A. Intoksikasi Pestisida1. DefenisiKeracunan pestisida adalah masuknya bahan-bahan kimia kedalam tubuh manusia melalui kontak langsung, inhalasi, ingesti dan absorpsi sehingga menimbulkan dampak negatif bagi tubuh.Penggunaan pestisida dapat mengkontaminasi pengguna secara langsung sehingga mengakibatkan keracunan. Dalam hal ini keracunan dikelompokkan menjadi 3 kelompok yaitu: a. Keracunan Akut ringan, menimbulkan pusing, sakit kepala, iritasi kulit ringan, badan terasa sakit dan diare.b. Keracunan akut berat, menimbulkan gejala mual, menggigil, kejang perut, sulit bernafas, keluar air liur, pupil mata mengecil dan denyut nadi meningkat, pingsan.c. Keracunan kronis, lebih sulit dideteksi karena tidak segera terasa dan menimbulkan gangguan kesehatan. Beberapa gangguan kesehatan yang sering dihubungkan dengan penggunaan pestisida diantaranya: iritasi mata dan kulit, kanker, keguguran, cacat pada bayi, serta gangguan saraf, hati, ginjal dan pernafasan.

2. EpidemiologiKeracunan pestisida adalah masalah skala besar, terutama di negara-negara berkembang. Sebagian besar perkiraan mengenai tingkat keracunan pestisida telah didasarkan pada data dari penerimaan pasien di rumah. Perkiraan terbaru oleh kelompok tugas WHO menunjukkan bahwa mungkin ada 1 juta kasus keracunan yang tidak disengaja. Di samping itu terdapat 2 juta orang dirawat di rumah sakit akibat usaha bunuh diri dengan pestisida, dan hal ini mencerminkan hanya sebagian kecil dari masalah yang sebenarnya.. Atas dasar survei yang dilaporkan sendiri keracunan ringan dilakukan di kawasan Asia, diperkirakan bahwa mungkin ada sebanyak 25 juta pekerja pertanian di negara berkembang menderita sebuah episode dari keracunan setiap tahun (Jeyaratnam J, 1990). Di Kanada pada tahun 2007 lebih dari 6000 kasus keracunan pestisida akut terjadi (W.A.Watson et al, 2005). Untuk memperkirakan jumlah keracunan pestisida kronis di seluruh dunia sangat sulit.

3. Penyebab Skenario eksposur yang paling umum pada kasus keracunan pestisida adalah keracunan akibat kecelakaan; keracunan berupa tindakan bunuh diri, pajanan melalui kontaminasi lingkungan atau tempat kerja (okupasional).

3.1 Kecelakaan dan Tindakan Bunuh diri Tindakan bunuh diri dengan pestisida merupakan masalah kesehatan besar yang tersembunyi masyarakat. Ini adalah salah satu bentuk keracunan pestisida yang paling umum dan banyak terjadi. Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa 300.000 orang meninggal dari menyakiti diri setiap tahun di wilayah Asia-Pasifik (WHO, 2004). Sebagian besar kasus keracunan pestisida yang disengaja adalah tindakan impulsif yang dilakukan oleh seseorang pada kondisi tertekan atau stres, dan ketersediaan pestisida yang sangat mudah diperoleh memiliki peran atas kejadian keracunan.

3.2 OkupasionalKeracunan pestisida merupakan masalah kesehatan yang penting pada lingkungan kerja karena pestisida digunakan pada sejumlah besar industri. Hal ini menyebabkan kondisi kategori pekerja beresiko langsung terhadap paparan pestisda. Namu pekerja di industri lain pun bahkan beresiko untuk terkena juga. Sebagai contoh, ketersediaan pestisida secara komersial di toko-toko menyebabkan pekerja ritel berada pada risiko pajanan dan penyakit ketika mereka menangani produk-produk pestisida (Calvret, 2004)Fungsi pekerjaan yang berbeda menyebabkan bervariasinya tingkat paparan. Eksposur pekerjaan Sebagian besar disebabkan oleh penyerapan melalui kulit yang terbuka seperti wajah, tangan, lengan, leher, dan dada. Paparan ini kadang-kadang ditingkatkan dengan inhalasi pengaturan termasuk penyemprotan operasi di rumah kaca dan lingkungan tertutup lain, taksi traktor, dan penyemprotan pestisida menggunakan blower atau spray (Ecobichon, 2001).Ada 4 macam pekerjaan yang dapat menimbulkan kontaminasi dalam penggunaan pestisida yakni :a. Membawa, menyimpan dan memindahkan konsentrat pestisida (Produk pestisida yang belum di encerkan).b. Mencampur pestisida sebelum diaplikasikan atau disemprotkan.d. Mengaplikasikan atau menyemprotkan pestisida.e. Mencuci alat-alat aplikasi sesudah aplikasi selesai.Diantara keempat pekerjaan tersebut di atas yang paling sering menimbulkan kontaminasi adalah pekerjaan mengaplikasikan, terutama menyemprotkan pestisida. Namun yang paling berbahaya adalah pekerjaan mencampur pestisida. Saat mencampur, kita bekerja dengan konsentrat (pestisida dengan kadar tinggi), sedang saat menyemprot kita bekerja dengan pestisida yang sudah diencerkan.

