepala / leher :

kepala: caput

suksadaneum (-),

chepalo hematom (-)

Mata : conjunctiva

anemis (-), sclera

ikterik (-)


hidung (-)


Leher : tidak ada

pembesaran kelenjar

getah bening

Thorax : tidak ada


gerak pernapasan


Neonatus aterm

Dengan

hiperbilirubinemia


Bilirubin total dan

direct

Planning therapy

- ASI / PASI ad

libitum

- Thermoregulas

i

- Fototherapy

1x24 jam

- Picin 2x150mg


- Vital sign

- Bilirubin total

dan bilirubin

direct

16

(-)

Pulmo : suara dasar

vesikuler (+/+),


(-/-)


& II regular,

murmur (-)

Abdomen : soefl,

hepatomegaly dan

splenomegaly (-),


pusat berbau


erythema (-)

Ekstremitas : akral


edema (-)



III, IV,V (±)

Pemeriksaan

penunjang :

Lab bilirubin total :

13.1, bilirubin direct :

1.58

17

(meningkat)

28/11/2012


aktif, BAB dan BAK



VS :

TD: tidak

diukur

S/N : 36.50C

/ 116 x/mnt

Rr:60 x/mnt

Berat badan :

3200gr

Kepala / leher :

kepala: caput

suksadaneum (-),

chepalo hematom (-)

Mata : conjunctiva

anemis (-), sclera

ikterik (-)


hidung (-)


Leher : tidak ada

pembesaran kelenjar

getah bening

Neonatus aterm

Dengan

hiperbilirubinemia


Bilirubin total dan

direct

Planning therapy

- ASI / PASI ad

libitum

- Thermoregulas

i

- Fototherapy

1x24 jam

- Picin 2x150mg


- Vital sign

- Bilirubin total

dan bilirubin

direct

18

Thorax : tidak ada


gerak pernapasan


(-)

Pulmo : suara dasar

vesikuler (+/+),


(-/-)


& II regular,

murmur (-)

Abdomen : soefl,

hepatomegaly dan

splenomegaly (-),


pusat berbau


erythema (-)

Ekstremitas : akral


edema (-)


daerah Kramer I,II,

III, IV,V (±)

29/11/2012

19


aktif, BAB dan BAK



VS :

TD: tidak

diukur

S/N : 36.70C

/ 128 x/mnt

Rr:50 x/mnt

Kepala / leher :

kepala: caput

suksadaneum (-),

chepalo hematom (-)

Mata : conjunctiva

anemis (-), sclera

ikterik (-)


hidung (-)


Leher : tidak ada

pembesaran kelenjar

getah bening

Thorax : tidak ada


gerak pernapasan


(-)

Neonatus aterm

Dengan

hiperbilirubinemia


Bilirubin total dan

direct

Planning therapy

- ASI / PASI ad

libitum

- Thermoregulas

i

- Fototherapy

1x24 jam


- Vital sign

20

Pulmo : suara dasar

vesikuler (+/+),


(-/-)


& II regular,

murmur (-)

Abdomen : soefl,

hepatomegaly dan

splenomegaly (-),


pusat berbau


erythema (-)

Ekstremitas : akral


edema (-)



III, IV,V (±)

30/11/2012


aktif, BAB dan BAK



VS :

TD: tidak

diukur

S/N : 36.50C

Neonatus aterm

Dengan

hiperbilirubinemia


Bilirubin total dan

direct

Planning therapy

21

/ 100 x/mnt

Rr:40 x/mnt

Kepala / leher :

kepala: caput

suksadaneum (-),

chepalo hematom (-)

Mata : conjunctiva

anemis (-), sclera

ikterik (-)


hidung (-)


Leher : tidak ada

pembesaran kelenjar

getah bening

Thorax : tidak ada


gerak pernapasan


(-)

Pulmo : suara dasar

vesikuler (+/+),


(-/-)


- ASI / PASI ad

libitum

- Thermoregulas

i


- Vital sign

22

& II regular,

murmur (-)

Abdomen : soefl,

hepatomegaly dan

splenomegaly (-),


pusat berbau


erythema (-)

