laporan skenario a blok 15 tahun 2014

8/18/2019 Laporan Skenario a Blok 15 Tahun 2014

1/66

LAPORAN

TUTORIAL BLOK 15

Disusun Oleh:

KELOMPOK 1

Anggota Kelompo:

Erna Haryanti 04121001001

Intan Apriliana 04121001003

Rizka Ramadiyah 04121001004

Reska Afriyanti 04121001005

Putri Talita 04121001013

Hardianti ri !tami 0412100101"

yarifa Aisyah 0412100101#

arah $areta %e&ira 04121001023

'e&a Arsita 0412100102(

Ekki )urnia *eni+ 04121001040

$eirisa Rahma Prati,i 04121001041

-hristian ianipar 04121001103.ulan $eilani 0412100110"

amuel /ertua H$ 0412100113(

aleria 04121001144

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

!AKULTA" KEDOKTERAN UNI#ER"ITA" "RI$I%A&A

'(1'

1


2/66

KATA PEN)ANTAR

Pertamatama marilah kita menuapkan pui dan syukur kehadirat Tuhan 6an $aha

)uasa karena atas 7erkat8 rahmat8 dan karunia'ya lah kami dapat meyusun lap+ran tut+rial

ini sesuai denan ,aktu yan telah ditentukan

9ap+ran ini merupakan tuas hasil keiatan tut+rial pertama dalam 7l+k 15 Pendidikan

%+kter !mum :akultas )ed+kteran !ni&ersitas ri,iaya tahun 2014 %i sini kami mem7ahas

se7uah kasus kemudian dipeahkan seara kel+mp+k 7erdasarkan sistematikanya mulai dari

klarifikasi istilah8 identifikasi masalah8 menanalisis8 meninau ulan dan menyusun

keterkaitan antar masalah8 serta menidentifikasi t+pik pem7elaaran

/ahan lap+ran ini kami dapatkan dari hasil diskusi antar an+ta kel+mp+k dan 7ahan

aar dari d+send+sen pem7im7in

Akhir kata8 kami menuapkan terima kasih se7esar7esarnya kepada Tuhan 6an

$aha )uasa8 +ran tua8 tut+r dan para an+ta kel+mp+k yan telah mendukun 7aik m+ril

maupun materil dalam pem7uatan lap+ran ini )ami menakui dalam penulisan lap+ran ini

terdapat 7anyak kekuranan ;leh karena itu8 kami mem+h+n maaf dan menharapkan kritik

serta saran dari pem7aa demi kesempurnaan lap+ran kami di kesempatan mendatan em+a

lap+ran ini dapat 7ermanfaat 7ai para pem7aa Terima kasih

Palem7an8


3/66

DA!TAR I"I

)ata Penantar 2

%aftar Isi 3

Petuas )el+mp+k 4eknari+ 5

I )larifikasi Istilah 5

II Identifikasi $asalah (

III Analisis $asalah "

I 9earnin Issue 42

)eranka )+nsep ("

I impulan ("

II %aftar Pustaka (#

3


4/66

TUTORIAL BLOK 11

Petugas Kelompo

Tuto* : +*, In+*i "epta "eta+ina- M, Kes,

Mo+e*ato* : amuel /ertua H$

"e*eta*is : Reska AfriyantiAnggota : Erna Haryanti

Intan Apriliana

Rizka Ramadiyah

Putri Talita

Hardianti ri !tami

yarifa Aisyah

Eki $areta %e&ira

$eirisa Rahma Prati,i

'e&a Arsita

Ekki )urnia *eni+

-hristian ianipar

.ulan $eilani

amuel /ertua H$

aleria

"ena*io a .lo 15

4


5/66

$r T8 5( years +ld 8 a 7eak dri&er8 +mes t+ $H H+spital 7eause he has 7een ha&in

epiastri pain sine eiht h+urs a+ ,hile he ,as ,+rkin and the pain radiated t+ his l+,er

a,8 and felt like 7urnin he ,as un+nsi+us f+r three minutes he als+ +mplained sh+rtness

+f 7reath8 s,eatin8 and nause+us he has hist+ry +f hypertensi+n and he is a hea&y sm+ker

Ph/si0al eam:

%yspnea8 heiht= 1(0 m8 7+dy ,eiht= 55 k8 /P= 150>100 mmH8 HR 5# 7pm8 reular8 PR

5# 7pm8 reular8 e?ual8 RR= 24 @>min

Pall+r8 diaph+resis8 dl8 ./-= C#00>mm38 %iff +unt= 0>2>5>(5>22>(8 ER 20>mm38 platelet=

214000>mm3

T+tal h+lester+l 32# mD8 triliseride 2#5 mD8 9%9 1C4 mD8 H%9 25 mD

-) 'A- 4"3 !>98 -) $/ "2 !>98 Tr+p+nin I= 083 n>ml

A++itional eam:

-hest ray= +r= -TRF50D8 7++tshaped 9un= 7r+nh+&asular pattern is n+rmalE-*= sinus rhythm8 n+rmal a@is8 HR= 5# 7pm8 reular8 PR inter&al 0822 se8 path+l+i G

,a&e> T ele&ati+n at lead II8 III8 a: and T depressi+n at lead 18 28 3

KLARI!IKA"I I"TILA2

• Epigast*i0 = daerah prut 7aian tenah dan atas yan terletak diantara

anulus sterni

• Pain *a+iate+ = rasa sakit yan menalar8 menye7ar

• !elt lie .u*ning = rasa panas seperti ter7akar

• Nauseous = sensasi tidak menyenankan pada epiastrium dan a7d+men

denan keenderunan untuk muntah

• D/spnea = pernapasan yan sukar atau sesak

• Pallo* = puat seperti pada kulit

• Diapho*esis = 7erkerinat yan 7anyak

• Mu33le hea*t soun+s = suara antun yan lemah

5


6/66

• Basal *ales = 7isin terputusputus yan terdiri atas serankaian 7isin

pendek terdenar pada saat inhalasi di daerah 7asal paruparu

• E+ema = akumulasi airan yan sanat 7anyak di dalam sel atau arinan

interseluler

• %#P = tekanan &ena uularis yan n+rmalnya 52 m H2;

IDENTI!IKA"I MA"ALA2

• $r T8 5( years +ld 8 a 7eak dri&er8 +mes t+ $H H+spital 7eause he has 7een ha&in

epiastri pain sine eiht h+urs a+ ,hile he ,as ,+rkin and the pain radiated t+ his

l+,er a,8 and felt like 7urnin he als+ +mplained sh+rtness +f 7reath8 s,eatin8 and

nause+us hief +mplainB

• he ,as un+nsi+us f+r three minutes

• he has hist+ry +f hypertensi+n and he is a hea&y sm+ker

• physial e@am=

%yspnea8 heiht= 1(0 m8 7+dy ,eiht= 55 k8 /P= 150>100 mmH8 HR 5# 7pm8

reular8 PR 5# 7pm8 reular8 e?ual8 RR= 24 @>min

Pall+r8 diaph+resis8 dl8 ./-= C#00>mm38 %iff +unt= 0>2>5>(5>22>(8 ER 20>mm38

platelet= 214000>mm3


-) 'A- 4"3 !>98 -) $/ "2 !>98 Tr+p+nin I= 083 n>ml

• additi+nal e@am=

-hest ray= +r= -TRF50D8 7++tshaped 9un= 7r+nh+&asular pattern is n+rmal

E-*= sinus rhythm8 n+rmal a@is8 HR= 5# 7pm8 reular8 PR inter&al 0822 se8 path+l+i

