hiperbilirubinemia direk

7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk

http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 1/23

BAB I

PENDAHULUAN

Peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia) merupakan salah satu

fenomena klinis yang paling sering ditemukan pada bayi baru lahir. Lebih dari 85% bayi

cukup bulan yang kembali dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan oleh

hiperbilirubinemia. Keadaan ini dapat merupakan keadian sesaat yang dapat hilang

spontan. !ebaliknya" hiperbilirubinemia dapat uga merupakan hal yang serius" bahkan

mengancam iwa. #engan kondisi perawatan yang memulangkan neonatus secara dini"

dapat meningkatkan resiko teradinya kern ikterus pada bayi cukup bulan apabila

dipulangkan dalam $8 am setelah lahir. erdapat hubungan yang signifikan antara penurunan lama tinggal dan resiko kembali ke rumah sakit" dan penyebab utama

kembalinya ke rumah sakit selama periode awal neonatus adalah hiperbilirubinemia.

erlepas dari penyebabnya" peningkatan kadar bilirubin serum dapat bersifat toksik

terhadap bayi baru lahir.&

1



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI

Ikterus ('aundice) teradi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah"

sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan. Pada

orang dewasa"ikterus akan tampak apabila serum bilirubin *mg+dL (&,-mol+L)"

sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin 5 mg+dL (8-mol+L).*

Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah

ada hasil laboratorium yang menunukkan peningkatan kadar serum bilirubin.

Hiperbilirubinemia isi!l!"is yang memerlukan terapi sinar" tetap tergolong non

patologis sehingga disebut '/0cessi1e Physiological 2aundice. #igolongkan sebagai

#iperbilirubinemia pat!l!"is ('3on Physiological2aundice) apabila kadar serum

bilirubin terhadap usia neonatus 45 % menurut 3ormogram hutani.*

Kadar bilirubin terhadap usia neonatus

2



II.1.1. $ETAB%LIS$E BILI&UBIN

ilirubin adalah produk akhir katabolisme protoporfirin besi atau heme" yang

sebanyak ,5% berasal dari hemoglobin dan *5% dari heme di hepar (en6im sitokrom"

katalase" dan heme bebas)" mioglobin otot" serta eritropoiesis yang tidak efektif di sumsum

tulang. 7etabolisme bilirubin terdiri dari tahapan$

&. ransport bilirubin

*. Pengambilan bilirubin oleh sel hati

9. Konugasi

$. !ekresi bilirubin terkonugasi

5. !irkulasi enterohepatik

Langkah oksidasi yang pertama adalah bili1erdin yang dibentuk dari heme dengan

bantuan en6im heme oksigenase yaitu suatu en6im yang sebagian besar terdapat dalam sel

hati dan organ lain. Pada reaksi tersebut uga terbentuk besi yang digunakan kembali

untuk pembentukan hemoglobin dan karbon monoksida (:;) yang dieksresikan ke dalam

paru. ili1erdin kemudian akan direduksi menadi bilirubin oleh en6im bili1erdin

reduktase. ili1erdin bersifat larut dalam air secara cepat akan diubah menadi bilirubin

melalui reaksi bilirubin reduktase. erbeda dengan bili1erdin" bilirubin bersifat lipofilik

dan terikat dengan hidrogen serta pada p< normal bersifat tidak larut. 2ika tubuh akan

mengeksresikan" diperlukan mekanisme transport dan eliminasi bilirubin.

&

Pada bayi baru lahir" sekitar ,5% produksi bilirubin berasal dari katabolisme heme

haemoglobin dari eritrosit sirkulasi. & gram haemoglobin akan menghasilkan 9$ mg

bilirubin dan sisanya *5% disebut early labelled bilirubin yang berasal dari pelepasan

heamoglobin karena eritropoiesis yang tidak efektif di dalam sumsum tulang" aringan

yang mengandung protein heme (mioglobin" sitokrom" katalase" peroksidase)" dan heme

bebas. ayi baru lahir akan memproduksi 8=&> mg+kg+hari" sedangkan orang dewasa

sekitar 9=$ mg+kg+hari. Peningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan

masa hidup eritrosit bayi lebih pendek (,>=4> hari) dibandingkan dengan orang dewasa

(&*> hari)" peningkatan degradasi heme" turn over sitokrom yang meningkat dan uga

reabsorbsi bilirubin dari usus yang meningkat melalui sirkulasi enterohepatik.&

Transp!rtasi bilirubin

3



Pembentukan bilirubin yang teradi di sistem retikuloendotelial" selanutnya

dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. ayi baru lahir mempunyai

kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang

rendah dan kapasitas ikatan molar yang kurang. ilirubin yang berikatan dengan albumin

tidak dapat memasuki susunan saraf pusat dan bersifat non toksik. !elain itu" albumin uga

mempunyai afinitas tinggi terhadap obat=obatan bersifat asam seperti penisilin dan

sulfonamid. ;bat=obatan tersebut akan menempati tempat utama perlekatan albumin untuk

bilirubin sehingga bersifat kompetitor serta dapat pula melepaskan ikatan bilirubin dengan

albumin. ;bat=obatan yang dapat melepaskan bilirubin dari albumin dengan cara

menurunkan afinitas albumin adalah digoksin" gentamisin" furosemid" dll.

ilirubin dalam serum terdapat dalam $ bentuk yang berbeda" yaitu

ilirubin tak terkonugasi yang terikat dengan albumin dan membentuk

sebagian besar bilirubin tak terkonugasi dalam serum

ilirubin bebas

ilirubin terkonugasi (terutama monoglukoronida dan diglukoronida)

yaitu bilirubin yang siap diekskresikan melalui ginal atau sistem bilier.

ilirubin terkonugasi yang terikat dengan albumin serum (?=bilirubin)

Pada * minggu pertama kehidupan" ?=bilirubin tidak akan tampak.