Ekstremitas : akral


edema (-)


daerah Kramer I(±),

II, III, IV,V (-)

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

23

III.1 HIPERBILIRUBINEMIA

III.1.1 Definisi

Hiperbilirubinemia adalah meningkatnya kadar bilirubin total pada

minggu pertama kelahirannya. Kadar normal maximal adalah 12-13 mg%

(205-220 µmol/L).1

Icterus neonatorum

Adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan icterus

pada kulit dan sclera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang

berlebih.2 Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir

bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dl. 3

Icterus fisiologis

Umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tak

terkonjugasi pada minggu pertama > 2 mg/dl. Pada bayi cukup bulan yang

mendapat susu formula kadar bilirubin akan mencapai puncak sekitar 6-8

mg/dl pada hari ke-3 kehidupan dan kemudian akan menurun cepat selama

2-3 hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar 1 mg/dl selama 1

sampai 2 minggu. Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar

bilirubin puncak akan mencapai kadar yang lebih tinggi (7-14 mg/dl) dan

penurunan terjadi lebih lambat. Bisa terjadi dalam waktu 2-4 minggu,

bahkan dapat mencapai waktu 6 minggu. Pada bayi kurang bulan yang

mendapat susu formula juga akan mengalami peningkatan dengan puncak

yang lebih tinggi dan lebih lama, begitu juga dengan penurunannya jika

tidak diberikan fototerapi pencegahan. Peningkatan sampai 10-12 mg/dl

masih dalam kisaran fisiologis, bahkan hingga 15 mg/dl tanpa disertai

kelainan metabolism bilirubin. 3,5

24

Ikterus fisiologis tidak disebabkan oleh faktor tunggal tapi

kombinasi dari berbagai faktor yang berhubungan dengan maturitas

fisiologis bayi baru lahir. Peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi

dalam sirkulasi pada bayi baru lahir disebabkan oleh kombinasi

peningkatan ketersediaan bilirubin dan penurunan clearance bilirubin. 3

Peningkatan bilirubin disebabkan oleh peningkatan sel darah merah,

penurunan umur sel darah merah, peningkatan early bilirubin, peningkatan

aktifitas β-glukoronidase, tidak adanya flora bakteri, pengeluaran

meconium terlambat. Penurunan bilirubin clearance disebabkan oleh

defisiensi protein karier, dan penurunan aktifitas UDPGT.

Pada bayi yang mendapat ASI terdapat dua bentuk neonatal

jaundice yaitu early dan late. Early onset berhubungan dengan pemberian

minum. Late onset berhubungan dengan kandungan ASI ibu yang

mempengaruhi proses konjugasi dan ekskresi. Dihubungkan dengan faktor

dari ASI: 2α-20β pregnandiol yang mempengaruhi aktifitas UDPGT atau

pelepasan bilirubin konjugasi dari hepatosit, peningkatan aktifitas

lipopotrein lipase yang kemudian melepaskan asam lemak bebas ke dalam

usus halus; penghambatan konjugasi akibat peningkatan asam lemak

unsaturated; atau β-glukoronidase atau adanya faktor lain yang mungkin

menyebabkan peningkatan jalur enterohepatik. 3

Icterus non fisiologis

Icterus terjadi sebelum umur 24 jam, setiap peningkatan kadar

bilirubin serum yang memerlukan fototerapi, peningkatan kadar bilirubin

total serum > 0,5 mg/dl/jam, adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari

pada setiap bayi ( muntah, letargis, malas menetek, penurunan berat badan

cepat, apneu, takipneu atau suhu yang tidak stabil), ikterus bertahan

setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang

bulan.5

25

Bilirubin ensefalopati dan kernicterus

Bilirubin ensefalopati menunjukan manifestasi klinis yang timbul

akibat efek toksik bilirubin pada sistem saraf pusat yaitu ganglia. 7

Keadaan ini tampak pada minggu pertama sesudah bayi lahir dan dipakai

istilah akut bilirubin ensefalopati. Sedangkan kernikterus adalah

perubahan neuropatologis yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin

pada beberapa daerah di otak terutama di ganglia basalis, pons, serebelum.

