Diagnosis Rinosinusitis Maksilaris Akut serta PenatalaksanaannyaNama : Theodora Abdiel Purwa DolorosaNIM : 102011066 Kelompok : B10 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510Email : theodora.dolorosa@yahoo.com

PendahuluanIndonesia sebagai negara berkembang yang terletak pada iklim tropis, memiliki berbagai ragam budaya, kesenian, flora, fauna dan juga berbagai macam jenis penyakit. Sebagai negara yang berkembang, sanitasi di Indonesia masih kurang memadai dengan lonjakan penduduk yang ada. Pemerintah tidak dapat menangani banyaknya wilayah di Indonesia, dan banyaknya penduduk saat ini. Oleh karena iklim yang baik di Indonesia, banyaknya penyakit yang lebih marak berkembang di Indonesia dibandingkan dengan negara lain. Rinosinusitis berasal dari 2 kata, yaitu rinitis dan sinusitis, adalah suatu infeksi pada hidung dan sinus paranasal. Berdasarkan perjalanan penyakitnya, infeksi dapat berlangsung akut maupun kronis, dengan batasan waktu kurang atau lebih dari 12 minggu.

Melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, differential diagnosis, working diagnosis, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, gejala klinis, penatalaksanaan, komplikasi, serta prognosis, tinjauan pustaka ini mencoba untuk menjelaskan faktor yang mempengaruhi pasien datang dengan keluhan pada skenario 9, yaitu pilek tidak sembuh-sembuh, mengeluh sering sakit kepala, serta terdapat nyeri di sekitar pipi bila ditekan. Dengan demikian diambil hipotesis bahwa OS menderita Rinosinusitis Maksilaris Akut.

Pembahasan Skenario 9 :Seorang perempuan usia 28 tahun datang ke poliklinik THT dengan keluhan pilek tidak sembuh-sembuh sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh sakit kepala dan nyeri di pipi bila ditekan.

Mind Mapping

Pemeriksaan FisikPenunjang Anamnesis

Diagnosa Pencegahan

Prognosis Perempuan 28 tahun mengeluh pilek tidak sembuh-sembuh disertai sakit kepala dan nyeri tekan dipipi sejak 2 minggu yang lalu.

Gejala Klinis

Etiologi Komplikasi

Terapi Epidemiologi

Patofisiologi

1. AnamnesisAnamnesis atau wawancara medis merupakan tahap awal dari rangkaian pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien yang bersangkutan atau secara tidak langsung melalui keluarga maupun relasi terdekatnya. Setelah anamnesis, kita dapat merumuskan masalah-masalah pasien dan dilanjutkan dengan proses pengkajiannya. Kemudian ditetapkan rencana pengelolaan terhadap pasien, yaitu rencana pemeriksaan untuk diagnosis, pengobatan, maupun penyuluhannya, dan diikuti dengan pelaksanaan rencana tersebut beserta evaluasi atau tindak lanjutnya.1Untuk dapat menegakkan diagnosis suatu penyakit atau kelainan di telinga, hidung, dan tenggorok diperlukan kemampuan dan keterampilan melakukan anamnesis dan pemeriksaan organ-organ tersebut. Kemampuan ini merupakan bagian dari pemeriksaan fisik yang merupakan syarat bila terdapat keluhan atau gejala yang berhubungan dengan kepala dan leher. Banyak penyakit sistemis yang bermanifestasi di daerah telinga, hidung, dan tenggorok demikian juga sebaliknya. Untuk mendapatkan kemampuan dan keterampilan ini, perlu latihan yang berulang.Pemeriksaan sebaiknya dilakukan dalam ruangan yang tenang tersedia sebuah meja kecil tempat meletakkan alat-alat pemeriksaan dan obat-obatan atau meja khusus ENT instrument unit yang sudah dilengkapi dengan pompa pengisap, kursi pasien yang dapat berputar dan dinaikturunkan tingginya serta kursi untuk memeriksa dan meja tulis.Data anamnesis, terdiri atas beberapa kelompok data penting sebagai berikut:

Identitas. Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama.1

Keluhan Utama. Keluhan utama merupakan bagian paling penting dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis ini biasanya memberikan informasi terpenting untuk mencapai diagnosis banding, dan memberikan wawasan vital mengenai gambaran keluhan yang menurut pasien paling penting.4 Pada skenario 13, keluhan utama pasien adalah pilek tidak sembuh-sembuh, mengeluh sering sakit kepala, serta terdapat nyeri di sekitar pipi bila ditekan.Keluhan utama penyakit atau kelainan di hidung adalah sumbatan hidung, sekret di hidung dan tenggorok, bersin, rasa nyeri di daerah muka dan kepala, perdarahan dari hidung, dan gangguan penghidu.1Sumbatan hidung dapat terjadi oleh beberapa faktor. Apakah keluhan sumbatan ini terjadi terus menerus atau hilang timbul, pada satu atau kedua lubang hidung atau bergantian. Adakah sebelumnya riwayat kontak dengan bahan alergen, trauma hidung, pemakaian obat tetes hidung dekongestan untuk jangka waktu yang lama, perokok, atau peminum alkohol berat. Apakah mulut dan tenggorok merasa kering.1Sekret di hidung pada satu atau kedua rongga hidung, bagaimana konsistensi sekret tersebut, encer, bening seperti air, kental, nanah, atau bercampur darah. Apakah sekret ini keluar hanya pada pagi hari, atau pada waktu-waktu tertentu misalnya pada musim hujan. Sekret hidung yang disebabkan karena infeksi hidung biasanya bilateral, jernih sampai purulen. Sekret yang jernih seperti air dan jumlahnya banyak, khas untuk alergi hidung. Bila sekretnya kuning kehijauan biasanya berasal dari sinusitis hidung, dan bila bercampur darah dari satu sisi, hati-hati adanya tumor hidung. Pada anak bila sekret yang terdapat hanya satu sisi dan berbau, kemungkinan terdapat benda asing di hidung. Sekret dari hidung yang turun ke tenggorok disebut sebagai post nasal drip, kemungkinan berasal dari sinus paranasal.1Bersin yang berulang-ulang merupakan keluhan pasien alergi hidung. Perlu ditanyakan apakah bersin ini timbul akibat menghirup sesuatu yang diikuti keluar sekret yang encer dan rasa gatal di hidung, tenggorok, mata, dan telinga.1Rasa nyeri di daerah muka dan kepala yang ada hubungannya dengan keluhan di hidung, pipi, dan tengah kepala dapat merupakan tanda-tanda infeksi sinus (sinusitis). Rasa nyeri atau rasa berat ini dapat timbul bila menundukkan kepala dan dapat berlangsung dari beberapa jam sampai beberapa hari.1Perdarahan dari hidung yang disebut epitaksis dapat berasal dari bagian anterior atau posterior rongga hidung. Perdarahan dapat berasal dari satu atau kedua lubang hidung. Sudah berapa kali dan apakah mudah dihentikan dengan cara memencet hidung saja. Adakah riwayat trauma sebelumnya dan menderita penyakit kelainan darah, hipertensi, dan pemakaian obat-obatan anti koagulansia.1Gangguan penghidu dapat berupa hilangnya penciuman (anosmia) atau berkurang (hiposmia). Perlu ditanyakan apakah sebelumnya ada riwayat infeksi hidung, infeksi sinus, trauma kepala, dan keluhan ini sudah berapa lama.1

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS). RPS adalah cerita kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat.1

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD). RPD penting untuk mencatat secara rinci semua masalah medis yang pernah timbul sebelumnya dan terapi yang pernah diberikan, seperti adakah tindakan operasi dan anastesi sebelumnya, kejadian penyakit umum tertentu.1

Riwayat Pribadi dan Sosial. Secara umum menanyakan bagaimana kondisi sosial, ekonomi dan kebiasaan-kebiasaan pasien seperti merokok, mengkonsumsi alkohol, dan hal yang berkaitan. Asupan gizi pasien juga perlu ditanyakan, meliputi jenis makanannya, kuantitas dan kualitasnya. Begitu pula juga harus menanyakan vaksinasi, pengobatan, tes skrining, kehamilan, riwayat obat yang pernah dikonsumsi, atau mungkin reaksi alergi yang dimiliki pasien. Selain itu, harus ditanyakan juga bagaimana lingkungan tempat tinggal pasien. Sedangkan riwayat sosial penting untuk memahami latar belakang pasien, pengaruh penyakit yang diderita terhadap hidup dan keluarga mereka. Selain itu yang juga perlu diperhatikan adalah riwayat berpergian (penyakit endemik).1

Riwayat Keluarga. Riwayat keluarga berguna untuk mencari penyakit yang pernah diderita oleh kerabat pasien karena terdapat kontribusi genetik yang kuat pada berbagai penyakit.1

2. Pemeriksaan Pemeriksaan FisikHidung dan sinus Inspeksi hidung eksternal Inspeksi melalu speculum, Mukosa nasal yang melapisi septum dan turbinat, perhatikan warnanya dan pembengkakan Pembengkakan dan kemerahan pada rhinitis virus, bengkak dan pucat pada rhinitis alergika; polip; ulkus karena penggunaan kokain Septum nasal terhadap posisi dan integritas Deviasi, perforasi Palpasi sinus frontalia dan maksilaris untuk adanya nyeri tekan Nyeri tekan pada sinusitis akut. 2

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan radiologis untuk mendapatkan informasi dan untuk mengevaluasi sinus paranasal adalah:2 Pemeriksaan foto kepala dengan berbagai posisi yang khas. Pemeriksaan CT-Scan

Dengan pemeriksaan radiologis tersebut para ahli radiologi dapat memberikan gambaran anatomi atau variasi anatomi, kelainan-kelainan patologis pada sinus parasinalisdan struktur tulang sekitarnya, sehingga dapat memberikan diagnosis yang lebih dini. 2

Pemeriksaan Foto KepalaPemeriksaan foto kepala untuk mengevaluasi sinus parasanal terdiri atas berbagai macam posisi, antara lain: 2a. Foto kepala posisi anterior-posterior (AP atau posisi Caldwell)b. Foto kepala lateralc. Foto kepala posisi Watersd. Foto kepala posisi Submentovertekse. Foto Rhesef. Foto basis kranii dengan sudut optimalg. Foto proyeksi Towne