4. Patofisiologi4.1 Organoklorin

Rumus kimia organoklorinPestisida organoklorin, seperti DDT , Aldrin , dan dieldrin sangat kuat dan terakumulasi dalam jaringan lemak. Melalui proses bioakumulasi (jumlah yang lebih rendah di lingkungan bertambah besar berurutan naik seiring rantai makanan), sejumlah besar organoklorin dapat terakumulasi dalam spesies atas seperti manusia. Ada bukti substansial yang menunjukkan bahwa DDT, dan perusahaan metabolit DDE mengganggu fungsi hormon estrogen, testosteron, dan hormon steroid lainnya.

4.2 Anticholinesterase compounds

Rumus kimia Malathion, sebuah antikolinesterasi organofosfat

Beberapa jenis organofosfat tertentu telah lama diketahui memiliki efek toksisitas delayed onset pada sel-sel saraf, yang sering kali bersifat ireversibel. Beberapa studi telah menunjukkan defisit terus-menerus dalam fungsi kognitif pada pekerja terpajan terhadap pestisida. Bukti Baru menunjukkan bahwa pestisida dapat menyebabkan neurotoksisitas perkembangan pada dosis yang lebih rendah dan tanpa depresi kadar cholinesterase di plasma (Jamal et al, 2002).Pestisida dapat masuk kedalam tubuh manusia melalui berbagai cara yakni melalui kontaminasi memalui kulit (dermal Contamination), terhisap masuk kedalam saluran pernafasan (inhalation) dan masuk melalui saluran pencernaan makanan lewat mulut (oral).Senyawa-senyawa OK (organokhlorin, chlorinated hydrocarbons) sebagian besar menyebabkan kerusakan pada komponen-komponen selubung sel syaraf (Schwanncells) sehingga fungsi syaraf terganggu. Keracunan dapat menyebabkan kematian atau pulih kembali. Kepulihan bukan disebabkan karena senyawa OK telah keluar dari tubuh tetapi karena disimpan dalam lemak tubuh. Semua insektisida OK sukar terurai oleh faktor-faktor lingkungan dan bersifat persisten, Mereka cenderung menempel pada lemak dan partikel tanah sehingga dalam tubuh jasad hidup dapat terjadi akumulasi, demikian pula di dalam tanah. Akibat keracunan biasanya terasa setelah waktu yang lama, terutama bila dosis kematian (lethal dose) telah tercapai. Hal inilah yang menyebabkan sehingga penggunaan OK pada saat ini semakin berkurang dan dibatasi. Efek lain adalah biomagnifikasi, yaitu peningkatan keracunan lingkungan yang terjadi karena efek biomagnifikasi (peningkatan biologis) yaitu peningkatan daya racun suatu zat terjadi dalam tubuh jasad hidup, karena reaksi hayati tertentu. Semua senyawa OF(organofosfat,o rganophospates) dan KB (karbamat,carbamate s) bersifat perintang ChE (ensimcho line esterase), ensim yang berperan dalam penerusan rangsangan syaraf. Keracunan dapat terjadi karena gangguan dalam fungsi susunan syaraf yang akan menyebabkan kematian atau dapat pulih kembali. waktu residu dari OF dan KB ini tidak berlangsung lama sehingga keracunan kronis terhadap lingkungan cenderung tidak terjadi karena faktor-faktor lingkungan mudah menguraikan senyawa-senyawa OF dan KB menjadi komponen yang tidak beracun. Walaupun demikian senyawa ini merupakan racun akut sehingga dalam penggunaannya faktor-faktor keamanan sangat perlu diperhatikan. Karena bahaya yang ditimbulkannya dalam lingkungan hidup tidak berlangsung lama, sebagian besar insektisida dan sebagian fungisida yang digunakan saat ini adalah dari golongan OF dan KB. Parameter yang digunakan untuk menilai efek keracunan pestisida terhadap mamalia dan manusia adalah nilai LD50 (lethal dose 50 %) yang menunjukkan banyaknya pestisida dalam miligram (mg) untuk tiap kilogram (kg) berat seekor binatang-uji, yang dapat membunuh 50 ekor binatang sejenis dari antara 100 ekor yang diberidose tersebut. Yang perlu diketahui dalam praktek adalah LD50 akut oral (termakan) dan LD50 akut dermal (terserap kulit). Nilai-nilai LD50 diperoleh dari percobaan-percobaan dengan tikus putih. Nilai LD50 yang tinggi (di atas 1000) menunjukkan bahwa pestisida yang bersangkutan tidak begitu berbahaya bagi manusia. LD50 yang rendah (di bawah 100) menunjukkan hal sebaliknya.

