skenario a blok 11 kel 9 (docx)

20
 LAPORAN TUTORIAL SKENARIO A BLOK 11 Kelompok 9 Tutor : dr. Sarah Diba, Sp. KK Gieza Ferrani Dwika Putri Mentari 04091401034 04101401035 Pebriani 04101401047 Achmad Ridho Fatchur Rohman Jovita Kosasih 04101401048 04101401060 Achmad Fitrah Khalid Ira Dwi Novriyanti 04101401061 04101401083 Sri Dayang Intan 04101401091 Novianty 04101401096 Ayu Ratnasari 04101401097 Venny Soentanto 04101401121 Riko Aldino Dian Putra 04101401128 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG 2012

Upload: dwika-putri-mentari

Post on 17-Jul-2015

291 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 120

LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO A BLOK 11

Kelompok 9

Tutor dr Sarah Diba Sp KK

Gieza Ferrani

Dwika Putri Mentari

04091401034

04101401035Pebriani 04101401047

Achmad Ridho Fatchur Rohman

Jovita Kosasih

04101401048

04101401060

Achmad Fitrah Khalid

Ira Dwi Novriyanti

04101401061

04101401083

Sri Dayang Intan 04101401091

Novianty 04101401096

Ayu Ratnasari 04101401097

Venny Soentanto 04101401121

Riko Aldino Dian Putra 04101401128

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG

2012

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 220

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya

penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul ldquoLaporan Tutorial Skenario A

Blok 11rdquo sebagai tugas kompetensi kelompok Salawat beriring salam selalu tercurah

kepada junjungan kita nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga sahabat dan

pengikutnya hingga akhir zaman

Laporan tutorial ini bertujuan untuk memenuhi tugas Blok 11 yang merupakan

bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Penulis

menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna Oleh karena itu penulis

mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna kesempurnaan materi dan

perbaikan di masa yang akan datang

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini penulis banyak mendapat bantuan

bimbingan dan saran Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal

yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga

bermanfaat dalam perkembangan ilmu pengetahuan Semoga kita selalu dalam lindungan

Allah SWT Amin

Palembang 12 Maret 2012

Penulis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 320

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar 1

Daftar Isi 2

Bab I Pendahuluan

11 Latar Belakang

12 Maksud dan Tujuan

Bab II Pembahasan

21 Skenario Kasus

22 Paparan

I Klarifikasi Istilah

II Identifikasi Masalah

III Analisis Masalah

IV Jawaban Analisis

V Hipotesis

VI Kerangka Konsep

VII Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

Bab III Sintesis

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

3

3

4

5

6

6

7

16

17

18

19

23

27

29

32

41

Daftar Pustaka 60

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 420

3

BAB I

PENDAHULUAN

11 Latar Belakang

Blok Urogenitalia adalah Blok 11 pada Semester 4 dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahanpembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan

datang Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai Ny M 29 tahun

mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang timbul warna BAK

semakin keruh dan semakin berbau demam mual dan muntah sejak 1 minggu yang

lalu karena mengalami nefrolitiasis sinistra

12 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum ini yaitu

1 Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang

2 Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok

3 Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep

dari skenario ini

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 520

4

BAB II

PEMBAHASAN

21 Skenario Kasus

Ny M 29 tahun datang ke UGD dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat perjalanan penyakit + 1 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh

nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat Nyeri hilang timbul (+) Warna BAK semakinkeruh dan semakin berbau demam (+) mual (+) muntah (+) Os tidak sedang

menstruasi

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) 2 bulan yang lalu setelah minum obat dari

dokter keluhan berkurang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum sakit sedang Sensorium compos mentis

TD 12080 mmHg Nadi 80 xmenit RR 20 xmenit Temperatur 39oC

Abdomen Nyeri tekan daerah kuadran kiri atas nyeri ketok CVA (+) ballotement kiri

(+)

Pemeriksaan fisik yang lain dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah rutin

Hb 126 gdl Ht 40 vol Leukosit 20000mm3 Trombosit 360000mm

3

Urin rutin

Sel epitel (+) Leukosit penuh Eritrosit 10-15 Protein (+) Nitrit (+)

USG

Hidronefrosis sinistra grade III nefrolitiasis sinistra ukuran batu 05 cm

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 620

5

22 Paparan

I Klarifikasi Istilah

1 Daerah kuadran kiri

atas

2 CVA

3 Ballotement

4 Leukosit penuh

5 Hidronefrosis sinistragrade III

6 Nefrolitiasis sinistra

Daerah abdomen di bagian kiri atas yang terdapat

organ-organ seperti gaster splien pancreas renal

sinistra colon descenden dan hepar lobus sinistra

Costo-Vertebral Angle Sudut yang dibentuk oleh

kedua sisi kolumna vertebralis di antara tulang rusuk

terakhir dan vertebra lumbalis

Teknik palpasi ginjal dengan menekan dinding

abdominal dengan 1 tangan sementara tangan yang

lainnya membuat gerakan mendorong cepat dari

belakang ke depan seperti melempar ginjal ke tangan

depan

Kadar leukosit +4 (gt 50 leukositlp) dalam urin dimana

kadar normal 0-4 leukositlp

Distensi pelvis dan kalises ginjal akibat obstruksi ureterdisertai atrofi parenkim ginjal (sebelah sinistra grade

III sistem pelvis berbentuk seperti clubbing)

Penyakit yang ditandai dengan pembentukan batu di

dalam ginjal (sebelah sinistra)

II Identifikasi Masalah

1 Ny M 29 tahun datang ke UGD RSMH dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri

sejak 1 minggu yang lalu

2 + 1 minggu yang lalu Ny M mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat

dan hilang timbul warna BAK semakin keruh dan semakin berbau demam mual

muntah dan sedang tidak menstruasi

3 Pemeriksaan fisik abnormal

- Sakit sedang- Temperatur 39

oC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 720

6

- Nyeri tekan daerah kuadran kiri atas

- Nyeri ketok CVA (+)

- Ballotement kiri (+)

4 Pemeriksaan penunjang abnormal- Laboratorium

Darah rutin Leukosit 20000mm3

Urin rutin Sel epitel (+) Leukosit penuh Eritrosit 10-15 Protein (+) Nitrit (+)

- USG Hidronefrosis sinistra grade III Nefrolitiasis sinistra Ukuran batu 05 cm

III Analisis Masalah

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

3 Apa saja penyebab nyeri pinggang

4 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

5 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

6 Bagaimana mekanisme demam

7 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

8 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

9 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

10 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

11 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

12 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

13 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

14 Bagaimana DD dan WD-nya

15 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

16 Bagaimana epidemiologi WD

17 Bagaimana patofisiologi WD

18 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

19 Bagaimana komplikasi WD

20 Bagaimana prognosis pada kasus ini

21 Bagaimana KDU pada kasus ini

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 820

7

IV Jawaban Analisis

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

Pada wanita dewasa urethra berupa sebuah tabung muskuler dengan panjang

sekitar 3 ndash 4 sentimeter bagian proksimal dilapisi dengan epitel transisional dan

dibagian distal dilapisi dengan epitel pipih berlapis Disekeliling urethra terdapat

otot polos Sfingter urethra berupa otot bergaris mengelilingi 23 distal urethra dan

merupakan 50 dari resisten urethra total yang memegang peranan penting agar

tak terjadi inkontinensia Adanya sfingter urethra ini juga memungkinkan

dihentikannya aliran urine di akhir proses miksi 2 buah Ligamentum pubouretral

posterior membentuk mekanisme suspensi yang kuat pada urethra dan menahan

urethra kearah depan serta mempertahankan kedekatannya dengan pubis saat

terjadi stress Ligamentum ini terbentang dari bagian bawah os pubis kearah batas

antara bagian tengah dan 13 distal urethra

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 920

8

Anatomi

kandung kemih A Aspektus anteroposterior anatomi kandung kemih Inset dinding

kandung kemih yang terdiri dari mukosa-submukosa-muskular dan lapisan

tambahan B Foto mikrograf dinding kandung kemih Mukosa kandung kemih yang

kosong berbentuk lipatan atau rugae Pengaturan serabut otot muskulus detrussor

menyebabkan sulitnya dibedakan ketiga lapisan yang ada

Komponen sfingter urethra (1) Sfingter Urethra (SU) (2) Sfingter Urethrovaginal

(UVS) dan (3) Kompresor Urethrae (CU)

Sfingter urethrae adalah otot bergaris yang mengelilingi urethra UVS dan CU

berupa pita otot bergaris yang melengkung ke anterior didepan urethra dan

mengadakan insersi ke jaringan fibromuskular dinding anterior vagina

INERVASI Traktus urinarius bagian bawah berada dibawah kendali serabut saraf

simfatis dan parasimfatisSerabut parasimfatis berasal dari S2 sampai S4 Stimulasi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1020

9

saraf parasimpatis dan pemberian obat golongan antikolinergik menyebabkan

kontraksi muskulus Detrussor Obat antikolinergik menurunkan tekanan intravesikal

dan meningkatkan kapasitas kandung kemih Serabut simfatis berasal dari T10

sampai L2 Serabut simfatis memiliki komponen a dan β adrenergik Serabut

komponen β berujung di muskulus Detrussor dan ujung serabut komponen a

terutama berada di urethra Stimulasi a adrenergik menyebabkan kontraksi ldquobladder

neckrdquo dan urethra serta relaksasi muskulus detrussor Nervus Pudendus ( S2 sampai

S4) memberikan inervasi motoris pada sfingter urethra bergaris

Lokasi titik

tangkap obat obatan tergambar pada lingkaran

FAKTOR PENGENDALI FUNGSI KANDUNG KEMIH

INERVASI SENSORIS Sinyal aferen yang berasal dari kandung kemih trigonum

vesikalis dan urethra bagian proksimal berjalan menuju S2 sampai S4 melalui nervus

hipogastrikus Sensitivitas ujung saraf ini meningkat akibat infeksi akut sistitis

interstitsialis sistitis akibat radiasi dan menyebabkan peningkatan tekanan

intravesikal Peningkatan tekanan intravesikal juga terjadi saat berdiri atau pada

posisi terlalu kebelakang seperti terlihat pada obesitas kehamilan atau tumor

panggul Sinyal inhibisi diduga menjalar melalui nervus pudendus menuju S2 sampai

S4 setelah adanya stimulasi mekanis pada daerah perineum dan kanalis ani

Keterangan ini menjelaskan mekanisme mengapa rasa nyeri pada perineum dan

kanalis ani dapat menyebabkan retensio urine

SISTEM SARAF PUSAT Pada neonatus penyimpanan dan pengeluaran urine

berlangsung secara otomatis dan pengendaliannya setingkat reflek sakral Pada

tahap lanjut koneksi dengan pusat yang lebih tinggi secara bertahap terbentuk dan

melalui latihan dan kebiasaan reflek spinal menjadi dipengaruhi faktor sosialsehingga berkemih menjadi satu aktivitas yang terkendali Pola pengeluaran air seni

dapat terganggu oleh adanya penyakit saraf yang mengganggu pengaruh pusat yang

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1120

10

lebih tinggi dari reflek spinal atau berubah akibat adanya gangguan mental

lingkungan atau sosiologis

V PENGENDALIAN KONTINENSIA

VI

Kandung kemih normal dapat menahan urine oleh karena tekanan intraurethrallebih besar dari tekanan intravesikalLigamentum pubourethral dan fascia

sekitarnya dapat mendukung peran urethra sehingga peningkatan tekanan

intraabdominal secara mendadak dapat di transmisikan secara merata pada

kandung kemih dan sepertiga proksimal urethra sehingga perbedaan tekanan

diantara kedua struktur tersebut tetap sama Sebagai tambahan reflek kontraksi

levator ani menimbulkan kompresi pada bagian tengah

urethra

Gambar diatas memperlihatkan teori transmisi tekanan Pada wanita dengan

struktur penyangga organ panggul yang normal peningkatam tekanan intra

abdominal akan disebarkan secara merata ke sisi kontralateral kandung kemih dan

urethra Pada pasien dengan struktur penyangga organ panggul yang sudah

terganggu peningkatan tekanan intra abdominal akan merubah sudut

urethrovesikal dan terjadi inkontinensia

Unit fungsional ginjal adalah nefron yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-15

juta nefron Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang mengandung kapsula bowmen dan

tubulus Tubulus terdiri dari tiga bagian yaltu tubulus proksimalis lengkungan Henley

(loop of Henley dan tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan besatu membentuk

duktus kolektivus Glomerulus proksirnalis dan distalis terletak pada korteks ginjal sedang

lengkung Henley dan duktus kolektivus pada medulla ginjal (Siregar H et all(1999) hal

20)

Setiap nefron mempunyai dua komponen utama

1) Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari

darah

2) Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1220

11

perjalanannya menuju pelvis ginjal

Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas

tetapi tetap terdapat perbedaan bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada

massa ginjal Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron

kortikal nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam

medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 nefron rnernpunyal glomerulus yang

terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron

jukstaglomerulus Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat

dalam ke medula pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal

Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu

Filtrasi glomerulus reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari

darah ke tubulus renal Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan

yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen (Guyton amp Hall 1997 hal

400)

Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur yang menyalurkan urin

dari ginjal ke luaar tubuli Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena

renalis yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan

organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya

untuk menghasilkan urine menahan bahan-bahan tertentu amp mengeliminasi bahan-bahan

yang tidak diperlukan kedalam urin Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga

pengumpul sentral dari situ urine disalurkan kedalam ureter sebuah duktus berdinding

otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri

dan vena renalis Terdapat dua ureter yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah

kandung kemih

Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar adalah sebuah kantung berongga

yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status

kontraksi otot polos di dindingnya Secara berkala urine dikosongkan dari kandung kemlh

keluar tubuh melalui sebuah saluran uretra Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan

pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh Pada pria uretra

Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar

prostat dan penis (Lauralle Sherwood 2001 hal 463)

Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel

dalam batas-batas normal Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi

glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3

kelas Elektrolit nonelektrolit dan air Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah

(Na+) Kalium (K+) Kalsium (Ca++) Magnesium (Mg++) Bikarbonat (HC02) Klorida (Cl-)

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1320

12

dan fosfat (HP04) sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa asam amino

dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein Urea

asam urat dan kreatinin (Price S et all 1995 hal 770)

Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus karena filtrate primer

mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein Sel-sel darah dan

molekul-molekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori

membran filtrasi sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah Setiap

menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasmamengalir melalui semua

glomeruli dan sekitar 100 cc (10 ) dari itu disring keluar

Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang

biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus

Daya Selektif Sel Tubulus

Komponen Disaring Dikeluarkan

Air 150 Liter 1 5 Liter

Garam 750 Liter 15 Gram

Glukosa 150 Liter 0 gram

Urea 50 Gram I ram

(Pearce E 1993 hal 248-249)

Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan

darah

Apabila tekanan darah turun maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya

Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya

Apabila kadar natrium plasma berkurang maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada

sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka Apabila kadar natrium

plasma meningkat maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk

menurunkan pelepasan renin

Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu

protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino

angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi Pengubahan

angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma tetapi terutama

dikapiler paru-paru Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu

enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru Angiotensin II meningkatkan

tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1420

13

aldosteron Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam

tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume plasma akan

meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan

mengurangi iskemia ginjal (corwin 2000)

1 Apa saja penyebab nyeri pinggang

2 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

3 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

Bau urin berkaitan dengan volume dan endapan berbagai bahan kimia yang diekskresikan

ginjal Biasanya urin yang encer sedikit berbau Jika urin sangat terkonsentrasi

(endapannya tinggi) bau urin akan melebihi bau amoniak Bau urin yang menyengat

tersebut berkaitang dengan beberapa faktor antara lain kegalalan hati dehidrasi infeksi

ginjal gangguan metabolik atau karena infeksi saluran kemihDalam kasus ini warna urin

yang keruh diakibatkan adanya endapan-endapan seperti leukosit sel epitel dan

proteinuriaSedangkan urin yang berbau diakibatkan adanya leukosit dan adanya bakteri

dalam urin tersebut yang mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga bau urin semakin

menyengat

Bagaimana mekanisme demam 4 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

5 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

6 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

7 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

8 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

9 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

10 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

11 Bagaimana DD dan WD-nya

12 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

1 Bakteri (Escherichia coli Klebsielle pneumoniac Streptococus fecalis dll) Escherichia

coli merupakan penyebab 85 dari infeksi

2 Obstruksi urinari track Misal batu ginjal atau pembesaran prostat

3 Refluks yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke

dalam ureter

4 Kehamilan

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 220

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya

penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul ldquoLaporan Tutorial Skenario A

Blok 11rdquo sebagai tugas kompetensi kelompok Salawat beriring salam selalu tercurah

kepada junjungan kita nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga sahabat dan

pengikutnya hingga akhir zaman

Laporan tutorial ini bertujuan untuk memenuhi tugas Blok 11 yang merupakan

bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Penulis

menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna Oleh karena itu penulis

mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna kesempurnaan materi dan

perbaikan di masa yang akan datang

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini penulis banyak mendapat bantuan

bimbingan dan saran Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal

yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga

bermanfaat dalam perkembangan ilmu pengetahuan Semoga kita selalu dalam lindungan