Pemeriksaan foto polos kepala adalah pemeriksaan yang paling baik dan paling utama untuk mnegevaluasi sinus parasanal. Karena banyaknya unsur-unsur tulang dan jaringan lunak yang tumpang tindih pada daerah sinus parasanal, kelainan-kelainan jaringan lunak, erosi tulang kadang-kadang sulit dievaluasi. Pemeriksaan ini dari sudut biaya cukup ekonomis dan pasien hanya mendapat radiasi yang minimal. 2

Pada beberapa rumah sakit/klinik di Indonesia untuk mengevaluasi sinus parasanal cukup melakukan pemeriksaan foto AP dan lateral serta posisi Waters. Apabila pada foto di atas belum dapat menentukan atau belum diperoleh informasi yang lengkap, baru dilakukan pemotretan dengan posisi-posisi yang lain. 2

Semua pemeriksaan harus dilakukan dengan proteksi radiasi yang baik, arah sinar yang cukup teliti dan digunakan focal spot yang kecil (0.6 mm atau lebih kecil). Posisi pasien paling baik adalah posisi duduk. Apabila dilakukan pada posisi tiduran, paling tidak foto Waters dilakukan pada posisi duduk, diusahakan untuk memperoleh hasil yang dapat mengevaluasi air fluid level dalam sinus-sinus. Apabila pasien tidak dapat duduk, dianjurkan melakukan foto lateral dengan film diletakkan pada posisi kontralateral dan sinar X horizontal. 2

Gambar 1. Gambaran suatu sinus yang opak.5

Foto AP kepala (Posisi Caldwell)Foto ini diambil pada posisi menghadap kaset, bidang midsagital kepala tegak lurus pada film. Idealnya pada film tampak piramid tulang petrosum diproyeksi pada 1/3 bawah orbita atau pada dasar orbita. Hal ini dapat tercapai apabila orbito-meatal line tegak lurus pada film dan sentrasi membentuk sudut 150 kaudal. Foto lateral kepalaFoto lateral kepala dilakukan dengan kaset terletak sebelah lateral dengan sentrasi di lusr kantus mata, sehingga dinding posterior dan dasar sinus maksilaris berhimpit satu sama lain. Foto posisi WatersFoto waters dilakukan dengan posisi di mana kepala menghadap kaset, garis orbitomeatus membentuk sudut 37 derajat dengan kaset. Sentrasi sinsr kira-kira di bawah garis interororbital. Pada foto Waters, secara idea piramid tulang petrosum diproyeksikan pada dasar sinus maksilsris sehingga kedua sinus maksilaris dapst dievaluasi seluruhnya. Foto Waters umumnya dilakukan pada keadaan mulut tertutup. Pada posisi mulut terbuka akan dapat menilai daerah dinding posterior sinus sfenoid dengan baik. Foto kepala posisi submentoverteksPosisi submentoverteks diambil dengan meletakkan film pada verteks, kepala pasien menengadah sehingga garis infraorbito meatal sejajar dengan film. Sentrasi tegak lurus kaset dalam bidang midsagital melalui sella tursika ke arah verteks. Banyak variasi-variasi sudut sentrasi pada posisi submentoverteks, agar supaya mendapatkan gambaran yang baik pada bagiam basis kranii, khususnya sinus frontalis dan dinding posterior sinus maksilaris. Foto posisi RhesePosisi Rhese atau oblique dapat mengevaluasi bagian posterior sinus etmoid, kanalis optikus dan lantai dasar orbita sisi lain. Foto posisi TownePosisi Towne dengan berbagai variasi sudut angulasi antara 30 derajat - 60 derajat ke arah orbitomeatal. Sentrasi dari depan kira-kira 8 cm di atas glabela dari foto polos kepala dalam bidang midsagital. Proyeksi ini adalah proyeksi yang paling baik untuk menganalisis dinding posterior sinus maksilaris, fisura orbitalis inferior, kondilus mandibularis dan arkus zygomatikus posterior. 2Pada sinusistis maksilaris, pada foto polis sinus sfenoidalis tampak normal, tetapi apabila dilakukan pemeriksaan bakteriologik 67%-75% kasus memperlihatkan foto polos sinus sfenoidalis.Kira-kira 50% pada kasus kasus sinusitis sfenoidalis memperlihatkan foto polos sinus sfenoidalis yang normal, tetapi apabila dilakukan pemeriksaan CT-scan, maka tampak kelainan pada mukosa berupa penebalan, pada sinusitis tampak: penebalan mukosa Air-fluid level (kadang -kadang) Perselubungan homogen atau tidak homogen pada satu atau lebih sinus paranasal Penebalan dinding sinus dengan sklerotik (pada kasus kasus kronik)Pada sisnusistis, mula mula tampak penebalan dinding sinus, dan yang paling sering diserang adalah sinus maksilaris, tetapi pada sinusitis kronik tampak juga sebagai penebalan dinding sinus yang disebabkan karena timbulnya fibrosis dan jaringan oarut yang menebal. Foto polos tak dapat membedakan antara penebalan mukosa dan gambaran fibrotik jaringan parut, dimana hanya tampak sebagai penebalan dinding sinus. CT scan dengan penyuntikan kontras dimana apabila terjadi enhance menunjukkan adanya inflamasi aktif, tetapi bila tidak terjadi enhance biasanya jaringan fibrotik dan jaringan parut. Pada kasus kasus sinusistis bakterial akut dengan pemeriksaan posisi waters, sukar membedakan perselubungan sinus maksilaris yang disebabkan sinusistis murni atau disebabkan oleh air-fluid level. Untuk kasus-kasus semacam ini perlu dibuatkan posisi waters dalam keadaan duduk. Hampir 50% kasus kasus dengan perselubungan pada salah satu sinus maksilaris pada pemotretan posisi tiduran, ternyata setelah difoto duduk, terdapat air-fluid level.2Air-fluid level akan tampak pula pada kasus-kasus:a. Pada pasien-pasien yang mengalami pencucian sinus maksilaris, biasanya minimal 3-4hari baru sinus tersebut kosong. Apa bila pemotretan dilakukan dlama 3-4 hari setelah pencucian sinus, maka akan tampak gambaran sinus tersebut suram. Hal ini dapat didiagnosis sebagai sinusitis karena reinfeksi.b. Pada pasien dengan trauma kepala yang disertai fraktur atau tidak fraktur pada dinding sinus.c. Pada penyakit golongan blood dyscrasias seperti penyakit von willebrand di mana terjadi pendarahan pada permukaan mukosa. Hal ini berbeda pada pasien-pasien hemofilia, di mana terjadi pendarahan pada ruangan sendi.2