Peningkatan kadar ?=bilirubin secara signifikan dapat ditemukan pada bayi

baru lahir normal yang lebih tua dan pada anak. Konsentrasinya meningkat

bermakna pada keadaan hiperbilirubinemia terkonugasi persisten karena

berbagai kelainan pada hati.

Pada saat kompleks bilirubin=albumin mencapai membran plasma hepatosit"

albumin terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin ditransfer melalui sel

membran yang berikatan dengan ligandin (protein @)" mungkin uga dengan protein ikatan

sitosolik lainnya. Keseimbangan antara umlah bilirubin yang masuk ke sirkulasi" dari

sintesis de novo" resirkulasi enterohepatik" perpindahan bilirubin antar aringan"

pengambilan bilirubin oleh sel hati dan konugasi bilirubin akan menentukan konsentrasi

bilirubin tak terkonugasi dalam serum" baik pada keadaan normal ataupun tidak normal.

erkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin tak terkonugasi akan

berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. Penelitian menunukkan hal ini

teradi karena adanya defisiensi ligandin" tetapi hal itu tidak begitu penting dibandingkan

dengan defisiensi konugasi bilirubin dalam menghambat transfer bilirubin dari darah ke

empedu selama 9=$ hari pertama kehidupan.

4



K!n'u"asi Bilirubin

ilirubin tak terkonugasi dikon1ersikan ke bentuk bilirubin konugasi yang larut

dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan en6im uridine diphosphate glucoronyl

transferase (A#PB=). Katalisa oleh en6im ini akan mengubah formasi menadi bilirubin

monoglukoronida yang selanutnya akan dikonugasi menadi bilirubin diglukoronida.

ilirubin ini kemudian dieksresikan ke dalam kanalikulus empedu. !edangkan satu

molekul bilirubin tak terkonugasi akan kembali ke dalam retikulum endoplasmik untuk

rekonugasi berikutnya. Pada keadaan peningkatan beban bilirubin yang dihantarkan ke

hati akan teradi retensi bilirubin tak terkonugasi seperti halnya pada keadaan hemolisis

kronik yang berat pigmen yang tertahan adalah bilirubin monoglukoronida.

Ekskresi (Sekresi )Bilirubin *an Sirkulasi Enter!#epatik

!etelah mengalami proses konugasi" bilirubin akan diekskresikan ke dalam

kandung empedu kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feses.

Proses ekskresinya sendiri merupakan proses yang memerlukan energi. !etelah berada di

usus halus" bilurubin terkonugasi tidak langsung diresorbsi" kecuali ika dikon1ersikan

kembali menadi bentuk tidak terkonugasi oleh en6im beta=glukoronidase yang terdapat

dalam usus. Cesorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk

dikonugasi kembali disebut sirkulasi enterohepatik.

erdapat perbedaaan antara bayi baru lahir dan orang dewasa" yaitu pada mukosa

usus halus dan feses bayi baru lahir mengandung en6im D=glukoronidase yang dapat

mengidrolisia monoglukoronida dan diglukoronida kembali menadi bilirubin yang tak

terkonugasi yang selanutnya dapat diabsorbsi kembali. !elain itu pada bayi baru lahir"

lumen usus halusnya steril sehingga bilirubin konugasi tidak dapat dirubah menadi

sterkobilin.

ayi baru lahir mempunyasi konsentrasi bilirubin tak terkonugasi yang relatif

tinggi di dalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang meningkat" hidrolisis

bilirubin glukoronida yang berlebih dan konsentrasi bilirubin yang tinggi ditemukan di

dalam mekonium. Pada bayi baru lahir" kekurangan relatif flora bakteri untuk mengurangi

bilirubin menadi urobilinogen lebih lanut akan meningkatkan pool bilirubin usus

dibandingkan dengan anak yang lebih tua atau orang dewasa. Peningkatan hidrolisis

bilirubin konugasi pada bayi baru lahir diperkuat oleh akti1itas D=glukoronidase mukosa

5



yang tinggi dan ekskresi monoglukoronida terkonugasi. Pemberian substansi oral yang

tidak larut seperti agar atau arang aktif yang dapat mengikat bilirubin akan meningkatkan

kadar bilirubin tina dan mengurangi kadar bilirubin serum" hal ini menggambarkan peran

kontribusi sirkulasi enterohepatik pada keadaan hiperbilirubinemia tak terkonugasi pada

bayi baru lahir.