Allah SWT Amin

Palembang 12 Maret 2012

Penulis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 320

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar 1

Daftar Isi 2

Bab I Pendahuluan

11 Latar Belakang

12 Maksud dan Tujuan

Bab II Pembahasan

21 Skenario Kasus

22 Paparan

I Klarifikasi Istilah

II Identifikasi Masalah

III Analisis Masalah

IV Jawaban Analisis

V Hipotesis

VI Kerangka Konsep

VII Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

Bab III Sintesis

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

3

3

4

5

6

6

7

16

17

18

19

23

27

29

32

41

Daftar Pustaka 60

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 420

3

BAB I

PENDAHULUAN

11 Latar Belakang

Blok Urogenitalia adalah Blok 11 pada Semester 4 dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahanpembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan

datang Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai Ny M 29 tahun

mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang timbul warna BAK

semakin keruh dan semakin berbau demam mual dan muntah sejak 1 minggu yang

lalu karena mengalami nefrolitiasis sinistra

12 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum ini yaitu

1 Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang

2 Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok

3 Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep

dari skenario ini

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 520

4

BAB II

PEMBAHASAN

21 Skenario Kasus

Ny M 29 tahun datang ke UGD dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat perjalanan penyakit + 1 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh

nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat Nyeri hilang timbul (+) Warna BAK semakinkeruh dan semakin berbau demam (+) mual (+) muntah (+) Os tidak sedang

menstruasi

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) 2 bulan yang lalu setelah minum obat dari

dokter keluhan berkurang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum sakit sedang Sensorium compos mentis

TD 12080 mmHg Nadi 80 xmenit RR 20 xmenit Temperatur 39oC

Abdomen Nyeri tekan daerah kuadran kiri atas nyeri ketok CVA (+) ballotement kiri

(+)

Pemeriksaan fisik yang lain dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah rutin

Hb 126 gdl Ht 40 vol Leukosit 20000mm3 Trombosit 360000mm

3

Urin rutin

Sel epitel (+) Leukosit penuh Eritrosit 10-15 Protein (+) Nitrit (+)

USG

Hidronefrosis sinistra grade III nefrolitiasis sinistra ukuran batu 05 cm

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 620

5

22 Paparan

I Klarifikasi Istilah

1 Daerah kuadran kiri

atas

2 CVA

3 Ballotement

4 Leukosit penuh

5 Hidronefrosis sinistragrade III

6 Nefrolitiasis sinistra

Daerah abdomen di bagian kiri atas yang terdapat

organ-organ seperti gaster splien pancreas renal

sinistra colon descenden dan hepar lobus sinistra

Costo-Vertebral Angle Sudut yang dibentuk oleh

kedua sisi kolumna vertebralis di antara tulang rusuk

terakhir dan vertebra lumbalis

Teknik palpasi ginjal dengan menekan dinding

abdominal dengan 1 tangan sementara tangan yang

lainnya membuat gerakan mendorong cepat dari

belakang ke depan seperti melempar ginjal ke tangan

depan

Kadar leukosit +4 (gt 50 leukositlp) dalam urin dimana

kadar normal 0-4 leukositlp

Distensi pelvis dan kalises ginjal akibat obstruksi ureterdisertai atrofi parenkim ginjal (sebelah sinistra grade

III sistem pelvis berbentuk seperti clubbing)

Penyakit yang ditandai dengan pembentukan batu di

dalam ginjal (sebelah sinistra)

II Identifikasi Masalah

1 Ny M 29 tahun datang ke UGD RSMH dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri

sejak 1 minggu yang lalu

2 + 1 minggu yang lalu Ny M mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat

dan hilang timbul warna BAK semakin keruh dan semakin berbau demam mual

muntah dan sedang tidak menstruasi

3 Pemeriksaan fisik abnormal

- Sakit sedang- Temperatur 39

oC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 720

6

- Nyeri tekan daerah kuadran kiri atas

- Nyeri ketok CVA (+)

- Ballotement kiri (+)

4 Pemeriksaan penunjang abnormal- Laboratorium

Darah rutin Leukosit 20000mm3

Urin rutin Sel epitel (+) Leukosit penuh Eritrosit 10-15 Protein (+) Nitrit (+)

- USG Hidronefrosis sinistra grade III Nefrolitiasis sinistra Ukuran batu 05 cm

III Analisis Masalah

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

3 Apa saja penyebab nyeri pinggang

4 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

5 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

6 Bagaimana mekanisme demam

7 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

8 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

9 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

10 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

11 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

12 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

13 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

14 Bagaimana DD dan WD-nya

15 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

16 Bagaimana epidemiologi WD

17 Bagaimana patofisiologi WD

18 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

19 Bagaimana komplikasi WD

20 Bagaimana prognosis pada kasus ini

21 Bagaimana KDU pada kasus ini

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 820

7

IV Jawaban Analisis

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

Pada wanita dewasa urethra berupa sebuah tabung muskuler dengan panjang

sekitar 3 ndash 4 sentimeter bagian proksimal dilapisi dengan epitel transisional dan

dibagian distal dilapisi dengan epitel pipih berlapis Disekeliling urethra terdapat

otot polos Sfingter urethra berupa otot bergaris mengelilingi 23 distal urethra dan

merupakan 50 dari resisten urethra total yang memegang peranan penting agar

tak terjadi inkontinensia Adanya sfingter urethra ini juga memungkinkan

dihentikannya aliran urine di akhir proses miksi 2 buah Ligamentum pubouretral

posterior membentuk mekanisme suspensi yang kuat pada urethra dan menahan

urethra kearah depan serta mempertahankan kedekatannya dengan pubis saat

terjadi stress Ligamentum ini terbentang dari bagian bawah os pubis kearah batas

antara bagian tengah dan 13 distal urethra

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 920

8

Anatomi

kandung kemih A Aspektus anteroposterior anatomi kandung kemih Inset dinding

kandung kemih yang terdiri dari mukosa-submukosa-muskular dan lapisan

tambahan B Foto mikrograf dinding kandung kemih Mukosa kandung kemih yang

kosong berbentuk lipatan atau rugae Pengaturan serabut otot muskulus detrussor

menyebabkan sulitnya dibedakan ketiga lapisan yang ada

Komponen sfingter urethra (1) Sfingter Urethra (SU) (2) Sfingter Urethrovaginal

(UVS) dan (3) Kompresor Urethrae (CU)

Sfingter urethrae adalah otot bergaris yang mengelilingi urethra UVS dan CU

berupa pita otot bergaris yang melengkung ke anterior didepan urethra dan

mengadakan insersi ke jaringan fibromuskular dinding anterior vagina

INERVASI Traktus urinarius bagian bawah berada dibawah kendali serabut saraf

simfatis dan parasimfatisSerabut parasimfatis berasal dari S2 sampai S4 Stimulasi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1020

9

saraf parasimpatis dan pemberian obat golongan antikolinergik menyebabkan

kontraksi muskulus Detrussor Obat antikolinergik menurunkan tekanan intravesikal

dan meningkatkan kapasitas kandung kemih Serabut simfatis berasal dari T10

sampai L2 Serabut simfatis memiliki komponen a dan β adrenergik Serabut

komponen β berujung di muskulus Detrussor dan ujung serabut komponen a

terutama berada di urethra Stimulasi a adrenergik menyebabkan kontraksi ldquobladder

neckrdquo dan urethra serta relaksasi muskulus detrussor Nervus Pudendus ( S2 sampai

S4) memberikan inervasi motoris pada sfingter urethra bergaris

Lokasi titik

tangkap obat obatan tergambar pada lingkaran

FAKTOR PENGENDALI FUNGSI KANDUNG KEMIH

INERVASI SENSORIS Sinyal aferen yang berasal dari kandung kemih trigonum

vesikalis dan urethra bagian proksimal berjalan menuju S2 sampai S4 melalui nervus

hipogastrikus Sensitivitas ujung saraf ini meningkat akibat infeksi akut sistitis

interstitsialis sistitis akibat radiasi dan menyebabkan peningkatan tekanan

intravesikal Peningkatan tekanan intravesikal juga terjadi saat berdiri atau pada

posisi terlalu kebelakang seperti terlihat pada obesitas kehamilan atau tumor

panggul Sinyal inhibisi diduga menjalar melalui nervus pudendus menuju S2 sampai

S4 setelah adanya stimulasi mekanis pada daerah perineum dan kanalis ani

Keterangan ini menjelaskan mekanisme mengapa rasa nyeri pada perineum dan

kanalis ani dapat menyebabkan retensio urine

SISTEM SARAF PUSAT Pada neonatus penyimpanan dan pengeluaran urine

berlangsung secara otomatis dan pengendaliannya setingkat reflek sakral Pada

tahap lanjut koneksi dengan pusat yang lebih tinggi secara bertahap terbentuk dan

melalui latihan dan kebiasaan reflek spinal menjadi dipengaruhi faktor sosialsehingga berkemih menjadi satu aktivitas yang terkendali Pola pengeluaran air seni

dapat terganggu oleh adanya penyakit saraf yang mengganggu pengaruh pusat yang

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1120

10

lebih tinggi dari reflek spinal atau berubah akibat adanya gangguan mental

lingkungan atau sosiologis

V PENGENDALIAN KONTINENSIA

VI

Kandung kemih normal dapat menahan urine oleh karena tekanan intraurethrallebih besar dari tekanan intravesikalLigamentum pubourethral dan fascia

sekitarnya dapat mendukung peran urethra sehingga peningkatan tekanan

intraabdominal secara mendadak dapat di transmisikan secara merata pada

kandung kemih dan sepertiga proksimal urethra sehingga perbedaan tekanan

diantara kedua struktur tersebut tetap sama Sebagai tambahan reflek kontraksi

levator ani menimbulkan kompresi pada bagian tengah

urethra

Gambar diatas memperlihatkan teori transmisi tekanan Pada wanita dengan

struktur penyangga organ panggul yang normal peningkatam tekanan intra

abdominal akan disebarkan secara merata ke sisi kontralateral kandung kemih dan

urethra Pada pasien dengan struktur penyangga organ panggul yang sudah

terganggu peningkatan tekanan intra abdominal akan merubah sudut

urethrovesikal dan terjadi inkontinensia

Unit fungsional ginjal adalah nefron yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-15

juta nefron Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang mengandung kapsula bowmen dan

tubulus Tubulus terdiri dari tiga bagian yaltu tubulus proksimalis lengkungan Henley

(loop of Henley dan tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan besatu membentuk

duktus kolektivus Glomerulus proksirnalis dan distalis terletak pada korteks ginjal sedang

lengkung Henley dan duktus kolektivus pada medulla ginjal (Siregar H et all(1999) hal

20)

Setiap nefron mempunyai dua komponen utama

1) Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari

darah

2) Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1220

11

perjalanannya menuju pelvis ginjal

Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas

tetapi tetap terdapat perbedaan bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada

massa ginjal Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron

kortikal nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam

medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 nefron rnernpunyal glomerulus yang

terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron

jukstaglomerulus Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat

dalam ke medula pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal

Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu

Filtrasi glomerulus reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari

darah ke tubulus renal Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan

yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen (Guyton amp Hall 1997 hal

400)

Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur yang menyalurkan urin

dari ginjal ke luaar tubuli Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena

renalis yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan

organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya

untuk menghasilkan urine menahan bahan-bahan tertentu amp mengeliminasi bahan-bahan

yang tidak diperlukan kedalam urin Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga

pengumpul sentral dari situ urine disalurkan kedalam ureter sebuah duktus berdinding

otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri

dan vena renalis Terdapat dua ureter yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah

kandung kemih

Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar adalah sebuah kantung berongga

yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status

kontraksi otot polos di dindingnya Secara berkala urine dikosongkan dari kandung kemlh

keluar tubuh melalui sebuah saluran uretra Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan

pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh Pada pria uretra

Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar

prostat dan penis (Lauralle Sherwood 2001 hal 463)

Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel

dalam batas-batas normal Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi

glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3

kelas Elektrolit nonelektrolit dan air Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah

(Na+) Kalium (K+) Kalsium (Ca++) Magnesium (Mg++) Bikarbonat (HC02) Klorida (Cl-)

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1320

12

dan fosfat (HP04) sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa asam amino

dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein Urea

asam urat dan kreatinin (Price S et all 1995 hal 770)

Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus karena filtrate primer

mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein Sel-sel darah dan

molekul-molekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori

membran filtrasi sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah Setiap

menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasmamengalir melalui semua

glomeruli dan sekitar 100 cc (10 ) dari itu disring keluar

Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang

biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus

Daya Selektif Sel Tubulus

Komponen Disaring Dikeluarkan

Air 150 Liter 1 5 Liter

Garam 750 Liter 15 Gram

Glukosa 150 Liter 0 gram

Urea 50 Gram I ram

(Pearce E 1993 hal 248-249)

Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan

darah

Apabila tekanan darah turun maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya

Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya

Apabila kadar natrium plasma berkurang maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada

sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka Apabila kadar natrium

plasma meningkat maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk

menurunkan pelepasan renin

Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu

protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino

angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi Pengubahan

angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma tetapi terutama

dikapiler paru-paru Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu

enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru Angiotensin II meningkatkan

tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1420

13

aldosteron Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam

tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume plasma akan

meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan

mengurangi iskemia ginjal (corwin 2000)

1 Apa saja penyebab nyeri pinggang

2 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

3 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

Bau urin berkaitan dengan volume dan endapan berbagai bahan kimia yang diekskresikan

ginjal Biasanya urin yang encer sedikit berbau Jika urin sangat terkonsentrasi

(endapannya tinggi) bau urin akan melebihi bau amoniak Bau urin yang menyengat

tersebut berkaitang dengan beberapa faktor antara lain kegalalan hati dehidrasi infeksi

ginjal gangguan metabolik atau karena infeksi saluran kemihDalam kasus ini warna urin

yang keruh diakibatkan adanya endapan-endapan seperti leukosit sel epitel dan

proteinuriaSedangkan urin yang berbau diakibatkan adanya leukosit dan adanya bakteri

dalam urin tersebut yang mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga bau urin semakin

menyengat

Bagaimana mekanisme demam 4 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

5 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

6 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

7 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

8 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

9 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

10 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

11 Bagaimana DD dan WD-nya

12 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

1 Bakteri (Escherichia coli Klebsielle pneumoniac Streptococus fecalis dll) Escherichia

coli merupakan penyebab 85 dari infeksi

2 Obstruksi urinari track Misal batu ginjal atau pembesaran prostat

3 Refluks yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke

dalam ureter

4 Kehamilan

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 320

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar 1

Daftar Isi 2

Bab I Pendahuluan

11 Latar Belakang

12 Maksud dan Tujuan

Bab II Pembahasan

21 Skenario Kasus

22 Paparan

I Klarifikasi Istilah

II Identifikasi Masalah

III Analisis Masalah

IV Jawaban Analisis

V Hipotesis

VI Kerangka Konsep

VII Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

Bab III Sintesis

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

3

3

4

5

6

6

7

16

17

18

19

23

27

29

32

41

Daftar Pustaka 60

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 420

3

BAB I

PENDAHULUAN

11 Latar Belakang

Blok Urogenitalia adalah Blok 11 pada Semester 4 dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahanpembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan

datang Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai Ny M 29 tahun

mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang timbul warna BAK

semakin keruh dan semakin berbau demam mual dan muntah sejak 1 minggu yang

lalu karena mengalami nefrolitiasis sinistra

12 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum ini yaitu

1 Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang

2 Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok

3 Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep

dari skenario ini

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 520

4

BAB II

PEMBAHASAN

21 Skenario Kasus

Ny M 29 tahun datang ke UGD dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat perjalanan penyakit + 1 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh

nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat Nyeri hilang timbul (+) Warna BAK semakinkeruh dan semakin berbau demam (+) mual (+) muntah (+) Os tidak sedang

menstruasi

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) 2 bulan yang lalu setelah minum obat dari

dokter keluhan berkurang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum sakit sedang Sensorium compos mentis

TD 12080 mmHg Nadi 80 xmenit RR 20 xmenit Temperatur 39oC

Abdomen Nyeri tekan daerah kuadran kiri atas nyeri ketok CVA (+) ballotement kiri

(+)

Pemeriksaan fisik yang lain dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah rutin

Hb 126 gdl Ht 40 vol Leukosit 20000mm3 Trombosit 360000mm

3

Urin rutin

Sel epitel (+) Leukosit penuh Eritrosit 10-15 Protein (+) Nitrit (+)

USG

Hidronefrosis sinistra grade III nefrolitiasis sinistra ukuran batu 05 cm

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 620

5

22 Paparan

I Klarifikasi Istilah

1 Daerah kuadran kiri

atas

2 CVA

3 Ballotement

4 Leukosit penuh

5 Hidronefrosis sinistragrade III

6 Nefrolitiasis sinistra

Daerah abdomen di bagian kiri atas yang terdapat

organ-organ seperti gaster splien pancreas renal

sinistra colon descenden dan hepar lobus sinistra

Costo-Vertebral Angle Sudut yang dibentuk oleh

kedua sisi kolumna vertebralis di antara tulang rusuk

terakhir dan vertebra lumbalis

Teknik palpasi ginjal dengan menekan dinding

abdominal dengan 1 tangan sementara tangan yang

lainnya membuat gerakan mendorong cepat dari

belakang ke depan seperti melempar ginjal ke tangan

depan

Kadar leukosit +4 (gt 50 leukositlp) dalam urin dimana

kadar normal 0-4 leukositlp

Distensi pelvis dan kalises ginjal akibat obstruksi ureterdisertai atrofi parenkim ginjal (sebelah sinistra grade

III sistem pelvis berbentuk seperti clubbing)

Penyakit yang ditandai dengan pembentukan batu di

dalam ginjal (sebelah sinistra)

II Identifikasi Masalah

1 Ny M 29 tahun datang ke UGD RSMH dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri

sejak 1 minggu yang lalu

2 + 1 minggu yang lalu Ny M mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat

dan hilang timbul warna BAK semakin keruh dan semakin berbau demam mual

muntah dan sedang tidak menstruasi

3 Pemeriksaan fisik abnormal

- Sakit sedang- Temperatur 39

oC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 720

6

- Nyeri tekan daerah kuadran kiri atas

- Nyeri ketok CVA (+)

- Ballotement kiri (+)

4 Pemeriksaan penunjang abnormal- Laboratorium

Darah rutin Leukosit 20000mm3

Urin rutin Sel epitel (+) Leukosit penuh Eritrosit 10-15 Protein (+) Nitrit (+)