5. Manifestasi klinisSebagian penyakit terkait pestisida memiliki tanda dan gejala yang mirip dengan kondisi medis umum (seperti pada gejala keracunan yang dijelaskan sebelumnya), sehingga riwayat lingkungan dan pekerjaan yang lengkap dan rinci sangat penting untuk mendiagnosis dengan benar sebuah keadaan keracunan pestisida. Pertanyaan skrining tambahan tentang pekerjaan pasien dan lingkungan rumah juga dapat menunjukkan apakah ada potensi keracunan pestisida (Reigart, J.R. and Roberts, J.R. (1999). Jika seseorang terpapar secara teratur menggunakan pestisida karbamat dan organofosfat, penting untuk dilakukan pengujian kadar enzim Cholinesterase sebagai data awal. Cholinesterase adalah enzim yang penting dari sistem saraf. Dan terdapat kelompok-kelompok kimia yang mampu membunuh hama juga berpotensi berbahaya atau bahkan dapat membunuh manusia melalui mekanisme penghambat enzim cholinesterase, salah satunya adalah golongan pestisida. Jika seseorang telah memiliki tes awal dan kemudian tersangka keracunan, kita dapat mengidentifikasi tingkat masalah dengan perbandingan tingkat cholinesterase saat ini dengan kadar cholinesterase pada data awal. Hal ini sangat bermanfaat untuk mendiagnosis keracunan pestisida terkait kerja pada pekerja beresiko.Umumnya gejala keracunan organofosfat atau karbamat baru akan dilihat jika aktivitas kolinestrase darah menurun sampai 30%. Namun penurunan sampai 50% pada pengguna pstisida diambil sebagai batas, dan disarankan agar penderita menghentikan pekerjaan yang berhubungan dengan pestisida.Sedangkan menurut Arief, dkk tahun 2000, Tanda dan gejala dari intoksikasi organofosfat terbagi menjadi 3 bagian: (1) efek muskarinik, (2) efek nikotinik, dan (3) efek Sistem Saraf Pusat1. Efek muskarinikTanda dan gejala yang timbul 12-24 jam pertama setelah terpapar termasuk: diare, urinasi, miosis (tidak pada 10% kasus), bronkospasma/bradikardi, mual muntah, peningkatan lakrimasi, hipersalivasi dan hipotensi.Efek muskarinik menurut sistem organ termasuk: a) Kardiovaskular - Bradikardi, hipotensib) Respiratori bronkospasma, batuk, depresi saluran pernafasanc) Gastrointestinal hipersalivasi, mual muntah, nyeri abdomen, diare, inkontinensia alvid) Genitourinari Inkontinensia urine) Mata mata kabur, miosisf) Kelenjar Lakrimasi meningkat, keringat berlebihan2. Efek NikotinikEfek nikotinik termasuklah fasikulasi otot, kram, lemah, dan gagal diafragma yang bisa menyebabkan paralisis otot. Efek nikotinik autonom termasuk hipertensi, takikardi, midriasis, dan pucat.3. Efek sistem saraf pusatEfek sistem saraf pusat termasuk emosi labil, insomnia, gelisah, bingung, cemas, depresi salur nafas, ataksia, tremors, kejang, dan koma.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG1) Laboratorium klinik Analisa gas darah Darah lengkap Serum elektrolit Pemeriksaan fungsi hati Pemeriksaan fungsi ginjal sedimen urin 2) EKG Deteksi gangguan irama jantung3) Pemeriksaan radiologi Dilakukan terutama bila curiga adanya aspirasi zat racun melalui inhalasi atau dugaan adanya perforasi lambung.