G ,a&e> T ele&ati+n at lead II8 III8 a: and T depressi+n at lead 18 28 3

ANALI"I" MA"ALA2

1 $r T8 5( years +ld 8 a 7eak dri&er8 +mes t+ $H H+spital 7eause he has 7een ha&in

epiastri pain sine eiht h+urs a+ ,hile he ,as ,+rkin and the pain radiated t+ his

l+,er a,8 and felt like 7urnin he als+ +mplained sh+rtness +f 7reath8 s,eatin8 and

nause+us

14 Bagaimana anatomi +an 3isiologi antung no*mal6


7/66

visceralis. Pericardium parietalis melekat ke depan pada sternum8 ke 7elakan pada

k+lumna &erte7ralis8 dan ke 7elakan pada diaframa Hu7unan antara antun dan

+ran lain8 pentin untuk melihat manisfestasi klinis aki7at kelainan dari +ran lain

terhadap antun atau manifestasi klinis yan dise7a7kan +leh kelainan antun

terhadap +ran lain seperti nausea yan dise7a7kan penekanan terhadap lam7un +leh

hipertr+fi &entrikel kiri


8/66

&entrikel kanan dan 7aian p+steri+r serta inferi+r &entrikel kiri sekitar #0 sampai C0

persen p+pulasi Pada p+pulasi umum8 atri+&entrikular dan A n+de se7aian 7esar

mendapatkan &askularisasi dari arteri k+r+naria kanan Penyum7atan pada arteri

k+r+naria kan 7iasanya menanu sistem k+nduksi antun yan diperdarahinya

denan manifestasi klinis seperti 7radikardi8 A 7l+k8 infark &entrikel kanan8 serta

infark p+ster+inferi+r &entrikel kiri

)enaikan urah antun 7er7andin lurus denan kanaikkan ke7utuhan +ksien8

sehina antun harus mem+mpa le7ih kuat untuk menukupi umlah urah antun

yan di7utuhkan Peninkatan kera antun akan meninkatan umlah +ksien yan

di7utuhkan +leh antun8 sehina pada saat 7ersamaan aliran darah k+r+ner akan

meninkat untuk menukupi ke7utuhan kera antun

'4 Apa pen/e.a. mun0uln/a epigast*i0 pain pa+a M*,T +an mengapa mun0uln/a

sea 7 am /ang lalu saat .ee*a6

Apa7ila teradi ater+skler+sis pada pem7uluh darah8 semakin 7anyak akan

menye7a7kan ruptur pada plak aki7atnya ter7entuk tr+m7us Apa7ila tr+m7us ini

7erkumpul semakin 7anyak8 maka dapat menye7a7kan +7struksi pada arteri k+r+ner

Apa7ila teradi +7struksi8 maka darah kekuranan suplai +ksien yan akan

menye7a7kan iskemik Iskemik inilah yan akan menim7ulkan rasa nyeri pada daerah

dada

/erkurannya kadar +ksien mend+r+n mi+kardium untruk menu7ah

meta7+lisme aer+7 menadi anaer+7 $eta7+lisme anaer+7 auh le7ih tidak efisien

apa7ila di7andinkan denan meta7+lisme aer+7 Hasil akhir meta7+lisme anaer+7

7erupa asam laktat akan tertim7un sehina menurunkan pH sel Asam laktat yan

sanat 7anyak menekan uunuun saraf atau resept+r nyeri pada daerah dada yanakan menim7ulkan resp+n nyeri

*a7unan efek hip+ksia8 7erkurannya eneri yan tersedia8 serta pem7e7asan zatzat

asam asam laktatB8 atau pr+dukpr+duk yan menim7ulkan nyeri lainnya8 seperti

histamin8 kinin8 atau enzim pr+te+litik seluler8 yan tidak epat di7a,a peri +leh aliran

darahk+r+ner yan 7ererak lam7at )+nsentrasi yan tini dari pr+duk a7n+rmal ini

akan meransan uunuun saraf sens+rik di mi+kardium eratserat saraf aferen

naik ke P melalui a7ana7an kardiak trunkus simpatikus dan masuk ke medulla

spinalis melalui akar d+rsalis lima saraf t+rakalis palin atas T1T5B Akan tetapi

8


9/66

k+rteks sere7ral tidak dapat menentukan apakah nyeri 7erasal dari mi+kard8

menaki7atkan +tak seara salah mempr+yeksikan nyeri ke daerah s+matik

d+rmat+mB )arena ransanan saraf melalui medula spinalis T1T5 yan ua

merupakan alannya ransanan lain ehinanya nyeri menalar ke aksila dan turun

ke 7a,ah ke 7aian dalam lenan8 terutama yan serin lenan kiri elain itu rasa

nyeri a dapat menalar ke epiastrium8 leher8 rahan lidah8 ii8 mast+id denan atau

tanpa nyeri dada su7sternal

84 Bagaimana meanisme 3elt lie .u*ning- sho*tness o3 .*eath- s9eating- an+

nauseous6

"ho*tness o3 .*eath

Infark mi+kard menye7a7kan teradinya penurunan ardia +utput8 sehina

ainan akan kekuranan +ksien alah satu met+de k+mpensasinya adalah denan

nafas yan pendek dan dalam

Be*e*ingat

/era,al dari k+mpensasi tu7uh terhadap ardia +utput menurun aki7at kera

antun yan tidak maksimal yan dikarenakan infark antun8 maka suplai darah akan

menurun dan tu7uh akan meneremahkan ini se7aai suatu stress 9alu diaktifkanlah

saraf simpatis yan mempunyai efek untuk meninkatkan heart rate Akti&asi saraf

simpatis ua teradi pada resept+r saraf simpatis pada kelenar kerinat sehina

teradi peninkatan peneluaran kerinat

!elt lie .u*ning

'yeri dada yan teradi pada sindr+m k+r+ner akut ini dapat disertai denaneala mual8 muntah8 sulit 7ernapas8 kerinat dinin8 pusin seperti melayan8 sink+p8

dan lemas 'yeri dada yan dirasakan merupakan nyeri seperti ditekan8 ditindih 7enda

7erat8 rasa ter7akar8 seperti ditusuk8 rasa diperas8 dan dipelintir

Nauseous


10/66

&aal sens+ry dan &aal afferent nulei 6an pada akhirna akan menstimulasi +rtial

+ntres tempat dimana nausea dipersepsikan dan uaa akan menstimulasi alur

afferent yan memediasi teradinya muntah8

Atau mual ua 7isa dise7a7kan +leh peransanan saraf simpatis yan

7erle7ihan aki7at k+mpensasi tu7uh terhadap iskemik yan teradi pada +t+t antunB

yan akan menekan kera saraf parasimpatis8 sehina erakan peristaltik menurun8

akumulasi airan disaluran erna8 rasa penuh di lam7unm sehina merasa mual atau

muntah

4B /aaimana karakteristik nyeri pada sindr+m k+r+ner akut

ifat nyeri dada yan spesifik anina se7aai 7erikut =

9+kasi = su7stermal8 retr+stermal8 dan prek+rdial

ifat nyeri = rasa sakit8 seperti ditekan8 rasa ter7akar8 ditindih 7enda 7erat8 seperti

ditusuk8 rasa diperas8 dan dipelintir

Penalaran ke = leher8 lenan kiri8 mandi7ula8 ii8 punun>interskapula8 dan dapat

ua ke lenan kanan

'yeri mem7aik atau hilan denan istirahat atau +7at nitrat

:akt+r penetus = latihan fisik8 stress em+si8 udara dinin8 dan sesudah makan

*eala yan menyertai = mual8 muntah8 sulit 7ernafas8 kerinat dinin8 dan lemas

/erat rinannya nyeri 7er&ariasi ulit untuk mem7edakan antara eala

APT>'TE$I dan TE$I

ifat nyeri pada unsta7le anina > my+ard infarti+n sama seperti pada anina

pet+ris8 tetapi teradi denan le7ih 7erat dan lama

10


11/66

2 He ,as un+nsi+us f+r three minutes

14 Mengapa M*,T ti+a sa+a*an +i*i selama 8 menit6

Pada saat teradi penurunan kesadaran yan diaki7atkan +leh penurunan urah

antun8 maka seera tim7ul refleks sirkulasi seperti refleks 7ar+resept+r8 refleks

kem+resept+r8 resp+ns iskemik pada P8 atau 7ahkan refleks yan 7erasal dari antun

yan rusak itu sendiri Refleks yan teradi akan meransan saraf simpatis denan

sanat kuat dalam 7e7erapa detik8 dan pada saat 7ersamaan teradi penham7atan

sinyal saraf parasimpatis yan menuu ke antun

%enan peransan simpatis yan kuat antun akan menadi p+mpa yan

le7ihkuat dan ua akan mempenaruhi &askularisasi perifer /ila semua +t+t &entrikel