- USG Hidronefrosis sinistra grade III Nefrolitiasis sinistra Ukuran batu 05 cm

III Analisis Masalah

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

3 Apa saja penyebab nyeri pinggang

4 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

5 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

6 Bagaimana mekanisme demam

7 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

8 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

9 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

10 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

11 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

12 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

13 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

14 Bagaimana DD dan WD-nya

15 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

16 Bagaimana epidemiologi WD

17 Bagaimana patofisiologi WD

18 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

19 Bagaimana komplikasi WD

20 Bagaimana prognosis pada kasus ini

21 Bagaimana KDU pada kasus ini

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 820

7

IV Jawaban Analisis

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

Pada wanita dewasa urethra berupa sebuah tabung muskuler dengan panjang

sekitar 3 ndash 4 sentimeter bagian proksimal dilapisi dengan epitel transisional dan

dibagian distal dilapisi dengan epitel pipih berlapis Disekeliling urethra terdapat

otot polos Sfingter urethra berupa otot bergaris mengelilingi 23 distal urethra dan

merupakan 50 dari resisten urethra total yang memegang peranan penting agar

tak terjadi inkontinensia Adanya sfingter urethra ini juga memungkinkan

dihentikannya aliran urine di akhir proses miksi 2 buah Ligamentum pubouretral

posterior membentuk mekanisme suspensi yang kuat pada urethra dan menahan

urethra kearah depan serta mempertahankan kedekatannya dengan pubis saat

terjadi stress Ligamentum ini terbentang dari bagian bawah os pubis kearah batas

antara bagian tengah dan 13 distal urethra

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 920

8

Anatomi

kandung kemih A Aspektus anteroposterior anatomi kandung kemih Inset dinding

kandung kemih yang terdiri dari mukosa-submukosa-muskular dan lapisan

tambahan B Foto mikrograf dinding kandung kemih Mukosa kandung kemih yang

kosong berbentuk lipatan atau rugae Pengaturan serabut otot muskulus detrussor

menyebabkan sulitnya dibedakan ketiga lapisan yang ada

Komponen sfingter urethra (1) Sfingter Urethra (SU) (2) Sfingter Urethrovaginal

(UVS) dan (3) Kompresor Urethrae (CU)

Sfingter urethrae adalah otot bergaris yang mengelilingi urethra UVS dan CU

berupa pita otot bergaris yang melengkung ke anterior didepan urethra dan

mengadakan insersi ke jaringan fibromuskular dinding anterior vagina

INERVASI Traktus urinarius bagian bawah berada dibawah kendali serabut saraf

simfatis dan parasimfatisSerabut parasimfatis berasal dari S2 sampai S4 Stimulasi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1020

9

saraf parasimpatis dan pemberian obat golongan antikolinergik menyebabkan

kontraksi muskulus Detrussor Obat antikolinergik menurunkan tekanan intravesikal

dan meningkatkan kapasitas kandung kemih Serabut simfatis berasal dari T10

sampai L2 Serabut simfatis memiliki komponen a dan β adrenergik Serabut

komponen β berujung di muskulus Detrussor dan ujung serabut komponen a

terutama berada di urethra Stimulasi a adrenergik menyebabkan kontraksi ldquobladder

neckrdquo dan urethra serta relaksasi muskulus detrussor Nervus Pudendus ( S2 sampai

S4) memberikan inervasi motoris pada sfingter urethra bergaris

Lokasi titik

tangkap obat obatan tergambar pada lingkaran

FAKTOR PENGENDALI FUNGSI KANDUNG KEMIH

INERVASI SENSORIS Sinyal aferen yang berasal dari kandung kemih trigonum

vesikalis dan urethra bagian proksimal berjalan menuju S2 sampai S4 melalui nervus

hipogastrikus Sensitivitas ujung saraf ini meningkat akibat infeksi akut sistitis

interstitsialis sistitis akibat radiasi dan menyebabkan peningkatan tekanan

intravesikal Peningkatan tekanan intravesikal juga terjadi saat berdiri atau pada

posisi terlalu kebelakang seperti terlihat pada obesitas kehamilan atau tumor

panggul Sinyal inhibisi diduga menjalar melalui nervus pudendus menuju S2 sampai

S4 setelah adanya stimulasi mekanis pada daerah perineum dan kanalis ani

Keterangan ini menjelaskan mekanisme mengapa rasa nyeri pada perineum dan

kanalis ani dapat menyebabkan retensio urine

SISTEM SARAF PUSAT Pada neonatus penyimpanan dan pengeluaran urine

berlangsung secara otomatis dan pengendaliannya setingkat reflek sakral Pada

tahap lanjut koneksi dengan pusat yang lebih tinggi secara bertahap terbentuk dan

melalui latihan dan kebiasaan reflek spinal menjadi dipengaruhi faktor sosialsehingga berkemih menjadi satu aktivitas yang terkendali Pola pengeluaran air seni

dapat terganggu oleh adanya penyakit saraf yang mengganggu pengaruh pusat yang

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1120

10

lebih tinggi dari reflek spinal atau berubah akibat adanya gangguan mental

lingkungan atau sosiologis

V PENGENDALIAN KONTINENSIA

VI

Kandung kemih normal dapat menahan urine oleh karena tekanan intraurethrallebih besar dari tekanan intravesikalLigamentum pubourethral dan fascia

sekitarnya dapat mendukung peran urethra sehingga peningkatan tekanan

intraabdominal secara mendadak dapat di transmisikan secara merata pada

kandung kemih dan sepertiga proksimal urethra sehingga perbedaan tekanan

diantara kedua struktur tersebut tetap sama Sebagai tambahan reflek kontraksi

levator ani menimbulkan kompresi pada bagian tengah

urethra

Gambar diatas memperlihatkan teori transmisi tekanan Pada wanita dengan

struktur penyangga organ panggul yang normal peningkatam tekanan intra

abdominal akan disebarkan secara merata ke sisi kontralateral kandung kemih dan

urethra Pada pasien dengan struktur penyangga organ panggul yang sudah

terganggu peningkatan tekanan intra abdominal akan merubah sudut

urethrovesikal dan terjadi inkontinensia

Unit fungsional ginjal adalah nefron yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-15

juta nefron Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang mengandung kapsula bowmen dan

tubulus Tubulus terdiri dari tiga bagian yaltu tubulus proksimalis lengkungan Henley

(loop of Henley dan tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan besatu membentuk

duktus kolektivus Glomerulus proksirnalis dan distalis terletak pada korteks ginjal sedang

lengkung Henley dan duktus kolektivus pada medulla ginjal (Siregar H et all(1999) hal

20)

Setiap nefron mempunyai dua komponen utama

1) Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari

darah

2) Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1220

11

perjalanannya menuju pelvis ginjal

Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas

tetapi tetap terdapat perbedaan bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada

massa ginjal Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron

kortikal nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam

medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 nefron rnernpunyal glomerulus yang

terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron

jukstaglomerulus Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat

dalam ke medula pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal

Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu

Filtrasi glomerulus reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari

darah ke tubulus renal Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan

yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen (Guyton amp Hall 1997 hal

400)

Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur yang menyalurkan urin

dari ginjal ke luaar tubuli Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena

renalis yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan

organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya

untuk menghasilkan urine menahan bahan-bahan tertentu amp mengeliminasi bahan-bahan

yang tidak diperlukan kedalam urin Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga

pengumpul sentral dari situ urine disalurkan kedalam ureter sebuah duktus berdinding

otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri

dan vena renalis Terdapat dua ureter yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah

kandung kemih

Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar adalah sebuah kantung berongga

yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status

kontraksi otot polos di dindingnya Secara berkala urine dikosongkan dari kandung kemlh

keluar tubuh melalui sebuah saluran uretra Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan

pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh Pada pria uretra

Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar

prostat dan penis (Lauralle Sherwood 2001 hal 463)

Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel

dalam batas-batas normal Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi

glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3

kelas Elektrolit nonelektrolit dan air Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah

(Na+) Kalium (K+) Kalsium (Ca++) Magnesium (Mg++) Bikarbonat (HC02) Klorida (Cl-)

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1320

12

dan fosfat (HP04) sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa asam amino

dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein Urea

asam urat dan kreatinin (Price S et all 1995 hal 770)

Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus karena filtrate primer

mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein Sel-sel darah dan

molekul-molekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori

membran filtrasi sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah Setiap

menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasmamengalir melalui semua

glomeruli dan sekitar 100 cc (10 ) dari itu disring keluar

Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang

biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus

Daya Selektif Sel Tubulus

Komponen Disaring Dikeluarkan

Air 150 Liter 1 5 Liter

Garam 750 Liter 15 Gram

Glukosa 150 Liter 0 gram

Urea 50 Gram I ram

(Pearce E 1993 hal 248-249)

Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan

darah

Apabila tekanan darah turun maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya

Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya

Apabila kadar natrium plasma berkurang maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada

sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka Apabila kadar natrium

plasma meningkat maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk

menurunkan pelepasan renin

Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu

protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino

angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi Pengubahan

angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma tetapi terutama

dikapiler paru-paru Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu

enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru Angiotensin II meningkatkan

tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1420

13

aldosteron Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam

tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume plasma akan

meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan

mengurangi iskemia ginjal (corwin 2000)

1 Apa saja penyebab nyeri pinggang

2 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

3 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

Bau urin berkaitan dengan volume dan endapan berbagai bahan kimia yang diekskresikan

ginjal Biasanya urin yang encer sedikit berbau Jika urin sangat terkonsentrasi

(endapannya tinggi) bau urin akan melebihi bau amoniak Bau urin yang menyengat

tersebut berkaitang dengan beberapa faktor antara lain kegalalan hati dehidrasi infeksi

ginjal gangguan metabolik atau karena infeksi saluran kemihDalam kasus ini warna urin

yang keruh diakibatkan adanya endapan-endapan seperti leukosit sel epitel dan

proteinuriaSedangkan urin yang berbau diakibatkan adanya leukosit dan adanya bakteri

dalam urin tersebut yang mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga bau urin semakin

menyengat

Bagaimana mekanisme demam 4 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

5 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

6 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

7 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

8 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

9 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

10 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

11 Bagaimana DD dan WD-nya

12 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

1 Bakteri (Escherichia coli Klebsielle pneumoniac Streptococus fecalis dll) Escherichia

coli merupakan penyebab 85 dari infeksi

2 Obstruksi urinari track Misal batu ginjal atau pembesaran prostat

3 Refluks yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke

dalam ureter

4 Kehamilan

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 420

3

BAB I

PENDAHULUAN

11 Latar Belakang

Blok Urogenitalia adalah Blok 11 pada Semester 4 dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahanpembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan

datang Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai Ny M 29 tahun

mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang timbul warna BAK

semakin keruh dan semakin berbau demam mual dan muntah sejak 1 minggu yang

lalu karena mengalami nefrolitiasis sinistra

12 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum ini yaitu

1 Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang

2 Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok

3 Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep

dari skenario ini

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 520

4

BAB II

PEMBAHASAN

21 Skenario Kasus

Ny M 29 tahun datang ke UGD dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat perjalanan penyakit + 1 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh

nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat Nyeri hilang timbul (+) Warna BAK semakinkeruh dan semakin berbau demam (+) mual (+) muntah (+) Os tidak sedang

menstruasi

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) 2 bulan yang lalu setelah minum obat dari

dokter keluhan berkurang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum sakit sedang Sensorium compos mentis

TD 12080 mmHg Nadi 80 xmenit RR 20 xmenit Temperatur 39oC

Abdomen Nyeri tekan daerah kuadran kiri atas nyeri ketok CVA (+) ballotement kiri

(+)

Pemeriksaan fisik yang lain dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah rutin

Hb 126 gdl Ht 40 vol Leukosit 20000mm3 Trombosit 360000mm

3

Urin rutin

Sel epitel (+) Leukosit penuh Eritrosit 10-15 Protein (+) Nitrit (+)

USG

Hidronefrosis sinistra grade III nefrolitiasis sinistra ukuran batu 05 cm

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 620

5

22 Paparan

I Klarifikasi Istilah

1 Daerah kuadran kiri

atas

2 CVA

3 Ballotement

4 Leukosit penuh

5 Hidronefrosis sinistragrade III

6 Nefrolitiasis sinistra

Daerah abdomen di bagian kiri atas yang terdapat

organ-organ seperti gaster splien pancreas renal

sinistra colon descenden dan hepar lobus sinistra

Costo-Vertebral Angle Sudut yang dibentuk oleh

kedua sisi kolumna vertebralis di antara tulang rusuk

terakhir dan vertebra lumbalis

Teknik palpasi ginjal dengan menekan dinding

abdominal dengan 1 tangan sementara tangan yang

lainnya membuat gerakan mendorong cepat dari

belakang ke depan seperti melempar ginjal ke tangan

depan

Kadar leukosit +4 (gt 50 leukositlp) dalam urin dimana

kadar normal 0-4 leukositlp

Distensi pelvis dan kalises ginjal akibat obstruksi ureterdisertai atrofi parenkim ginjal (sebelah sinistra grade

III sistem pelvis berbentuk seperti clubbing)

Penyakit yang ditandai dengan pembentukan batu di

dalam ginjal (sebelah sinistra)

II Identifikasi Masalah

1 Ny M 29 tahun datang ke UGD RSMH dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri

sejak 1 minggu yang lalu

2 + 1 minggu yang lalu Ny M mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat

dan hilang timbul warna BAK semakin keruh dan semakin berbau demam mual

muntah dan sedang tidak menstruasi

3 Pemeriksaan fisik abnormal

- Sakit sedang- Temperatur 39

oC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 720

6

- Nyeri tekan daerah kuadran kiri atas

- Nyeri ketok CVA (+)

- Ballotement kiri (+)

4 Pemeriksaan penunjang abnormal- Laboratorium

Darah rutin Leukosit 20000mm3

Urin rutin Sel epitel (+) Leukosit penuh Eritrosit 10-15 Protein (+) Nitrit (+)

- USG Hidronefrosis sinistra grade III Nefrolitiasis sinistra Ukuran batu 05 cm

III Analisis Masalah

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

3 Apa saja penyebab nyeri pinggang

4 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

5 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

6 Bagaimana mekanisme demam

7 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

8 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

9 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

10 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

11 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

12 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

13 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

14 Bagaimana DD dan WD-nya

15 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

16 Bagaimana epidemiologi WD

17 Bagaimana patofisiologi WD

18 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

19 Bagaimana komplikasi WD

20 Bagaimana prognosis pada kasus ini

21 Bagaimana KDU pada kasus ini

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 820

7

IV Jawaban Analisis

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

Pada wanita dewasa urethra berupa sebuah tabung muskuler dengan panjang

sekitar 3 ndash 4 sentimeter bagian proksimal dilapisi dengan epitel transisional dan

dibagian distal dilapisi dengan epitel pipih berlapis Disekeliling urethra terdapat

otot polos Sfingter urethra berupa otot bergaris mengelilingi 23 distal urethra dan

merupakan 50 dari resisten urethra total yang memegang peranan penting agar

tak terjadi inkontinensia Adanya sfingter urethra ini juga memungkinkan

dihentikannya aliran urine di akhir proses miksi 2 buah Ligamentum pubouretral

posterior membentuk mekanisme suspensi yang kuat pada urethra dan menahan

urethra kearah depan serta mempertahankan kedekatannya dengan pubis saat

terjadi stress Ligamentum ini terbentang dari bagian bawah os pubis kearah batas

antara bagian tengah dan 13 distal urethra

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 920

8

Anatomi

kandung kemih A Aspektus anteroposterior anatomi kandung kemih Inset dinding

kandung kemih yang terdiri dari mukosa-submukosa-muskular dan lapisan

tambahan B Foto mikrograf dinding kandung kemih Mukosa kandung kemih yang

kosong berbentuk lipatan atau rugae Pengaturan serabut otot muskulus detrussor

menyebabkan sulitnya dibedakan ketiga lapisan yang ada

Komponen sfingter urethra (1) Sfingter Urethra (SU) (2) Sfingter Urethrovaginal

(UVS) dan (3) Kompresor Urethrae (CU)

Sfingter urethrae adalah otot bergaris yang mengelilingi urethra UVS dan CU

berupa pita otot bergaris yang melengkung ke anterior didepan urethra dan

mengadakan insersi ke jaringan fibromuskular dinding anterior vagina

INERVASI Traktus urinarius bagian bawah berada dibawah kendali serabut saraf

simfatis dan parasimfatisSerabut parasimfatis berasal dari S2 sampai S4 Stimulasi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1020

9

saraf parasimpatis dan pemberian obat golongan antikolinergik menyebabkan

kontraksi muskulus Detrussor Obat antikolinergik menurunkan tekanan intravesikal

dan meningkatkan kapasitas kandung kemih Serabut simfatis berasal dari T10

sampai L2 Serabut simfatis memiliki komponen a dan β adrenergik Serabut

komponen β berujung di muskulus Detrussor dan ujung serabut komponen a

terutama berada di urethra Stimulasi a adrenergik menyebabkan kontraksi ldquobladder

neckrdquo dan urethra serta relaksasi muskulus detrussor Nervus Pudendus ( S2 sampai