7. PENATALAKSANAANa. Stabilisasi PasienPemeriksaan saluran nafas, pernafasan, dan sirkulasi merupakan evaluasi primer yang harus dilakukan serta diikuti evaluasi terhadap tanda dan symptom toksisitas kolinergik yang dialami pasien. Dukungan terhadap saluran pernafasan dan intubasi endotrakeal harus dipertimbangkan bagi pasien yang mengalami perubahan status mental dan kelemahan neuromuskular sejak antidotum tidak memberikan efek. Pasien harus menerima pengobatan secara intravena dan monitoring jantung. Hipotensi yang terjadi harus diberikan normal salin secara intravena dan oksigen harus diberikan untuk mengatasi hipoksia. Terapi suportif ini harus diberikan secara paralel dengan pemberian antidotum.b. DekontaminasiDekontaminasi harus segera dilakukan pada pasien yang mengalami keracunan. Baju pasien harus segera dilepas dan badan pasien harrus segera dibersihkan dengan sabun. Proses pembersihan ini harus dilakukan pada ruangan yang mempunyai ventilasi yang baik untuk menghindari kontaminasi skunder dari udara.Pelepasan pakaian dan dekontaminasi dermal mampu mengurangi toksikan yang terpapar secara inhalasi atau dermal, namun tidak bisa digunakan untuk dekontaminasi toksikan yang masuk dalam saluran pencernaan. Dekontaminasi pada saluran cerna harus dilakukan setelah kondisi pasien stabil. Dekontaminasi saluran cerna dapat melalui pengosongan orogastrik atau nasogastrik, jika toksikan diharapkan masih berada di lambung. Pengosongan lambung kurang efektif jika organofosfat dalam bentuk cairan karena absorbsinya yang cepat dan bagi pasien yang mengalami muntah.Arang aktif 1g/kg BB harus diberikan secara rutin untuk menyerap toksikan yang masih tersisa di saluran cerna. Arang aktif harus diberikan setelah pasien mengalami pengosongan lambung. Muntah yang dialami pasien perlu dikontrol untuk menghindari aspirasi arang aktif karena dapat berhubungan dengan pneumonitis dan gangguan paru kronik.c. Pemberian Antidotum1) Agen AntimuskarinikAgen antimuskarinik seperti atropine, ipratopium, glikopirolat, dan skopolamin biasa digunakan mengobati efek muskarinik karena keracunan organofosfat. Salah satu yang sering digunakan adalah Atropin karena memiliki riwayat penggunaan paling luas. Atropin melawan tiga efek yang ditimbulkan karena keracunan organofosfat pada reseptor muskarinik, yaitu bradikardi, bronkospasme, dan bronkorea.Pada orang dewasa, dosis awalnya 1-2 mg iv yang digandakan setiap 2-3 menit sampai teratropinisasi. Untuk anak-anak dosis awalnya 0,05mg/kg BB yang digandakan setiap 2-3 menit sampai teratropinisasi. Tidak ada kontraindikasi penanganan keracunan organofosfat dengan Atropin.

2) OximeOxime adalah salah satu agen farmakologi yang biasa digunakan untuk melawan efek neuromuskular pada keracunan organofosfat. Terapi ini diperlukan karena Atropine tidak berpengaruh pada efek nikotinik yang ditimbulkan oleh organofosfat. Oxime dapat mereaktivasi enzim kholinesterase dengan membuang fosforil organofosfat dari sisi aktif enzim.Pralidoxime adalah satu-satunya oxime yang tersedia. Pada regimen dosis tinggi (1 g iv load diikuti 1g/jam selam 48 jam), Pralidoxime dapat mengurangi penggunaan Atropine total dan mengurangi jumlah penggunaan ventilator. Efek samping yang dapat ditimbulkan karena pemakaian Pralidoxime meliputi dizziness, pandangan kabur, pusing, drowsiness, nausea, takikardi, peningkatan tekanan darah, hiperventilasi, penurunan fungsi renal, dan nyeri pada tempat injeksi. Efek samping tersebut jarang terjadi dan tidak ada kontraindikasi pada penggunaan Pralidoxime sebagai antidotum keracunan organofosfat.