menalami kerusakan maka saraf simpatisakan memperkuat funsi +t+t yan rusak ini


12/66

meninkat hampir 100D dari n+rmal )eadaan ini akan meninkatkan keenderunan

darah untuk menalir dari &ena kem7ali ke antun sehina antun yan rusak

terpaan denan masuknya darah yan le7ih 7anyak dan tekanan atrium kanan akan

terus meninkat Hal ini akan mem7antu antun untuk mem+mpa umlah darah le7ih

7anyak

Refleks simpatis ini 7ekera maksimal dalam ,aktu sekitar 30 detik8 +leh

karena itu lamanya pinsan yan dirasakan +leh sese+ran yan menalami seranan

antun akut 7erlansun selama 7e7erapa detik Tetapi dalam kasus ini8 $r T tidak

sadarkan diri selama 3 menit8 hal ini munkin teradi karena usia $rT yan sudah tua

yan ditandai denan menurunnya resp+ns antun terhadap stimulasi resept+r J

adrenerik dan penurunan refleks 7ar+resept+r serta kem+resept+r ;leh karena itu

k+mpensasi yan teradi le7ih lam7at pada usia tua seperti $rT

'4 Bagaimana meanisme ti+a sa+a*an +i*i pa+a asus ini6

Apa7ila antun mendadak rusak 7erat seperti pada infark mi+kard maka akan

seera teradi penurunan kemampuan pem+mpaan antun Aki7atnya tim7ul 2 efek

utama yaitu penurunan urah antun dan pem7endunan darah di &ena8 yan

menim7ulkan kenaikan tekanan &ena

Titik A pada kur&a menunukkan keadaan n+rmal8 memperlihatkan urah

antun n+rmal dalam keadaan istirahat adalah 5 9>menit dan tekanan atrium kanan 0

mmH 'amun seera setelah antun menalami kerusakan8 kur&a antun menadi

12


13/66

sanat turun dan dalam 7e7erapa detik ter7entuk sirkulasi yan 7aru8 yan ditunukkan

pada titik / -urah antun turun sampai 2 9>menit denan tekanan atrium kanan

meninkat sampai 4 mmH dikarenakan darah yan 7alik ke antun melalui &ena

ter7endun di atrium kanan )etika urah antun rendah seperti terlihat di titik /8

maka aliran darah ke +tak pun tidak adekuat sehina keadaan ini 7isa menye7a7kan

pinsan atau kehilanan kesadaran Tetapi stadium akut ini 7iasanya hanya

7erlansun selama 7e7erapa detik karena refleks saraf simpatis akan seara epat

men+mpensasinya

3 He has hist+ry +f hypertensi+n and he is a hea&y sm+ker

14 Bagaimana hu.ungan *i9a/at hipe*tensi +an pe*oo .e*at +engan pen/ait

/ang +i+e*ita M*,T6

• Ri,ayat Hipertensi

Penye7a7 kematian aki7at Hipertensi di Amerika adalah )eaalan antun

45D8 $i+kard Infark 35D ere7r+&askuler aident 15D dan aal inal 5D

$ekanisme 7aaimana hipertensi menim7ulkan kelumpuhan atau kematian

7erkaitan lansun denan penaruhnya pada antun dan pem7uluh darah

Peru7ahan hipertensi khususnya pada antun dise7a7kan karena =

a, Meningatn/a teanan +a*ah,

Peninkatan tekanan darah sistemik meninkatkan resistensi terhadap

pem+mpaan darah dari &entrikel kiri8 sehina 7e7an kera antun 7ertam7ah

7erat Aki7atnya teradi hipertr+fi &entrikel se7aai k+mpensasi untuk

meninkatkan kekuatan k+ntraksi8 akan tetapi kemampuan &entrikel untuk

mempertahankan urah antun terse7ut terlampaui dan teradilah dilatasi dan

payah antun

., Mempe*0epat tim.uln/a a*te*osle*osis,

Tekanan darah yan tini dan menetap akan menim7ulkan trauma lansun

terhadap dindin pem7uluh darah arteri k+r+naria8 sehina memudahkan

teradinya arter+skler+sis k+r+ner fakt+r k+r+nerB Hal ini menye7a7kan anina

pekt+ris8 Insufisiensi k+r+ner dan mi+kard infark le7ih serin didapatkan pada

penderita hipertensi di7andin +ran n+rmal

)+mplikasi terhadap antun Hipertensi yan palin serin adalah )eaalan

entrikel )iri8 P


14/66

50D penderita mi+kard infark menderita Hipertensi dan "5D keaalan entrikel

kiri aki7at Hipertensi

• Per+k+k 7erat

Penelitian :raminham mendapatkan kematian mendadak aki7at P100 mmH8 HR 5# 7pm8 reular8

PR 5# 7pm8 reular8 e?ual8 RR= 24 @>min

Pall+r8 diaph+resis8 m2

'+rmal

3 /P= 150>100 mmH ist+l 12013C mmH8 Hipertensi8

14


15/66

dist+l #0CCmmH

4 HR= 5# 7pm reular8 PR= 5# 7pm8

reular8 e?ual

(0100 7pm Tidak n+rmal8

7radikardi

5 RR 24@>min 121# Takipnua8

( Pall+r Tidak n+rmal8

" %iaph+resis Tidak n+rmal#


16/66

menye7a7kan teradinya iskemia Iskemia pada n+dus A serinkali

memperlam7at atau mem7l+k k+nduksi dari atrium ke &entrikel8 sehina akan

teradi pemananan inter&al PR 7radikardiB

elain itu dikarenakan ardia +utput yan keil8 maka heart rate ua akan

meneil-; M HR @

-;= -ardia ;utput

HR= Heart Rate

= tr+ke +lume

Ankle edema neatif dan dl8 ./-= C#00>mm38 %iff +unt= 0>2>5>(5>22>(8 ER 20>mm38 platelet=

214000>mm3


-) 'A- 4"3 !>98 -) $/ "2 !>98 Tr+p+nin I= 083 n>ml

14 Bagaimana inte*p*etasi peme*isaan la.o*ato*ium6

Peme*isaan Man No*mal Kesimpulan

H7 14 >dl 131( >dl '+rmal

./- C#00>mm3 500010000>mm3 '+rmal

%iff +unt 0>2>5>(5>22>( /as+fil 01DB

E+sin+fil 13DB

'/atan 2(DB

'emen 50"0DB

9imf+sit 2040DB

$+n+sit 2#DB

'+rmal

ER 20 mm3 010mm>am Tinni karena

hiperk+lester+lemia8 mer+k+k

dan pertam7ahan usia

&isk+sitas darah meninkat

Platelet 214000>mm3 200000

400000>mm3

'+rmal

T+tal 32# m>dl 150250m>dl Tini

16


17/66

-+lester+l

9%9 1C4 m>dl N150m>dl Tini

H%9 25 m>dl F40m>dl Rendah

Triliserid 2#5 m>dl N150m>dl Tini

-) 'A- 4"3 !>9 301#0 !>9 Tini

-) $/ "2 !>9 N25 !>9 TiniTr+p+nin I 083 n>ml 0081 n>ml Tini

'4 Bagaimana meanisme /ang ti+a a.no*mal6

?K MB meningat


18/66

menunukkan peninkatan yan tini di atas 7atas atas pada pasien denan

I$ATr+p+nin I le7ih 7anyak didapatkan pada +t+t antun daripada -)$/ dan sanat

akurat dalam mendeteksi kerusakan antun

Troponin I menin"kat pada kondisi-kondisi seperti m#okarditis8 k+ntusi+

kardiak dan setelah pem7edahan antun AdanyaTnI dalam serum menunukkan telah

teradi kerusakan mi+kard Tr+p+nin I mulai meninkat 3 sampai 5 am setelah eas

mi+kard8 menapai punak pada 14 sampai 1#am dan tetap meninkat selama 5

sampai " hari Tr+p+nin I mempunyai sensiti&itas 100D pada ( am setelah I$A

Tr+p+nin I adalah petanda 7i+kimia I$A yan ideal +leh karena sensiti&itas dan

spesifisitasnya serta mempunyai nilai pr+n+stikpada +t+t skeletal8 trauma +t+t

skeletal8 penyakit inal atau pem7edahan3813 pesifisitas TnI terutama sanat

mem7antu dalam mendian+sis pasien denan pr+7lem fisik yan k+mpleks

)ekuranan TnI adalah lama dalam serum8 sehina dapat menyulitkan adanya re

infark Tetapi dari sudut lain adanya peninkatan yan lama ini8 7eruna untuk

mendeteksi infark mi+kard ika pasien masuk rumah sakit 7e7erapa hari setelah +nset

nyeri dada menantikan peran is+enzim 9%H Penanda /i+kimia -edera el 9O lakilaki = 3# 1"4 !>9