S4) memberikan inervasi motoris pada sfingter urethra bergaris

Lokasi titik

tangkap obat obatan tergambar pada lingkaran

FAKTOR PENGENDALI FUNGSI KANDUNG KEMIH

INERVASI SENSORIS Sinyal aferen yang berasal dari kandung kemih trigonum

vesikalis dan urethra bagian proksimal berjalan menuju S2 sampai S4 melalui nervus

hipogastrikus Sensitivitas ujung saraf ini meningkat akibat infeksi akut sistitis

interstitsialis sistitis akibat radiasi dan menyebabkan peningkatan tekanan

intravesikal Peningkatan tekanan intravesikal juga terjadi saat berdiri atau pada

posisi terlalu kebelakang seperti terlihat pada obesitas kehamilan atau tumor

panggul Sinyal inhibisi diduga menjalar melalui nervus pudendus menuju S2 sampai

S4 setelah adanya stimulasi mekanis pada daerah perineum dan kanalis ani

Keterangan ini menjelaskan mekanisme mengapa rasa nyeri pada perineum dan

kanalis ani dapat menyebabkan retensio urine

SISTEM SARAF PUSAT Pada neonatus penyimpanan dan pengeluaran urine

berlangsung secara otomatis dan pengendaliannya setingkat reflek sakral Pada

tahap lanjut koneksi dengan pusat yang lebih tinggi secara bertahap terbentuk dan

melalui latihan dan kebiasaan reflek spinal menjadi dipengaruhi faktor sosialsehingga berkemih menjadi satu aktivitas yang terkendali Pola pengeluaran air seni

dapat terganggu oleh adanya penyakit saraf yang mengganggu pengaruh pusat yang

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1120

10

lebih tinggi dari reflek spinal atau berubah akibat adanya gangguan mental

lingkungan atau sosiologis

V PENGENDALIAN KONTINENSIA

VI

Kandung kemih normal dapat menahan urine oleh karena tekanan intraurethrallebih besar dari tekanan intravesikalLigamentum pubourethral dan fascia

sekitarnya dapat mendukung peran urethra sehingga peningkatan tekanan

intraabdominal secara mendadak dapat di transmisikan secara merata pada

kandung kemih dan sepertiga proksimal urethra sehingga perbedaan tekanan

diantara kedua struktur tersebut tetap sama Sebagai tambahan reflek kontraksi

levator ani menimbulkan kompresi pada bagian tengah

urethra

Gambar diatas memperlihatkan teori transmisi tekanan Pada wanita dengan

struktur penyangga organ panggul yang normal peningkatam tekanan intra

abdominal akan disebarkan secara merata ke sisi kontralateral kandung kemih dan

urethra Pada pasien dengan struktur penyangga organ panggul yang sudah

terganggu peningkatan tekanan intra abdominal akan merubah sudut

urethrovesikal dan terjadi inkontinensia

Unit fungsional ginjal adalah nefron yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-15

juta nefron Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang mengandung kapsula bowmen dan

tubulus Tubulus terdiri dari tiga bagian yaltu tubulus proksimalis lengkungan Henley

(loop of Henley dan tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan besatu membentuk

duktus kolektivus Glomerulus proksirnalis dan distalis terletak pada korteks ginjal sedang

lengkung Henley dan duktus kolektivus pada medulla ginjal (Siregar H et all(1999) hal

20)

Setiap nefron mempunyai dua komponen utama

1) Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari

darah

2) Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1220

11

perjalanannya menuju pelvis ginjal

Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas

tetapi tetap terdapat perbedaan bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada

massa ginjal Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron

kortikal nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam

medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 nefron rnernpunyal glomerulus yang

terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron

jukstaglomerulus Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat

dalam ke medula pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal

Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu

Filtrasi glomerulus reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari

darah ke tubulus renal Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan

yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen (Guyton amp Hall 1997 hal

400)

Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur yang menyalurkan urin

dari ginjal ke luaar tubuli Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena

renalis yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan

organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya

untuk menghasilkan urine menahan bahan-bahan tertentu amp mengeliminasi bahan-bahan

yang tidak diperlukan kedalam urin Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga

pengumpul sentral dari situ urine disalurkan kedalam ureter sebuah duktus berdinding

otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri

dan vena renalis Terdapat dua ureter yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah

kandung kemih

Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar adalah sebuah kantung berongga

yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status

kontraksi otot polos di dindingnya Secara berkala urine dikosongkan dari kandung kemlh

keluar tubuh melalui sebuah saluran uretra Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan

pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh Pada pria uretra

Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar

prostat dan penis (Lauralle Sherwood 2001 hal 463)

Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel

dalam batas-batas normal Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi

glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3

kelas Elektrolit nonelektrolit dan air Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah

(Na+) Kalium (K+) Kalsium (Ca++) Magnesium (Mg++) Bikarbonat (HC02) Klorida (Cl-)

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1320

12

dan fosfat (HP04) sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa asam amino

dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein Urea

asam urat dan kreatinin (Price S et all 1995 hal 770)

Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus karena filtrate primer

mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein Sel-sel darah dan

molekul-molekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori

membran filtrasi sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah Setiap

menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasmamengalir melalui semua

glomeruli dan sekitar 100 cc (10 ) dari itu disring keluar

Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang

biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus

Daya Selektif Sel Tubulus

Komponen Disaring Dikeluarkan

Air 150 Liter 1 5 Liter

Garam 750 Liter 15 Gram

Glukosa 150 Liter 0 gram

Urea 50 Gram I ram

(Pearce E 1993 hal 248-249)

Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan

darah

Apabila tekanan darah turun maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya

Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya

Apabila kadar natrium plasma berkurang maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada

sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka Apabila kadar natrium

plasma meningkat maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk

menurunkan pelepasan renin

Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu

protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino

angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi Pengubahan

angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma tetapi terutama

dikapiler paru-paru Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu

enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru Angiotensin II meningkatkan

tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1420

13

aldosteron Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam

tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume plasma akan

meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan

mengurangi iskemia ginjal (corwin 2000)

1 Apa saja penyebab nyeri pinggang

2 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

3 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

Bau urin berkaitan dengan volume dan endapan berbagai bahan kimia yang diekskresikan

ginjal Biasanya urin yang encer sedikit berbau Jika urin sangat terkonsentrasi

(endapannya tinggi) bau urin akan melebihi bau amoniak Bau urin yang menyengat

tersebut berkaitang dengan beberapa faktor antara lain kegalalan hati dehidrasi infeksi

ginjal gangguan metabolik atau karena infeksi saluran kemihDalam kasus ini warna urin

yang keruh diakibatkan adanya endapan-endapan seperti leukosit sel epitel dan

proteinuriaSedangkan urin yang berbau diakibatkan adanya leukosit dan adanya bakteri

dalam urin tersebut yang mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga bau urin semakin

menyengat

Bagaimana mekanisme demam 4 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

5 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

6 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

7 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

8 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

9 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

10 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

11 Bagaimana DD dan WD-nya

12 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

1 Bakteri (Escherichia coli Klebsielle pneumoniac Streptococus fecalis dll) Escherichia

coli merupakan penyebab 85 dari infeksi

2 Obstruksi urinari track Misal batu ginjal atau pembesaran prostat

3 Refluks yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke

dalam ureter

4 Kehamilan

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 520

4

BAB II

PEMBAHASAN

21 Skenario Kasus

Ny M 29 tahun datang ke UGD dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat perjalanan penyakit + 1 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh

nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat Nyeri hilang timbul (+) Warna BAK semakinkeruh dan semakin berbau demam (+) mual (+) muntah (+) Os tidak sedang

menstruasi

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) 2 bulan yang lalu setelah minum obat dari

dokter keluhan berkurang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum sakit sedang Sensorium compos mentis

TD 12080 mmHg Nadi 80 xmenit RR 20 xmenit Temperatur 39oC

Abdomen Nyeri tekan daerah kuadran kiri atas nyeri ketok CVA (+) ballotement kiri

(+)

Pemeriksaan fisik yang lain dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah rutin

Hb 126 gdl Ht 40 vol Leukosit 20000mm3 Trombosit 360000mm

3

Urin rutin

Sel epitel (+) Leukosit penuh Eritrosit 10-15 Protein (+) Nitrit (+)

USG

Hidronefrosis sinistra grade III nefrolitiasis sinistra ukuran batu 05 cm

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 620

5

22 Paparan

I Klarifikasi Istilah

1 Daerah kuadran kiri

atas

2 CVA

3 Ballotement

4 Leukosit penuh

5 Hidronefrosis sinistragrade III

6 Nefrolitiasis sinistra

Daerah abdomen di bagian kiri atas yang terdapat

organ-organ seperti gaster splien pancreas renal

sinistra colon descenden dan hepar lobus sinistra

Costo-Vertebral Angle Sudut yang dibentuk oleh

kedua sisi kolumna vertebralis di antara tulang rusuk

terakhir dan vertebra lumbalis

Teknik palpasi ginjal dengan menekan dinding

abdominal dengan 1 tangan sementara tangan yang

lainnya membuat gerakan mendorong cepat dari

belakang ke depan seperti melempar ginjal ke tangan

depan

Kadar leukosit +4 (gt 50 leukositlp) dalam urin dimana

kadar normal 0-4 leukositlp

Distensi pelvis dan kalises ginjal akibat obstruksi ureterdisertai atrofi parenkim ginjal (sebelah sinistra grade

III sistem pelvis berbentuk seperti clubbing)

Penyakit yang ditandai dengan pembentukan batu di

dalam ginjal (sebelah sinistra)

II Identifikasi Masalah

1 Ny M 29 tahun datang ke UGD RSMH dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri

sejak 1 minggu yang lalu

2 + 1 minggu yang lalu Ny M mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat

dan hilang timbul warna BAK semakin keruh dan semakin berbau demam mual

muntah dan sedang tidak menstruasi

3 Pemeriksaan fisik abnormal

- Sakit sedang- Temperatur 39

oC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 720

6

- Nyeri tekan daerah kuadran kiri atas

- Nyeri ketok CVA (+)

- Ballotement kiri (+)

4 Pemeriksaan penunjang abnormal- Laboratorium

Darah rutin Leukosit 20000mm3

Urin rutin Sel epitel (+) Leukosit penuh Eritrosit 10-15 Protein (+) Nitrit (+)

- USG Hidronefrosis sinistra grade III Nefrolitiasis sinistra Ukuran batu 05 cm

III Analisis Masalah

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

3 Apa saja penyebab nyeri pinggang

4 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

5 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

6 Bagaimana mekanisme demam

7 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

8 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

9 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

10 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

11 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

12 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

13 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

14 Bagaimana DD dan WD-nya

15 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

16 Bagaimana epidemiologi WD

17 Bagaimana patofisiologi WD

18 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

19 Bagaimana komplikasi WD

20 Bagaimana prognosis pada kasus ini

21 Bagaimana KDU pada kasus ini

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 820

7

IV Jawaban Analisis

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

Pada wanita dewasa urethra berupa sebuah tabung muskuler dengan panjang

sekitar 3 ndash 4 sentimeter bagian proksimal dilapisi dengan epitel transisional dan

dibagian distal dilapisi dengan epitel pipih berlapis Disekeliling urethra terdapat

otot polos Sfingter urethra berupa otot bergaris mengelilingi 23 distal urethra dan

merupakan 50 dari resisten urethra total yang memegang peranan penting agar

tak terjadi inkontinensia Adanya sfingter urethra ini juga memungkinkan

dihentikannya aliran urine di akhir proses miksi 2 buah Ligamentum pubouretral

posterior membentuk mekanisme suspensi yang kuat pada urethra dan menahan

urethra kearah depan serta mempertahankan kedekatannya dengan pubis saat

terjadi stress Ligamentum ini terbentang dari bagian bawah os pubis kearah batas

antara bagian tengah dan 13 distal urethra

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 920

8

Anatomi

kandung kemih A Aspektus anteroposterior anatomi kandung kemih Inset dinding

kandung kemih yang terdiri dari mukosa-submukosa-muskular dan lapisan

tambahan B Foto mikrograf dinding kandung kemih Mukosa kandung kemih yang

kosong berbentuk lipatan atau rugae Pengaturan serabut otot muskulus detrussor

menyebabkan sulitnya dibedakan ketiga lapisan yang ada

Komponen sfingter urethra (1) Sfingter Urethra (SU) (2) Sfingter Urethrovaginal

(UVS) dan (3) Kompresor Urethrae (CU)

Sfingter urethrae adalah otot bergaris yang mengelilingi urethra UVS dan CU

berupa pita otot bergaris yang melengkung ke anterior didepan urethra dan

mengadakan insersi ke jaringan fibromuskular dinding anterior vagina

INERVASI Traktus urinarius bagian bawah berada dibawah kendali serabut saraf

simfatis dan parasimfatisSerabut parasimfatis berasal dari S2 sampai S4 Stimulasi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1020

9

saraf parasimpatis dan pemberian obat golongan antikolinergik menyebabkan

kontraksi muskulus Detrussor Obat antikolinergik menurunkan tekanan intravesikal

dan meningkatkan kapasitas kandung kemih Serabut simfatis berasal dari T10

sampai L2 Serabut simfatis memiliki komponen a dan β adrenergik Serabut

komponen β berujung di muskulus Detrussor dan ujung serabut komponen a

terutama berada di urethra Stimulasi a adrenergik menyebabkan kontraksi ldquobladder

neckrdquo dan urethra serta relaksasi muskulus detrussor Nervus Pudendus ( S2 sampai

S4) memberikan inervasi motoris pada sfingter urethra bergaris

Lokasi titik

tangkap obat obatan tergambar pada lingkaran

FAKTOR PENGENDALI FUNGSI KANDUNG KEMIH

INERVASI SENSORIS Sinyal aferen yang berasal dari kandung kemih trigonum

vesikalis dan urethra bagian proksimal berjalan menuju S2 sampai S4 melalui nervus

hipogastrikus Sensitivitas ujung saraf ini meningkat akibat infeksi akut sistitis

interstitsialis sistitis akibat radiasi dan menyebabkan peningkatan tekanan

intravesikal Peningkatan tekanan intravesikal juga terjadi saat berdiri atau pada

posisi terlalu kebelakang seperti terlihat pada obesitas kehamilan atau tumor

panggul Sinyal inhibisi diduga menjalar melalui nervus pudendus menuju S2 sampai

S4 setelah adanya stimulasi mekanis pada daerah perineum dan kanalis ani

Keterangan ini menjelaskan mekanisme mengapa rasa nyeri pada perineum dan

kanalis ani dapat menyebabkan retensio urine

SISTEM SARAF PUSAT Pada neonatus penyimpanan dan pengeluaran urine

berlangsung secara otomatis dan pengendaliannya setingkat reflek sakral Pada

tahap lanjut koneksi dengan pusat yang lebih tinggi secara bertahap terbentuk dan

melalui latihan dan kebiasaan reflek spinal menjadi dipengaruhi faktor sosialsehingga berkemih menjadi satu aktivitas yang terkendali Pola pengeluaran air seni

dapat terganggu oleh adanya penyakit saraf yang mengganggu pengaruh pusat yang

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1120

10

lebih tinggi dari reflek spinal atau berubah akibat adanya gangguan mental

lingkungan atau sosiologis

V PENGENDALIAN KONTINENSIA

VI

Kandung kemih normal dapat menahan urine oleh karena tekanan intraurethrallebih besar dari tekanan intravesikalLigamentum pubourethral dan fascia

sekitarnya dapat mendukung peran urethra sehingga peningkatan tekanan

intraabdominal secara mendadak dapat di transmisikan secara merata pada

kandung kemih dan sepertiga proksimal urethra sehingga perbedaan tekanan

diantara kedua struktur tersebut tetap sama Sebagai tambahan reflek kontraksi

levator ani menimbulkan kompresi pada bagian tengah

urethra

Gambar diatas memperlihatkan teori transmisi tekanan Pada wanita dengan

struktur penyangga organ panggul yang normal peningkatam tekanan intra

abdominal akan disebarkan secara merata ke sisi kontralateral kandung kemih dan

urethra Pada pasien dengan struktur penyangga organ panggul yang sudah

terganggu peningkatan tekanan intra abdominal akan merubah sudut

urethrovesikal dan terjadi inkontinensia

Unit fungsional ginjal adalah nefron yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-15

juta nefron Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang mengandung kapsula bowmen dan

tubulus Tubulus terdiri dari tiga bagian yaltu tubulus proksimalis lengkungan Henley

(loop of Henley dan tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan besatu membentuk

duktus kolektivus Glomerulus proksirnalis dan distalis terletak pada korteks ginjal sedang

lengkung Henley dan duktus kolektivus pada medulla ginjal (Siregar H et all(1999) hal

20)

Setiap nefron mempunyai dua komponen utama

1) Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari

darah

2) Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1220

11

perjalanannya menuju pelvis ginjal

Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas

tetapi tetap terdapat perbedaan bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada

massa ginjal Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron

kortikal nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam

medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 nefron rnernpunyal glomerulus yang

terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron

jukstaglomerulus Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat

dalam ke medula pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal

Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu

Filtrasi glomerulus reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari

darah ke tubulus renal Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan

yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen (Guyton amp Hall 1997 hal

400)

Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur yang menyalurkan urin

dari ginjal ke luaar tubuli Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena

renalis yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan

organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya

untuk menghasilkan urine menahan bahan-bahan tertentu amp mengeliminasi bahan-bahan

yang tidak diperlukan kedalam urin Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga

pengumpul sentral dari situ urine disalurkan kedalam ureter sebuah duktus berdinding

otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri

dan vena renalis Terdapat dua ureter yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah

kandung kemih

Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar adalah sebuah kantung berongga

yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status

kontraksi otot polos di dindingnya Secara berkala urine dikosongkan dari kandung kemlh

keluar tubuh melalui sebuah saluran uretra Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan

pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh Pada pria uretra

Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar

prostat dan penis (Lauralle Sherwood 2001 hal 463)

Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel

dalam batas-batas normal Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi

glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3

kelas Elektrolit nonelektrolit dan air Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah

(Na+) Kalium (K+) Kalsium (Ca++) Magnesium (Mg++) Bikarbonat (HC02) Klorida (Cl-)

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1320

12

dan fosfat (HP04) sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa asam amino

dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein Urea

asam urat dan kreatinin (Price S et all 1995 hal 770)

Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus karena filtrate primer

mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein Sel-sel darah dan

molekul-molekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori

membran filtrasi sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah Setiap

menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasmamengalir melalui semua

glomeruli dan sekitar 100 cc (10 ) dari itu disring keluar

Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang

biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus

Daya Selektif Sel Tubulus

Komponen Disaring Dikeluarkan

Air 150 Liter 1 5 Liter

Garam 750 Liter 15 Gram

Glukosa 150 Liter 0 gram

Urea 50 Gram I ram

(Pearce E 1993 hal 248-249)

Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan

darah

Apabila tekanan darah turun maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya

Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya

Apabila kadar natrium plasma berkurang maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada

sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka Apabila kadar natrium

plasma meningkat maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk

menurunkan pelepasan renin

Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu

protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino

angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi Pengubahan

angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma tetapi terutama

dikapiler paru-paru Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu

enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru Angiotensin II meningkatkan

tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1420

13

aldosteron Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam

tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume plasma akan

meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan

mengurangi iskemia ginjal (corwin 2000)

1 Apa saja penyebab nyeri pinggang

2 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

3 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

Bau urin berkaitan dengan volume dan endapan berbagai bahan kimia yang diekskresikan

ginjal Biasanya urin yang encer sedikit berbau Jika urin sangat terkonsentrasi

(endapannya tinggi) bau urin akan melebihi bau amoniak Bau urin yang menyengat

tersebut berkaitang dengan beberapa faktor antara lain kegalalan hati dehidrasi infeksi

ginjal gangguan metabolik atau karena infeksi saluran kemihDalam kasus ini warna urin

yang keruh diakibatkan adanya endapan-endapan seperti leukosit sel epitel dan

proteinuriaSedangkan urin yang berbau diakibatkan adanya leukosit dan adanya bakteri

dalam urin tersebut yang mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga bau urin semakin

menyengat

Bagaimana mekanisme demam 4 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

5 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

6 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

7 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

8 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

9 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

10 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

11 Bagaimana DD dan WD-nya

12 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

1 Bakteri (Escherichia coli Klebsielle pneumoniac Streptococus fecalis dll) Escherichia

coli merupakan penyebab 85 dari infeksi

2 Obstruksi urinari track Misal batu ginjal atau pembesaran prostat

3 Refluks yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke

dalam ureter

4 Kehamilan

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 620

5

22 Paparan

I Klarifikasi Istilah

1 Daerah kuadran kiri

atas

2 CVA

3 Ballotement

4 Leukosit penuh

5 Hidronefrosis sinistragrade III

6 Nefrolitiasis sinistra

Daerah abdomen di bagian kiri atas yang terdapat

organ-organ seperti gaster splien pancreas renal

sinistra colon descenden dan hepar lobus sinistra

Costo-Vertebral Angle Sudut yang dibentuk oleh

kedua sisi kolumna vertebralis di antara tulang rusuk

terakhir dan vertebra lumbalis

Teknik palpasi ginjal dengan menekan dinding

abdominal dengan 1 tangan sementara tangan yang

lainnya membuat gerakan mendorong cepat dari

belakang ke depan seperti melempar ginjal ke tangan

depan

Kadar leukosit +4 (gt 50 leukositlp) dalam urin dimana

kadar normal 0-4 leukositlp

Distensi pelvis dan kalises ginjal akibat obstruksi ureterdisertai atrofi parenkim ginjal (sebelah sinistra grade

III sistem pelvis berbentuk seperti clubbing)

Penyakit yang ditandai dengan pembentukan batu di

dalam ginjal (sebelah sinistra)

II Identifikasi Masalah

1 Ny M 29 tahun datang ke UGD RSMH dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri

sejak 1 minggu yang lalu

2 + 1 minggu yang lalu Ny M mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat

dan hilang timbul warna BAK semakin keruh dan semakin berbau demam mual

muntah dan sedang tidak menstruasi

3 Pemeriksaan fisik abnormal

- Sakit sedang- Temperatur 39

oC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 720

6

- Nyeri tekan daerah kuadran kiri atas

- Nyeri ketok CVA (+)

- Ballotement kiri (+)

4 Pemeriksaan penunjang abnormal- Laboratorium

Darah rutin Leukosit 20000mm3

Urin rutin Sel epitel (+) Leukosit penuh Eritrosit 10-15 Protein (+) Nitrit (+)

- USG Hidronefrosis sinistra grade III Nefrolitiasis sinistra Ukuran batu 05 cm

III Analisis Masalah

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

3 Apa saja penyebab nyeri pinggang

4 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

5 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

6 Bagaimana mekanisme demam

7 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

8 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

9 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

10 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

11 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

12 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

13 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

14 Bagaimana DD dan WD-nya

15 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

16 Bagaimana epidemiologi WD

17 Bagaimana patofisiologi WD

18 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

19 Bagaimana komplikasi WD

20 Bagaimana prognosis pada kasus ini

21 Bagaimana KDU pada kasus ini

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 820

7

IV Jawaban Analisis

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

Pada wanita dewasa urethra berupa sebuah tabung muskuler dengan panjang

sekitar 3 ndash 4 sentimeter bagian proksimal dilapisi dengan epitel transisional dan

dibagian distal dilapisi dengan epitel pipih berlapis Disekeliling urethra terdapat

otot polos Sfingter urethra berupa otot bergaris mengelilingi 23 distal urethra dan

merupakan 50 dari resisten urethra total yang memegang peranan penting agar

tak terjadi inkontinensia Adanya sfingter urethra ini juga memungkinkan

dihentikannya aliran urine di akhir proses miksi 2 buah Ligamentum pubouretral

posterior membentuk mekanisme suspensi yang kuat pada urethra dan menahan

urethra kearah depan serta mempertahankan kedekatannya dengan pubis saat

terjadi stress Ligamentum ini terbentang dari bagian bawah os pubis kearah batas

antara bagian tengah dan 13 distal urethra

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 920

8

Anatomi

kandung kemih A Aspektus anteroposterior anatomi kandung kemih Inset dinding

kandung kemih yang terdiri dari mukosa-submukosa-muskular dan lapisan

tambahan B Foto mikrograf dinding kandung kemih Mukosa kandung kemih yang

kosong berbentuk lipatan atau rugae Pengaturan serabut otot muskulus detrussor

menyebabkan sulitnya dibedakan ketiga lapisan yang ada

Komponen sfingter urethra (1) Sfingter Urethra (SU) (2) Sfingter Urethrovaginal

(UVS) dan (3) Kompresor Urethrae (CU)

Sfingter urethrae adalah otot bergaris yang mengelilingi urethra UVS dan CU

berupa pita otot bergaris yang melengkung ke anterior didepan urethra dan

mengadakan insersi ke jaringan fibromuskular dinding anterior vagina

INERVASI Traktus urinarius bagian bawah berada dibawah kendali serabut saraf

simfatis dan parasimfatisSerabut parasimfatis berasal dari S2 sampai S4 Stimulasi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1020

9

saraf parasimpatis dan pemberian obat golongan antikolinergik menyebabkan

kontraksi muskulus Detrussor Obat antikolinergik menurunkan tekanan intravesikal

dan meningkatkan kapasitas kandung kemih Serabut simfatis berasal dari T10

sampai L2 Serabut simfatis memiliki komponen a dan β adrenergik Serabut

komponen β berujung di muskulus Detrussor dan ujung serabut komponen a

terutama berada di urethra Stimulasi a adrenergik menyebabkan kontraksi ldquobladder

neckrdquo dan urethra serta relaksasi muskulus detrussor Nervus Pudendus ( S2 sampai

S4) memberikan inervasi motoris pada sfingter urethra bergaris

Lokasi titik

tangkap obat obatan tergambar pada lingkaran

FAKTOR PENGENDALI FUNGSI KANDUNG KEMIH

INERVASI SENSORIS Sinyal aferen yang berasal dari kandung kemih trigonum

vesikalis dan urethra bagian proksimal berjalan menuju S2 sampai S4 melalui nervus

hipogastrikus Sensitivitas ujung saraf ini meningkat akibat infeksi akut sistitis

interstitsialis sistitis akibat radiasi dan menyebabkan peningkatan tekanan

intravesikal Peningkatan tekanan intravesikal juga terjadi saat berdiri atau pada

posisi terlalu kebelakang seperti terlihat pada obesitas kehamilan atau tumor

panggul Sinyal inhibisi diduga menjalar melalui nervus pudendus menuju S2 sampai

S4 setelah adanya stimulasi mekanis pada daerah perineum dan kanalis ani

Keterangan ini menjelaskan mekanisme mengapa rasa nyeri pada perineum dan

kanalis ani dapat menyebabkan retensio urine

SISTEM SARAF PUSAT Pada neonatus penyimpanan dan pengeluaran urine

berlangsung secara otomatis dan pengendaliannya setingkat reflek sakral Pada

tahap lanjut koneksi dengan pusat yang lebih tinggi secara bertahap terbentuk dan

melalui latihan dan kebiasaan reflek spinal menjadi dipengaruhi faktor sosialsehingga berkemih menjadi satu aktivitas yang terkendali Pola pengeluaran air seni

dapat terganggu oleh adanya penyakit saraf yang mengganggu pengaruh pusat yang

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1120

10

lebih tinggi dari reflek spinal atau berubah akibat adanya gangguan mental

lingkungan atau sosiologis

V PENGENDALIAN KONTINENSIA

VI

Kandung kemih normal dapat menahan urine oleh karena tekanan intraurethrallebih besar dari tekanan intravesikalLigamentum pubourethral dan fascia

sekitarnya dapat mendukung peran urethra sehingga peningkatan tekanan

intraabdominal secara mendadak dapat di transmisikan secara merata pada

kandung kemih dan sepertiga proksimal urethra sehingga perbedaan tekanan

diantara kedua struktur tersebut tetap sama Sebagai tambahan reflek kontraksi

levator ani menimbulkan kompresi pada bagian tengah

urethra

Gambar diatas memperlihatkan teori transmisi tekanan Pada wanita dengan

struktur penyangga organ panggul yang normal peningkatam tekanan intra

abdominal akan disebarkan secara merata ke sisi kontralateral kandung kemih dan

urethra Pada pasien dengan struktur penyangga organ panggul yang sudah

terganggu peningkatan tekanan intra abdominal akan merubah sudut

urethrovesikal dan terjadi inkontinensia

Unit fungsional ginjal adalah nefron yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-15

juta nefron Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang mengandung kapsula bowmen dan

tubulus Tubulus terdiri dari tiga bagian yaltu tubulus proksimalis lengkungan Henley

(loop of Henley dan tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan besatu membentuk

duktus kolektivus Glomerulus proksirnalis dan distalis terletak pada korteks ginjal sedang

lengkung Henley dan duktus kolektivus pada medulla ginjal (Siregar H et all(1999) hal

20)

Setiap nefron mempunyai dua komponen utama

1) Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari

darah

2) Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1220

11

perjalanannya menuju pelvis ginjal

Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas

tetapi tetap terdapat perbedaan bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada

massa ginjal Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron

kortikal nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam

medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 nefron rnernpunyal glomerulus yang

terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron

jukstaglomerulus Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat

dalam ke medula pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal

Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu

Filtrasi glomerulus reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari

darah ke tubulus renal Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan

yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen (Guyton amp Hall 1997 hal

400)

Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur yang menyalurkan urin

dari ginjal ke luaar tubuli Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena

renalis yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan

organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya

untuk menghasilkan urine menahan bahan-bahan tertentu amp mengeliminasi bahan-bahan

yang tidak diperlukan kedalam urin Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga

pengumpul sentral dari situ urine disalurkan kedalam ureter sebuah duktus berdinding

otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri

dan vena renalis Terdapat dua ureter yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah

kandung kemih

Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar adalah sebuah kantung berongga

yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status

kontraksi otot polos di dindingnya Secara berkala urine dikosongkan dari kandung kemlh

keluar tubuh melalui sebuah saluran uretra Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan

pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh Pada pria uretra

Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar

prostat dan penis (Lauralle Sherwood 2001 hal 463)

Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel

dalam batas-batas normal Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi

glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3

kelas Elektrolit nonelektrolit dan air Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah

(Na+) Kalium (K+) Kalsium (Ca++) Magnesium (Mg++) Bikarbonat (HC02) Klorida (Cl-)

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1320

12

dan fosfat (HP04) sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa asam amino

dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein Urea

asam urat dan kreatinin (Price S et all 1995 hal 770)

Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus karena filtrate primer

mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein Sel-sel darah dan

molekul-molekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori

membran filtrasi sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah Setiap

menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasmamengalir melalui semua

glomeruli dan sekitar 100 cc (10 ) dari itu disring keluar

Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang

biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus

Daya Selektif Sel Tubulus

Komponen Disaring Dikeluarkan

Air 150 Liter 1 5 Liter

Garam 750 Liter 15 Gram

Glukosa 150 Liter 0 gram

Urea 50 Gram I ram

(Pearce E 1993 hal 248-249)

Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan

darah

Apabila tekanan darah turun maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya

Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya

Apabila kadar natrium plasma berkurang maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada

sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka Apabila kadar natrium

plasma meningkat maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk

menurunkan pelepasan renin

Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu

protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino

angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi Pengubahan

angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma tetapi terutama

dikapiler paru-paru Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu

enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru Angiotensin II meningkatkan

tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1420

13

aldosteron Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam

tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume plasma akan

meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan

mengurangi iskemia ginjal (corwin 2000)

1 Apa saja penyebab nyeri pinggang

2 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

3 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

Bau urin berkaitan dengan volume dan endapan berbagai bahan kimia yang diekskresikan

ginjal Biasanya urin yang encer sedikit berbau Jika urin sangat terkonsentrasi

(endapannya tinggi) bau urin akan melebihi bau amoniak Bau urin yang menyengat

tersebut berkaitang dengan beberapa faktor antara lain kegalalan hati dehidrasi infeksi

ginjal gangguan metabolik atau karena infeksi saluran kemihDalam kasus ini warna urin

yang keruh diakibatkan adanya endapan-endapan seperti leukosit sel epitel dan

proteinuriaSedangkan urin yang berbau diakibatkan adanya leukosit dan adanya bakteri

dalam urin tersebut yang mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga bau urin semakin

menyengat

Bagaimana mekanisme demam 4 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

5 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

6 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

7 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

8 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

9 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

10 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

11 Bagaimana DD dan WD-nya

12 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

1 Bakteri (Escherichia coli Klebsielle pneumoniac Streptococus fecalis dll) Escherichia

coli merupakan penyebab 85 dari infeksi

2 Obstruksi urinari track Misal batu ginjal atau pembesaran prostat

3 Refluks yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke

dalam ureter

4 Kehamilan

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 720

6

- Nyeri tekan daerah kuadran kiri atas

- Nyeri ketok CVA (+)

- Ballotement kiri (+)

4 Pemeriksaan penunjang abnormal- Laboratorium

Darah rutin Leukosit 20000mm3

Urin rutin Sel epitel (+) Leukosit penuh Eritrosit 10-15 Protein (+) Nitrit (+)

- USG Hidronefrosis sinistra grade III Nefrolitiasis sinistra Ukuran batu 05 cm

III Analisis Masalah

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

3 Apa saja penyebab nyeri pinggang

4 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

5 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

6 Bagaimana mekanisme demam

7 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

8 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

9 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

10 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

11 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

12 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

13 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

14 Bagaimana DD dan WD-nya

15 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

16 Bagaimana epidemiologi WD

17 Bagaimana patofisiologi WD

18 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

19 Bagaimana komplikasi WD

20 Bagaimana prognosis pada kasus ini

21 Bagaimana KDU pada kasus ini

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 820

7

IV Jawaban Analisis

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

Pada wanita dewasa urethra berupa sebuah tabung muskuler dengan panjang

sekitar 3 ndash 4 sentimeter bagian proksimal dilapisi dengan epitel transisional dan

dibagian distal dilapisi dengan epitel pipih berlapis Disekeliling urethra terdapat

otot polos Sfingter urethra berupa otot bergaris mengelilingi 23 distal urethra dan

merupakan 50 dari resisten urethra total yang memegang peranan penting agar

tak terjadi inkontinensia Adanya sfingter urethra ini juga memungkinkan

dihentikannya aliran urine di akhir proses miksi 2 buah Ligamentum pubouretral

posterior membentuk mekanisme suspensi yang kuat pada urethra dan menahan

urethra kearah depan serta mempertahankan kedekatannya dengan pubis saat

terjadi stress Ligamentum ini terbentang dari bagian bawah os pubis kearah batas

antara bagian tengah dan 13 distal urethra

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 920

8

Anatomi

kandung kemih A Aspektus anteroposterior anatomi kandung kemih Inset dinding

kandung kemih yang terdiri dari mukosa-submukosa-muskular dan lapisan

tambahan B Foto mikrograf dinding kandung kemih Mukosa kandung kemih yang

kosong berbentuk lipatan atau rugae Pengaturan serabut otot muskulus detrussor

menyebabkan sulitnya dibedakan ketiga lapisan yang ada

Komponen sfingter urethra (1) Sfingter Urethra (SU) (2) Sfingter Urethrovaginal

(UVS) dan (3) Kompresor Urethrae (CU)

Sfingter urethrae adalah otot bergaris yang mengelilingi urethra UVS dan CU

berupa pita otot bergaris yang melengkung ke anterior didepan urethra dan

mengadakan insersi ke jaringan fibromuskular dinding anterior vagina

INERVASI Traktus urinarius bagian bawah berada dibawah kendali serabut saraf

simfatis dan parasimfatisSerabut parasimfatis berasal dari S2 sampai S4 Stimulasi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1020

9

saraf parasimpatis dan pemberian obat golongan antikolinergik menyebabkan

kontraksi muskulus Detrussor Obat antikolinergik menurunkan tekanan intravesikal

dan meningkatkan kapasitas kandung kemih Serabut simfatis berasal dari T10

sampai L2 Serabut simfatis memiliki komponen a dan β adrenergik Serabut

komponen β berujung di muskulus Detrussor dan ujung serabut komponen a

terutama berada di urethra Stimulasi a adrenergik menyebabkan kontraksi ldquobladder

neckrdquo dan urethra serta relaksasi muskulus detrussor Nervus Pudendus ( S2 sampai