3) Diazepam Diberikan pada pasien bagi mengurangkan cemas, gelisah (dosis: 5-10 mg IV) dan bisa juga digunakan untuk mengkontrol kejang (dosis: sehingga 10-20 mg IV)

8. Pencegahan Keracunan Pestisidaa. Pencegahan Tingkat Pertama (Primary prevention)Setiap orang yang dalam pekerjaannya sering berhubungan dengan pestisida seperti petani penyemprot, harus mengenali dengan baik gejala dan tanda keracunan pestisida. Tindakan pencegahan lebih penting daripada pengobatan. Sebagai upaya pencegahan terjadinya keracunan pestisida sampai ke tingkat yang membahayakan kesehatan.Departemen Kesehatan Republik Indonesia telah membuat dan mensosialisasikan sebuah pedoman bagi masyarakat yang memanfaatkan Pestisida

PEDOMAN PENCEGAHAN KERACUNAN PESTISIDAPESTISIDA atau bahan pembasmi serangga kini digunakan secara luas oleh masyarakat petani. Pestisida, selain merupakan alat pembasmi serangga, juga merupakan racun yang dapat membahayakan kesehatan manusia. Karena itu perlu ditangani dengan baik dan hati-hati. Pestisida yang biasa kita dapat di pasaradalah dalam bentuk cair, tepung atau butiran. Ketiganya sama berbahayanyabagi kesehatan. Pestisida dapat masuk ke dalam tubuh melalui kulit, pernapasan, mulut, dan mata.MEMBELI PESTISIDA1. Belilah pestisida di tempat penjualan resmi2. Belilah pestisida yang masih mempunyai label. LABEL adalah merek dan keterangan singkat tentang pemakaian dan bahayanya. 3. Belilah pestisida yang wadahnya masih utuh, tidak bocor.MENGANGKUT PESTISIDA1. Sewaktu membawa pestisida, wadahnya harus tertutup kuat 2. Dalam membawa harus ditempatkan terpisah dari makanan, dan pakaian bersih.MENYIMPAN PESTISIDA1. Pestisida harus disimpan dalam wadah atau pembungkus aslinya, yang labelnya masih utuh dan jelas.2. Letakkan tidak terbalik, bagian yang dapat dibuka berada disebelah atas3. Simpan ditempat khusus yang jauh dari jangkauan anak-anak, jauh darimakanan, bahan makan dan alat-alat makan, jauh dari sumur, serta terkunci.4. Wadah pestisida harus tertutup rapat, dan tidak bocor5. Ruang tempat menyimpan pestisida harus mempunyai ventilasi (pertukaranudara ).6. Wadah pestisida tidak boleh kena sinar matahari langsung7. Wadah pestisida tidak boleh terkena air hujan.8. Jika pada suatu saat pestisida yang tersedia di rumah lebih dari satuwadah dan satu macam, dalam penyimpanannya harus dikelompokan menurut jenisnya dan menurut ukuran wadahnya.MENYIAPKAN PESTISIDA1. Sewaktu menyiapkan pestisida untuk dipakai, semua kulit, mulut, hidung dan kepala harus tertutup. Karena itu, pakailah baju lengan panjang, celanapanjang, masker (penutup hidung) yang menutupi leher, dab sarung tangankaret. 2. Gunakan alat khusus untuk menakar dan mengaduk larutan pestisida yangakan dipakai. Jangan gunakan tanganb. Pencegahan Tingkat Kedua (Secondary Prevention)Dalam penanggulangan keracunan pestisida penting dilakukan untuk kasus eracunan akut dengan tujuan menyelamatkan penderita dari kematian yang disebabkan oleh keracunan akut. Adapun penanggulangan keracunan pestisida adalah sebagai berikut:Organofosfat, bila penderita tak bernafas segara beri nafas buatan , bila racun terlelan lakukan pencucian lambung dengan air, bila kontaminasi dari kulit, cuci dengan sabun dan air selama 15 menit. Bila ada berikan antidot: pralidoxime(Contrathion). Pengobatan keracunan organofosfat harus cepat dilakukan. Bila dilakukan terlambat dalam beberapa menit akan dapat menyebabkan kematian. Diagnosis keracunan dilakukan berdasarkan terjadinya gejala penyakit dan sejarah kejadiannya yang saling berhubungan. Pada keracunan yang berat, pseudokholinesterase dan aktifits erytrocyt cholinesterase harus diukur dan bila kandungannya jauh dibawah normal, keracunan mesti terjadi dan gejala segera timbul. Beri atropine 2mg iv/sc tiap sepuluh menit sampai terlihat atropinisasi yaitu: muka kemerahan, pupil dilatasi, denyut nadi meningkat sampai 140 x/menit. Ulangi pemberian atropin bila gejala-gejala keracunan timbul kembali. Awasi penderita selama 48 jam dimana diharapkan sudah ada recovery yang komplit dan gejala tidak timbul kembali. Kejang dapat diatasi dengan pemberian diazepam 5 mg iv, jangan diberikan barbiturat atau sedativ yang lain.Carbamat, penderita yang gelisah harus ditenangkan, recoverery akan terjadi dengan cepat. Bila keracunan hebat, beri atropin 2 mg oral/sc dosis tunggal dan tak perlu diberikan obat-obat lain.

