SKENARIO 7#Kelompok Tutorial 4

Skenario 7Tidak SadarMr. S, 54 tahun, dibawa ke IGD Prov. NTB karena tidak sadarkan diri. Sepuluh hari sebelumnya Pak Karto mengalami kecelakaan saat ia naik sepeda dan ditabrak oleh motor dari arah berlawanan. Saat kejadian ia tidak mau dibawa ke puskesmas karena dia merasa tidak apa-apa dan hanya mengeluh pusing. Namun saat di rumah pusing yang dialaminya bertambah.Kemudian keesokan harinya Pak Karto tidak sadarkan diri saat ia berjalan ke kamar mandi. Saat di IGD diperiksa oleh Dokter IGD GCS nya E2V2M1, tekanan darah 100/70 mmHg. Dari keluarga menceritakan bahwa ia mempunyai sakit kencing manis dan hipertensi sudah lama namun jarang ke puskesmas karena tempatnya jauh, selain itu ia sering menkonsumsi alkohol. Kemudian Dokter jaga memberikan pertolongan emergensi dan memberikan intruksi untuk dilakukan pemeriksaan gula darah dan CT-Scan.

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Pendekatan DiagnosisPasien Kecelakaan merasa tidak apa-apa, menolak ke puskesmas. Keluhan hanya Pusing bertambah berat. Keesokan harinya tidak sadarkan diri, pemeriksaan fisik menunjukkan GCS E2V2M1, TD 100/70 mmHgRiwayat DM dan HT, jarang kontrolRiwayat konsumsi alkohol

Pendekatan Diagnosis

Kesadaran

KesadaranAdalah keadaan seseorang berespon penuh terhadap pemikiran atau persepsi diindikasikan dengan tingkah laku dan bicaranya terjaga terhadap diri dan lingkungannya Diatur oleh: RAS(Reticularis Activating System)

GLASGOW COMA SCALEDerajat KesadaranGCS 15CMGCS 12-14 SomnolenGCS 8-11StuporGCS 3-7coma

Eye OpeningScore4Spontaneously 3 To verbal command2 To pain 1No responseBest Motor ResponseScore6 Obeys command 5Localizes pain4Flexion withdrawal 3Flexion abnormal (decorticate)2Extension (decerebrate)1No response Best Verbal ResponseScore5 Oriented and converses4Disoriented and converses3Inappropriate words; cries 2Incomprehensible sounds1No response

Gangguan Kesadaran

Penyebab Gangguan KesadaranC = CIRCULATIONE = ENSEFALOMENINGITISM = METABOLISME (GANGGUAN)E = ELEKTROLIT DAN ENDOKRINN = NEOPLASMAT = TRAUMA KAPITISE = EPILEPSID = DRUG INTIXICATION (ex.alkohol)

KOMA:Tidak ada sama sekali jawaban terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun hebatnya

KOMAARAS, anatomi: Supra dan Infra tentorium serebeli.Mekanisme patofisiologi timbulnya koma: Lesi supratentorial, Lesi subtentorial, Proses metabolik.Pembagian koma dalam klinik:Koma diensefalik (Gangguan pada ARAS)Koma kortikal-bihesferik (Gangguan menyeluruh di korteks serebri)

Koma SupratentorialLesi struktural supratentorial (hemisfer).Ex: Tumor otak, abses dan hematom Pendesakan massa Pergeseran struktur di dalam kranium (hemisfer serebri), sehingga:Herniasi girus singuli,Herniasi transtentorial sentral, Herniasi unkus.

Koma InfratentorialLesi infratentorial yang menyebabkan koma:Proses di dalam batang otak kerusakan langsung ARAS dan kerusakan pembuluh darah (Ex: stroke, tumor, cedera kepala).Proses di luar batang otak penekanan ARAS (Ex: tumor serebelum).

Koma MetabolikProses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri (Kegagalan difus dari metabolisme sel saraf).Tanda-tandaGangguan sistim motorik simetris,Refleks pupil utuh,Gerakan-gerakan ekstraokuler utuh.

UMUM :Breathing-Bersihkan jalan nafas-Pipa orofaring-Telentang/miring-Kepala Ektensi >20 30-Penghisapan lendir-02 : 2 4 l/mnt

Blood Tekanan darah :Clonidin 0,6 0,9 mg/100 mlFurosemide 40 80 mg. I.VNifedipin 20 30 mgManajemen Pasien dengan Koma

Bladder - mengosongkan blaas + 3 X / hari- dauer kateter ganti tiap 48 jam

Bowel - Pemberian : Infus sonde ( hari III IV )- Makanan : 2000 kalori, Nutrisi parenteral : 30 40 ml/kg BB/hr- BABDengan laksativum gliserin , enema lain bila 2 3 hari pederita tidak BAB.

PrognosisBergantung pada:Penyebab utama penyakit. (Koma akibat metabolik dan intoksikasi obat prognosis baik, Koma oleh kelainan struktur intrakranialprognosis lebih buruk).

PENJELASAN GEJALA

Penjelasan GejalaGangguan perfusi otakPusingProses kerusakan akibat trauma terus berlanjut Gejala progresif

Diabetes MelitusDiabetes Melitus Penurunan kesadaranKetoasidosishormon insulin rendah gula tidak dapat masuk ke dalam sel lemak sebagai sumber energi alternatif badan keton ketonuria dehidrasi dehidrasi + hormon insulin rendah koma.Hipoglikemiglukosa otak pusing, bingung, lelah, lemah, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma (Hipoglikemia lama kerusakan otak permanen)

Ensefalopati HipertensiEnsefalopati Hipertensi TD tiba-tiba+ sakit kepala yang hebat, perubahan kesadaran(Keadaan dapat reversible bila TD diturunkan)

Intoksikasi AlkoholPatofisiologiAlterasi sistem saraf: gangguan membran sel neuron serebri dan RASNeurotransmiter dan reseptor (GABA, glutamate, serotonin dan dopamine).Alkohol mengurangi sinyal di otak alkohol mempengaruhi mental dan aktivitas fisik.

TRAUMA KAPITIS

DefinisiAdalah suatu trauma pada kepala yang dapat menimbulkan gangguan struktural kepala dan atau fungsional jaringan otak.Cedera kepala dapat terjadi akibat adanya tekanan langsung maupun tekanan tidak langsung terhadap otakLangsung (kontak injury) : adanya objek yang menekan atau menembus kepala secara lansung Tidak langsung : proses akselerasi, deselerasi, dan rotasi pada otak

Pola-pola trauma kapitisLuka dan avulsi kulit kepalaFraktur Tulang TengkorakPerdarahan Intracranial

Patofisiologi Trauma Kapitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan PenunjangCT ScanTanpa/dengan kontras; mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.Angiografi Serebral Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.X-RayMendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.Analisa Gas DarahMendeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

Pemeriksaan PenunjangElektrolitUntuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.Lumbal PungsiUntuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya trauma.EEGDapat digunakan untuk mencari lesi dan untuk mendukung diagnosis nonconvulsive status epilepticus.

Penatalaksanaan Trauma Kapitis

Penatalaksanaan CKR : SKG 14 15

Penatalaksanaan CKS : SKG 9-13

Penatalaksanaan CKB : SKG 3-8

ENDTerima Kasih

*