II.1.+. IKTE&US NE%NAT%&U$ (NE%NATAL JAUNDI,E)

Ekterus pada bayi atau yang dikenal dengan istilah ikterus neonatarum adalah

keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat

akumulasi bilirubin tak terkonugasi yang berlebih. Ekterus lebih mengacu pada gambaran

klinis berupa pewaranaan kuning pada kulit" sedangkan hiperbilirubinemia lebih mengacu

pada gambaran kadar bilirubin serum total.

!ecara umum tidak ada bayi yang jaundice seak lahir" walaupun jaundice akan

timbul segera setelahnya. <al ini dikarenakan kemampuan plasenta untuk membersihkan

bilirubin dari sirkulasi fetus dalam beberapa hari berikutnya" hampir semua bayi

6



mengalami peningkatan bilirubin serum (&"$ mg+dl). #engan meningkatnya bilirubin

serum kulit menadi jaundice dengan urutan sefalo=kaudal. 7ula=mula ikterus tampak di

kepala dan bergerak ke arah kaudal ke telapak tangan dan telapak kaki. <al ini ditentukan

oleh kramer yang menentukan kadar bilirubin indirek di dalam serum.

Kramer & kepala=leher F $=8 mg+dl

Kramer * tubuh sebelah atas F 5=&* mg+dl

Kramer 9 tubuh sebelah bawah dan paha F 8=& mg+dl

Kramer $ lengan dan tungkai bawah F &&=&8 mg+dl

Kramer 5 telapak tangan dan telapak kaki F &5 mg+dl

:ara untuk melihat jaundice adalah dengan cara menekan kulit secara hati=hati dengan ari

dibawah penerangan yang cukup.

II.1.+.a. KLASIFIKASI

1. Ikterus isi!l!"is

Ekterus fisiologis merupakan masalah yang sering teradi pada bayi kurang

bulan maupun cukup bulan selama minggu pertama kehidupan. Pada bayi cukup

bulan yang mendapat susu formulakadar bilirubin akan mencapai puncak sekitar =

7



8 mg+dL pada hari ke=9 kehidupan dan kemudian akan menurun cepat selama *=9

hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar & mg+dL selama &=* minggu.

Pada bayi cukup bulan yang mendapat G!E kadar bilirubin puncak akan mencapai

kadar yang lebih tinggi (,=&$ mg+dL) dan penurunan teradi lebih lambat" bisa

sampai *=$ minggu" bahkan mencapai minggu. Pada bayi kurang bulan yang

mendapat susu formula uga akan mengalami peningkatan dengan puncak yang

lebih tinggi dan lebih lama" begitu pula dengan penurunannya ika tidak diberikan

fototerapi pencegahan. Peningkatan sampai &>=&* mg+dL masih dalam kisaran

fisiologis" bahkan hingga &5 mg+dL tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin.

Haktor yang berhubungan dengan ikterus fisiologis

Dasar Pen-ebab

Penin"katan bilirubin -an" terse*ia

Peningkatan produksi bilirubin

Peningkatan resirkulasi melalui

enterohepatik shunt

Peningkatan sel darah merah

Penurunan umur sel darah merah

Peningkatan early bilirubin

I

Peningkatan aktifitas D=glukoronidase

idak adanya flora bakteri

Pengeluaran mekonium yang terlambat

Penurunan bilirubin clearance

Penurunan clearance dari plasma

Penurunan metabolisme hepatik

#efisiensi protein karier

Penurunan aktifitas A#PB

Pada bayi yang diberi minum lebih awal atau diberi minum lebih sering dan bayi

dengan aspirasi mekonium atau pengeluaran mekonium lebih awal cenderung mempunyai

insiden yang rendah untuk teradinya ikterus fisiologis. Pada bayi yang diberi minum susu

formula cenderung mengeluarkan bilirubin lebih banyak pada mekoniumnya selama 9 hari

pertama kehidupan ika dibandingkan dengan yang mendapat G!E. ayi yang mendapat

G!E" kadar bilirubin cenderung lebih rendah pada yang defekasinya lebih sering. ayi

yang terlambat mengeluarkan mekonium lebih sering teradi ikterus fisiologis.

Pada bayi yang mendapat G!E terdapat dua bentuk neonatal jaundice yaitu early

(berhubungan dengan breast feeding ) dan late (berhubungan dengan G!E). entuk

earlyonset diyakini berhubungan dengan proses pemberian minum. entuk late onset

diyakini dipengaruhi oleh kandungan G!E ibu yang memperngaruhi proses konugasi dan

ekskresi. Penyebab late onset tidak diketahui" tetapi telah dihubungkan dengan adanya

faktor spesifik dari G!E yaitu *J=*>D=pregnanediol yang mempengaruhi akti1itas A#PB

8



atau pelepasan bilirubin konugasi dari hepatosit peningkatan aktifitas lipoprotein lipase

yang kemudian melepaskan asam lemak bebas ke dalam usus halus penghambatan

konugasi akibat peningkatan asam lemak unsaturated atau D=glukorunidase atau adanya

faktor lain yang mungkin menyebabkan peningkatan alur enterohepatik.