3. Gejala KlinisGejala subyektif terdiri dari gejala sistemik dan gejala lokal. Gejala sistemik ialah demam dan rasa lesu. Gejala lokal pada hidung terdapat ingus kental yang kadang-kadang berbau dan dirasakan mengalir ke nasofaring. Dirasakan hidung tersumbat, rasa nyeri didaerah infraorbita dan kadang-kadang menyebar ke alveolus, sehingga terasa nyeri di gigi. Nyeri alih dirasakan di dahi dan di depan telinga. Penciuman terganggu dan ada perasaan penuh dipipi waktu membungkuk ke depan. Terdapat perasaan sakit kepala waktu bangun tidur dan dapat menghilang hanya bila peningkatan sumbatan hidung sewaktu berbaring sudah ditiadakan.2Gejala obyektif, pada pemeriksaan sinusitis maksila akut akan tampak pembengkakan di pipi dan kelopak mata bawah. Pada rinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan edema. Pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis etmoid anterior tampak mukopus atau nanah di meatus medius. Pada rinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring (post nasal drip).

Gambar 1. Pembengkakan pipi pada pasien sinusitis.2

4. Diagnosis Working DiagnosisRinosinusitis Maksilaris AkutRinosinusitis adalah suatu peradangan pada sinus yang terjadi karena alergi atau infeksi virus, bakteri maupun jamur. Secara klinis, rinosinusitis dapat dikategorikan sebagai rinosinusitis akut bila gejalanya berlangsung dari beberapa hari sampai 4 minggu, rinosinusitis subakut bila berlangsung dari 4 minggu sampai 3 bulan dan rinosinusitis kronis bila berlangsung lebih dari 3 bulan.3Rinosinusitis bisa terjadi pada salah satu dari keempat sinus yang ada, yaitu maksilaris, etmoidalis, frontalis, atau sfenoidalis. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis. Namun pada tinjauan pustaka ini, akan lebih dibahas mengenai sinus maksilaris, yaitu sesuai keluhan pada skenario 9.Sinus maksilaris disebut juga antrum Highmore, yang telah ada saat lahir. Saat lahir sinus bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal yaitu 15 ml saat dewasa. Merupakan sinus terbesar dan terletak di maksila pada pipi yang berbentuk segitiga. Dinding anterior sinus adalah permukaan fasial os maksilaris yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal maksilaris, dinding medialnya adalah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya adalah dasar orbita dan dinding inferiornya adalah prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksilaris berada disebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid.3Sinus maksilaris ini sering terinfeksi oleh karena merupakan sinus paranasalis yang terbesar, letak ostiumnya yang lebih tinggi dari dasar sehingga aliran sekret dari sinus maksila hanya tergantung dari gerakan silia, dasar dari anatomi sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu P1 dan P2 dan M1, M2 dan M3, kadang-kadang juga gigi caninus, bahkan akar-akar gigi tersebut dapat menonjol ke dalam sehingga infeksi gigi geligi mudah naik ke atas menyebabkan sinusitis dan karena ostium sinus maksila terletak di meatus medius, disekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga mudah tersumbat.3 Differensial DiagnosisSinusitis EtmoidalisSinusitis etmoidalis akut terisolasi lebih lazim pada anak, seringkali bermanifestasi sebagai selulitis orbita. Pada dewasa, seringkali bersama-sama dengan sinusitis maksilaris, serta dianggap sebagai penyerta sinusitis frontalis yang tak dapat dielakkan. Gejala berupa nyeri dan nyeri tekan di antara kedua mata dan di atas jembatan hidung, drainase dan sumbatan hidung. Pada anak, dinding lateral labirin etmoidalis (lamina papirasea) seringkali merekah dan karena itu cenderung lebih sering menimbulkan selulitis orbita. 3