Kernikterus digunakan untuk keadaan kronis dengan sekuele yang

permanen karena toksik bilirubin .7

Manifestasi klinis akut bilirubin ensefalopati : pada fase awal, bayi

dengan ikterus berat akan tampak letargis, hipotonik, dan refleks hisap

buruk. Sedangkan pada fase intermediate ditandai dengan moderate

stupor, iritabilitas, dan hipertoni. Untuk selanjutnya bayi akan demam,

high-pitched dry, kemudian akan menjadi drowsiness dan hipotoni.

Manifestasi klinis kernikterus : pada tahap yang kronis bilirubin

ensefalopati, bayi yang bertahan hidup, akan berkembang menjadi bentuk

athetoid cerebral palsy yang berat, gangguan pendengaran, dysplasia

dental enamel, paralisis upward gaze. 7

III.1.2. Etiologi

Hiperbilirubinemia bisa disebabkan proses fisiologis dan patologis

atau kombinasi keduanya. Risiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi

yang mendapat ASI, bayi kurang bulan, dan bayi mendekati cukup bulan.

Neonatal hiperbilirubinemia terjadi karena peningkatan produksi atau

penurunan clearance bilirubin dan lebih sering terjadi pada bayi imatur.

Faktor etiologi yang mungkin berhubungan dengan hiperbilirubinemia

pada bayi yang mendapat ASI, yaitu : 8

26

1. Asupan cairan

o Kelaparan

o Frekuensi menyusui

o Kehilangan berat badan/dehidrasi

2. Hambatan eksresi bilirubin hepatic

o Prenandiol

o Lipase free fatty acids

o Unidentified inhibitor

3. Intestinal reabsorption of bilirubin

o Pasase meconium terlambat

o Pembentukan urobilinoid bakteri

o Beta-glukoronidase

o Hidrolisis alkaline

o Asam empedu

Penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek, yaitu : 8

Peningkatan produksi bilirubin : inkompatibilitas darah

fetomaternal (Rh, ABO)

Peningkatan penghancuran hemoglobin : defisiensi enzim

kongenital (G6PD, galaktosemia), perdarahan tertutup

(sefalhematom, memar), sepsis

Peningkatan jumlah hemoglobin : polisitemia. Keterlambatan

klem tali pusat27

Peningkatan sirkulasi enterohepatik : keterlambatan pasase

meconium, ileus meconium, meconium plug syndrome, puasa

atau keterlambatan minum, atresia atau stenosis intestinal

Perubahan clearance bilirubin hati : imaturitas

Perubahan produksi atau aktivitas uridine

diphosphoglucoronyl transferase : gangguan metabolic/

endokrin (Criglar-Najjar disease, Hipotiroidisme, gangguan

metabolisme asam amino)

Perubahan fungsi dan perfusi hati (kemampuan konjugasi) :

asfiksia, hipoksia, hipotermia, hipoglikemia, sepsis, obat-

obatan dan hormone (novobiasin, pregnanediol)

Obstruksi hepatic (berhubungan dengan hiperbilirubinemia

direk) : anomali kongenital (atresia biliaris, fibrosis kistik),

statis biliaris (hepatitis, sepsis), bilirubin load berlebihan

(seing pada hemolysis berat)

III.1.3. Diagnosis

Tampilan icterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan

dengan pencahayaan yang baik, dan menekan kulit dengan dengan tekanan ringan

untuk melihat warna kulit dan jaringan subkutan.

Pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik harus difokuskan pada identifikasi dari

salah satu penyebab icterus patologis. Kondisi bayi harus diperiksa pucat, petekie,

extravasasi darah, memar kulit yang berlebihan, hepatosplenomegali, kehilangan

berat badan, dan bukti adanya dehidrasi.

Pemeriksaan penunjang pada bayi hiperbilirubinemia : bilirubin total dan

direct, golongan darah ABO dan Rh, test anti bodi direct (Coombs), serum albumin,

28

pemeriksaan darah tepi lengkap dengan hitung jenis dan morfologi, jumlah

retikulosit, ETCO, G6PD, urinalisis.7

Pemeriksaan laboratorium bilirubin serum, yaitu :

Direct : > 1 mg / dl

Indirect : > 10 mg % (BBLR), 12,5 mg % ( cukup bulan).

