Stase Ilmu Kesehatan AnakBLUD RS SEKARWANGIUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA - 2015TUTORIALIKTERUS NEONATORUMPembimbing :dr. Eni Rahmawati, Sp. A.

IdentitasNama Tanggal lahir No RmedikNama orang tuaAlamat

ANAMNESISKU : tampak kuning di seluruh tubuh sejak usia 3 hariRPS : Bayi laki-laki dibawa ibu/ nenek ? nya ke Poli/ UGD ? Karena tampak kuning seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu. Bayi lahir 5 hari lalu cukup bulan , lahir di vakum karena susah lahir. , bayi langsung menangis ? Berat lahir 3200 gram , sejak lahir menetek asi eksklusif . Sejak usia 3 hari bayi tampak kuning, bayi sudah dijemur setiap -pagi selama 15 menit, namun semakin hari semakin tampak kuning . Keluhan demam, batuk / pilek , sesak, malas menyusu, kejang disangkal . Buang air besar berwarna kuning lembek / cair ? sedikit kadang banyak, terdapat ampas (+), lendir (-), darah (-). Frekuensi 5-10x/hr, BAB berwarna dempul/ pucat disangkal . Buang air kecil (BAK) normal Di dalam keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, ibu pasien mengkonsumsi obat penambah darah, sejak usia kehami.

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)Riwayat Penyakit Dahulu : (-)Riwayat Kehamilan Usia kehamilan saat lahir 9 bulan. Selama hamil, ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah.Riwayat PersalinanBerat badan saat lahir 3200 gram. Cara persalinannya yaitu lahir dengan vakum atas indikasi persalinan lama.

Riwayat ImunisasiImunisasi Hepatitis B pada hari ke-2 setelah lahirKebutuhan nutrisiSejak lahir bayi minum ASI

PEMERIKSAAN FISIKTanda vital : FDJ 152 x/ mnt teratur / isi kuat Frekuensi napas = 44x/mnt, Suhu : 37,1 C, aksila ? Rectal/ kuping ? Berat badan , Panjang Badan, lingkaran kepala saat lahir. Berat badan : Panjang Badan : .Lingkar kepala :.Kepala : ubun-ubun datar, caput (-) , sefalhematom (-)Mata : sklera ikterik, Leher : DBNThorax : DBNAbdomen : tampak distensi abdomen (+), hepar teraba 2 jari arcuscosta, BU 5x/mntEkstremitas : akral hangat, CRT < 2 menit kulit tampak kuning Krammer 5Genitalia : perempuan normal ..Anus : eritema natum (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGHb : 10,1 mg/dLLeukosit : 22000Trombosit : 320.000Hematokrit : 30 %Hitung jenis : Bas : 0, Eos : 2, Staff: 1, Seg: 68, Lym: 28, Mono: 1 Bilirubin total 16,0Bilirubin direk 1,2Bilirubin Indirek 14,8Fungsi hati : SGOT 50 U/L, SGPT 28 U/LUrubilinogen +Eritrosit 3,5 jtGol darah ibu ? Gol darah bayi ?

Resume Bayi laki-laki usia 5 hari dibawa ibunya ke Rumah Sakit dengan keluhan kuning di seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu. Bayi lahir cukup bulan dengan cara persalinan ekstraksi vakum atas indikasi persalinan lama dengan berat lahir 3200 gram. Sejak lahir menyusu ASI. Di keluarga tidak ada riwayat icterus. Pada pemeriksaan fisik, bayi aktif, tanda vital normal, sclera ikterik (+/+), krammer 5. dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 10,1 mg/dL, kadar bilirubin total 16 mg/dL, SGOT 50 U/L, SGPT 28 U/L.

DiagnosisNCB SMK dengan Hiperbilirubinemia fisiologis DD Breast Feeding Jaundice Incompatible ABO/Rh Sefal hematom (kemungkinan terjadi akibat dari ekstraksi vakum) di regio Ec Ekstraksi Vakum

PembahasanNCB SMK dengan Hiperbilirubinemia fisiologisBayi pada kasus ini lahir dengan usia kehamilan 9 bulan dan berat badan 3200 gram sehingga bayi ini merupakan Neonatus Cukup Bulan dan Sesuai Masa Kehamilan.Pada kasus ini, kadar bilirubin total 16 mg/dL yang artinya terdapat peningkatan bilirubin total atau hiperbilirubinemia. Pada pemeriksaan, bayi tampak kuning dengan perkiraan muncul pada hari ke-2.