c. Pencegahan Tingkat Ketiga (Tertiary Prevention) Upaya yang dilakukan pada pencegahan keracunan pestisida adalah:1) Hentikan paparan dengan memindahkan korban dari sumber paparan, lepaskan pakaian korban dan cuci/mandikan korban.2) Jika terjadi kesulitan pernafasan maka korban diberi pernafasan buatan. Korban diinstruksikan agar tetap tenang. Dampak serius tidak terjadi segera, ada waktu untuk menolong korban.3) Korban segera dibawa ke rumah sakit atau dokter terdekat. Berikan informasi tentang pestisida yang memepari korban dengan membawa label kemasan pestisida.4) Keluarga seharusnya diberi pengetahuan/penyuluhan tentang tentang pestisida sehingga jika terjadi keracunan maka keluarga dapat memberikan pertolongan pertama.

9. Penanganan Keracunan PestisidaPengobatan keracunan pestisida ini harus cepat dilakukan terutama untuk toksisitas organophosphat.. Bila dilakukan terlambat dalam beberapa menit akan dapat menyebabkan kematian. Diagnosis keracunan dilakukan berdasarkan terjadinya gejala penyakit dan sejarah kejadiannya yang saling berhubungan. Pada keracunan yang berat , pseudokholinesterase dan aktifits erytrocyt kholinesterase harus diukur dan bila kandungannya jauh dibawah normal,kercaunan mesti terjadi dan gejala segera timbul. Pengobatan dengan pemberian atrophin sulfat dosis 1-2 mg i.v. dan biasanya diberikan setiap jam dari 25-50 mg. Atrophin akan memblok efek muskarinik dan beberapa pusat reseptor muskarinik. Pralidoxim (2-PAM) adalah obat spesifik untuk antidotum keracunan organofosfat. Obat tersebut dijual secara komersiil dan tersedia sebagai garam chlorin.

10. Komplikasi Gagal nafas Kejang Pneumonia aspirasi Neuropati Kematian

Daftar Pustaka

Arief, dkk (2000), Kapita Selekta Kedokteran ed. 3, jilid 2, Medika Aesculapius, Jakarta.Calvert, G. M.; Karnik, J.; Mehler, L.; Beckman, J.; Morrissey, B.; Sievert, J.; Barrett, R.; Lackovic, M. et al. (2008). "Acute pesticide poisoning among agricultural workers in the United States, 1998-2005". American Journal of Industrial Medicine51(12): 883898. Ecobichon, D.J. (2001). "Toxic effects of pesticides". In Klaassen, C.D..Casarett and Doull's Toxicology: The Basic Science of Poisons, 6th edition. McGraw-Hill Professional.Hudak & Gallo (1996), Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, EGC, Jakarta.International Code of Conduct on the Distribution and Use of Pesticides. Food and Agriculture Organization of the United Nations. Rome, 2003J. Rout Reigart, et al. 1999. Recognition and Management of Pesticides Poisonings. EPA (United States Environmental Protection Agency). Jamal, GA; Hansen, S; Julu, PO (2002). "Low level exposures to organophosphorus esters may cause neurotoxicity".Toxicology181-182: 2333. Jeyaratnam, J (1990). "Acute pesticide poisoning: a major global health problem". American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure 43(3): 13944.Ooi S, Manning P. Guide to Essentials in Emergency Medicine. Singapore: McGrawHill, 2004. Page: 369-71Reigart, J.R. and Roberts, J.R. (1999).Recognition and Management of Pesticide Poisonings. Washtington, DC: Environmental Protection Agency. Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, edisi IV. 2006. Pusat Penerbitan ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Page 214-16W.A.Watson, T.L. Litovitz, G.C. Rodgers, Jr. et al. 2005. Annual Report WHO 2004. The impact of pesticides on health: preventing intentional and unintentional deaths from pesticide poisoning. 1