Total : > 12 mg / dl

Tabel 2. Derajat ikterus

Gambar 1. Derajat ikterus

29

Untuk mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul, maka perlu diketahui daerah

letak kadar bilirubin serum total. beserta faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia

yang berat.

Tabel 3. Faktor resiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan

≥ 35 minggu6

Faktor risiko mayor Faktor risiko minor Faktor risiko kurang

- Sebelum pulang, kadar

bilirubin serum total atau

bilirubin transkutaneus

terletak pada daerah risiko

tinggi

- Icterus yang muncul

dalam 24 jam pertama

kehidupan

- Inkompatibilitas golongan

darah dengan tes

antiglobulin direk yang

positif atau penyakit

hemolitik lainnya

(defisiensi G6PD)

- Unsur kehamilan 35-36

minggu

- Riwayat anak sebelumnya

yang mendapat fototerapi

- Sefalhematom atau memar

- Kadar bilirubin serum

total atau bilirubin

transkutaneus terletak

pada daerah risiko sedang

- Umur kehamilan 37-38

minggu

- Sebelum pulang, bayi

tampak kuning

- Riwayat anak

sebelumnya kuning

- Bayi makrosomia dari ibu

DM

- Umur ibu ≥ 25 tahun

- Laki-laki

- Kadar bilirubin serum total

atau bilirubin transkutaneus

terletak pada daerah risiko

rendah

- Umur kehamilan ≥ 41

minggu

- Bayi mendapat susu

formula penuh

- Kulit hitam

- Bayi dipulangkan setelah

72 jam

30

yang bermakna

- ASI ekslusif dengan cara

perawatan tidak baik dan

kehilangan berta badan

yang berlebihan

- Ras asia timur

Jaundice yang tampak 24 jam pertama disebabkan penyakit hemolitik pada bayi baru

lahir, sepsis atau ibu dengan diabetic atau infeksi. Jaundice yang tampak pada hari

ke-2 atau ke-3 dan mencapai puncak pada hari ke-3 dan ke 4 dan menurun hari ke-5-7

yang biasanya merupakan jaundice fisiologis.

III.4 Komplikasi

- Bilirubin encephalopathy

- Retardasi mental- kerusakan neurologis

- Kematian

- Kernikterus

III.5 Penatalaksanaan

Manajemen untuk pengelolaan bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia indirek meliputi pencegahan, penggunaan farmakologi, fototerapi, dan transfuse tukar.7 Amerika Academy of Pediatrics ahun 2004 mengeluarkan strategi praktis dalam pencegahan dan penanganan hiperbilirubinemia bayi baru lahir (< 35 minggu atau lebih) dengan tujuan untuk menurunkan insidensi neonatal hiperbilirubinemia berat dan ensefalopati bilirubin serta meminimalkan resiko yang tidak menguntungkan seperti kecemasan ibu, berkurangnya breastfeeding atau terapi yang tidak diperlukan. Pencegahan dititik beratkan pada pemberian minum sesegera mungkin, sering menyusui untuk menurunkan shunt enterohepatik, menunjang kestabilan bakteri flora normal, dan merangsang aktifitas usus halus.7

31

Pencegahan hiperbilirubinemia7

1. Pencegahan primer

- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali perhari untuk beberapa hari pertama

- Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi

2. Pencegahan sekunder

- Semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibody isoimun. Bila golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negative, dilakukan pemeriksaan antibody direk (tes coombs), golongan darah dan tipe Rh (D) darah tali pusat bayi. Bila golongan darah ibu O, Rh positif, terdapat pilihan untuk dilakukan tes golongan darah dan tes coombs pada daerah tali pusat bayi.

- Memastikan semua bayi rutin dimonitor terhadap timbulnya icterus dan menetapkan protocol terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda vital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap 8-12 jam. Penilaian ikterus dapat dengan memeriksa tingkat bilirubin secara transkutaneus atau memeriksa bilirubin serum total.