Sinusitis FrontalisSinusitis frontalis akut hampir selalu bersama-sama dengan infeksi sinus etmoidalis anterior. Sinus frontalis berkembang dari sel-sel udara etmoidalis anterior, dan duktus nasalis frontalis yang berlekuk-lekuk berjalan amat dekat dengan sel-sel ini. Maka faktor-faktor predisposisi infeksi sinus frontalis akut adalah sama dengan faktor-faktor untuk infeksi sinus lainnya. Penyakit ini terutama ditemukan pada dewasa, dan selain daripada gejala infeksi yang umum, pada sinusitis frontalis terdapat nyeri kepala yang khas. Nyeri berlokasi di atas alis mata, biasanya pada pagi hari dan memburuk menjelang tengah hari, kemudian perlahan-lahan mereda hingga menjelang malam. Pasien biasanya menyatakan bahwa dahi terasa nyeri yang hebat pada palpasi atau perkusi di atas daerah sinus yang terinfeksi. Transiluminasi dapat terganggu, dan radiogram sinus memastikan adanya penebalan periosteum atau kekeruhan sinus menyeluruh, atau suatu air-fluid level. 3

Sinusitis Sfenoidalis. Pada sinusitis sfenoidalis rasa nyeri terlokalisasi di vertex, oksipital, di belakang bola mata, dan di daerah mastoid. Namun penyakit ini lebih lazim menjadi bagian dari pansinusitis, sehingga gejalanya sering menjadi satu dengan gejala infeksi sinus lainnya.3

5. EtiologiPrinsip utama dalam menangani infeksi sinus adalah menyadari bahwa hidung dan sinus paranasalis hanyalah sebagaian dari sistem pernapasan total. Penyakit yang menyerang bronkus dan paru paru juga dapat menyerang hidung dan sinus paranasalis. Oleh karena itu, dalam kaitannya dengan proses infeksi, seluruh saluran napas dengan perluasan-perluasan anatomik harus dianggap sebagai suatu kesatuan. Infeksi mula-mula dapat menyerang seluruh sistem pernapasan, namun dalam derajat yang berbeda-beda, dan perubahan patologik dan kondisi klinis yang ditimbulkannya, tergantung pada predominansi infeksi pada daerah tertentu, sehingga timbul sinusitis, laringitis, pneumonitis dan seterusnya. Hubungan antara saluran pernapasan atas dan bawah ini menyebabkan apa yang disebut sebagai sindrom sinobronkial.3Telah sangat diketahui bahwa berbagai faktor fisik, kimia, saraf, hormonal dan emosional dapat mempengaruhi mukosa hidung, demikian juga mukosa sinus dalam derajat yang lebih rendah. Secara umum, sinusitis kronik lebih lazim pada iklim yang dingin dan basah. Defisiensi gizi, kelemahan, tubuh yang tidak bugar, dan penyakit sistemik umum perlu dipertimbangkan dalam etiologi sinusitis. Perubahan dalam faktor-faktor lingkungan, misalnya dingin, panas, kelembaban, dan kekeringan, demikian pula polutan atmosfer termasuk asap tembakau, dapat merupakan predisposisi infeksi. Dalam daftar faktor predisposisi umum ini harus ditambahkan paparan terhadap infeksi sebelumnya, misalnya common cold. 3Faktor-faktor lokal tertentu juga dapat menjadi predisposisi penyakit sinus. Faktor-faktor ini akan dijelaskan pada masing-masing penyakit sinus, namun secara umum berupa delormitas rangka, alergi, gangguan geligi, benda asing dan neoplasma.Agen etiologi sinusitis dapat berupa virus, bakteri atau jamur: 3 Virus. Sinusitis virus biasanya terjadi selama infeksi saluran napas atas; virus yang lazim menyerang hidung, laring, dan faring juga menyerang sinus. Mukosa sinus paranasalis berjalan kontinu dengan mukosa hidung, dan penyakit virus yang menyerang hidung perlu dicurigai dapat meluas ke sinus. Bakteri. Edema dan hilangnya fungsi silia normal pada infeksi virus meciptakan suatu lingkungan yang ideal untuk perkembangan infeksi bakteri. Infeksi ini seringkali melibatkan lebih dari satu bakteri. Organisme penyebab sinusitis akut mungkin sama dengan penyebab otitis media. Yang sering ditemukan dalam frekuensi yang makin menurun adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bakteri anerob, Branhamella catarrhalis, strep tokok alfa, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus pyogenes. Selama suatu fase akut, sinusitis kronik dapat disebabkan oleh bakteri yang sama seperti yang menyebabkan sinusitis akut.Sinusitis kronik biasanya berkaitan dengan drainase yang tidak adekuat ataupun fungsi mukosiliar yang terganggu, maka agen infeksi yang terlibat cenderung oportunistik, di mana proporsi terbesar merupakan bakteri anaerob. Akibatnya, biakan rutin tidak memadai dan diperlukan pengambilan sampel secara hati-hati untuk bakteri anaerob. Bakteri aerob yang sering ditemukan dalam frekuensi yang makin menurun antara lain Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae, Neisseria flavus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, dan Escherichia coli. Bakteri anaerob termasuk Peptostreptococcus, Coryne-bacterium, Bacteroides, dan Veillonella. Infeksi campuran antara organisme aerob dan anaerob seringkali terjadi. 3