Interpretasi = Peninkatan

$enalami peninkatan pada

Heart attak

skeletal musle inury8 multiple trauma8 musle ramps8 arterial em7+lism8 musular

dystr+phy8 inflammat+ry musle diseases8 hyp+thyr+idism

;ther diseases=

9i&er8 panreas8 st+mah8 +l+n diseases8 malinant diseases

-reatine kinase dilepaskan saat teradi edera +t+t8 memiliki tia fraksi

is+enzim yaitu -)$$ dalam +t+t skeletalB8 -)$/ palin 7anyak terdapat dalam

mi+kardiumB8 -)// dalam arinan +tak 7iasanya tidak ada dalam serumB

• T+tal k+lestr+l8 triliserida8 9%98 dan H%9

Tininya k+lestr+l hiperlipidemiaB merupakan fakt+r resik+ teradinya

arter+skler+sis yan 7isa menye7a7kan penyakit arter+skler+sis k+r+ner

Hiperlipidemia 7isa teradi aki7at aya hidup yan tidak sehat8 hiperlipidemia primer8

dan hiperlipedemia sekunder8 serta penaruh usia

18


19/66


20/66

Tes 9a7+rat+rium Enzim Petanda


21/66

5 -) T+tal

-reatine )inase Adalah enzim y menkatalisis alur kretinkretinin dalam sel

+takQ+t+t Pada I$A -) dilepaskan dalam serum 4# am setelah keadian dan n+rmal

kem7ali F 3 hariPerlu dipanel denan AT untuk menaikkan sensitifitas Peninkatan

-) pada I$A = Peninkatan 7erat 5 kali nilai ruukanB dan Peninkatan rinan K

sedan 24 kali ruukanB

( -)$/

-)$/ $erupakan Is+enzim -) eperti kita ketahui ada 7e7erapa enis -) yaitu

-)$$8 -)// dan -)$/ $ artinya musular>skelet +t+tB dan / artinya 7rain

+takB l8 -)T+tal F 130 !>l dan -)$/ F (D dari -) T+tal

" -)$/ $ass Relati&e Inde@ DRIB

Ada istilah 7aru dalam pelap+ran enzim -)$/8 denan melap+rkan -)$/ $ass

Relati&e Inde@ 'ilai ini didapat dari -)$/ mass di7ai aktifitas -)T+tal dan

dikalikan denan 100D sehina didapatkan D RI Rumus adalah D RI M -)

$/mass > akti&itas -)T+tB @ 100D Peninkatan RI memperlihatkan keadaan

mi+kard Tidak a7s+lut K kurannya standardisasi ui -)$7mass dan &aria7ilitas pada

arinanRI F 3 K ( D denan peninkatan akti&itas -)T+t sekitar F 2@ 7atas !RRB

menam7arkan nekr+sis mi+kard

# -ardia Tr+p+nin:ilamen +t+t antun terdiri atas =Atin8 $y+sin dan Tr+p+nin reulat+ry +mple@

Tr+p+nin terdiri atas 3 su7units Tn-8 TnTQ TnI /$ TnT M 3"000 dan /$ TnI M

24000 :raksi tr+p+nin t+tal ditemukan 7e7as dalam sit+s+l /erikut penelasan sinkat

tentan Tr+p+nin =

a )+mpleks penatur k+ntraksi +t+t

7 %ilepaskan seara epat8 mis = dari yt+s+li p++l

Pr+l+ned release karena deradasi my+filaments

d /entuk yan 7er7eda antara +t+t skelet dan mi+kard

21


22/66

e pesifitas tini untuk edera mi+kard

f ensitif untuk kerusakan mi+kard dalam umlah keil

C $y+l+7in

$y+l+7in adalah pr+tein /$ rendah +@yen7indin heme pr+teinB keletal Q

ardia musle $7 identik)adar erum meninkat dalam 2 am setelah kerusakan

+t+t )adar punak pada ( K " am )adar n+rmal setelah 24 K 3( am 'E*ATIE

predit+ryan sanat 7aik pada edera mi+kard Pemeriksaan dua sampel8 2 K 4 am

terpisah tanpa peninkatan kadar adalah 7ukan A$I %ilaksanakan epat 8 ?uantitati&e

serum immun+assays

10 -RP

-RP adalah -Reati&e Pr+tein yan merupakan pr+tein fase akut dilepaskan ke dalam

darah se7aai aki7at adanya suatu inflamasi -RP diukur se7aai marker mediat+r

inflamasi seperti I9( dan T': untuk memahami inflamasi ater+skler+sis%ipr+duksi

di hati dan +t+t p+l+s arteri k+r+ner se7aai resp+n terhadap sit+kin

inflamasi%iunakan se7aai 7i+marker inflamasi sistemik khususnya untuk Penyakit

antun k+r+ner P9

11 hs-RP

hs-RP adalah hih sensiti&ity -Reati&e Pr+tein8 Istilah untuk pemeriksaan le7ih

rendah kadar -RP Istilah ini untuk mendeteksi k+nsentrasi -RP di 7a,ah limit 35

m>9B terse7ut diunakan istilah hs-RP limit 081 m>9B

12 I$AI$A adalah Ishaemia $+dified Al7umin alah satu 7i+marker 7aru yan diunakan

untuk Iskemik


23/66

d eara klinis8 dapat diunakan untuk mendeteksi re&ersi7le my+ardial

ishaemi damae

e Tidak spesifik meninkat dalam str+ke8 7e7erapa ne+plasma8 sir+sis hati8 end

stae renal diseaseB

f /erp+tensial se7aai neati&e predit+r

!i pekr+f+t+metrik untuk I$A diadaptasi untuk aut+mated linial hemistry

analysers

h :%A telah menetapkan I$A se7aai rule+ut marker pada pasien l+, risk

A-2003B

13 'atriureti Peptide

$eliputi Atrial 'atriureti Peptide A'PB8 /rain 'atriureti Peptide /'PB pada

antun dan -type 'atriureti Peptide -'PB pada sel end+tel dan P A'P

ditemukan +leh Ad+lf+ de 7+ld 1C"CB8 menam7arkan akti&itas end+krin atrium

antun hip+tensi8 diuresis8 natriuresisB /'P ditemukan pertama kalinya pada +tak

7a7i +leh ud+h et al 1C##B namun kemudian diketahui 7ah,a &entrikel antun

merupakan +ran penhasil /'P ter7esar 100 @ +takBPemeriksaan /'P menunakan

met+de flu+resent immun+assay kuantitatifB8 sampel ,h+le 7l++d dan plasma E%TA

dan ua dapat diukur menunakan HP9-Rane penukuran = 51300 p>ml8

spesifitas C5 D dan sensiti&itas #2 D

14 I9( dan T': alfa

I9( adalah Interleukin ( yan merupakan sit+kin untuk inflamasi8 sedankan T':

adalah Tum+r 'er+sis :at+r alpha yan ua merupakan indikat+r radan )edunya

terli7at dalam penanda a,al plak ater+skler+sis auh se7elum teradinya ater+skler+sis

6an mana dahulunya ater+skler+sis selalu dihu7unan denan pemeriksaan 9%9h+lester+l saa8 namun tidak spesifik dan 7ahkan pasien telah atuh ke dalam plak

yan sudah 7esar )eteranan menenai keduanya adalah se7aai 7erikut =

a I9( diketahui se7aai sit+kin yan dipr+duksi +leh sel T

7 %ihasilkan se7aai resp+n meninkatnya T':