3. Evaluasi laboratorium

- Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum total harus dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus dalam 24 jam pertama setelah lahir.

- Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum total harus dilakukan bila tampak icterus yang berlebihan. Jika derajat icterus meragukan, pemeriksaan bilirubin transkutaneus atau bilirubin serum harus dilakukan, terutama pada kulit hitam, oleh karena pemeriksaan derajat icterus secara visual seringkali salah.

- Semua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai dengan umur bayi dalam jam.

32

4. Penyebab kuning

- Memikirkan kemungkinan penyebab icterus pada bayi yang menerima fototerapi atau bilirubin serum total meningkat cepat dan tidak dapat dijelaskan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

o Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau

konjugasi harus dilakukan analisis dan kultur urin. Pemeriksaan laboratorium tambahan untuk mengevaluasi sepsis harus dilakukan bila terdapat indikasi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

o Bayi sakit dan ikterus pada atau umur > 3 minggu harus

dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin konjugasi untuk mengidentifikasi adanya kolestasis. Juga dilakukan penyaringan terhadap tiroid dan galaktosemia.

o Bila kadar bilirubin direk atau bilirubin konjugasi meningkat,

dilakukan evaluasi tambahan untuk mencari penyebab kolestasis.

o Pemeriksaan terhadap kadar glucose-6-phosphatase

dehydrogenase (G6PD) direkomendasikan untuk bayi yang icterus yang mendapat fototerapi dan dengan riwayat keluarga atau etnis/asal geografis yang menunjukan kecenderungan defisiensi G6PD atau pada bayi dengan respon terhadap fototerapi yang buruk.

5. Penilaian risiko sebelum bayi dipulangkan

Sebelum pulang dari RS, setiap bayi harus dinilai resiko berkembangnya hiperbilirubinemia berat, dan semua perawatan harus menetapkan protokol untuk menilai risiko ini. Penilaian ini sangat penting pada bayi yang pulang sebelum umur 72 jam. Rekomendasi klinis dilakukan pemeriksaan bilirubin trnaskutaneus dan bilirubin serum total dan penilaian faktor resiko klinis.

6. Kebijakan dan prosedur rumah sakit

33

Memberikan informasi kepada orangtua saat keluar dari RS, termasuk penjelasan tentang kuning, perlunya monitoring terhadap kuning, dan anjuran bagaimana monitoring harus dilakukan. Penilian tindak lanjut harus termasuk berat badan bayi dan perubahan persentase berat lahir, asupan yang adekuat, pola buang air besar dan buang air kecil, serta ada tidaknya kuning.

7. Pengelolaan bayi dengan ikterus dini (early jaundice) pada bayi yang mendapat ASI

- Observasi semua feses awal bayi. Pertimbangkan untuk merangsang pengeluaran jika feses tidak keluar dalam waktu 24 jam

- Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. Menyusui yang sering dengan waktuyang singkat lebih efektif dibandingkan dengan menyusui yang lama dengan frekuensi yang jarang walaupun total waktu yang diberikan adalah sama

- Tidak dianjurkan pemberian air, dekstrose atau formula pengganti

- Observasi berat badan, BAK dan BAB yang berhubungan dengan pola menyusui

- Ketika kadar bilirubin mencapai 15mg/dl, tingkatkan pemberian minum, rangsang pengeluaran / produksi ASI dengan cara memompa, dan menggunakan protocol penggunaan fototerapi sesuai AAP

- Penghentian menyusui sebagai suatu upaya hanya dindikasikan jika ikterus menetap lebih dari 6 hari atau meningkat diatas 20 mg/dl atau ibu memiliki riwayat bayi sebelumnya terkena kuning

Penggunaan farmakologi 3

- Immunoglobulin intravena pada bayi dengan Rh berat da inkompatibilitas ABO untuk menekan hemolysis isoimun dan menurunkan tindakan transfuse ganti.

- Fenobarbital untuk merangsang aktivitas dan konsentrasi UDPGT dan ligandin serta dapat meningkatkan jumlah tempat ikatan bilirubin.

