Hiperbilirubinemia

Definisi

Ikterus diamati selama usia minggu pertama pada sekitar 60% bayi cukup bulan dan 80% bayi preterm. Warna kuning biasanya akibat di dalam kulit terjadi akumulasi pigmen bilirubin yang larut lemak, tak terkonjungasi, non polar (berekasi indirek) yang dibentuk dari hemoglobin oleh kerja heme oksigenase , biliverdin reduktase, dan agen pereduksi nonenzimetik dalam sel retikuloendotelial dapat juga sebagian disebabkan oleh endapan pigmen sesudah pigmen ini di dalam mikrosom sel hati dirubah oleh enzim asam uridin difosfoglukoronat glukuronil transferase enjadi bilirubin ester glukuronida yang polar, larut dalam air (bereaksi-direk). Bentuk tak terkonjugasi ini bersifat neurotoksik bagi bayi pada kadar tertentu dan pada berbagai keadaan. Bilirubin terkonjugasi tidak neurotoksik tetapi menunjukkan kemungkinan terjadi gangguan yang serius. Kenaikan bilirubin ringan dapat mempunyai sifat antioksidan.

Etiologi

Metabolisme bilirubin bayi baru lahir berada pada transisi dari stadium janin yang selama waktu tersebar plasenta merupakan tempat utama eliminasi bilirubin yang larut-lemak, ke stadium dewasa, yang selama waktu tersebar bentuk bilirubin terkonjugasi yang larut-air diekskresikan dari sel hati ke dalam system biliaris dan kemudian ke dalam saluran pencernaan. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dapat disebabkan atau diperberat oleh setiap factor yang :

1. Menambah beban bilirubin untuk dimetabolisasi oleh hati (anemia hemolitik) waktu hidup sel darh menjadi pendek akibat imaturitas atau akibat sel yang ditransfusikan, penambahan sirkulasi enterohepatik , infeksi

2. Dapat mencederai atau mengurangi aktivitas enzim transferase (hipoksia, infeksi,kemungkinan hipotermi)

3. Dapat berkompetisi dengan atau memblokade enzim transferase (obat-obatan dan bahan bahan lainyang memerlukan konjugasi asam glukoronat untuk ekskresi.

4. Menyebabkan tidak adanya atau berkurang jumlah enzim yang diambil atau menyebabkan pengurangan reduksi bilirubin oleh sel hepar.

Risiko pengaruh toksik dari meningkatnya kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam serum menjadi bertambah dengan adanya factor-faktor yang mengurangi retensi bilirubin dalam sirkulasi atau oleh factor-faktor yang meningkatkan permeabilitas sawar darah otak atau membran sel saraf terhadap bilirubin atau kerentanan sel otak terhadap toksisitas seperti asfiksia, prematuritas, hiperosmolaritas, dan infeksi. Pemberian makan yang awal menurunkan kadar bilirubin serum, sedangkan ASI dan dehidrasi menaikkan kadar bilirubin serum. Mekonium mengandung 1 mg/dl bilirubin dan dapat turut menyebabkan ikterus melalui sirkulasi enterohepatik pasca dekonjugasi oleh glukuronidase usus. Obat-obat seperti

oksitosin dan bahan kimia yang diberikan dalam ruang perawatan seperti deterjen fenol dapat juga menimbulkan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi.

Manifestasi Klinis

Ikterus dapat ada pada saat lahir atau dapat muncul pada setiap saat selama mas neonatus, bergantung pada keadaan yang menyebabkannya. Ikterus biasanya mulai dari muka dan ketika kadar serum bertambah, turun ke abdomen dan kemudian kaki. Tekanan kulit dapat menampakkan kemajuan anatomi ikterus (muka -5 mg/dl, tengah abdomen -15 mg/dl , telapak kaki- 20 mg/dl) tetapi tidak dapat menjadi tumpuan untuk memperkirakan kadarnya di dalam darah. Ikterus pada bagian tengah abdomen, tanda-tanda dan gejala-gejalanya merupakan factor risiko tinggi yang memberi kesan ikterus nonfisiologis atau hemolisis yang harus dievaluasi lebih lanjut. Ikterometer atau ikterus transkutanmeter dapat digunakan untuk menskrining bayi, tetapi kadar bilirubin serum diindikasikan pada ikterus progresivitas, bergejala, atau berisiko untuk hemolisis atau sepsis. Ikterus akibat pengendapan bilirubin indirek pada kulit cenderung tampak kuning-terang atau orange, ikterus pada tipe obstruktif (bilirubin direk) kulit tampak berwarna kuning kehijauan atau keruh. Perbedaan ini biasanya hanya terlihat pada ikterus yang berat. Bayi dapat menjadi lesu dan nafsu makan jelek.