Sefal hematom (kemungkinan terjadi akibat dari ekstraksi vakum) di regio Ec Ekstraksi Vakum Vakum ekstraksi merupakan suatu tindakan bantuan persalinan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi menggunakan tekanan negative dengan alat vakum yang dipasang di kepala.Salah satu komplikasi yang dapat terjadi dari persalinan dengan cara ekstraksi vakum adalah Sefalhematom.

Anemia Normokromik NormositikBayi pada kasus ini, memiliki kadar Hb 10,1 g/dL. Normalnya, Hb pada neonates yaitu 12-24gr/dL. Sehingga, pada bayi ini mengalami anemia yang kemungkinan disebabkan adanya hemolysis yang terjadi akibat perdarahan ekstraksi vakum (sefalhematom)

Tatalaksana:Fototerapi Lanjutkan Pemberian ASI

Hiperbilirubinemia pada Neonatus

IkterusJaundice/ikterus : pewarnaan kuning pada kulit, sklera, atau membran mukosa akibat penumpukan bilirubin yang berlebihan

60% pada bayi cukup bulan; 80% pada bayi kurang bulan

Bayi akan tampak kuning bila kadar bilirubin total > 5 mg/dL

Ikterus pada neonatusMengapa penting?Dapat menimbulkan kernikterusGejala dari penyakit yang mendasari

Kernikterus

Ensefalopati akibat deposisi bilirubin indirek pada ganglia basal dan nukleus batang otak

Gejala; iritabilitas, letargi, malas minum, demam, kejang, koma, hingga kematian

Ikterus fisiologisPada bayi cukup bulan dan akan mencapai puncaknya sekitar 6-8mg/dl pada hari ke-3 kehidupan dan kemudian akan turun cepat selama 2-3 hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar 1mg/dL selama 1-2 minggu, Pada BKB, peningkatan sampai 10-12 mg/dl masih dalam kisaran fisiologis, bahkan hingga 15 mg/dL tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin. Kadar normal bilirubin tali pusat

Produksi bilirubin meningkat:Umur sel darah merah pada bayi baru lahir lebih singkatPeningkatan eritropoiesis inefektifPeningkatan sirkulasi enterohepatik:Ambilan pada sel hati menurunKonjugasi di hati menurun karena imaturitas enzim-enzim hatiSirkulasi enterohepatik meningkat

Penyebab Ikterus fisiologis

Kadar Bilirubin pada Ikterus Fisiologis

Ikterus PatologisAwitan ikterus sebelum usia 24 jamPeningkatan bilirubin serum yang membutuhkan foterapiPeningkatan bilirubin serum >5 mg/dL/24 jamKadar bilirubin terkonjugasi >2 mg/dLBayi menunjukkan tanda sakit (muntah, letargi, kesulitan minum, penurunan berat badan, apne, takipnu, instabilitas suhu).Ikterus yang menetap >2 minggu

Kadar Bilirubin pada Ikterus fisiologis dan patologis

Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Berat J - jaundice within first 24 hrs of lifeA - a sibling who was jaundiced as neonate U - unrecognized hemolysisN - non-optimal sucking/nursingD - deficiency of G6PDI - infectionC - cephalhematoma /bruisingE - East Asian/North Indian

Etiologi Ikterus

Etiologi Ikterus

Hiperbilirubinemia direk (kolestasis)Bilirubin direk > 20% bilirubin total atau bilirubin direk > 1 mg/dL bila bilirubin total < 5 mg/dLEtiologi: atresia bilier, kista duktus koledokus, hepatitis neonatalWarna tinja dempul dan warna urin gelap

Hiperbilirubinemia Direk

Breastmilk jaundice vs Breastfeeding jaundiceBreastfeeding jaundice (BFJ)Tampak pada usia 2-5 hariAsupan ASI/cairan yang kurang sirkulasi enterohepatik meningkatTindakan untuk mengurangi terjadinya BFJ: IMD, cara menyusui yang tepat, pemberian ASI minimal 8 kali sehari (lebih dari 10 menit tiap menyusui), monitor asupan ASI (penurunan BB 6-7 kali sehari, BAB >3-4 kali sehari)Breastmilk jaundice (BMJ)Awitan: 5-10 hari, berlangsung lebih lamaEtiologi:Hambatan fungsi enzim glukuronil transferase (akibat: hasil metabolisme progesteron dalam ASI pregnandiol) Peningkatan sirkulasi enterohepatik (akibat: peningkatan aktivitas beta-glukuronidase dalam ASI, keterlambatan pembentukan flora usus pada bayi yang mendapat ASI)