- Pencegahan hiperbilirubinemia dengan menggunakan metalloprotoporphyrin. Zat ini adalah analog sintesis heme. Protoorphyrirn efektif sebagai inhibitor kompetitif dari heme

34

oksigenase, enzim ini diperlukan untuk katabolisme heme menjadi biliverdin.

- Inhibitor β-glukoronidase pada bayi sehat cukup bulan yang mendapat ASI, seperti asam L-aspartik dan kasein hoidrosilat dalam jumlah kecil (5ml/dosis - 6kali/hari) dapat meningkatkan pengeluaran bilirubin feses dan ikterus berkurang.

Fototerapi

Sebagai patokan gunakan kadar bilirubin total. Fototerapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar blue green spectrum (Panjang gelombang 430-490nm) dengan kekuatan paling kurang 30Uw/cm2 (Diperiksa dengan radiometer, atau diperiksa dengan menempatkan bayi langsung dibawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas. Bila konsentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi- bayi yang mendapat fototerapi intensif, kemungkinan besar terjadi proses hemolysis.6

Efek samping : peningkatan suhu lingkungan dan tubuh, peningkatan konsumsi oksigen, laju respirasi, aliran darah ke kulit, perubahan sementara curag jantung dan penurunana curah ventrikel kiri, peningkatan aliran darah perifer, insensible water loss, jumlah dan frekuensi BAB, feses cair berwarna hijau kecoklatan, penurunan waktu transit usus, absorpsi, retensi nitrogen, air dan elektrolit, aktivitas laktosa, riboflavin, letargis, gelisah, penurunan nafsu makan, perubahan warna kulit tanning, rashes, burns,bronze baby syndrome, perubahan kadar gonadotropin serum LH, FSH.

Transfusi tukar

Direkomendasikan transfusi tukar segera bila bayi menunjukan gejala ensefalopati akut (hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus, high pitch cry, demam) atau bila kadar bilirubin total ≥ 5 mg/dl diatas garis patokan. Faktor risiko: penyakit hemolitik autoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargis, suhu tidak stabil, sepsis, asidosis.

Tabel 4. Rasio bilirubin total/albumin sebagai penunjang untuk memutuskan untuk transfusi tukar6

35

Kategori risiko

Rasio B/A saat transfuse tukar

Harus Dipertimbangkan

Bilirubin total (mg/dl)/ Alb, g/ dl

Bilirubin total (µmol/L)/ Alb, µmol/L

Bayi ≥ 38 0/7 mgg 8,0 0,94

Bayi 350/7 mgg- 36 6/7 mgg dan sehat atau ≥ 380/7 mgg jika resiko tinggi atau isoimmune hemolytic disease atau defisiensi G6PD

7,2 0,84

Bayi 350/7-37 6/7 mgg jika risiko tinggi atau isoimmune hemolytic disease atau defisiensi G6PD

6,8 0,80

Tabel 5. Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi sehat cukup bulan berdasarkan American Academy of pediatrics5

Kadar bilirubin total serum (mg/dl {µmol/L})

Usia (jam)Pertimbangkan

fototerapiFototerapi

Transfusi tukar jika fototerapi

intensif gagal

Transfuse tukar dan fototerapi intensif

25-48 ≥ 12 (170) ≥ 15 (260) ≥ 20 (340) ≥25 (430)

49-72 ≥ 15 (260) ≥ 18 (310) ≥ 25 (430) ≥30(510)

>72 ≥ 17 (290) ≥ 29 (340) ≥ 25 (430) ≥30 (510)

Tabel 6. Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berdasarkan berat badan dan bayi baru lahir yang relative sehat5

36

Kadar bilirubin total serum (mg/dl {µmol/L})

Sehat Sakit

Berat badan Fototerapi Transfusi tukar Fototerapi Transfusi tukar

Kurang bulan < 1000 g

1001-1500 g

1501-2000 g

2001-2500 g

Cukup bulan

>2500 g

5-7

7-10

10-12

12-15

15-18

Bervariasi

Bervariasi

Bervariasi

Bervariasi

20-25

4-6

6-8

8-10

10-12

12-15

Bervariasi

Bervariasi

Bervariasi

Bervariasi

18-20

Komplikasi transfusi tukar adalah hipokalsemia dan hipomagnesia, hipoglikemia, gangguan keseimbangan asam basa, hyperkalemia, gangguan kardiovaskular, perdarahan, infeksi, hemolysis, graft-versus host disease, hipotermia, hipertermia, dan kemungkinan terjadinya enterokolitis nekrotikans.5