Diagnosis Banding

Ikterus yang terdiri atas bilirubin indirek atau direk yang ada pada saat lahir atau muncul dalam umur 24 jam pertama mungkin karena eritroblastosis foetalis, perdarahan yang tersembunyi, sepsis. Ikterus pada bayi yang mendapat transfusi intrauteri ditandai dengan proporsi bilirubin reaksi direk yang luar biasa tinggi. Ikterus yang mula-mula muncul pada hari ke-2 atau ke-3 biasanya fisiologis tetapi dapat menggambarka bentuk yang lebih berat disebut hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir. Ikterus nonhemolitik familial mulai terlihat pada hari ke-2 dan hari ke-3. Ikterus yang muncul sesudah hari ke-3 dan dalam minggu pertama akan memberi kesan septicemia, hal ini dapat terjadi karena infeksi lain. Ikterus yang sudah mulai terlihat sesudah usia satu minggu memberi kesan ikterus karena ASI, septicemia, atresia congenital saluran empedu, hepatitis, rubella. Ikterus persisten selama umur satu bulan memberi kesan apa yang disebut sindroma empedu mengental (yang dapat menyertai penyakit hemolitik bayi baru lahir). Kadang – kadang ikterus fisiologis dapat memanjang selama beberapa minggu seperti pada bayi dengan hipotiroidisme. bayi beresiko rendah yang ikterus, cukup bulan, serta tidak bergejala dapat dievaluasi dengan pemantauan kadar bilirubin serum total. Tanpa memandang umur kehamilan, atau waktu munculnya ikterus, hiperbilirubinemia bermakna dan semua penderita dengan gejala-gejala atau tanda-tanda memerlukan evaluasi diagnostik yang lengkap, meliputi penentuan fraksi bilirubin direk dan indirek, hemoglobin, hitung retikulosit, golongan darah, uji Coombs dan pemeriksaan pulasan darah. Bilirubinemia yang berekasi indirek, retikulositosis, dan pulasan memperlihatkan bukti adanya penghancuran sel darah merah yang memberi kesan hemolisis. Jika ada hiperbilirubinemia yang bereaksi direk, hepatitis, kolestasis, fibrosis kistik dan sepsis merupakan kemungkinan diagnosisnya. Jika

hitung retikulosit, uji Coombs dan bilirubin direk normal, hiperbilirubinemia indirek fisiologis atau patologis mungkin bias dijumpai.

Ikterus Fisiologis

Pada lingkungan normal, kadar bilirubin dalam serum talipusat yang bereaksi indirek adalah 1-3 mg/dl dan naik dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dl/24 jam dengan demikian ikterus dapat dilihat dari hari ke-2 sampai k-3, biasanya berpuncak antara hari ke-2 dan ke-4 dengan kadar 5-6 mg/dl dan menurun sampai di bawah 2 mg/dl antara umur hari ke-5 dan ke-7. Ikterus yang disertai perubahan-perubahan ini disebut “fisiologis” dan diduga akibat kenaikan produksi bilirubin pasca pemecahan sel darah merah janin dikombinasi dengan keterbatasan sementara konjugasi bilirubin oleh hati. Secara keseluruhan 6-7% bayi cukup bulan mempunyai kadar bilirubin indirek lebih besar dari 12,9% dan kurang dari 3% mempunyai kadar yang lebih besar dari 15 mg/dl. Factor risiko untuk mengalami hiperbilirubinemia indirek meliputi : diabetes ada ibu, ras (Cina,Jepang, Korea, dan Amerika Asli), prematuritas, obat-obatan, induksi oksitosin, pemberian ASI, kehilangan berat badan (dehidrasi). Kadar bilirubin indirek pada bayi cukup bulan menurun sampai menjadi kadar orang dewasa (1 mg/dl) pada umur 10-14 hari. Hiperbilirubinemia indirek persisten sesudah 2 minggu memberi kesan hemolisis, defisiensi glukoronil transferase herediter, ikterus ASI, atau obstruksi usus. Ikterus yang disertai dengan stenosis pylorus mungkin karena kehabisan kalori, defisiensi UDP-glukoronil transferase hati, atau kenaikan sirkulasi bilirubin enterohepatik akibat ileus.

Pada bayi premature kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit lebih lambat daripada kenaikan bilirubin pada bayi cukup bulan tetapi jangka waktunya lebih lama, yang biasanya mengakibatkan kadar lebih tinggi puncaknya pada hari ke-4 dan ke-7. Biasanya kadar puncak 8-12 mg/dl tidak dicapai sebelum hari ke-5 sampai ke-7 dan ikterus jarang diamati sesudah hari ke-10.

Diagnosis ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan atau pretem dapat ditegakkan hanya dengan mengesampingkan riwayat dan tanda-tanda klinis serta laboratorium. Pada umumnya penelitian untuk menentukan penyebab ikterus harus dibuat jika

1. ikterus muncul pada usia 24 jam pertama2. bilirubin serum naik dengan kecepatan lebih besar dari 5 mg/dl/24 jam3. bilirubin serum lebih besar dari 12 mg/dl pada bayi cukup bulan (terutama

jika tidak ada factor risiko) atau 10-14 mg/dl/24 jam pada bayi preterm. 4. Ikterus menetap sesudah 2 minggu5. Bilirubin yang bereaksi direk lebih besar dari 1 mg/dl pada setiap saat.

adalah pewarnaan kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa yang terjadi karena Meningkatnya kadar bilirubin dalam darah.

Ikterus akan nyata apabila didapatkan kadar bilirubin dalam darah > 5 mg% ( 85 µmol/L). Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar bilirubin serum pada neonatus.