T':merupakan senya,a pr+inflamasi yan akan memiu pr+duksi ':/

sehina menye7a7kan disfunsi end+tel dan akhirnya akan meninkatkan resik+

ater+skler+sis

23


24/66

15 s+lu7le -%40 s-%40B liand

$erupakan marker iskemia antun karena ditemukan meninkat pada pasien anina

pekt+ris$erupakan pr+tein transmem7ran yan 7erhu7unan erat denan T': dan

7erada pada sel end+tel8 m+n+sit8 makr+fa8 dan platelet$erupakan a+nis platelet

meninkatkan aksi plateletB

1( PAPPA

PAPPA Prenany ass+iated Plasma Pr+tein AB merupakan se7uah metall+pr+teinase

yan diekspresikan pada plak ater+skler+sis $eninkat PAPPA M insta7ilitas plak

$eninkat 230 am setelah eala sindr+m k+r+ner akut terlihat kesulitan 7ernapasB

ensiti&itas #C82 D dan spesifitas #183 D untuk diunakan se7aai 7i+marker P9 menunukkan sensiti&itas untuk identifikasi P


25/66

'itri ;@ide ynthaseB8 yan menye7a7kan penurunan pr+duksi '; dan akhirnya

teradi disfunsi end+tel%iunakan untuk mendeteksi disfunsi end+tel$et+de

pemeriksaan A%$A M immun+assay8 A%$AE9IA8 dapat di&alidasi denan

mem7andinkan penukuran 9-$ dan *-$ A%$A pada manusia n+rmal M 03(

K 11" Sm+l>9

1C -h+lester+l8 Trilyerides8 9%9 dan H%9

-h+lester+l8 Trilyerides8 9%9 dan H%9 merupakan paket pemeriksaan lemak yan

menarah pada hiperlipidemia dan dislipidemia )eempat pemeriksaan ini 7erkaitan

erat denan resik+ teradinya penyakit antun k+r+ner8 karena teradinya plak

ater+skler+sis 7erkaitan erat denan dep+sit h+lester+l yan difa+st+sis +leh

makr+fa mem7entu sel 7usa di 7a,ah lapisan end+tel pem7uluh darah8 mem7entuk

suatu 7en+lan>plak yan dapat menyum7at aliran darah %isini terlihat 9%9- yan

palin 7er7ahaya8 namun yan le7ih 7er7ahaya lai adalah 9%9 ;@idized 9%9

;@idized palin 7er7ahaya karena = $enye7a7kan Plak Ater+ma tidak sta7il8 Plak

mudah )+yak8 Ter7entuk Tr+m7us>Em7+lus8 Aliran darah tersum7at dan seranan

antun>str+ke

( Additi+nal e@am=

-hest ray= +r= -TRF50D8 7++tshaped 9un= 7r+nh+&asular pattern is n+rmal

E-*= sinus rhythm8 n+rmal a@is8 HR= 5# 7pm8 reular8 PR inter&al 0822 se8 path+l+i G

,a&e> T ele&ati+n at lead II8 III8 a: and T depressi+n at lead 18 28 3

14 Bagaimana inte*p*etasi peme*isaan tam.ahan6

• ray

-+r=

-TR F 50D menindikasikan pem7esaran antun

/++tshaped

9uns= 7r+nh+&asular pattern is n+rmal /r+nh+&asular pattern adalah

am7aran pem7uluh darah di sekitar 7r+nkus %alam keadaan n+rmal8

25


26/66


27/66

*am7aran antun seperti 7entuk sepatu 7++t8 terlihat pada am7ar terdapat

per7edaan yan ukup sinifikan antara antun denan 7entuk n+rmal kiriB dan

7++t shaped kananB

/aik dari -TR maupun 7++t shaped heart yan telah diperiksa seara

radi+l+is8 maka dapat disimpulkan TnT menalami kardi+meali denan

spesifik pem.esa*an ent*iel i*i Pada skenari+8 didapatkan pula hasil

la7+rat+rium yan menunukkan tidak tera7anya li&er8 sehina disimpulkan

TnT tidak menalami pem7esaran &entrikel kanan8 yan mana salah satu

manifestasi klinisnya adalah hepat+meali

• E)*

a E-*= sinus rhythmRitme denan inter&al PP reuler dan inter&al RR reuler

7 '+rmal a@is

/erarti hasil resultan defleksi p+sitif dan neatif GR di sadapan I p+sitif dan

a: p+sitif8 aksis 7erada pada p+sisi n+rmal 30+ sampai L110+B

HR= 5# 7pm8 reular

:rekuensi denyut antun merupakan penentu utama urah antun -; M HR @

B /radikardi menurani urah antun denan menurani frekuensi eeksi

&entrikel -urah antun yan menurun menye7a7kan 7erkurannya tekanan

arteri dan perfusi periferd PR inter&al 0822 se


28/66

e Path+l+i G ,a&e

Infark mi+kard teradi ika aliran darah ke +t+t antun terhenti atau ti7ati7a

menurun sehina sel +t+t antun mati el infark yan tidak 7erfunsi terse7ut

tidak mempunyai resp+n stimulus listrik sehina arah arus yan menuu daerah

infark akan meninalkan daerah yan nekr+sis terse7ut dan pada E)*

mem7erikan am7aran defleksi neatif 7erupa el+m7an G pat+l+is denan

syarat durasi el+m7an G le7ih dari 0804 detik dan dalamnya harus minimal

sepertia tini el+m7an R pada k+mpleks GR yan sama

f T ele&ati+n at lead II8 III8 a:

$enandakan l+kasi infark my+kard di inferi+r yaitu di arteri k+r+ner kanan

palin serinB a7an desenden p+steri+r dan a7an arteri k+r+ner kiri

sirkumfleks

el mi+kard yan menalami inuri tidak akan 7erdep+larisasi sempurna8 searaelektrik le7ih 7ermuatan p+sitif di7andin daerah yan tidak menalami inuri

dan pada E)* tampak am7aran ele&asi semen T pada sadapan yan

7erhadapan denan l+kasi inuri Ele&asi semen T 7ermakna ika ele&asi 1

mm 1 k+tak keilB pada sadapan ekstremitas dan 2 mm pada sadapan

prek+rdial di dua atau le7ih di sadapan yan menhadap daerah anat+mi

antun yan sama

T depressi+n at lead 18 28 3

Iskemia mi+kard akan memperlam7at pr+ses rep+larisasi8 sehina pada E)*

diumpai peru7ahan semen T depresiB dan el+m7an T in&ersiB terantun

7eratnya iskemia serta ,aktu penam7ilan E)* pesifisitas peru7ahan semen

T pada iskemia terantun m+rf+l+inya %idua iskemia ika depresi semen

T le7ih dari 085 mm setenah k+tak keilB di 7a,ah aris 7aseline aris

is+elektrisB dan 0804 detik dari < p+int

Atau 7isa saa karena peru7ahan resipr+kal Ada sadapan denan arah

7erla,anan dari daerah inuri menunukkan am7aran depresi semen T dan

dise7ut peru7ahan resipr+kal mirr+r imaeB Peru7ahan ini diumpai pada

dindin antun 7erla,anan denan l+kasi infark "5D diumpai pada infark

inferi+r dan 30D pada infark anteri+rB Peru7ahan ini teradi hanya se7entar di

a,al infark dan ika ada 7erarti duaan kuat suatu infark akut

84 Bagaimana gam.a*an EK) no*mal6

E)* atau Elektr+kardi+ram adalah suatu representasi dari p+tensial listrik +t+t

antun yan didapat melalui serankaian pemeriksaan menunakan se7uah alat

28

http://sandurezu.wordpress.com/2011/11/16/elektrokardiogram-ekg/http://sandurezu.wordpress.com/2011/11/16/elektrokardiogram-ekg/


29/66

7ernama elektr+kardi+raf $elalui E)* atau ada yan lazim menye7utnya E-* Uin

Enlish= Eletr+ -ardi+ *raphyVB kita dapat mendeteksi adanya suatu kelainan pada

akti&itas elektrik antun melalui el+m7an irama antun yan direpresentasikan alat

E)* di kertas E)*

/erikut ini sedikit atatan saya tentan 7aaimana ara mem7aa hasil

pemeriksaan E)* yan teram7ar di kertas E)* aya sarankan untuk terle7ih dahulu

memahami akti&itas elektrik antun dan ara memasan E)* $udahmudahan 7isa

adi 7ahan diskusi

1, IRAMA %ANTUN)