+. Ikterus Pat!l!"is

Ekterus patologis atau disebut uga ikterus non=fisiologis mempunyai tanda=

tanda sebagai berikut

a) Ekterus teradi sebelum umur *$ am

b) !etiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi

c) Peningkatan kadar bilirubin total serum lebih dari >"5 mg+dL+am

d) Gdanya tanda=tanda penyakit yang mendasari seperti muntah" letargi" malas

menetek" penurunan berat badan yang cepat" apnea" takipnea" atau suhu yang

tidak stabil

e) Ekterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah &$ hari pada

bayi kurang bulan.

Hiperbilirubinemia

<iperbilirubinemia bisa disebabkan oleh proses fisiologis atau patologis atau

kombinasi keduanya. Cesiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat G!E"

bayi kurang bulan" dan bayi mendekati cukup bulan. 3eonatal hiperbilirubinemia teradi

karena peningkatan produksi atau penurunan clearance bilirubin dan lebih sering teradi

pada bayi immatur.

ayi yang diberi G!E memiliki kadar bilirubin serum yang lebih tinggi

dibandingkan bayi yang diberi susu formula. <al tersebut mungkin disebabkan oleh

beberapa faktor antara lain frekuensi menyusui yang tidak adekuat" kehilangan berat

badan+dehidrasi

Gsupan cairan

Kelaparan

Hrekuensi menyusui

Kehilangan berat badan+dehidrasi

<ambatan ekskresi bilirubin hepatik

Pregnandiol

Lipase-free fatty acids

Unidentified inhibitor

Intestinal reabsorption of bilirubin

Pasase mekonium terlambat

9



Pembentukan urobilinoid bakteri

eta=glukoronidase

<idrolisis alkaline

Gsam empedu

II.1.+.b. ETI%L%I

Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat

disebabkanoleh beberapa faktor. !ecara garis besar" penyebab ikterus neonatarum dapat

dibagi

&. Produksi yang berlebihan

<al ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya" misalnya pada

hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas Ch" G;" golongan darah lain"

defisiensi BP#" piru1at kinase" perdarahan tertutup dan sepsis.

*. Bangguan dalam proses uptake dan konugasi hepar

Bangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar" kurangnya substrat

untuk konugasi bilirubin" gangguan fungsi hepar" akibat asidosis" hipoksia dan

infeksi atautidak terdapatnya en6im glukorinil transferase(!indrom :riggler=

3aar). Penyebab lain adalah defisiensi protein @ dalam hepar yang berperanan

penting dalam uptakebilirubin ke sel hepar.

9. Bangguan transportasi

ilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar.

Ekatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat"

sulfara6ole. #efisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin

indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

$. Bangguan dalam eksresi

Bangguan ini dapat teradi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar.

Kelainan di luar hepar biasanya diakibatkan oleh kelainan bawaan. ;bstruksi

dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

!elain itu" neonatal beresiko untuk mengabsorbsi bilirubin intestinal karena

empedu neonatus mengandung kadar bilirubin monoglukoronida yang tinggi

sehingga lebih mudah dikon1ersikan menadi bilirubin" uga mengandung seumlah

glukoronidase dalam lumen intestinal yang menghidrolisis bilirubin terkonugasi

menadi bilirubin yang mudah diabsorpsi dari intestinal. /mpedu neonatus kurang

mengandung flora intestinal untuk mengubah bilirubin terkonugasi menadi

10



urobilid dan mekonium. Keadaan=keadaan yang memperlama pasase mekonium

(penyakit <irschprung" ileus mekonium" meconium pluge syndrome) berhubungan

dengan hiperbilirubinemia. Pasase dini mekonium berhubungan dengan kadar

bilirubin serum yang lebih rendah.

II.1.+./. PAT%FISI%L%I

ilirubin adalah produk penguraian heme. !ebagian besar (85=4>%) teradi dari

penguraian hemoglobin dan sebagian kecil (&>=&5%) dari senyawa lain seperti mioglobin.

!el retikuloendotel menyerap kompleks haptoglobin dengan hemoglobin yang telah

dibebaskan dari sel darah merah. !el=sel ini kemudian mengeluarkan besi dari heme

sebagai cadangan untuk sintesis berikutnya dan memutuskan cincin heme untuk

menghasilkan tertapirol bilirubin" yang disekresikan dalam bentuk yang tidak larut dalam

air (bilirubin tak terkonugasi" indirek). Karena ketidaklarutan ini" bilirubin dalam plasma

terikat ke albumin untuk diangkut dalam medium air. !ewaktu 6at ini beredar dalam tubuh

dan melewati lobulus hati"hepatosit melepas bilirubin dari albumin dan menyebabkan

larutnya air dengan mengikat bilirubin ke asam glukoronat (bilirubin terkonugasi" direk).

#alam bentuk glukoronida terkonugasi" bilirubin yang larut tersebut masuk ke sistem

empedu untuk diekskresikan. !aat masuk ke dalam usus" bilirubin diuraikan oleh bakteri

kolon menadi urobilinogen. Arobilinogen dapat diubah menadi sterkobilin dan

diekskresikan sebagai feses. !ebagian urobilinogen direabsorsi dari usus melalui alur

enterohepatik" dan darah porta membawanya kembali ke hati. Arobilinogen daur ulang ini

umumnya diekskresikan ke dalam empedu untuk kembali dialirkan ke usus" tetapi

sebagian dibawa oleh sirkulasi sistemik ke ginal" tempat 6at ini diekskresikan sebagai

senyawa larut air bersama urin. Pada dewasa normal le1el serum bilirubin &mg+dl.