S4) memberikan inervasi motoris pada sfingter urethra bergaris

Lokasi titik

tangkap obat obatan tergambar pada lingkaran

FAKTOR PENGENDALI FUNGSI KANDUNG KEMIH

INERVASI SENSORIS Sinyal aferen yang berasal dari kandung kemih trigonum

vesikalis dan urethra bagian proksimal berjalan menuju S2 sampai S4 melalui nervus

hipogastrikus Sensitivitas ujung saraf ini meningkat akibat infeksi akut sistitis

interstitsialis sistitis akibat radiasi dan menyebabkan peningkatan tekanan

intravesikal Peningkatan tekanan intravesikal juga terjadi saat berdiri atau pada

posisi terlalu kebelakang seperti terlihat pada obesitas kehamilan atau tumor

panggul Sinyal inhibisi diduga menjalar melalui nervus pudendus menuju S2 sampai

S4 setelah adanya stimulasi mekanis pada daerah perineum dan kanalis ani

Keterangan ini menjelaskan mekanisme mengapa rasa nyeri pada perineum dan

kanalis ani dapat menyebabkan retensio urine

SISTEM SARAF PUSAT Pada neonatus penyimpanan dan pengeluaran urine

berlangsung secara otomatis dan pengendaliannya setingkat reflek sakral Pada

tahap lanjut koneksi dengan pusat yang lebih tinggi secara bertahap terbentuk dan

melalui latihan dan kebiasaan reflek spinal menjadi dipengaruhi faktor sosialsehingga berkemih menjadi satu aktivitas yang terkendali Pola pengeluaran air seni

dapat terganggu oleh adanya penyakit saraf yang mengganggu pengaruh pusat yang

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1120

10

lebih tinggi dari reflek spinal atau berubah akibat adanya gangguan mental

lingkungan atau sosiologis

V PENGENDALIAN KONTINENSIA

VI

Kandung kemih normal dapat menahan urine oleh karena tekanan intraurethrallebih besar dari tekanan intravesikalLigamentum pubourethral dan fascia

sekitarnya dapat mendukung peran urethra sehingga peningkatan tekanan

intraabdominal secara mendadak dapat di transmisikan secara merata pada

kandung kemih dan sepertiga proksimal urethra sehingga perbedaan tekanan

diantara kedua struktur tersebut tetap sama Sebagai tambahan reflek kontraksi

levator ani menimbulkan kompresi pada bagian tengah

urethra

Gambar diatas memperlihatkan teori transmisi tekanan Pada wanita dengan

struktur penyangga organ panggul yang normal peningkatam tekanan intra

abdominal akan disebarkan secara merata ke sisi kontralateral kandung kemih dan

urethra Pada pasien dengan struktur penyangga organ panggul yang sudah

terganggu peningkatan tekanan intra abdominal akan merubah sudut

urethrovesikal dan terjadi inkontinensia

Unit fungsional ginjal adalah nefron yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-15

juta nefron Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang mengandung kapsula bowmen dan

tubulus Tubulus terdiri dari tiga bagian yaltu tubulus proksimalis lengkungan Henley

(loop of Henley dan tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan besatu membentuk

duktus kolektivus Glomerulus proksirnalis dan distalis terletak pada korteks ginjal sedang

lengkung Henley dan duktus kolektivus pada medulla ginjal (Siregar H et all(1999) hal

20)

Setiap nefron mempunyai dua komponen utama

1) Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari

darah

2) Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1220

11

perjalanannya menuju pelvis ginjal

Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas

tetapi tetap terdapat perbedaan bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada

massa ginjal Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron

kortikal nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam

medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 nefron rnernpunyal glomerulus yang

terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron

jukstaglomerulus Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat

dalam ke medula pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal

Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu

Filtrasi glomerulus reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari

darah ke tubulus renal Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan

yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen (Guyton amp Hall 1997 hal

400)

Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur yang menyalurkan urin

dari ginjal ke luaar tubuli Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena

renalis yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan

organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya

untuk menghasilkan urine menahan bahan-bahan tertentu amp mengeliminasi bahan-bahan

yang tidak diperlukan kedalam urin Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga

pengumpul sentral dari situ urine disalurkan kedalam ureter sebuah duktus berdinding

otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri

dan vena renalis Terdapat dua ureter yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah

kandung kemih

Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar adalah sebuah kantung berongga

yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status

kontraksi otot polos di dindingnya Secara berkala urine dikosongkan dari kandung kemlh

keluar tubuh melalui sebuah saluran uretra Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan

pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh Pada pria uretra

Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar

prostat dan penis (Lauralle Sherwood 2001 hal 463)

Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel

dalam batas-batas normal Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi

glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3

kelas Elektrolit nonelektrolit dan air Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah

(Na+) Kalium (K+) Kalsium (Ca++) Magnesium (Mg++) Bikarbonat (HC02) Klorida (Cl-)

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1320

12

dan fosfat (HP04) sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa asam amino

dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein Urea

asam urat dan kreatinin (Price S et all 1995 hal 770)

Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus karena filtrate primer

mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein Sel-sel darah dan

molekul-molekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori

membran filtrasi sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah Setiap

menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasmamengalir melalui semua

glomeruli dan sekitar 100 cc (10 ) dari itu disring keluar

Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang

biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus

Daya Selektif Sel Tubulus

Komponen Disaring Dikeluarkan

Air 150 Liter 1 5 Liter

Garam 750 Liter 15 Gram

Glukosa 150 Liter 0 gram

Urea 50 Gram I ram

(Pearce E 1993 hal 248-249)

Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan

darah

Apabila tekanan darah turun maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya

Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya

Apabila kadar natrium plasma berkurang maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada

sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka Apabila kadar natrium

plasma meningkat maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk

menurunkan pelepasan renin

Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu

protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino

angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi Pengubahan

angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma tetapi terutama

dikapiler paru-paru Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu

enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru Angiotensin II meningkatkan

tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1420

13

aldosteron Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam

tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume plasma akan

meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan

mengurangi iskemia ginjal (corwin 2000)

1 Apa saja penyebab nyeri pinggang

2 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

3 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

Bau urin berkaitan dengan volume dan endapan berbagai bahan kimia yang diekskresikan

ginjal Biasanya urin yang encer sedikit berbau Jika urin sangat terkonsentrasi

(endapannya tinggi) bau urin akan melebihi bau amoniak Bau urin yang menyengat

tersebut berkaitang dengan beberapa faktor antara lain kegalalan hati dehidrasi infeksi

ginjal gangguan metabolik atau karena infeksi saluran kemihDalam kasus ini warna urin

yang keruh diakibatkan adanya endapan-endapan seperti leukosit sel epitel dan

proteinuriaSedangkan urin yang berbau diakibatkan adanya leukosit dan adanya bakteri

dalam urin tersebut yang mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga bau urin semakin

menyengat

Bagaimana mekanisme demam 4 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

5 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

6 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

7 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

8 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

9 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

10 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

11 Bagaimana DD dan WD-nya

12 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

1 Bakteri (Escherichia coli Klebsielle pneumoniac Streptococus fecalis dll) Escherichia

coli merupakan penyebab 85 dari infeksi

2 Obstruksi urinari track Misal batu ginjal atau pembesaran prostat

3 Refluks yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke

dalam ureter

4 Kehamilan

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 820

7

IV Jawaban Analisis

1 Bagaimana anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Bagaimana fisiologi traktus urinarius

Pada wanita dewasa urethra berupa sebuah tabung muskuler dengan panjang

sekitar 3 ndash 4 sentimeter bagian proksimal dilapisi dengan epitel transisional dan

dibagian distal dilapisi dengan epitel pipih berlapis Disekeliling urethra terdapat

otot polos Sfingter urethra berupa otot bergaris mengelilingi 23 distal urethra dan

merupakan 50 dari resisten urethra total yang memegang peranan penting agar

tak terjadi inkontinensia Adanya sfingter urethra ini juga memungkinkan

dihentikannya aliran urine di akhir proses miksi 2 buah Ligamentum pubouretral

posterior membentuk mekanisme suspensi yang kuat pada urethra dan menahan

urethra kearah depan serta mempertahankan kedekatannya dengan pubis saat

terjadi stress Ligamentum ini terbentang dari bagian bawah os pubis kearah batas

antara bagian tengah dan 13 distal urethra

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 920

8

Anatomi

kandung kemih A Aspektus anteroposterior anatomi kandung kemih Inset dinding

kandung kemih yang terdiri dari mukosa-submukosa-muskular dan lapisan

tambahan B Foto mikrograf dinding kandung kemih Mukosa kandung kemih yang

kosong berbentuk lipatan atau rugae Pengaturan serabut otot muskulus detrussor

menyebabkan sulitnya dibedakan ketiga lapisan yang ada

Komponen sfingter urethra (1) Sfingter Urethra (SU) (2) Sfingter Urethrovaginal

(UVS) dan (3) Kompresor Urethrae (CU)

Sfingter urethrae adalah otot bergaris yang mengelilingi urethra UVS dan CU

berupa pita otot bergaris yang melengkung ke anterior didepan urethra dan

mengadakan insersi ke jaringan fibromuskular dinding anterior vagina

INERVASI Traktus urinarius bagian bawah berada dibawah kendali serabut saraf

simfatis dan parasimfatisSerabut parasimfatis berasal dari S2 sampai S4 Stimulasi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1020

9

saraf parasimpatis dan pemberian obat golongan antikolinergik menyebabkan

kontraksi muskulus Detrussor Obat antikolinergik menurunkan tekanan intravesikal

dan meningkatkan kapasitas kandung kemih Serabut simfatis berasal dari T10

sampai L2 Serabut simfatis memiliki komponen a dan β adrenergik Serabut

komponen β berujung di muskulus Detrussor dan ujung serabut komponen a

terutama berada di urethra Stimulasi a adrenergik menyebabkan kontraksi ldquobladder

neckrdquo dan urethra serta relaksasi muskulus detrussor Nervus Pudendus ( S2 sampai

S4) memberikan inervasi motoris pada sfingter urethra bergaris

Lokasi titik

tangkap obat obatan tergambar pada lingkaran

FAKTOR PENGENDALI FUNGSI KANDUNG KEMIH

INERVASI SENSORIS Sinyal aferen yang berasal dari kandung kemih trigonum

vesikalis dan urethra bagian proksimal berjalan menuju S2 sampai S4 melalui nervus

hipogastrikus Sensitivitas ujung saraf ini meningkat akibat infeksi akut sistitis

interstitsialis sistitis akibat radiasi dan menyebabkan peningkatan tekanan

intravesikal Peningkatan tekanan intravesikal juga terjadi saat berdiri atau pada

posisi terlalu kebelakang seperti terlihat pada obesitas kehamilan atau tumor

panggul Sinyal inhibisi diduga menjalar melalui nervus pudendus menuju S2 sampai

S4 setelah adanya stimulasi mekanis pada daerah perineum dan kanalis ani

Keterangan ini menjelaskan mekanisme mengapa rasa nyeri pada perineum dan

kanalis ani dapat menyebabkan retensio urine

SISTEM SARAF PUSAT Pada neonatus penyimpanan dan pengeluaran urine

berlangsung secara otomatis dan pengendaliannya setingkat reflek sakral Pada

tahap lanjut koneksi dengan pusat yang lebih tinggi secara bertahap terbentuk dan

melalui latihan dan kebiasaan reflek spinal menjadi dipengaruhi faktor sosialsehingga berkemih menjadi satu aktivitas yang terkendali Pola pengeluaran air seni

dapat terganggu oleh adanya penyakit saraf yang mengganggu pengaruh pusat yang

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1120

10

lebih tinggi dari reflek spinal atau berubah akibat adanya gangguan mental

lingkungan atau sosiologis

V PENGENDALIAN KONTINENSIA

VI

Kandung kemih normal dapat menahan urine oleh karena tekanan intraurethrallebih besar dari tekanan intravesikalLigamentum pubourethral dan fascia

sekitarnya dapat mendukung peran urethra sehingga peningkatan tekanan

intraabdominal secara mendadak dapat di transmisikan secara merata pada

kandung kemih dan sepertiga proksimal urethra sehingga perbedaan tekanan

diantara kedua struktur tersebut tetap sama Sebagai tambahan reflek kontraksi

levator ani menimbulkan kompresi pada bagian tengah

urethra

Gambar diatas memperlihatkan teori transmisi tekanan Pada wanita dengan

struktur penyangga organ panggul yang normal peningkatam tekanan intra

abdominal akan disebarkan secara merata ke sisi kontralateral kandung kemih dan

urethra Pada pasien dengan struktur penyangga organ panggul yang sudah

terganggu peningkatan tekanan intra abdominal akan merubah sudut

urethrovesikal dan terjadi inkontinensia

Unit fungsional ginjal adalah nefron yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-15

juta nefron Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang mengandung kapsula bowmen dan

tubulus Tubulus terdiri dari tiga bagian yaltu tubulus proksimalis lengkungan Henley

(loop of Henley dan tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan besatu membentuk

duktus kolektivus Glomerulus proksirnalis dan distalis terletak pada korteks ginjal sedang

lengkung Henley dan duktus kolektivus pada medulla ginjal (Siregar H et all(1999) hal

20)

Setiap nefron mempunyai dua komponen utama

1) Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari

darah

2) Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1220

11

perjalanannya menuju pelvis ginjal

Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas

tetapi tetap terdapat perbedaan bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada

massa ginjal Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron

kortikal nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam

medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 nefron rnernpunyal glomerulus yang

terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron

jukstaglomerulus Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat

dalam ke medula pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal

Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu

Filtrasi glomerulus reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari

darah ke tubulus renal Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan

yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen (Guyton amp Hall 1997 hal

400)

Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur yang menyalurkan urin

dari ginjal ke luaar tubuli Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena

renalis yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan

organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya

untuk menghasilkan urine menahan bahan-bahan tertentu amp mengeliminasi bahan-bahan

yang tidak diperlukan kedalam urin Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga

pengumpul sentral dari situ urine disalurkan kedalam ureter sebuah duktus berdinding

otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri

dan vena renalis Terdapat dua ureter yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah

kandung kemih

Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar adalah sebuah kantung berongga

yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status

kontraksi otot polos di dindingnya Secara berkala urine dikosongkan dari kandung kemlh

keluar tubuh melalui sebuah saluran uretra Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan

pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh Pada pria uretra

Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar

prostat dan penis (Lauralle Sherwood 2001 hal 463)

Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel

dalam batas-batas normal Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi

glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3

kelas Elektrolit nonelektrolit dan air Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah

(Na+) Kalium (K+) Kalsium (Ca++) Magnesium (Mg++) Bikarbonat (HC02) Klorida (Cl-)

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1320

12

dan fosfat (HP04) sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa asam amino

dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein Urea

asam urat dan kreatinin (Price S et all 1995 hal 770)

Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus karena filtrate primer

mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein Sel-sel darah dan

molekul-molekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori

membran filtrasi sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah Setiap

menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasmamengalir melalui semua

glomeruli dan sekitar 100 cc (10 ) dari itu disring keluar

Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang

biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus

Daya Selektif Sel Tubulus

Komponen Disaring Dikeluarkan

Air 150 Liter 1 5 Liter

Garam 750 Liter 15 Gram

Glukosa 150 Liter 0 gram

Urea 50 Gram I ram

(Pearce E 1993 hal 248-249)

Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan

darah

Apabila tekanan darah turun maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya

Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya

Apabila kadar natrium plasma berkurang maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada

sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka Apabila kadar natrium

plasma meningkat maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk

menurunkan pelepasan renin

Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu

protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino

angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi Pengubahan

angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma tetapi terutama

dikapiler paru-paru Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu

enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru Angiotensin II meningkatkan

tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1420

13

aldosteron Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam

tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume plasma akan

meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan

mengurangi iskemia ginjal (corwin 2000)

1 Apa saja penyebab nyeri pinggang

2 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

3 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

Bau urin berkaitan dengan volume dan endapan berbagai bahan kimia yang diekskresikan

ginjal Biasanya urin yang encer sedikit berbau Jika urin sangat terkonsentrasi

(endapannya tinggi) bau urin akan melebihi bau amoniak Bau urin yang menyengat

tersebut berkaitang dengan beberapa faktor antara lain kegalalan hati dehidrasi infeksi

ginjal gangguan metabolik atau karena infeksi saluran kemihDalam kasus ini warna urin

yang keruh diakibatkan adanya endapan-endapan seperti leukosit sel epitel dan

proteinuriaSedangkan urin yang berbau diakibatkan adanya leukosit dan adanya bakteri

dalam urin tersebut yang mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga bau urin semakin

menyengat

Bagaimana mekanisme demam 4 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

5 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

6 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

7 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

8 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

9 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

10 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

11 Bagaimana DD dan WD-nya

12 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

1 Bakteri (Escherichia coli Klebsielle pneumoniac Streptococus fecalis dll) Escherichia

coli merupakan penyebab 85 dari infeksi

2 Obstruksi urinari track Misal batu ginjal atau pembesaran prostat

3 Refluks yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke

dalam ureter

4 Kehamilan

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 920

8

Anatomi

kandung kemih A Aspektus anteroposterior anatomi kandung kemih Inset dinding

kandung kemih yang terdiri dari mukosa-submukosa-muskular dan lapisan

tambahan B Foto mikrograf dinding kandung kemih Mukosa kandung kemih yang

kosong berbentuk lipatan atau rugae Pengaturan serabut otot muskulus detrussor

menyebabkan sulitnya dibedakan ketiga lapisan yang ada

Komponen sfingter urethra (1) Sfingter Urethra (SU) (2) Sfingter Urethrovaginal

(UVS) dan (3) Kompresor Urethrae (CU)

Sfingter urethrae adalah otot bergaris yang mengelilingi urethra UVS dan CU

berupa pita otot bergaris yang melengkung ke anterior didepan urethra dan

mengadakan insersi ke jaringan fibromuskular dinding anterior vagina

INERVASI Traktus urinarius bagian bawah berada dibawah kendali serabut saraf

simfatis dan parasimfatisSerabut parasimfatis berasal dari S2 sampai S4 Stimulasi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1020