Irama antun n+rmal adalah irama sinus8 yaitu irama yan 7erasal dari impuls

yan dietuskan +leh '+dus A yan terletak di dekat muara ena -a&a uperi+r di

atrium kanan antun Irama sinus adalah irama dimana terdapat el+m7an P yan

diikuti +leh k+mpleks GR Irama antun ua harus teratur> reuler8 artinya arak

antar el+m7an yan sama relatif sama dan teratur $isalkan saya am7il

el+m7an R8 arak antara el+m7an R yan satu denan el+m7an R 7erikutnya

akan selalu sama dan teratur


30/66

:rekuensi antun atau $eart %ate adalah umlah denyut antun selama 1

menit -ara menentukannya dari hasil E)* ada 7ermaammaam /isa kita pakai

salah satu atau 7isa semuanya untuk mem7uat hasil yan le7ih ++k Rumusnya

7erikut ini=

1B -ara 1

HR M 1500 > @

)eteranan= @ M umlah k+tak keil antara el+m7an R yan satu denan

el+m7an R setelahnya

2B -ara 2

HR M 300 > y

)eteranan= y M umlah k+tak sedan 5W5 k+tak keilB antara el+m7an R yan

satu denan el+m7an R setelahnya ika tidak pas 7+leh di7ulatkan ke anka

yan mendekati8 7erk+ma ua a masalahB

3B -ara 3

Adalah ara yan palin mudah8 7isa ditentukan pada 9ead II panan durasi (

detik8 pat+kannya ada di titiktitik keil di 7a,ah kertas E)*8 arak antara titik 1

denan titik setelahnya M 1 detik8 adi kalau mau ( detik8 7ikin aa lead II manual

denan " titikB

-aranya adalah=

HR M menit

• /radikardiM HR N (0@ >menit

• TakikardiM HR F 100@> menit

8, AK"I"

Aksis antun adalah8 pr+yeksi antun ika dihadapkan dalam &ekt+r 2

dimensi ekt+r 2 dimensi disini maksudnya adalah arisaris yan di7entuk +leh

sadapansadapan pada pemeriksaan E)* adapan Lead B E)* 7iasanya ada 12

7uah yan dapat dikel+mp+kkan menadi 2=

1 9ead 7ip+lar8 yan merekam per7edaan p+tensial dari 2 elektr+da> lead standar8

yaitu lead I8 II dan III

2 9ead unip+lar8 yan merekam per7edaan p+tensial listrik pada satu elektr+da

yan lain se7aai elektr+da indiferen n+lB Ada 2= aB unip+lar ekstrimitas

a98 a:8 dan aRBO 7B unip+lar prek+rdial 18 28 38 48 5 dan (B

30


31/66

etiap lead mempr+yeksikan suatu aris> &ekt+r tertentu !rutannya 7isa dilihat dari

am7aran 7erikut ini=

Aksis antun n+rmal p+sitifB adalah antara 30X sampai denan 120X ada yan

mendefinisikan sampai 100X saaB e7enarnya ini adalah pr+yeksi dari arah antun

se7enarny Pada kertas E)*8 kita 7isa melihat el+m7an p+tensial listrik pada

masinmasin lead *el+m7an dise7ut p+sitif ika arah resultan GR itu ke atas8

dan neatif ika ia ke7a,ah /erikut ini arti dari masinmasin 9ead=

• 9ead I M merekam 7eda p+tensial antara tanan kanan RAB denan tanan kiri

9AB8 dimana tanan kanan 7ermuatan B dan tanan kiri 7ermuatan p+sitif LB

• 9ead II M merekam 7eda p+tensial antara tanan kanan RAB denan kaki kiri

9:B8 dimana tanan kanan 7ermuatan neatif B8 dan kaki kiri 7ermuatan

p+sitif LB

• 9ead III M merekam 7eda p+tensial antara tanan kiri 9AB denan kaki kiri

9:B8 dimana tanan kanan 7ermuatan neatif B dan tanan kiri 7ermuatan

p+sitif LB

• 9ead a9 M merekam p+tensial listrik pada tanan kiri 9AB8 dimana tanan kiri

7ermuatan p+sitif LB8 tanan kanan dan kaki kiri mem7entuk elektr+da

indiferen p+tensial n+lB

• 9ead a: M merekam p+tensial listrik pada kaki kiri 9:B8 dimana kaki kiri

7ermuatan p+sitif LB8 tanan kiri dan tanan kanan n+l

31


32/66

• 9ead aR M merekam p+tensial listrik pada tanan kanan RAB8 dimana tanan

kanan p+sitif LB8 tanan kiri dan kaki kiri n+l

'ah8 seara elektr+fisi+l+i8 arus p+tensial listrik antun 7erasal dari A

n+de lalu melunur ke A n+de8 7undle His8 a7an septal dan sampai ke sera7ut

purkine Arus itu 7ermuatan neatif B


33/66

II L L

• Aksis '+rmal M ketia lead terse7ut 7ernilai p+sitif8 artinya antun 7erada di

antara aksis 30X sampai denan 120X ada yan menye7utkan sampai 100X

saaB

• 9A% 9eft A@is %e&iati+nB8 artinya aksis > arah pr+yeksi antunnya 7ereser

ke kiri8 atau di atas K 3+X )alau demikian tentu ak munkin a: atau lead II

nya p+sitif8 pasti neati&e Ini 7iasa teradi ika adanya pem7esaran &entrikel

kiri> 9H 9eft entriular Hypertr+phyB8 sehina arah antunnya adi a

n+rmal lai8 aak naik $isalnya pada pasienpasien hipertensi kr+nis ds7

• RA% Riht A@is %e&iati+nB8 artinya aksisnya 7ereser ke kanan8 atau di atas

120X )alau ke kanan tentu lead Inya akan neatif8 sedankan a: dan II

p+sitif /iasanya ini teradi ika adanya pem7esaran antun kanan> RH

Riht entriular Hypertr+phyB


34/66

=, Komples CR"

Adalah representasi dari dep+larisasi &entrikel Terdiri dari el+m7an G8 R dan

'+rmalnya=

• 9e7ar M 00( K 0812 detik 185 K 3 k+tak keilB

• tini terantun lead

6an dinilai=

@ )elom.ang C: adalah defleksi pertama setelah inter&al PR > el+m7an P

Tentukan apakah dia n+rmal atau pat+l+is G Pat+l+is antara lain=

• durasinya F 0804 1 k+tak keilB

• dalamnya F 1>3 tini el+m7an R

#a*iasi Komples CR"• G8 GR8 R8 R saa8 rsRY8 dll ariasi tertentu 7iasanya terkait denan kelainan

tertentu

Inte*al CR"- adalah arak antara a,al el+m7an G denan akhir el+m7an

'+rmalnya 080( K 0812 detik 185 K 3 k+tak keilB Tentukan apakah dia n+rmal atau

memanan

, Tentuan R#2L#2

Rumusnya8

• RH ika tini R > tini di 1 F 1

34


35/66

• 9H ika tini R5 L tini 1 F 35

7, "T "egmen

T semen adalah aris antara akhir k+mpleks GR denan a,al el+m7an T

/aian ini merepresentasikan akhir dari dep+larisasi hina a,al rep+larisasi

&entrikel 6an dinilai=

• '+rmal= 7erada di aris is+elektrik

• Ele&asi 7erada di atas aris is+elektrik8 menandakan adanya infark mi+kardB

• %epresi 7erada di 7a,ah aris is+elektrik8 menandakan iskemikB

, )elom.ang T

*el+m7an T adalah representasi dari rep+larisasi &entrikel 6an dinilai adalah=

•

'+rmal= p+sitif di semua lead keuali aR

• In&erted= neatif di lead selain aR T in&erted menandakan adanya iskemikB


36/66

• Hip+kalemia

• )ardi+mi+pati

• ZPseud+[ T depresi aki7at k+ntak elektr+dakulit yan elek

"