Ekterus akan muncul pada dewasa bila serum bilirubin *mg+dl dan pada bayi yang baru

lahir akan muncul ikterus bila kadarnya ,mg+dl. <iperbilirubinemia dapat disebabkan

oleh pembentukan bilirubin yang melebihi kemampuan hati normal untuk ekskresikannya

atau disebabkan oleh kegagalan hati(karena rusak) untuk mengekskresikan bilirubin yang

dihasilkan dalam umlah normal. anpa adanya kerusakan hati" obstruksi saluran ekskresi

hati uga akan menyebabkan hiperbilirubinemia. Pada semua keadaan ini"

bilirubintertimbun di dalam darah dan ika konsentrasinya mencapai nilai tertentu(sekitar

11



*=*"5mg+dl)" senyawa ini akan berdifusi ke dalam aringan yang kemudian menadi

kuning. Keadaan ini disebut ikterus atau aundice.

II.1.+.*. PEN,EAHAN *an TATALAKSANA

Pencegahan dititik beratkan pada pemberian minum sesegera mungkin" sering

menyusui untuk menurunkan shunt enterohepatik" menunang kestabilan bakteri flora

normal" dan merangsang aktifitas usus halus.

!trategi Pencegahan hiperbilirubinemia

1) Pen/e"a#an primer

= 7enganurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8=&* kali perhari

beberapa hari pertama

= idak memberikan cairan tambahan rutin seperti de0trose atau air pada bayi

yang mendapat G!E dan tidak mengalami dehidrasi

+) Pen/e"a#an sekun*er

= <arus melakukan penilaian sistematis terhadap resiko kemungkinan teradinya

hiperbilirubinemia berat selama periode neonatal

o Bolongan darah semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah

G; dan rhesus

ila golongan darah ibu tidak diketahui atau Ch negatif"

dilakukan pemeriksaan antibody direk (tes coombs)" golongandarah dan tipe Ch darah tali pusat bayi

ila golongan darah ibu ;" Ch positif terdapat pilihan untuk

dilakukan tes golongan darah dan tes :oombs atau tidak.

o Penilaian klinis harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin

dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol bayi

secara rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus

0) Ealuasi lab!rat!rium

= Pengukuran bilirubin dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus

dalam *$ am pertama setelah lahir.

= Pengukuran bilirubin harus dilakukan ika tampak ikterus berlebihan

= !emua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai dengan umur bayi dalam

am

2) Pen-ebab kunin"

= ayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau konugasi harus

dilakukan analisis dan kultur urin.

= ayi sakit dan ikterus pada atau umur lebih 9 minggu harus dilakukan

12



pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin konugasi untuk

mengidentifikasi adanya kolestasis

= ila kadar bilirubin direk atau konugasi meningkat" dilakukan e1aluasi

tambahan untuk mencari penyebab kolestasis

= Pemeriksaan terhadap kadar glucose-6-phosphatase dehydrogenase (BP#)direkomendasikan untuk bayi ikterus yang mendapat fototerapi.

3) Penilaian resik! sebelum ba-i *ipulan"kan

= !ebelum pulang dari rumah sakit" setiap bayi harus dinilai terhadap resiko

berkembangnya hiperbilirubinemia berat berdasarkan kadar bilirubin atau

berdasarkan penilaian faktor klinis. Penilaian ini penting pada bayi yang

pulang sebelum umur ,* am.

4) Kebi'akan *an pr!se*ur ruma# sakit

= <arus memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orang tua saat keluar C!= !emua bayi harus diperiksa oleh petugas beberapa hari setelah keluar C!

Ba-i keluar &S Harus *ili#at saat umur

!ebelum umur *$ am ,* am

Gntara umur *$ dan $,.4 am 4 am

Gntara umur $8=,* am &*> am

= Antuk bayi yang dipulangkan sebelum $8 am diperlukan * kunungan yaitu

yang pertama antara *$=,* am dan kedua antara ,*=&*> am.

5) Pen"el!laan ba-i *en"an ikterus

Pengelolaan bayi ikterus dini (early jaundice) yang mendapat G!E

&. ;bser1asi semua feses awal bayi. Pertimbangkan untuk merangsang pengeluaran ika feses tidak keluar

dalam *$ am

*. !egera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. 7enyusui sering dengan waktu yang singkat lebih

efektif dibandingkan dengan menyusui lama dengan frekuensi arang.9. idak dianurkan pemberian air" de0trosa atau formula pengganti$. ;bser1asi berat badan" GK" dan G5. Ketika kadar bilirubin mencapai &5 mg+dL" tingkatkan pemberian minum" rangsang pengeluaran produk

G!E dengan cara memompa" dan menggunakan fototerapi. idak terdapat bukti bahwa early jaundice berhubungan dengan abnormalitas G!E" sehingga penghentian

menyusui sebagai suatu upaya hanya diindikasikan ika ikterus menetap lebih dari hari atau meningkat

*> mg+dL atau ibu memiliki riwayat bayi sebelumnya terkena kuning.