BAB IV

PEMBAHASAN

37

Berdasarkan hasil alloanamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan kepada pasien bayi Esti R didapatkan diagnosa hiperbilirubinemia, berdasarkan data berikut :

Seorang bayi lahir spontan pada tanggal 22 November 2012, dengan jenis

kelamin perempuan, dengan riwayat persalinan APGAR score 8/9/10, pada

pemeriksaan fisik didapatkan denyut jantung 150x/menit, berat badan 3000 gram,

panjang badan 48 cm, lingkar kepala 32 cm dan lingkar dada 32 cm, anus (+), cacat

(-) dan pemeriksaan fisik dari kepala, thoraks dan ekstremitas dalam batas normal.

Pada pemeriksaan tanggal 24/11/2012 bayi mengalami kulit kekuningan ,

minum ASI PASI (+), muntah (-), BAB dan BAK lancar.

Pemeriksaan fisik :

a. Status Generalis

Keadaan umum baik. Kesadaran compos mentis, menangis. Berat badan :

3000gr. Tanda-tanda vital. Nadi: 150x/menit, Suhu : 36,1 oC, Pernafasan:

50x/menit

b. Status Lokalis:

pemeriksaan

- Kepala / leher : dalam batas normal

- Thoraks : pulmo dan cor dalam batas normal

- Abdomen:

Inspeksi = sedikit cembung, terlihat bintik-bintik merah

disekitar lapang perut, Umbilikal erythema, tali pusat basah

dan berbau

Auskultasi = Bising usus (+) normal

Palpasi = supel, Hati/Limpa tak teraba, Nyeri Tekan (-)

Perkusi = Tympani

- Ekstremitas : dalam batas normal

38

- Pada pemeriksaan kulit didapatkan bayi kuning dengan batas wilayah

Krammer V.

Pemeriksaan penunjang laboratorium

Bilirubin total dan bilirubin direct :

Tanggal 24/11/2012 : bilirubin total = 7.83

Assassment : Hiperbilirubinemia fisiologis

DD/ hiperbilirubinemia patologis, sepsis, bayi premature

Planning :

a. Diagnostic

39

Bilirubin total dan bilirubin direct

Pemeriksaan darah lengkap : Hb, Ht, Trombosit, Leukosit

Pemeriksaan golongan darah ibu / bayi : ABO , Rh

b. Therapy

o ASI PASI ad libitum

o Fototherapi 1x24 jam

o Picin 2x 150 mg

o Thermoregulasi

c. Monitoring : vital sign, bilirubin total dan bilirubin direct

ASI

ASI sebagai makanan bayi mengandung semua nutrien untuk membangun dan

penyediaan energi dalam jumlah yang diperlukan sampai dengan empat atau enam

bulan. ASI tidak memberatkan organ pencernaan dan ginjal serta menghasilkan

pertumbuhan fisik yang optimum. Di dalam ASI terdapat vitamin C dua sampai tiga

kali dibanding susu sapi sehingga paling tepat untuk bayi, sebab bayi tidak dapat

memproduksi vitamin C. ASI mengandung asam lemak tidak jenuh berikatan ganda

terutama asam linoleat, arakidonat dan dokosaheksaenoat/DHA yang sangat

dibutuhkan untuk pertumbuhan dan perkembangan, terutama fungsi syaraf dan otak.