14 Apa +iagnosis .an+ing pen/ait pa+a asus ini6

%ian+sis pada kasus ini adalah TE$I T Ele&ati+n $y+ard InfarkB

'4 Apa +iagnosis pen/ait pa+a asus ini6

a, $enanam i,a dan perlu penananan seera= diseksi a+rta8 perf+rasi ulkus

peptikum atau saluran erna8 em7+li paru8 dan tensi+n pneum+th+ra@

., '+n iskemik= mi+karditis8 perikarditis8 kardi+my+pati hipertr+pik8 sindr+m

/ruada8 sindr+m ,+lfParkins+n.hite

0, '+n kardiak= nyeri 7ilier8 ulkus peptikum8 ulkus duadenum8 pleuritis8 *ER%8 nyeri

+t+t dindin

84 Apa etiologi pen/ait pa+a asus ini6

$enurut Alpert 2010B8 infark mi+kard teradi +leh penye7a7 yan heter+en8

antara lain=

1 Infark mi+kard tipe 1

Infark mi+kard seara sp+ntan teradi karena ruptur plak8 fisura8 atau diseksi

plak ater+skler+sis elain itu8 peninkatan ke7utuhan dan ketersediaan +ksien

dan nutrien yan inadekuat memiu munulnya infark mi+kard Halhal terse7ut

merupakan aki7at dari anemia8 aritmia dan hiper atau hip+tensi


Infark mi+kard enis ini dise7a7kan +leh &ask+nstriksi dan spasme arteri

menurunkan aliran darah mi+kard3 Infark mi+kard tipe 3

Pada keadaan ini8 peninkatan pertanda 7i+kimia,i tidak ditemukan Hal ini

dise7a7kan sampel darah penderita tidak didapatkan atau penderita meninal

se7elum kadar pertanda 7i+kimia,i sempat meninkat

4 Infark mi+kard tipe 4a

Peninkatan kadar pertanda 7i+kimia,i infark mi+kard +nt+hnya tr+p+ninB

3 kali le7ih 7esar dari nilai n+rmal aki7at pemasanan perutane+us +r+nary

inter&enti+n P-IB yan memiu teradinya infark mi+kard

Infark mi+kard tipe 47Infark mi+kard yan munul aki7at pemasanan stent tr+m7+sis

36


37/66


Peninkatan kadar tr+p+nin 5 kali le7ih 7esar dari nilai n+rmal )eadian

infark mi+kard enis ini 7erhu7unan denan +perasi 7ypass k+r+ner


38/66

TE$I teradi ika thr+m7us ak+r+ner teradi seara epat pada l+kasi inuri

&asular8dimana inuri ini dietuskan +leh fakt+rfakt+r seperti mer+k+k8hipertensi dan

akumulasi lipid

e7aian 7esar8infark teradi ika plak ater+skler+sis menalami fisur8ruptur

atau ulserasi dan ika k+ndisi l+kal atau sistemik memiu tr+m7+enesis8sehina

terad thr+m7us mural pada l+kasi rupture yan menaki7atkan +klusi arteri k+r+ner

Plak ater+skler+sis enderun mudah ruptur 7ila mempunyai fi7r+us ap yan tipis dan

inti kaya lipid elanutnya pada l+kasi ruptur plak87er7aai a+nis

k+laen8A%P8epineprin8ser+t+ninB memiu akti&asi tr+m7+sit yan selanutnya akan

memiu akti&asi tr+m7+sit8yan selanutnya akan mempr+duksi dan melepaskan

tr+m7+ksan A2 &as+k+nstrikt+rB Akti&asi tr+m7+sit memiu peru7ahan k+nf+rmasi

resept+r lik+pr+tein II7>IIIa8hal ini mem7uat resept+r mempunyai afinitas tiniterhadap sekuen asam amin+ pada pr+tein adhesi yan larut interinB seperti fakt+r

&+n .ille7rand dan fi7rin+en8dimana keduanya adalah m+lekul yan dapat menikat

2 platelet yan 7er7eda sehina ter7entuk areasi

)askade k+aulasi diakti&asi +leh paanan tissue factor pada sel end+tel yan

rusak :akt+r II dan diakti&asi8menaki7atkan k+n&ersi pr+tr+m7in menadi

thr+m7in yan kemudian menk+n&ersi fi7rin+en menadi fi7rin Arteri k+r+ner yan

terli7at kemudian akan menalami +klusi thr+m7us yan terdiri dari areat dan fi7rin

=4 Apa mani3estasi linis pen/ait pa+a asus ini6

'yeri dada tipikal aninaB8 merupakan eala pada pasien I$A

ifat nyeri dada anina se7aai 7erikut =

• 9+kasi = su7sternal8retr+sternal dan prek+rdial

• ifat nyeri = rasa sakit8seperti ditekan8rasa ter7akar

• Penalaran = 7iasanya ke lenan kiri8dapat ua ke leher8rahan

7a,ah8ii8punun8perut

• 'yeri mem7aik denan istirahat atau nitr+liserin

• :akt+r penetus = latihan fisik8stress8em+si8udara dinin 9atihan fisik yan

7erat akan menetuskan peninkatan ke7utuhan +ksien

• *eala penyerta = puat8mual8sulit nafas8muntah87erkerinat dinin8emas

dan lemas

Anina pekt+ris merupakan rasa sakit pada dada aki7at mi+kard kekuranan pas+kan

+ksien

38


39/66

Pada fase a,al infark mi+kard8 tekanan &ena uularis n+rmal atau sedikit meninkat

Irmalita8 1CC(B Pulsasi arteri kar+tis melemah karena penurunan str+ke &+lume yan

dip+mpa antun Antman8 2005B +lume dan denyut nadi epat8 namun pada kasus

infark mi+kard 7erat nadi menadi keil dan lam7at

/radikardi dan aritmia ua serin diumpai Tekanan darah menurun atau n+rmal

selama 7e7erapa am atau hari %alam ,aktu 7e7erapa minu8 tekanan darah

kem7ali n+rmal Irmalita8 1CC(B

4 Apa penatalasanaan >3a*maologi +an non3a*maologi4 pen/ait pa+a asus

ini6

Tatalasana "aat +i I)D,

Tuuan tatalaksana di I*% adalah menurani>menhilankan nyeri dada8

menidentifikasi epat pasien yan merupakan kandidat terapi reperfusi seera8 triase

pasien risik+ rendah ke ruanan yan tepat di rumah sakit dan menhindari

pemulanan epat pasien denan TE$I

Tatalasana umum

1B ;ksien = suplemen +ksien harus di7erikan ada pasien denan saturasi +ksien

NC0D Pada semua pasien TE$I tanpa k+mplikasi dapat di7erikan +ksien selama (

am pertama

Preauti+n= -;P% chronic obstructive pulmonar# diseaseB

2B 'itr+liserin = 'itr+liserin su7linual dapat di7erikan denan aman denan d+sis

084 m dan dapat di7erikan sampai 3 d+sis denan inter&al 5 menit 'itr+liserin

7eruna untuk menurani rasa sakit saat treradi iskemik denan ara=

○

en+dilati+n>dereased prel+ad○ %ilates +r+nary arteries eliminates &as+spasmB

○ Inreases +r+nary +llateral fl+,

Preauti+n= Hyp+tensi+n8 R Infark8 Interaksi denan sildenafil iaraB

3B $+rfin = sanat efektif dalam menurani nyeri dada dan merupakan analesik

pilihan dalam tatalaksana TE$I $+rfin dapat di7erikan denan d+sis 24 m dan

dapat diulan denan inter&al 515 menit sampai d+sis t+tal 20 m $+rfin khususnya

7eruna untuk menurani rasa sakit aki7at iskemi8 menurani rasa elisah8

39


40/66

menurani ekstensi menurani t+nus saraf simpatik dan ke7utuhan +ksienB

Preauti+n= Aleri8 'ausea and &+mitin muntahmuntahB8 Hip+tensi8 Respirat+ry

depressi+n

4B Aspirin = merupakan tatalaksana dasar pada pasien yan diuriai TE$I dan efektif

pada spektrum sindr+ma k+r+ner akut Inhi7isi epat sikl++ksienase tr+m7+sit yan

dilanutkan reduksi kadar tr+m7+ksan A2 yan 7eruna untuk meninhi7isi areasi

platelet dan relaksasi t+nus atrial8 diapai denan a7s+rpsi aspirin 7ukal denan d+sis