<iperbilirubinemia merupakan alasan paling sering bayi dibawa kembali ke rumah

sakit pada umur beberapa minggu. Langkah paling penting penanganan jaundice adalah

menentukan penyebabnya. !elain itu" tuuan utama dalam penatalakasannanya adalah

untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat

13



menimbulkan kernikterus. 2ika fraksi bilirubin tak terkonugasi meningkat" langkah=

langkah penangangan harus diambil adalah mencegah pemberian 6at=6at pengikat albumin.

Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan mengusahakan agar konugasi

bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. <al ini dapat dilakukan dengan merangsang

terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat=obatan(luminal).

;bat=obatan seperti sulfonamid dan seftriakson diketahui dapat menggeser bilirubin

sehingga potensial untuk menyebabkan bilirubin ensefalopati. Antuk itu pilihan terapi

untuk menurunkan kadar bilirubin tidak terkonugasi antara lain foto terapi" exchange

transfusion" pemutusan sirkulasi enterohepatik dan induksi en6im (7arti6a" *>&*).

Pen""unaan armak!terapi

#igunakan untuk mengelola hiperbilirubinemia dengan merangsang induksi en6im=

en6im hati dan protein pembawa" guna mempengaruhi penghancuran heme" atau untuk

mengikat bilirubin dalam usus halus sehingga reabsorpsi enterohepatik menurun" antara

lain

= Emmunoglobulin intra1ena telah digunakan pada bayi=bayi dengan Ch yang berat

dan inkompatibilitas G; untuk menekan hemolisis isoimun dan menurunkan

tindakan transfusi ganti.

= Henobarbital memperlihatkan hasil lebih efektif" merangsang akti1itas dankonsentrasi A#PB dan ligandin serta dapat meningkatkan umlah tempat ikatan

bilirubin. 3amun secara umum tidak direkomendasikan digunakan setelah lahir.

= 7etalloprotoporphyrin untuk mencegah hiperbilirubinemia. Mat ini analog sintesis

heme. Protoporphyrin terbukti efektif sebagai inhibitor kompetitif dari heme

oksigenase. /n6im ini dibutuhkan untuk katabolisme heme menadi bili1erdin.

#engan 6at ini heme dicegah dari katabolisme dan diekskresikan secarah utuh

dalam empedu.

Terapi Sinar (F!t!terapi)

Hototerapi terdiri dari sinar radiasi bayi jaundice dengan lampu energi foton yang

akan merubah struktur molekul bilirubin. Pengaruh sinar terhadap ikterus telah

diperkenalkan oleh :remerseak &458. anyak teori yang dikemukakan mengenai

pengaruh sinar tersebut. eori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan

teradinya isomerisasi bilirubin. /nergi sinar mengubah senyawa yang berbentuk $M"

&5M=bilirubin menadi senyawa berbentuk $M"&5/=bilirubin yang merupakan bentuk

14



isomernya. entuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi

oleh hepar ke dalam saluran empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu

menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu kedalam usus" sehingga

peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus.

erapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar bilirubin indirek &*mg+dL

dan pada bayi=bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada

hari pertama kelahiran. !ecara umum fototerapi digunakan untuk mencegah agar

bilirubin tidak mencapai kadar yang memerlukan exchange transfusion. Pada

penderita yang direncanakan transfuse tukar" terapi sinar dilakukan pula sebelum dan

sesudah transfusi dikerakan.

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu

neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang ber1entilasi. Ggar

bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (98>=$,>nm) lampu diletakkan pada

arak tertentu dan bagian bawah kotak lampu dipasang pleksi glass biru yang berfungsi

untuk menahan sinar ultra1iolet yang tidak bermanfaat untuk penyinaran. Bantilah

lampu setiap *>>> am atau setelah penggunaan 9 bulan walau lampu masih menyala.

Bunakan kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area

sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin

kearah bayi.

Pilihan lampu yang digunakan masih diperdebatkan. !inar biru khusus

tampaknya lebih baik daripada sinar putih atau hiau. !aat ini tersedia fototerapi dengan

menggunakan woven fibrotic pads yang efektif (dibandingkan dengan foto

kon1ensional) dan aman.

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas=

luasnya" yaitu dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubah=ubah setiap

=8 am agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Kedua mata ditutup

namun gonad tidak perlu ditutup lagi" selama penyinaran kadar bilirubin dan

hemoglobin bayi dipantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin

&>mg+dL (&,&-mol+L). Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi &>> am

Penghentian atau peninauan kembali penyinaran uga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar. eberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain

enteritis" hipertermia" dehidrasi" kelainan kulit" gangguan minum" letargi dan iritabilitas.