6. Epidemiologi Sinus berkembang pada masa kanak-kanak dan remaja, dan kemudian saat sinus-sinus tersebut menjadi rentan infeksi. Sinus maksilaris dan etmoidalis sudah terbentuk sejal lahir, dan biasanya hanya kedua sinus ini yang terlibat dalam sinusitis di masa kanak-kanak. Sinus frontalis mulai berkembang dari sinus etmoidalis anterior pada usia sekitar 8 tahun dan menjadi penting secara klinis menjelang usia 12 tahun, terus berkembang hingga usia 25 tahun. Sinusitis frontalis akut biasanya jadi pada usia dewasa muda. Pada sekitar 20 persen populasi, sinus frontalis tidak ditemukan atau rudi-menter, dan karenanya tidak mempunyai makna klinis. Sinus sfenoidalis mulai mengalami pneumati-sasi sekitar usia 8 hingga 10 tahun dan terus berkembang hingga akhir usia belasan atau awal dua-puluhan. 4

7. Patofisiologi Beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal antara lain sebagai pengatur kondisi udara, sebagai penahan suhu, membantu keseimbangan kepala, membantu resonansi suara, peredam perubahan tekanan udara dan membantu produksi mukus untuk membersihkan rongga hidung.5Fungsi sinus paranasal dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti pertahanan mukosilier, ostium sinus yang tetap terbuka dan pertahanan tubuh baik lokal maupun sistemik. Seperti pada mukosa hidung, di dalam sinus juga terdapat mukosa bersilia dan palut lendir di atasnya. Di dalam sinus silia bergerak secara teratur untuk mengalirkan lendir menuju ostium alamiahnya mengikuti jalur-jalur yang sudah tertentu polanya.5

Gambar 2. Pergerakan silia dalam drainase cairan sinus.5

Bila terjadi edema di kompleks osteomeatal, mukosa yang letaknya berhadapan akan saling bertemu, sehingga silia tidak dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan. Maka terjadi gangguan drainase dan ventilasi didalam sinus, sehingga silia menjadi kurang aktif dan lendir yang di produksi mukosa sinus menjadi lebih kental dan merupakan media yang baik untuk tumbuhnya bakteri patogen. Bila sumbatan berlangsung terus, akan terjadi hipoksia dan retensi lendir sehingga timbul infeksi oleh bakteri anaerob. Bakteri yang sering ditemukan pada sinusitis kronik adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus B hemoliticus, Staphylococcus aureus, kuman anaerob jarang ditemukan. Selanjutnya terjadi perubahan jaringan menjadi hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip dan kista.5

Gambar 3. Perubahan mukosa pada sinus yang terinfeksi.5

Reaksi peradangan berjalan menurut tahap-tahap tertentu yang khas. Pelebaran kapiler darah akan memperlambat aliran darah sehingga akan mengeluarkan fibrin dan eksudat serta migrasi leukosit menembus dinding pembuluh darah membentuk sel-sel nanah dalam eksudat. Tetapi bilamana terjadi pada selaput lendir, maka pada saat permulaan vasodilatasi terjadi peningkatan produksi mukus dari kelenjar mukus sehingga nanah yang terjadi bukan murni sebagai nanah, tetapi mukopus.5

8. Penatalaksanaan Sinusitis maksilaris akut umumnya diterapi dengan antibiotik spektrum luas seperti amoksisilin, ampisilin atau eritromisin plus sulfonimid, dengan alternatif lain berupa amoksisilin/klavulanat, sefaklor, sefuroksim, dan trimetoprim plus sulfonamid. Dekongestan seperti pseudocfedrin juga bermanfaat, dan tetes hidung poten seperti fenilefrin (Neo-Syncphrinc) atau oksimctazolin dapat digunakan selama beberapa hari pertama infeksi namun kemudian harus dihentikan. Kompres hangat pada wajah, dan analgetik seperti aspirin dan asetaminofen berguna untuk meringankan gejala. Pasien biasanya memperlihatkan tanda-tanda perbaikan dalam dua hari, dan proses penyakit biasanya menyembuh dalam 10 hari, kendatipun konfirmasi radiologik dalam hal kesembuhan total memerlukan waktu dua minggu atau lebih. 7

Tabel 1. Antibiotic oral untuk sinusitis akut.6

Gambar 4. Irigasi antrum. Sekret purulent dalam sinus maksilaris dapat diirrigasi dengan menusukan jarum emnembus meatus inferior.3Kegagalan penyembuhan dengan suatu terapi aktif mungkin menunjukkan organisme tidak lagi peka terhadap antibiotik, atau antibiotik tersebut gagal mencapai lokasi infeksi. Pada kasus demikian, ostium sinus dapat sedemikian edematosa sehingga drainase sinus terhambat dan terbentuk suatu abses sejati. Bila demikian, terdapat suatu indikasi irigasi antrum segera. 7