9

saraf parasimpatis dan pemberian obat golongan antikolinergik menyebabkan

kontraksi muskulus Detrussor Obat antikolinergik menurunkan tekanan intravesikal

dan meningkatkan kapasitas kandung kemih Serabut simfatis berasal dari T10

sampai L2 Serabut simfatis memiliki komponen a dan β adrenergik Serabut

komponen β berujung di muskulus Detrussor dan ujung serabut komponen a

terutama berada di urethra Stimulasi a adrenergik menyebabkan kontraksi ldquobladder

neckrdquo dan urethra serta relaksasi muskulus detrussor Nervus Pudendus ( S2 sampai

S4) memberikan inervasi motoris pada sfingter urethra bergaris

Lokasi titik

tangkap obat obatan tergambar pada lingkaran

FAKTOR PENGENDALI FUNGSI KANDUNG KEMIH

INERVASI SENSORIS Sinyal aferen yang berasal dari kandung kemih trigonum

vesikalis dan urethra bagian proksimal berjalan menuju S2 sampai S4 melalui nervus

hipogastrikus Sensitivitas ujung saraf ini meningkat akibat infeksi akut sistitis

interstitsialis sistitis akibat radiasi dan menyebabkan peningkatan tekanan

intravesikal Peningkatan tekanan intravesikal juga terjadi saat berdiri atau pada

posisi terlalu kebelakang seperti terlihat pada obesitas kehamilan atau tumor

panggul Sinyal inhibisi diduga menjalar melalui nervus pudendus menuju S2 sampai

S4 setelah adanya stimulasi mekanis pada daerah perineum dan kanalis ani

Keterangan ini menjelaskan mekanisme mengapa rasa nyeri pada perineum dan

kanalis ani dapat menyebabkan retensio urine

SISTEM SARAF PUSAT Pada neonatus penyimpanan dan pengeluaran urine

berlangsung secara otomatis dan pengendaliannya setingkat reflek sakral Pada

tahap lanjut koneksi dengan pusat yang lebih tinggi secara bertahap terbentuk dan

melalui latihan dan kebiasaan reflek spinal menjadi dipengaruhi faktor sosialsehingga berkemih menjadi satu aktivitas yang terkendali Pola pengeluaran air seni

dapat terganggu oleh adanya penyakit saraf yang mengganggu pengaruh pusat yang

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1120

10

lebih tinggi dari reflek spinal atau berubah akibat adanya gangguan mental

lingkungan atau sosiologis

V PENGENDALIAN KONTINENSIA

VI

Kandung kemih normal dapat menahan urine oleh karena tekanan intraurethrallebih besar dari tekanan intravesikalLigamentum pubourethral dan fascia

sekitarnya dapat mendukung peran urethra sehingga peningkatan tekanan

intraabdominal secara mendadak dapat di transmisikan secara merata pada

kandung kemih dan sepertiga proksimal urethra sehingga perbedaan tekanan

diantara kedua struktur tersebut tetap sama Sebagai tambahan reflek kontraksi

levator ani menimbulkan kompresi pada bagian tengah

urethra

Gambar diatas memperlihatkan teori transmisi tekanan Pada wanita dengan

struktur penyangga organ panggul yang normal peningkatam tekanan intra

abdominal akan disebarkan secara merata ke sisi kontralateral kandung kemih dan

urethra Pada pasien dengan struktur penyangga organ panggul yang sudah

terganggu peningkatan tekanan intra abdominal akan merubah sudut

urethrovesikal dan terjadi inkontinensia

Unit fungsional ginjal adalah nefron yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-15

juta nefron Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang mengandung kapsula bowmen dan

tubulus Tubulus terdiri dari tiga bagian yaltu tubulus proksimalis lengkungan Henley

(loop of Henley dan tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan besatu membentuk

duktus kolektivus Glomerulus proksirnalis dan distalis terletak pada korteks ginjal sedang

lengkung Henley dan duktus kolektivus pada medulla ginjal (Siregar H et all(1999) hal

20)

Setiap nefron mempunyai dua komponen utama

1) Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari

darah

2) Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1220

11

perjalanannya menuju pelvis ginjal

Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas

tetapi tetap terdapat perbedaan bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada

massa ginjal Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron

kortikal nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam

medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 nefron rnernpunyal glomerulus yang

terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron

jukstaglomerulus Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat

dalam ke medula pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal

Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu

Filtrasi glomerulus reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari

darah ke tubulus renal Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan

yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen (Guyton amp Hall 1997 hal

400)

Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur yang menyalurkan urin

dari ginjal ke luaar tubuli Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena

renalis yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan

organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya

untuk menghasilkan urine menahan bahan-bahan tertentu amp mengeliminasi bahan-bahan

yang tidak diperlukan kedalam urin Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga

pengumpul sentral dari situ urine disalurkan kedalam ureter sebuah duktus berdinding

otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri

dan vena renalis Terdapat dua ureter yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah

kandung kemih

Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar adalah sebuah kantung berongga

yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status

kontraksi otot polos di dindingnya Secara berkala urine dikosongkan dari kandung kemlh

keluar tubuh melalui sebuah saluran uretra Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan

pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh Pada pria uretra

Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar

prostat dan penis (Lauralle Sherwood 2001 hal 463)

Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel

dalam batas-batas normal Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi

glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3

kelas Elektrolit nonelektrolit dan air Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah

(Na+) Kalium (K+) Kalsium (Ca++) Magnesium (Mg++) Bikarbonat (HC02) Klorida (Cl-)

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1320

12

dan fosfat (HP04) sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa asam amino

dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein Urea

asam urat dan kreatinin (Price S et all 1995 hal 770)

Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus karena filtrate primer

mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein Sel-sel darah dan

molekul-molekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori

membran filtrasi sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah Setiap

menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasmamengalir melalui semua

glomeruli dan sekitar 100 cc (10 ) dari itu disring keluar

Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang

biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus

Daya Selektif Sel Tubulus

Komponen Disaring Dikeluarkan

Air 150 Liter 1 5 Liter

Garam 750 Liter 15 Gram

Glukosa 150 Liter 0 gram

Urea 50 Gram I ram

(Pearce E 1993 hal 248-249)

Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan

darah

Apabila tekanan darah turun maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya

Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya

Apabila kadar natrium plasma berkurang maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada

sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka Apabila kadar natrium

plasma meningkat maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk

menurunkan pelepasan renin

Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu

protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino

angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi Pengubahan

angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma tetapi terutama

dikapiler paru-paru Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu

enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru Angiotensin II meningkatkan

tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1420

13

aldosteron Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam

tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume plasma akan

meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan

mengurangi iskemia ginjal (corwin 2000)

1 Apa saja penyebab nyeri pinggang

2 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

3 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

Bau urin berkaitan dengan volume dan endapan berbagai bahan kimia yang diekskresikan

ginjal Biasanya urin yang encer sedikit berbau Jika urin sangat terkonsentrasi

(endapannya tinggi) bau urin akan melebihi bau amoniak Bau urin yang menyengat

tersebut berkaitang dengan beberapa faktor antara lain kegalalan hati dehidrasi infeksi

ginjal gangguan metabolik atau karena infeksi saluran kemihDalam kasus ini warna urin

yang keruh diakibatkan adanya endapan-endapan seperti leukosit sel epitel dan

proteinuriaSedangkan urin yang berbau diakibatkan adanya leukosit dan adanya bakteri

dalam urin tersebut yang mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga bau urin semakin

menyengat

Bagaimana mekanisme demam 4 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

5 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

6 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

7 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

8 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

9 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

10 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

11 Bagaimana DD dan WD-nya

12 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

1 Bakteri (Escherichia coli Klebsielle pneumoniac Streptococus fecalis dll) Escherichia

coli merupakan penyebab 85 dari infeksi

2 Obstruksi urinari track Misal batu ginjal atau pembesaran prostat

3 Refluks yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke

dalam ureter

4 Kehamilan

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1020

9

saraf parasimpatis dan pemberian obat golongan antikolinergik menyebabkan

kontraksi muskulus Detrussor Obat antikolinergik menurunkan tekanan intravesikal

dan meningkatkan kapasitas kandung kemih Serabut simfatis berasal dari T10

sampai L2 Serabut simfatis memiliki komponen a dan β adrenergik Serabut

komponen β berujung di muskulus Detrussor dan ujung serabut komponen a

terutama berada di urethra Stimulasi a adrenergik menyebabkan kontraksi ldquobladder

neckrdquo dan urethra serta relaksasi muskulus detrussor Nervus Pudendus ( S2 sampai

S4) memberikan inervasi motoris pada sfingter urethra bergaris

Lokasi titik

tangkap obat obatan tergambar pada lingkaran

FAKTOR PENGENDALI FUNGSI KANDUNG KEMIH

INERVASI SENSORIS Sinyal aferen yang berasal dari kandung kemih trigonum

vesikalis dan urethra bagian proksimal berjalan menuju S2 sampai S4 melalui nervus

hipogastrikus Sensitivitas ujung saraf ini meningkat akibat infeksi akut sistitis

interstitsialis sistitis akibat radiasi dan menyebabkan peningkatan tekanan

intravesikal Peningkatan tekanan intravesikal juga terjadi saat berdiri atau pada

posisi terlalu kebelakang seperti terlihat pada obesitas kehamilan atau tumor

panggul Sinyal inhibisi diduga menjalar melalui nervus pudendus menuju S2 sampai

S4 setelah adanya stimulasi mekanis pada daerah perineum dan kanalis ani

Keterangan ini menjelaskan mekanisme mengapa rasa nyeri pada perineum dan

kanalis ani dapat menyebabkan retensio urine

SISTEM SARAF PUSAT Pada neonatus penyimpanan dan pengeluaran urine

berlangsung secara otomatis dan pengendaliannya setingkat reflek sakral Pada

tahap lanjut koneksi dengan pusat yang lebih tinggi secara bertahap terbentuk dan

melalui latihan dan kebiasaan reflek spinal menjadi dipengaruhi faktor sosialsehingga berkemih menjadi satu aktivitas yang terkendali Pola pengeluaran air seni

dapat terganggu oleh adanya penyakit saraf yang mengganggu pengaruh pusat yang

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1120

10

lebih tinggi dari reflek spinal atau berubah akibat adanya gangguan mental

lingkungan atau sosiologis

V PENGENDALIAN KONTINENSIA

VI

Kandung kemih normal dapat menahan urine oleh karena tekanan intraurethrallebih besar dari tekanan intravesikalLigamentum pubourethral dan fascia

sekitarnya dapat mendukung peran urethra sehingga peningkatan tekanan

intraabdominal secara mendadak dapat di transmisikan secara merata pada

kandung kemih dan sepertiga proksimal urethra sehingga perbedaan tekanan

diantara kedua struktur tersebut tetap sama Sebagai tambahan reflek kontraksi

levator ani menimbulkan kompresi pada bagian tengah

urethra

Gambar diatas memperlihatkan teori transmisi tekanan Pada wanita dengan

struktur penyangga organ panggul yang normal peningkatam tekanan intra

abdominal akan disebarkan secara merata ke sisi kontralateral kandung kemih dan

urethra Pada pasien dengan struktur penyangga organ panggul yang sudah

terganggu peningkatan tekanan intra abdominal akan merubah sudut

urethrovesikal dan terjadi inkontinensia

Unit fungsional ginjal adalah nefron yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-15

juta nefron Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang mengandung kapsula bowmen dan

tubulus Tubulus terdiri dari tiga bagian yaltu tubulus proksimalis lengkungan Henley

(loop of Henley dan tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan besatu membentuk

duktus kolektivus Glomerulus proksirnalis dan distalis terletak pada korteks ginjal sedang

lengkung Henley dan duktus kolektivus pada medulla ginjal (Siregar H et all(1999) hal

20)

Setiap nefron mempunyai dua komponen utama

1) Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari

darah

2) Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1220

11

perjalanannya menuju pelvis ginjal

Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas

tetapi tetap terdapat perbedaan bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada

massa ginjal Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron

kortikal nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam

medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 nefron rnernpunyal glomerulus yang

terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron

jukstaglomerulus Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat

dalam ke medula pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal

Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu

Filtrasi glomerulus reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari

darah ke tubulus renal Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan

yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen (Guyton amp Hall 1997 hal

400)

Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur yang menyalurkan urin

dari ginjal ke luaar tubuli Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena

renalis yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan

organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya

untuk menghasilkan urine menahan bahan-bahan tertentu amp mengeliminasi bahan-bahan

yang tidak diperlukan kedalam urin Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga

pengumpul sentral dari situ urine disalurkan kedalam ureter sebuah duktus berdinding

otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri

dan vena renalis Terdapat dua ureter yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah

kandung kemih

Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar adalah sebuah kantung berongga

yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status

kontraksi otot polos di dindingnya Secara berkala urine dikosongkan dari kandung kemlh

keluar tubuh melalui sebuah saluran uretra Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan

pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh Pada pria uretra

Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar

prostat dan penis (Lauralle Sherwood 2001 hal 463)

Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel

dalam batas-batas normal Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi

glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3

kelas Elektrolit nonelektrolit dan air Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah

(Na+) Kalium (K+) Kalsium (Ca++) Magnesium (Mg++) Bikarbonat (HC02) Klorida (Cl-)

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1320

12

dan fosfat (HP04) sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa asam amino

dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein Urea

asam urat dan kreatinin (Price S et all 1995 hal 770)

Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus karena filtrate primer

mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein Sel-sel darah dan

molekul-molekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori

membran filtrasi sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah Setiap

menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasmamengalir melalui semua

glomeruli dan sekitar 100 cc (10 ) dari itu disring keluar

Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang

biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus

Daya Selektif Sel Tubulus

Komponen Disaring Dikeluarkan

Air 150 Liter 1 5 Liter

Garam 750 Liter 15 Gram

Glukosa 150 Liter 0 gram

Urea 50 Gram I ram

(Pearce E 1993 hal 248-249)

Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan

darah

Apabila tekanan darah turun maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya

Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya

Apabila kadar natrium plasma berkurang maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada

sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka Apabila kadar natrium

plasma meningkat maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk

menurunkan pelepasan renin

Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu

protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino

angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi Pengubahan

angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma tetapi terutama

dikapiler paru-paru Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu

enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru Angiotensin II meningkatkan

tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1420

13

aldosteron Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam

tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume plasma akan

meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan

mengurangi iskemia ginjal (corwin 2000)

1 Apa saja penyebab nyeri pinggang

2 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

3 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

Bau urin berkaitan dengan volume dan endapan berbagai bahan kimia yang diekskresikan

ginjal Biasanya urin yang encer sedikit berbau Jika urin sangat terkonsentrasi

(endapannya tinggi) bau urin akan melebihi bau amoniak Bau urin yang menyengat

tersebut berkaitang dengan beberapa faktor antara lain kegalalan hati dehidrasi infeksi

ginjal gangguan metabolik atau karena infeksi saluran kemihDalam kasus ini warna urin

yang keruh diakibatkan adanya endapan-endapan seperti leukosit sel epitel dan

proteinuriaSedangkan urin yang berbau diakibatkan adanya leukosit dan adanya bakteri

dalam urin tersebut yang mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga bau urin semakin

menyengat

Bagaimana mekanisme demam 4 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

5 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

6 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

7 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

8 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

9 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

10 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

11 Bagaimana DD dan WD-nya

12 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

1 Bakteri (Escherichia coli Klebsielle pneumoniac Streptococus fecalis dll) Escherichia

coli merupakan penyebab 85 dari infeksi

2 Obstruksi urinari track Misal batu ginjal atau pembesaran prostat

3 Refluks yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke

dalam ureter

4 Kehamilan

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1120

10

lebih tinggi dari reflek spinal atau berubah akibat adanya gangguan mental

lingkungan atau sosiologis

V PENGENDALIAN KONTINENSIA

VI

Kandung kemih normal dapat menahan urine oleh karena tekanan intraurethrallebih besar dari tekanan intravesikalLigamentum pubourethral dan fascia

sekitarnya dapat mendukung peran urethra sehingga peningkatan tekanan

intraabdominal secara mendadak dapat di transmisikan secara merata pada

kandung kemih dan sepertiga proksimal urethra sehingga perbedaan tekanan

diantara kedua struktur tersebut tetap sama Sebagai tambahan reflek kontraksi

levator ani menimbulkan kompresi pada bagian tengah

urethra

Gambar diatas memperlihatkan teori transmisi tekanan Pada wanita dengan

struktur penyangga organ panggul yang normal peningkatam tekanan intra

abdominal akan disebarkan secara merata ke sisi kontralateral kandung kemih dan

urethra Pada pasien dengan struktur penyangga organ panggul yang sudah

terganggu peningkatan tekanan intra abdominal akan merubah sudut

urethrovesikal dan terjadi inkontinensia

Unit fungsional ginjal adalah nefron yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-15

juta nefron Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang mengandung kapsula bowmen dan

tubulus Tubulus terdiri dari tiga bagian yaltu tubulus proksimalis lengkungan Henley

(loop of Henley dan tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan besatu membentuk

duktus kolektivus Glomerulus proksirnalis dan distalis terletak pada korteks ginjal sedang

lengkung Henley dan duktus kolektivus pada medulla ginjal (Siregar H et all(1999) hal

20)

Setiap nefron mempunyai dua komponen utama

1) Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari

darah

2) Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1220

11

perjalanannya menuju pelvis ginjal

Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas

tetapi tetap terdapat perbedaan bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada

massa ginjal Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron

kortikal nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam

medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 nefron rnernpunyal glomerulus yang

terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron

jukstaglomerulus Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat

dalam ke medula pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal

Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu

Filtrasi glomerulus reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari

darah ke tubulus renal Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan

yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen (Guyton amp Hall 1997 hal

400)

Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur yang menyalurkan urin

dari ginjal ke luaar tubuli Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena

renalis yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan

organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya

untuk menghasilkan urine menahan bahan-bahan tertentu amp mengeliminasi bahan-bahan

yang tidak diperlukan kedalam urin Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga

pengumpul sentral dari situ urine disalurkan kedalam ureter sebuah duktus berdinding

otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri

dan vena renalis Terdapat dua ureter yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah

kandung kemih

Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar adalah sebuah kantung berongga

yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status

kontraksi otot polos di dindingnya Secara berkala urine dikosongkan dari kandung kemlh

keluar tubuh melalui sebuah saluran uretra Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan

pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh Pada pria uretra

Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar

prostat dan penis (Lauralle Sherwood 2001 hal 463)

Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel

dalam batas-batas normal Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi

glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3

kelas Elektrolit nonelektrolit dan air Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah

(Na+) Kalium (K+) Kalsium (Ca++) Magnesium (Mg++) Bikarbonat (HC02) Klorida (Cl-)

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1320

12

dan fosfat (HP04) sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa asam amino

dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein Urea

asam urat dan kreatinin (Price S et all 1995 hal 770)

Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus karena filtrate primer

mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein Sel-sel darah dan

molekul-molekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori

membran filtrasi sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah Setiap

menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasmamengalir melalui semua

glomeruli dan sekitar 100 cc (10 ) dari itu disring keluar

Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang

biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus

Daya Selektif Sel Tubulus

Komponen Disaring Dikeluarkan

Air 150 Liter 1 5 Liter

Garam 750 Liter 15 Gram

Glukosa 150 Liter 0 gram

Urea 50 Gram I ram

(Pearce E 1993 hal 248-249)

Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan

darah

Apabila tekanan darah turun maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya

Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya

Apabila kadar natrium plasma berkurang maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada

sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka Apabila kadar natrium

plasma meningkat maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk

menurunkan pelepasan renin

Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu

protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino

angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi Pengubahan

angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma tetapi terutama

dikapiler paru-paru Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu

enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru Angiotensin II meningkatkan

tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1420

13

aldosteron Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam

tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume plasma akan

meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan

mengurangi iskemia ginjal (corwin 2000)

1 Apa saja penyebab nyeri pinggang

2 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

3 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

Bau urin berkaitan dengan volume dan endapan berbagai bahan kimia yang diekskresikan

ginjal Biasanya urin yang encer sedikit berbau Jika urin sangat terkonsentrasi

(endapannya tinggi) bau urin akan melebihi bau amoniak Bau urin yang menyengat

tersebut berkaitang dengan beberapa faktor antara lain kegalalan hati dehidrasi infeksi

ginjal gangguan metabolik atau karena infeksi saluran kemihDalam kasus ini warna urin

yang keruh diakibatkan adanya endapan-endapan seperti leukosit sel epitel dan

proteinuriaSedangkan urin yang berbau diakibatkan adanya leukosit dan adanya bakteri

dalam urin tersebut yang mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga bau urin semakin

menyengat

Bagaimana mekanisme demam 4 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

5 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

6 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

7 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

8 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

9 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

10 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

11 Bagaimana DD dan WD-nya

12 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

1 Bakteri (Escherichia coli Klebsielle pneumoniac Streptococus fecalis dll) Escherichia

coli merupakan penyebab 85 dari infeksi

2 Obstruksi urinari track Misal batu ginjal atau pembesaran prostat

3 Refluks yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke

dalam ureter

4 Kehamilan

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1220

11

perjalanannya menuju pelvis ginjal

Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan diatas

tetapi tetap terdapat perbedaan bergantung pada berapa dalamnya letak nefron pada

massa ginjal Nefron yang memiliki Glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron

kortikal nefron tersebut mempunyal ansa Henle pendek yang hanya menembus kedalam

medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30 nefron rnernpunyal glomerulus yang

terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat rnedula dan disebut nefron

jukstaglomerulus Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat

dalam ke medula pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila renal

Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu

Filtrasi glomerulus reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari

darah ke tubulus renal Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan

yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen (Guyton amp Hall 1997 hal

400)

Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan struktur yang menyalurkan urin

dari ginjal ke luaar tubuli Setiap ginjal dipasok (diperdarahi) oleh arteri renalis dan vena

renalis yang masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan rnedial yang menyebabkan

organ ini berbentuk seperti ginjal rnengolah plasma yang mengalir masuk kedalamnya

untuk menghasilkan urine menahan bahan-bahan tertentu amp mengeliminasi bahan-bahan

yang tidak diperlukan kedalam urin Setelah terbentuk urin mengalir kesebuah rongga

pengumpul sentral dari situ urine disalurkan kedalam ureter sebuah duktus berdinding

otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri

dan vena renalis Terdapat dua ureter yang menyalurkan urine dari setlap ginjal kesebuah

kandung kemih

Kandung kernih yang menyimpan urin secara temporar adalah sebuah kantung berongga

yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status

kontraksi otot polos di dindingnya Secara berkala urine dikosongkan dari kandung kemlh

keluar tubuh melalui sebuah saluran uretra Uretra pada wanita berbentuk Jurus dan

pendek berjalan secara langsung dari leher kandung kermh keluar tubuh Pada pria uretra

Jauh lebih panjang dan melengkiung dan kandung kemih keluar tubuh melewati kelenjar

prostat dan penis (Lauralle Sherwood 2001 hal 463)

Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel

dalam batas-batas normal Komposisi dan volume cairan ekstra sel dikontrol oleh filtrasi

glomerulus reabsorbsi dan sekresi tubulus Zat-zat yang difiltrasi di ginjal dibagi dalam 3

kelas Elektrolit nonelektrolit dan air Beberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah

(Na+) Kalium (K+) Kalsium (Ca++) Magnesium (Mg++) Bikarbonat (HC02) Klorida (Cl-)

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1320

12

dan fosfat (HP04) sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa asam amino

dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein Urea

asam urat dan kreatinin (Price S et all 1995 hal 770)

Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus karena filtrate primer

mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein Sel-sel darah dan

molekul-molekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori

membran filtrasi sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah Setiap

menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasmamengalir melalui semua

glomeruli dan sekitar 100 cc (10 ) dari itu disring keluar

Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang

biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus

Daya Selektif Sel Tubulus

Komponen Disaring Dikeluarkan

Air 150 Liter 1 5 Liter

Garam 750 Liter 15 Gram

Glukosa 150 Liter 0 gram

Urea 50 Gram I ram

(Pearce E 1993 hal 248-249)

Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan

darah

Apabila tekanan darah turun maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya

Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya

Apabila kadar natrium plasma berkurang maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada

sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka Apabila kadar natrium

plasma meningkat maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk

menurunkan pelepasan renin

Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu

protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino

angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi Pengubahan

angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma tetapi terutama

dikapiler paru-paru Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu

enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru Angiotensin II meningkatkan

tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1420

13

aldosteron Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam

tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume plasma akan

meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan

mengurangi iskemia ginjal (corwin 2000)

1 Apa saja penyebab nyeri pinggang

2 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

3 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

Bau urin berkaitan dengan volume dan endapan berbagai bahan kimia yang diekskresikan

ginjal Biasanya urin yang encer sedikit berbau Jika urin sangat terkonsentrasi

(endapannya tinggi) bau urin akan melebihi bau amoniak Bau urin yang menyengat

tersebut berkaitang dengan beberapa faktor antara lain kegalalan hati dehidrasi infeksi

ginjal gangguan metabolik atau karena infeksi saluran kemihDalam kasus ini warna urin

yang keruh diakibatkan adanya endapan-endapan seperti leukosit sel epitel dan

proteinuriaSedangkan urin yang berbau diakibatkan adanya leukosit dan adanya bakteri

dalam urin tersebut yang mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga bau urin semakin

menyengat

Bagaimana mekanisme demam 4 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

5 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

6 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

7 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

8 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

9 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

10 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

11 Bagaimana DD dan WD-nya

12 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

1 Bakteri (Escherichia coli Klebsielle pneumoniac Streptococus fecalis dll) Escherichia

coli merupakan penyebab 85 dari infeksi

2 Obstruksi urinari track Misal batu ginjal atau pembesaran prostat

3 Refluks yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke

dalam ureter

4 Kehamilan

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1320

12

dan fosfat (HP04) sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa asam amino

dan metabolik yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein Urea

asam urat dan kreatinin (Price S et all 1995 hal 770)

Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus karena filtrate primer

mempunyal komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein Sel-sel darah dan

molekul-molekul yang besar seperti protein secara efektif tertahan oleh pori-pori

membran filtrasi sedangkan air dan kristaloid dapat tersaring dengan mudah Setiap

menit kira-kira satu liter darah yang mengandung 500 cc plasmamengalir melalui semua

glomeruli dan sekitar 100 cc (10 ) dari itu disring keluar

Perbandingan jumlah yang disaring oleh glomerulus setiap hari dengan jumlah yang

biasanya dikeluarkan kedalam urine maka dapat dilihat besar daya selektif sel tubulus

Daya Selektif Sel Tubulus

Komponen Disaring Dikeluarkan

Air 150 Liter 1 5 Liter

Garam 750 Liter 15 Gram

Glukosa 150 Liter 0 gram

Urea 50 Gram I ram

(Pearce E 1993 hal 248-249)

Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan

darah

Apabila tekanan darah turun maka sel-sel otot polos meningkatkan pelelepasan reninnya

Apabila tekanan darah naik maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya

Apabila kadar natrium plasma berkurang maka sel-sel makula dansa memberi sinyal pada

sel-sel penghasil renin untuk meningkatkan aktivitas mereka Apabila kadar natrium

plasma meningkat maka sel-sel makula dansa memberi sinyal kepada otot polos untuk

menurunkan pelepasan renin

Setelah renin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu

protein kecil yaitu angiotensinogen menjadi angiotensin I yang terdiri dari 10 asam amino

angiotensinogen dihasikna oleh hati dan konsentrasinya dalam darah tinggi Pengubahan

angiotensinogen menjadi angiotensin I berlangsung diseluruh plasma tetapi terutama

dikapiler paru-paru Angoitensi I kemudian dirubah menjadi angiotensin II oleh suatu

enzim konversi yang ditemukan dalam kapiler paru-paru Angiotensin II meningkatkan

tekanan darah melalui efek vasokontriksi arteriola perifer dan merangsang sekresi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1420

13

aldosteron Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam

tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume plasma akan

meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan

mengurangi iskemia ginjal (corwin 2000)

1 Apa saja penyebab nyeri pinggang

2 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

3 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

Bau urin berkaitan dengan volume dan endapan berbagai bahan kimia yang diekskresikan

ginjal Biasanya urin yang encer sedikit berbau Jika urin sangat terkonsentrasi

(endapannya tinggi) bau urin akan melebihi bau amoniak Bau urin yang menyengat

tersebut berkaitang dengan beberapa faktor antara lain kegalalan hati dehidrasi infeksi

ginjal gangguan metabolik atau karena infeksi saluran kemihDalam kasus ini warna urin

yang keruh diakibatkan adanya endapan-endapan seperti leukosit sel epitel dan

proteinuriaSedangkan urin yang berbau diakibatkan adanya leukosit dan adanya bakteri

dalam urin tersebut yang mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga bau urin semakin

menyengat

Bagaimana mekanisme demam 4 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

5 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

6 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

7 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

8 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

9 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

10 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

11 Bagaimana DD dan WD-nya

12 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

1 Bakteri (Escherichia coli Klebsielle pneumoniac Streptococus fecalis dll) Escherichia

coli merupakan penyebab 85 dari infeksi

2 Obstruksi urinari track Misal batu ginjal atau pembesaran prostat

3 Refluks yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke

dalam ureter

4 Kehamilan

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1420

13

aldosteron Peningkatan kadar aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam

tubulus distal dan duktus pengumpul selanjutnya peningkatan reabsorbsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume plasma akan

meningkat yang ikut berperan dalam peningkan tekanan darah yang selanjutnya akan

mengurangi iskemia ginjal (corwin 2000)

1 Apa saja penyebab nyeri pinggang

2 Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat dan hilang

timbul pada kasus ini

3 Bagaimana mekanisme warna urin yang semakin keruh dan semakin berbau

Bau urin berkaitan dengan volume dan endapan berbagai bahan kimia yang diekskresikan

ginjal Biasanya urin yang encer sedikit berbau Jika urin sangat terkonsentrasi

(endapannya tinggi) bau urin akan melebihi bau amoniak Bau urin yang menyengat

tersebut berkaitang dengan beberapa faktor antara lain kegalalan hati dehidrasi infeksi

ginjal gangguan metabolik atau karena infeksi saluran kemihDalam kasus ini warna urin

yang keruh diakibatkan adanya endapan-endapan seperti leukosit sel epitel dan

proteinuriaSedangkan urin yang berbau diakibatkan adanya leukosit dan adanya bakteri

dalam urin tersebut yang mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga bau urin semakin

menyengat

Bagaimana mekanisme demam 4 Bagaimana mekanisme mual dan muntah

5 Bagaimana hubungan antara keluhan utama dan keluhan penyerta pada kasus ini

6 Mengapa keluhan Ny M bisa berulang

7 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abnormal

8 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium abnormal

9 Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan USG abnormal

10 Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini

11 Bagaimana DD dan WD-nya

12 Apa saja etiologi dan faktor resiko WD

1 Bakteri (Escherichia coli Klebsielle pneumoniac Streptococus fecalis dll) Escherichia

coli merupakan penyebab 85 dari infeksi

2 Obstruksi urinari track Misal batu ginjal atau pembesaran prostat

3 Refluks yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke

dalam ureter

4 Kehamilan

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1520

14

5 Kencing Manis

6 Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi

13 Bagaimana epidemiologi WD

14 Bagaimana patofisiologi WD

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal tunulus dan jaringan interstinal

dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner amp Suddarth 2002 1436)

Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen

atau retrograd aliran ureterik (J C E Underwood 2002 668)

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra Flora

normal fekal seperti Eschericia coli Streptococus fecalis Pseudomonas aeruginosa dan

Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pielonefritis akut E

coli menyebabkan sekitar 85 infeksi

Pada pielonefritis akut inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim

Korteks dan medula mengembang dan multipel abses Kalik dan pelvis ginjal juga akan

berinvolusi Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring Pielonefritis kronis

muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut Ginjal mengalami perubahan

degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic Jika destruksi nefron meluas dapat

berkembang menjadi gagal ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat9

1 Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan

oleh beberapa faktor antara lain

a Pertahanan lokal dari host

b peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral

Tabel 2 Pertahanan lokal terhadap infeksi6

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash

out mechanism)2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Panjang uretra pada pria

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1620

15

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out

urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin

Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin

yang adekuat adalah jika (10)

a Jumlah urin cukup

b Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Dalam kasus ini terdapat obstruksi pada saluran kemih yaitu pada sistem pelvikales sehingga

mekanisme wash out urin tidak terjadi sehingga bakteri semakin mudah berkembang biak dan

menginfeksi traktus urinariusSebagian besar infeksi ini terjadi secara ascending mulai dari

uretra hingga ke ginjal

2 Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya Pili berfungsi

untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium Ditinjau

dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu

a Tipe pili 1 banyak menimbulkan infeksi pada sistitis

b Tipe pili P yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen menghasilkan toksin

(hemolisin) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi

basa910

15 Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (promotif preventif kuratif rehabilitatif)

16 Bagaimana komplikasi WD

1 Nekrosis papila ginjal Sebagai hasil dari proses radang pasokan darah pada area

medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal terutama pada penderita

diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1720

16

2 Fionefrosis Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali

dengan ginjal Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi

sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus

3 Abses perinefrik Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal dan meluas ke dalam

jaringan perirenal terjadi abses perinefrik

Bagaimana prognosis pada kasus ini

17 Bagaimana KDU pada kasus ini

VII Hipotesis

Ny M 29 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah berat dan hilang timbul

karena mengalami nefrolitiasis sinistra

VIII Kerangka Konsep

IX Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues

1 Anatomi dan histologi traktus urinarius

2 Fisiologi traktus urinarius

3 Pemeriksaan penunjang pada penyakit ginjal

4 Nefrolitiasis (ALL)

5 Hidronefrosis

6 Pielonefritis

Gieza 1 13 4 16 7 6

Dwika 2 14 5 17 8 5

Pebriani 3 15 6 18 9 3

Achmad Ridho 4 16 7 19 10 2

Jovita 5 17 8 20 11 1

Achmad Fitrah 6 18 9 21 12 6

Ira Dwi 7 19 10 1 13 5

Intan 8 20 11 2 14 3

Novianty 9 21 12 3 15 2

Ayu Ratnasari 10 1 13 4 16 6

Venny 11 2 14 5 17 5

Riko 12 3 15 6 18 1

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1820

9

Analisis Masalah

Learning Issue

~ GOOD LUCK GUYS ~

BAB III

SINTESIS

31 Anatomi dan Histologi Traktus Urinarius

32 Fisiologi Traktus Urinarius

33 Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

34 Nefrolitiasis

35 Hidronefrosis

36 Pielonefritis

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 1920

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna Sulistia G 1995 Farmakologi dan Terapi Edisi 4 Jakarta Balai Penerbit FKUI

Guyton A C Hall J E 2008 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Kumala Poppy Dyah Nuswantari 2009 Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 Jakarta

Buku Kedokteran EGC

Price Sylvia A Lorraine M Wilson 2005 Patofisiologi Volume 1 amp 2 Edisi 6 Jakarta Buku

Kedokteran EGC

Putz R R Pabst 2007 Atlas Anatomi Sobotta Jilid 2 Edisi 22 Jakarta Buku Kedokteran

EGC

Sudoyo Aru W Bambang Setiyohadi Idrus Alwi Marcellus Simadibrata K Siti Setia 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V Jakarta Buku Kedokteran EGC

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11

5142018 Skenario a Blok 11 Kel 9 (Docx) - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullskenario-a-blok-11-kel-9-docx 2020

11