15



K!mplikasi F!t! terapi

!etiap cara pengobatan selalu akan disertai efek samping. #i dalam penggunaan

terapi sinar" penelitian yang dilakukan selama ini tidak memperlihatkan hal yang dapat

mempengaruhi proses tumbuh kembang bayi" baik komplikasi segaera ataupun efek lanut

yang terlihat selama ini ebrsifat sementara yang dapat dicegah atau ditanggulangi dengan

memperhatikan tata cara pengunaan terapi sinar yang telah dielaskan diatas. Kelainan

yang mungkin timbul pada terapi sinar antara lain

a) Peningkatan Ninsensible water lossO pada bayi <al ini terutama akan terlihat pada

bayi yang kurnag bulan. Kehilangan ini dapat meningkat *=9 kali lebih besar dari

keadaan biasa. Antuk hal ini pemberian cairan pada penderita dengan terapi sinar

perlu diperhatikan dengan sebaiknya.

b) Hrekuensi defekasi yang meningkat anyak teori yang menelaskan keadaan ini"

antara lain karena meningkatnya peristaltik usus. #iare tersebut merupakan akibat

efek sekunder yang teradi pada pembentukan en6im lactase karena meningkatnya

bilirubin indirek pada usus. Pemberian susu dengan kadar laktosa rendah akan

mengurangi timbulnya diare.

c) imbulnya kelainan kulit yang sering disebut Nflea bite rashO di daerah muka"

badan dan ekstremitas. Kelainan ini segera hilang setelah terapi dihentikan. Pada

beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan teradinya bron6e baby syndrome. <al

ini teradi karena tubuh tidak mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi

16



sinar. Perubahan warna kulit yang bersifat sementara ini tidak mempengaruhi

proses tumbuh kembang bayi.

d) Bangguan retina Kelainan retina ini hanya ditemukan pada binatang percobaan

Penelitain #obson dkk &4,5 tidak dapat membuktikan adanya perubahan fungsi

mata pada umumnya. alaupin demikian penyelidikan selanutnya masih

diteruskan.

e) Bangguan pertumbuhan Pada binatang percobaan ditemukan gangguan

pertumbuhan. Lucey (&4,*) dan #rew dkk (&>4,) secara klinis tidak dapat

menemukan gangguan tumbuh kembang pada bayi yang mendapat terapi sinar.

7eskipun demikian hendaknya pemakaian terapi sinar dilakukan dengan indikasi

yang tepat selama waktu yang diperlukan.

f) Kenaikan suhu eberapa penderita yang mendapatkan terapi mungkin

memperlihatkan kenaikan suhu" ila hal ini teradi" terapi dapat terus dilanutkan

dengan mematikan sebagian lampu yang dipergunakan.

g) eberapa kelainan lain seperti gangguan minum" letargi" iritabilitas kadang=kadang

ditemukan pada penderita. Keadaan ini hanya bersifat sementara dan akan

menghilang dengan sendirinya.

h) eberapa kelainan yang sampai saat ini masih belim diketahui secara pasti adalah

kelainan gonad" adanya hemolisis darah dan beberapa kelainan metabolisme lain.

!ampai saat ini tampaknya belum ditemukan efek lanut terapi sinar pada bayi.Komplikasi segera uga bersifat ringan dan tidak berarti dibandingkan dengan manfaat

penggunaannya. 7engingat hal ini" adalah waar bila terapi sinar mempunyai tempat

tersendiri dalam penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir.

Transusi Tukar ( Exchange Transfusion)

ransfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat

bilirubin indirek dalam tubuh selain itu uga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang

telah terhemolisis dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis.

Endikasi exchange transfusion beragam dan dapat berhubungan dengan adanya

anemia maupun peningkatan kadar bilirubin serum dan walaupun transfusi tukar ini

sangat bermanfaat" tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu

diperhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi. Kriteria

melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin" uga dapat memakai rasio

bilirubin terhadap albumin.

17



@ang dimaksud ada komplikasi apabila

&. 3ilai GPBGC 9pada menit ke5

*. Pa;* $> torr selama & am

9. p< ,"&5 selama &am

$. !uhu rektal Q95o

:

5. !erum Glbumin *"5g+dL

. Beala neurologis yang memburuk terbukti

,. erbukti sepsis atau terbukti meningitis

8. Gnemia hemolitik

4. erat bayiQ&>>>g

Penan"anan ikterus ber*asarkan ka*ar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transusi tukar

Ba-i se#at Fakt!r &isik!6 Ba-i se#at Fakt!r &isik!6

m"7*L -m!l7L m"7*L -m!l7L m"7*L -m!l7L m"7*L -m!l7L

<ari & !etiap ikterus yangterlihat & *> &9 **>

<ari * &5 *> &9 **> * $*5 &5 *>

<ari 9 &8 9&> & *,> 9 5&> *> 9$>

<ari $ dst *> 9$> &, *4> 9 5&> *> 9$>

#alam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang

akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian. Gpabila

hiperbilirubinemia yang teradi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah

G;" darah yang dipakai adalah darah golongan ; rhesus positip. Pada keadaan lain

yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi" sebaiknya digunakan darah yang

bergolongan sama dengan bayi. ila keadaan ini tidak memungkinkan" dapat dipakai

darah golongan ; yang kompatibel dengan serum ibu. Gpabila hal inipun tidak ada"

maka dapat dimintakan darah ; dengan titer antiG atau anti yang rendah. 2umlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara&$>=&8>cc+kg.

18



7acam ransfusi ukar

&. ' DoubleVolue artinya dibutuhkan dua kali 1olume darah" diharapkan dapat

mengganti kurang lebih 4>% dari sirkulasi darah bayi dan 88% mengganti <b

bayi.

*. ' IsoVolue artinya hanya dibutuhkan sebanyak 1olume darah bayi" dapat

mengganti 5% <b bayi.