Penilaian Klinis Ikterus

Area TubuhKadar Bilirubin (mg/dL)Kepala dan leher4-8Kulit tubuh di atas pusat5-12Kulit tubuh di bawah pusat dan paha8-16Lengan dan tungkai11-18Telapak tangan dan telapak kaki> 15

Pendekatan Klinis Tentukan berat lahir, usia gestasi, usia postnatalTentukan keadaan umum bayi (baik atau tampak sakit)Tentukan apakah termasuk ikterus fisiologis atau patologisTentukan adanya pucat, bukti infeksi, perdarahan (memar), penurunan berat badanNilai tanda-tanda kernikterus Kadar bilirubin (direk/indirek)Golongan darah dan rhesus ibu dan bayiHitung darah lengkap, hitung retikulosit, apusan darah tepiCoombs test pada bayiKonsentrasi G6PDLAB:

Uji LaboratoriumPemeriksaan darah lengkap dan hapusan darahKadar bilirubin: total dan direkGolongan darah ibu dan tipe Rh-nyaGolongan darah bayi dan tipe Rh-nyaUji Coomb direk pada bayiHitung retikulositSkrining G6PDKadar albumin

Tata Laksana Hiperbilirubinemia IndirekTujuan: menurunkan kadar bilirubin dan mencegah toksisitas bilirubin

Cara menurunkan kadar bilirubinFototerapiTransfusi tukar

Tata Laksana Hiperbilirubinemia pada Bayi Cukup Bulan yang Sehat

Usia (Jam)Fototerapi(Kadar bilirubin total mg/dL)Transfusi tukar(Kadar bilirubin total mg/dL)2410-122025-4812-1520-2549-7215-1825-30>7218-2025-30

TATA LAKSANA HIPERBILIRUBINEMIA PADA BAYI CUKUP BULAN YANG SAKIT

Usia(Jam)Fototerapi (Kadar bilirubin total mg/dL)Transfusi tukar(Kadar bilirubin total mg/dL)247-101825-4810-122049-7212-1520>7212-1520

Tata Laksana Hiperbilirubinemia pada Bayi Prematur ( 2.000 g10-12181017

FototerapiSetelah bilirubin menyerap cahaya, terjadi reaksi fotokimiawi:

Bilirubin indirek isomer bilirubin (toksik, larut air)

Bilirubin indirek lumibilirubin

Bilirubin indirek produk larut airfotoisomerisasiisomerisasi strukturalFoto-oksidasi

FototerapiTeknikCuci tanganLetakkan bayi tanpa pakaian pada inkubator atau box bayiPasang pelindung mataBayi diletakkan pada jarak 25-50 cm dari lampuMulai fototerapiBeri ASI setiap 2 jamPosisi bayi diubah setiap 2 jamPantau suhu tubuh bayi tiap 2-4 jamPantau produksi urinPantau berat badan setiap hariMonitor kadar bilirubin

Komplikasi FototerapiPeningkatan insensible water lossDiareHipokalsemiaKerusakan retinaBronze baby syndromeRuam kulitHipertermiaPemisahan ibu dan bayi

Transfusi TukarDarah yang digunakan: Inkompatibiltas Rhesus: darah segar, golongan O, Rhesus negatif, dengan titer anti-A dan anti-B yang rendahInkompatibiltas ABO: darah segar, golongan O, Rhesus yang sesuai dengan ibu dan bayi atau Rhesus negatif, dengan titer anti-A dan anti-B yang rendah

Komplikasi Transfusi Tukar

Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas sitratEmboli udaraTrombositopeniaSepsisTransmisi infeksi virusNECTrombosis vena portal

PemulanganRekomendasi AAP: pemeriksaan bilirubin dan/atau penilaian faktor risiko berkembangnya ikterus sebelum pemulanganKapan follow up?Pemulangan pada < 24 jam saat usia 72 jamPemulangan pada 24-48 jam saat usia 96 jamPemulangan pada 48-72 jam saat usia 120 jam

Penilaian lebih dini dapat diperlukan bila terdapat faktor risiko

Pencegahan Pemberian ASISetiap bayi baru lahir harus dievaluasi kemungkinan mengalami hiperbilirubinemia berat. Dengan cara: periksa kadar bilirubin serum total.Setiap ibu hamil harus menjalani pemeriksaan golongan darah dan rhesus.

a*******