Pada sinusitis kronik dapat dilakukan pembedahan dengan functional endoscopic sinus surgery (FESS) melalui kompleks ostiomeatal. Sering kali diperlukan modifikasi daerah ostia untuk mendapatkan penyaliran yang baik misalnya membuang ujung anterior konka media. Adanya polip harus dibuang dengan pembedahan. 7Pada sinusitis maksilaris kronik yang tidak sederhana dapat dikerjakan operasi Caldwell-Luc, yaitu sinusotomi maksila yang dapat dilakukan melalui irisan pada daerah fosa kanina. Tulang dinding anterior sinus maksilaris direseksi melalui mulut untuk mencapai sinus guna mengeluarkan mukosa yang terinfeksi, kista, serta debris epitel. Pembedahan ini tidak boleh dilakukan pada anak karena dapat merusak gigi primordial.7

9. Komplikasia) Komplikasi OrbitaSinus etmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering. Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi sinusitis etmoidalis akut, namun sinus frontalis dan sinus maksilaris juga terletak di dekat orbita dan dapat pula menimbulkan infeksi isi orbita. Terdapat lima tahapan:1. Peradangan atau reaksi edema yang ringan. Terjadi pada isi orbita akibat infeksi sinus etmoidalis di dekatnya. Seperti dinyatakan sebelumnya, keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena lamina papirasea yang memisahkan orbita dan sinus etmoidalis seringkah merekah pada kelompok umur ini.2. Selulitis orbita. Edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk.3. Abses subperiosteal. Pus terkumpul di antara periorbita dan dinding tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis.4. Abses orbita. Pada tahap ini, pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita. Tahap ini disertai gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang lebih serius. Keterbatasan gerak otot ckstraokular mata yang terserang dan kemosis konjungtiva merupakan tanda khas abses orbita, juga proptosis yang makin bertambah. 5. Trombosis sinus kavernosus. Komplikasi ini merupakan akibat penyebaran bakteri melalui saluran vena ke dalam sinus kavernosus di mana selanjutnya terbentuk suatu tromboflebitis septik. Secara patognomonik, trombosis sinus kavernosus terdiri dari oftalmoplcgia, kemosis konjungtiva, gangguan penglihatan yang berat, kelemahan pasien dan tanda-tanda meningitis oleh karena letak sinus kavernosus yang berdekatan dengan saraf kranial II, III, IV dan VI, serta berdekatan juga dengan otak.Pengobatan komplikasi orbita dari sinusitis berupa pemberian antibiotik intravena dosis tinggi dan pendekatan bedah khusus untuk membebaskan pus dari rongga abses. Manfaat terapi antikoagulan pada trombosis sinus kavernosus masih belum jelas. Pada kasus tromboflebitis septik, masuk logika bila dikatakan terapi antikoagulan hanya akan menyebarkan (diseminata) trombus yang terinfeksi. Perlu diingat bahwa angka kematian setelah trombosis sinus kavernosus dapat setinggi 80%. Pada penderita yang berhasil sembuh, angka morbiditas biasanya berkisar antara 60 hingga 80%, di mana gejala sisa trombosis sinus kavernosus seringkah berupa atrofi optik. 8

b) MukokelMukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul dalam sinus. Kista ini paling sering ditemukan pada sinus maksilaris, sering disebut sebagai kista retensi mukus dan biasanya tidak berbahaya. Dalam sinus frontalis, etmoidalis dan sfenoidalis, kista ini dapat membesar dan melalui atrofi tekanan mengikis struktur di sekitarnya. Dengan demikian, kista ini dapat bermanifestasi sebagai pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis dan dapat menggeser mata ke lateral. Dalam sinus sfenoidalis, kista dapat menimbulkan diplopia dan gangguan penglihatan dengan menekan saraf di dekatnya.Piokel adalah mukokel terinfeksi. Gejala piokel hampir sama dengan mukokel meskipun lebih akut dan lebih berat. Eksplorasi sinus secara bedah untuk mengangkat semua mukosa yang terinfeksi dan berpenyakit serta memastikan suatu drainase yang baik, atau oblitcrasi sinus merupakan prinsip-prinsip terapi. 8