9. ' !artial"xchange artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus

polisitemia atau darah pada anemia.

8!lumeDara#pa*aTransusiTukar3

R Solume darah bayi cukup bulan 85cc+ kg

R Solume darah bayi kurang bulan &>>cc+kg

#alam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti. !ebaiknya transfusi dilakukan diruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda 1ital bayi disertai dengan alat yang

dapat mengatur suhu lingkungan. Perlu diperhatikan pula kemungkinan teradinya

komplikasi transfusi tukar seperti asidosis" bradikardia" aritmia" ataupun henti antung.

Antuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar" penderita dapat diruuk

kepusat ruukan neonatal setelah kondisi bayi stabil ('transportable) dengan

memperhatikan syarat= syarat ruukan bayi baru lahir risiko tinggi.

19



Pemutusan Sirkulasi Enter!#epatik

Gdapun pendekatan farmakologis untuk mencegah dan mengobati

hiperbilirubinemia neonatal" sirkulasi enterohepatik dapat diinterupsi dengan pemberian

parenteral. Mat=6at yang dapat mengikat bilirubin dalam intestinum mencegah resorbsi

6at=6at ini antara lain adalah agar" kolestiramin" charcoal aktif" dan kalsium fosfat.

7ungkin akan meningkatkan peristaltik usus sebagai suatu upaya untuk mempersingkat

waktu absorbsi bilirubin. Pemberian makanan yang sering dan stimulasi rektal

berhubungan dengan penurunan kadar bilirubin serum. Pemberian bilirubin oksidase

parenteral" suatu en6im yang memecah bilirubin menadi bili1erdin" diperol dan produk

lainnya" merupakan cara lain untuk menghambat sirkulasi enterohepatik" yang sampai

saat ini masih diui coba.

In*uksi En9im

Gkti1itas AB hepatik neonatal masih rendah" tidaklah mengherankan bahwa

induksi AB hepatik menyebabkan penurunan kadar bilirubin. Enduksi semacam ini

pada neonatus dapat dilakukan dengan pemberian fenobarbital atau difenilhidantoin pada

ibu sebelum melahirkan" bahkan bayi dengan berat badan lahir rendah (*>>> gram)

memberikan respons terhadap terapi fenobarbital in utero dengan peningkatan kadar

bilirubin terkonugasi serum dan penurunan kebutuhan fototerapi.

;ptimalisasi pemberian G!E pada periode perinatal adalah penting" ika kadar

bilirubin meningkat" dianurkan untuk mendukung ibu agar lebih sering menyusui dengan

inter1al * am dan tidak memberikan makanan tambahan atau setidaknya 8=&>0 per *$

am. Gda hubungan yang elas antara frekuensi menyusui dengan penurunan insidensi

hiperbilirubinemia. Pemberian yang sering mungkin tidak akan meningkatkan inta#e

tetapi akan meningkatkan peristaltik dan frekuensi G sehingga meningkatkan ekskresi

bilirubin. Pemberian G!E dalam *$ am pertama berhubungan nyata dengan frekuensi

pasase mekonium.

20



21



22



DAFTA& PUSTAKA

&. Gbdurrahman" !. (*>&$). <iperbilirubinemia. #alam G. @. 7. !holeh Kosim" $u#u

%jar &eonatologi (hal. &$,=&4). 2akarta Ekatan #okter Gnak Endonesia.

*. /tika" C." <arianto" G." Endarso" H." T #amanik" !. 7. (t.thn.).

<EP/CELECAE3/7EG PG#G 3/;3GA! (<@P/CELECAE3/7EG E3

3/;3G/). Divisi &eonatologi $agian Ilu 'esehatan %na# (' Unair)*+U Dr.

+oetoo - +urabaya " &=&$.

9. (*>&$). Gnemia dan <iperbilirubinemia. #alam K. 2. 7arcdante" C. 7. Kliegman" <.

. 2enson" T C. /. ehrman" &elson Ilu 'esehatan %na# "sensial ,Indonesian

"dition (hal. *,$=*,,). /lse1ier.

$. 7arti6a" E. (*>&*). Ekterus. #alam 7. 2uffrie" !. !. !oenarto" <. ;swari" !. Grief" E.

Cosalina" T 3. !. 7ulyani" $u#u %jar astroenterologi-/epatologi (hal. *9=*8$).

2akarta Ekatan #okter Gnak Endonesia.

5. GmericanGcademyofPediatrics.!ubcommitteeon<yperbilirubinemia.7anagementof

hyperbilirubinemia inthenewborninfant95 or more weeksof

gestation.Pediatrics*>>$&&$*4$

. ong C2" !te1enson #K" Ghlfors :/" Sreman <2. 3eonatal aundice ilirubin

Physiology and :linical :hemistry. 3eoCe1iews *>>, 8 58=,.

,. lackburn !" penyunting. ilirubin metabolism. 7aternal" fetal" T neonatal

physiology" a clinical perspecti1e. /disi ke=9. !aunders. 7issouri *>>,.

8. Bourley BC. reastfeeding diet and neonatal hyperbilirubinemia. 3eore1iews *>>>

& *5=9&.

23

hiperbilirubinemia direk

Documents