Sebanyak 50 % berat kering otak manusia adalah terdiri dari lemak tidak jenuh ganda

Bila pada periode tersebut terjadi kekurangan gizi, akan terjadi penurunan jumlah sel

otak sebanyak 15-20 persen

Usia bayi Kebutuhan ASI per hari

_ Minggu ke 1 100 ml - 450 ml

_ Minggu ke 2-3 450 ml - 500 ml

40

_ Minggu ke 4-7 600 ml - 650 ml

_ Minggu ke 8-12 650 ml - 750 ml

_ Minggu ke 12-24 750 ml - 850 ml

FOTOTERAPI

Indikasi: untuk menurunkan kadar bilirubin indirek pada bayi dengan

hiperbilirubinemia / icterus non fisiologis. Beberapa keadaan yang mempengaruhi

pemberian terapi sinar antara lain: masa gestasi, berat lahir, umur bayi, faktor risiko

(hipoksia, asidosis, sepsis, kelaianan hemolysis).9

Kontraindikasi : hiperbilirubinemia direk/konjugasi, phofiria kongenital

Alat : unit terapi sinar, lampu tabung fluoresens penghasil sinar blue-green spectrum

(panjang gelombang 430-490nm) dengan kekuatan 30uW/cm2, lampu halogen, sistm

fiberoptic, lampu gallium nitrid, pelindung mata, pelindung lampu, kotak penghantar

atau incubator, kain atau tirai putih, pengukur suhu tubuh ruangan.

- Hangatkan ruangan sehingga suhu dibawah lampu 28-300C

- Nyalakan tombol alat dan periksa lampu fluoresens menyala

- Gunakan kain pada boks bayi atau incubator, letakan tirai putih mengelilingi

area sekeliling alat tersebut

- Bila berat badan bayi 2000 gram atau lebih, letakan bayi dalam keadaan

telanjang d box bayi, bila lebih kecil letakan di incubator.

- Tutup mata bayi dengan penutup

- Jarak bayi dengan lampu sinar 45-50 cm

- Ubah posisi bayi tiap 3 jam

- Pastikan kebutuhan cairan bayi terpenuhi

41

- Pantau suhu tubuh bayi dan suhu udara ruangan setiap 3 jam

- Periksa kadar bilirubin serum tiap 6-12 jam pada bayi dengan kadar bilirubin

yang cepat meningkat. Bayi kurang bulan atau sakit. Selanjutnya lakukan

pemeriksaan ulang setelah 12-24 jam terapi sinar dihentikan.

- Hentikan terapi sinar bila kadar bilirubin turun dibawah batas untuk dilakukan

terapi sinar atau mendekati nilai untuk dilakukan transfuse tukar.

Komplikasi : kerusakan retina, kelainan kulit hiperpigmentasi, ruam, eritema, luka

bakar, dehidrasi, diare, hipertermi, bronze baby syndrome.

TERMOREGULASI

1. Kurangi atau hilangkan sumber-sumber kehilangan panas pada bayi

a. evaporasi

- saat mandi, siapkan lingkungan yang hangat

- basuh dan keringkan setiap bagian untuk mengurangi evaporasi

- batasi waktu kontak dengan pakaian atau selimut basah

b. konveksi

- hindari aliran udara (pendingin udara, kipas angin, lubang angin

terbuka)

c. konduksi

hangatkan seluruh barang-barang untuk perawatan (stetoskop,

timbangan, tangan pemberi perawatan, baju, sprei)

d. radiasi

kurangi benda-benda yang mneyerap panas (logam)

2. Pantau suhu bayi

a. jika suhu dibawah normal :

- selimuti dengan dua selimut

- pasang tutup kepala

42

- kaji terhadap komplikasi stress dingin, hipoksia, asidosis respiratorik,

hipoglikemi, keitdakseimbangan cairan dan elektrolit, penurunan berat

badan.

b. Jika suhu diatas normal

- lepaskan selimut

- Lepaskan tutup kepala, jika dikenakan

PICIN

Kandungan ampicillin (natrium) 500 mg (1gr), sulbaktam (natrium) 250 mg [ 500 mg] tiap vial 750 mg [1500 mg]. indikasi : infeksi saluran pernafasan, ISK dan pielonefritis, infeksi kulit, dan jaringan lunak, infeksi gonokokus. Kontraindikasi : individu dengan sejarah reaksi alergi pada beberapa penicillin. Dosis : dewasa 1,5-12 g setiap 6 atau 8 jam. Anak- anak : maksimal 150 mg/kgBB/hari setiap 6 atau 8 jam.

43

lapsus hiperbilirubinemia

Documents