c) Komplikasi Intrakranial Meningitis Akut. Di samping trombosis sinus kavernosus yang telah dijelaskan di atas, salah satu komplikasi sinusitis yang terberat adalah meningitis akut. Infeksi dari sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung dari sinus yang berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina kribriformis di dekat sistem sel udara etmoidalis. Abses Dura. Adalah kumpulan pus di antara dura dan tabula interna kranium seringkali mengikuti sinusitis frontalis. Proses ini mungkin timbul lambat sehingga pasien mungkin hanya mengeluh nyeri kepala, dan sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intrakranial yang memadai, mungkin tidak terdapat gejala neurologik lain. Abses subdural adalah kumpulan pus di antara dura mater dan araknoid atau permukaan otak. Gejala-gejala kondisi ini serupa dengan abses dura yaitu nyeri kepala yang membandel dan demam tinggi dengan tanda-tanda rangsangan meningen. Gejala utama tidak timbul sebelum tekanan intrakranial meningkat atau sebelum abses memecah ke dalam ruang subaraknoid. Abses Otak. Setelah sistem vena dalam mukoperiosteum sinus terinfeksi, maka dapat dimengerti bahwa dapat terjadi perluasan metastastik secara hematogen ke dalam otak. Namun, abses otak biasa nya terjadi melalui tromboflebitis yang meluas secara langsung. Dengan demikian, lokasi abses yang lazim adalah pada ujung vena yang pecah, meluas menembus dura dan araknoid hingga ke perbatasan antara substansia alba dan grisca korteks serebri. Pada titik inilah akhir saluran vena permukaan otak bergabung dengan akhir saluran vena serebralis bagian sentral.Kontaminasi substansi otak dapat terjadi pada puncak suatu sinusitis supuratif yang berat, dan proses pembentukan abses otak dapat berlanjut sekalipun penyakit pada sinus telah memasuki tahap resolusi normal. Oleh karena itu, kemungkinan terbentuknya abses otak perlu dipertimbangkan pada semua kasus sinusitis frontalis, etmoidalis dan sfenoidalis supuratif akut yang berat, yang pada fase akut dicirikan oleh suhu yang meningkat tajam dan menggigil sebagai sifat infeksi intravena. Kasus seperti ini perlu diobservasi selama beberapa bulan. Hilangnya napsu makan, penurunan berat badan, kakeksia sedang, demam derajat rendah sore hari, nyeri kepala berulang, serta mual dan muntah yang tak dapat dijelaskan mungkin merupakan satu-satunya tanda infeksi yang berlokasi dalam hemisfer serebri. 8Komplikasi-komplikasi intrakranial ini sekali-sekali tidak boleh ditafsirkan selalu berjalan mengikuti urutan dari meningitis ke abses lobus frontalis. Komplikasi ini dapat terjadi setiap saat dengan hanya sedikit atau tanpa keterlibatan varian lainnya. Pengobatan infeksi supuratif intrakranial yang berat kembali berupa terapi antibiotik yang intensif, drainase secara bedah pada ruangan yang meng-ilami abses dan pencegahan penyebaran infeksi. 8

10. PrognosisPada sinusitis akut yang diberikan terapi adekuat memiliki prognosis yang baik, yaitu dapat sembuh sempurna tanpa meninggalkan skuele. Tetapi tidak menutup kemungkinan sinusitis tersebut residif. Namun, jika penanganan tidak adekuat dan pasien tidak menurut maka kemungkinan dari sinusitis akut menjadi kronik akan sangat besar. 9

11. Pencegahan Mandi air hangat sedikit lebih lama, karena uap hangat yang terembus dari air mandi ini akan mencairkan dahak yang kental dan sulit dikeluarkan. Mandi sauna juga sangat baik bagi penderita penyakit sinusitis. Perbanyak minum air putih sehingga dapat mengengencerkan dahak. Jika dahal lebih encer, semakin kecil kemungkinan terjadinya sumbatan. Berhenti merokok bagi perokok aktif, karena rokok berefek mengeringkan selaput lendir lunak di dalam saluran lendir. Gunakan pelaga sumbatan oral atau semprotan pelega sumbatan hidung hanya untuk jangka pendek. Keluarkan lendir hidung secara perlahan, tutup 1 lubang hidung pada saat mengeluarkan lendir dari lubang hdiung yang lain. Penderita sinusitis perlu lebih cermat merawat kesehatan gigi dan gusi, karena ada kalanya kuman-kuman yang terdaat pada gigi dan gusi menyebrang ke area sinus. Hendaknya selalu mencuci tangan, walaupun jarak antara tangan dan sinus relatif jauh. Sering terjadi, penyakit sinusitis berlangsung setelah seseorang menderita pilek atau alergi yang tidak sembuh-sembuh. Virus dari pilek ini sering terbawa tangan yang kotor.9

PenutupKesimpulanRinosinusistis merupakan penyakit yang residif, lebih banyak menyerang anak anak daripada orang dewasa. Bila penanganan tepat maka sinusitis tidak akan menjadi kronik dan menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pengobatan yang diberikan dapat berupa bed rest dengan posisi kepala yg lebih tinggi selama 10 hari dan pemberian antibiotik yang sesuai dengan kausa dari sinusitis tersebut. Bila dengan pengobatan antibiotic saja tidak bisa sembuh, maka perlu dilakukan drainase.

Daftar Pustaka1. Markum HMS. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Interna Publishing; 2011.h.11-25, 47-8, 61, 155-65.2. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddim J, Restuti RD. Telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.h.139-53.3. Welsby PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: EGC; 2010.h.181-3.4. Gleadle Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007.h.12-21.5. Mangunkusumo, Endang, Nusjirwan R. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. 5th Ed. Jakarta: Gaya Baru; 2004.h.120-124.6. Cody, Taylor. Pemeriksaan hidung dan sinus-sinus, penyakit telinga hidung dan tenggorokan. Jakarta: EGC; 2004.7. Disease of ear, nose, and throat. Edisi 4. New Delhi: Gopson Paper Ltd; 2007.h.145-8.8. Rusdy GM. Sinus paranasal sinusitis dalam radiologi diagnostik. Cetakan kedua, Yogyakarta: Penerbit Pustaka Cendekia Press Yogyakarta; 2008.h.116-9.9. Soetjipto D, Mangunkusomo E. Sinus paranasal. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.h.145-9.

1