1(0325 m di ruan emerensi elanutnya di7erikan per+ral denan d+sis "51(2

m

-+ntraindiati+n= Aleri8 tidak ada anuan *I Trat

TERAPI REPER:!I

Reperfusi dini akan memperpendek lama +klusi k+r+ner8 meminimalkan

deraat disfunsi dan dilatasi &etrikel8 serta menurani kemunkinan pasien TE$I

7erkem7an menadi pump failure atau takiaritmia &entrikular yan malina

asaran terapi reperfusi adalah d++r t+ needle time untuk memulai terapi

fi7rin+litik dapat diapai dalam 30 menit atau d++r t+ 7all++n time untuk P-I dapat

diapai dalam C0 menit

.aktu +nset eala untuk terapi fi7rin+litik merupakan predikt+r pentin

terhadap luas infark dan +ut+me pasien Efekti&itas +7at fi7rin+litik dalam

menhanurkan tr+m7us terantun ,aktu Terapi fi7rin+litik yan di7erikan dalam 2

am pertama terutama dalam am pertamaB dapat menhentikan infark mi+kard dan

menurunkan anka kematian

Pemilihan terapi reperfusi dapat meli7atkan risik+ perdarahan pada pasien


41/66

perfusi pada TE$I ika dilakukan 7e7erapa am pertama infark mi+kard akut P-I

primer le7ih efektif dari fi7rin+litik dalam mem7uka arteri k+r+ner yan tersum7at dan

dikaitkan denan +ut+me klinis anka pendek dan anka panan yan le7ih 7aik

P-I primer le7ih dipilih ika terdapat sy+k kardi+enik terutama pada pasien N

"5 tahunB8 risik+ perdarahan meninkat8 atau eala sudah ada sekurankurannya 2

atau 3 am ika 7ekuan darah le7ih matur dan kuran mudah hanur denan +7at

fi7rin+litik 'amun8 P-I le7ih mahal dalam hal pers+nil dan fasilitas8 dan aplikasinya

ter7atas 7erdasarkan tersedianya sarana8 hanya di 7e7erapa rumah sakit

:I/RI';9ITI)

Terapi fi7rin+litik le7ih 7aik di7erikan dalam 30 menit seak masuk d++r t+

needle time N 30 menitB 7ila tidak terdapat k+ntraindikasi Tuuan utamanya adalah

merest+rasi patensi arteri k+r+ner denan epat Terdapat 7e7erapa maam +7at

fi7rin+litik antara lain tissue plasmin+en ati&at+r tPAB8 strept+kinase8 tenekteplase

T')B8 reteplase rPAB8 yan 7ekera denan memiu k+n&ersi plasmin+en menadi

41


42/66

plasmin yan akan melisiskan tr+m7us fi7rin

74 Apa ompliasi pen/ait pa+a asus ini6

Infark mi+kard akut dapat menim7ulkan 7er7aai k+mplikasi antara lain

anuan irama dan k+nduksi antun8 sy+k kardi+enik8 aal antun8 ruptur antun8reurutasi mitral8 tr+m7us mural8 em7+li paru8 dan kematian

4 Bagaimana p*ognosis pen/ait pa+a asus ini6

Pr+n+sis terantun daerah antun yan terkena8 7eratnya eala8 ada

tidaknya k+mplikasi

1(4 Apa ompetensi +ote* umum pa+a asus ini6

)%! pada penyakit ini adalah 3/ yaitu8 mampu mem7uat dian+sis klinik

7erdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tam7ahan yan diminta +leh d+kter

misalnya pemeriksaan la7 atau @ray %+kter dapat memutuskan dan mem7eri terapi

pendahuluan8 serta meruuk ke spesialis

2IPOTE"I"

infark mi+kard yan dise7a7kan +leh akut k+r+ner sindr+m

LEARNIN) I""UE

Anatomi Dan !isiologi %antung Dan Pem.uluh Da*ah Ko*one*

Arteri k+r+naria adalah a7an pertama dari sirkulasi sitemik$uara arteri k+r+naria

ini terdapat di dalam sinus &alsa&a dalam a+rta8 tepat di atas katup a+rtairkulasi k+r+ner

memiliki dua a7an 7esar8 arteri k+r+ner kanan dan arteri k+r+ner kiri Arteri k+r+ner kiri

mempunyai dua a7an 7esar8 arteri desendens anteri+r kiri 9A%B8 dan arteria sirkumfleksa

kiri 9@B

Arteriarteri ini 7eralan melinkari antun dalam dua elah anat+mi eksterna= sulkus

atri+&entrikularis8 yan melinkari antun di antaraatrium dan &entrikel8 dan sulkus

inter&entrikularis8 yan memisahkan kedua &entrikel Tempat pertemuan kedua elah di

permukaan p+steri+r antun merupakan 7aian antun yan kritis8 dipandan dari sudut

anat+mi8 dan dikenal se7aai kruks antun8 yaitu 7aian terpentin dari antun '+dus A

7erl+kasi pada tempat pertemuan ini )arena itu8 pem7uluh manapun yan melintasi kruks

42


43/66

terse7ut merupakan pem7uluh yan menhantarkan makanan ke n+dus A Istilah d+minasi

kanan dan d+minasi kiri hanya menunukkan apakah arteri k+r+naria kanan atau kiri yan

melintasi kruks terse7ut

Arteri k+r+naria kanan 7eralan lateral menitari sisi kanan antun di dalam sulkus

atri+&entrikularis kananPada em7ilan puluh persen antun8 arteri k+r+naria kanan pada

,aktu menapai permukaan p+steri+r antun akan menuu kruks8 lalu turun menuu apeks

antun dalam sulkus inter&entrikularis p+steri+r Arteria k+r+naria kiri 7era7an tidak lama

sesudah meninalkan pankalnya di a+rta Arteria sirkumpleksa kiri 7eralan ke lateral di

7aian kiri antun dalam sulkus atri+&entrikularis kiri Arteria desendens anteri+r kiri 7eralan

ke 7a,ah pada permukaan antun dalam sulkus inter&entrikularis anteri+r )emudian arteri

ini melintasi apeks antun8 dan 7er7alik arah dan 7ealan ke atas sepanan permukaan

p+steri+r sulkus inter&entrikularis untuk 7ersatu denan a7an distal arteria k+r+naria kanan

etiap pem7uluh utama mena7ankan pem7uluh epikardial dan intrami+kardial yan

khas Arteria desendens anteri+r kiri mem7entuk pera7anan septum yan memas+k

duapertia 7aian anteri+r septum8 dan a7ana7an dia+nal yan 7eralan di atas

permukaan anter+lateral dari &entrikel kiri Permukaan p+ster+lateral dari &entrikel kiri

diperdarahi +leh a7ana7an marinal dari arteia sirkumfleksa kiri


44/66

pada7ai sirkulasi k+lateral maupun sirkulasi alternati&e untuk funsi nutrisi daerah

mi+kardium yan tidak mendapatkan aliran darah aki7at lesi +7struktif pada alur k+r+ner

yan n+rmal

:II;9;*I


45/66

penam7ahan &+lume darah ke &entrikel +leh k+ntraksi atrium elam k+ntraksi atrium8 tekanan

atrium tetap sedikit le7ih tini daripada tekanan &entrikel8 sehina katup A tetap ter7uka

%iast+l &entrikel 7erakhir pada a,al k+ntraksi &entrikel Pada saat ini8 k+ntraksi atrium

dan penisian &entrikel telah selesai +lume darah di &entrikel pada akhir diast+l dikenal

se7aai &+lume diast+lik akhirend diastili &+lume8E%B8 yan 7esarnya sekitar 135 ml

elama sikluus ini tidak ada lai darah yan ditam7ahkan ke &entrikel %enan demikian8

&+lume diast+lik akhir adalah umlah darah maksimum yan akan dikandun &entrikel selama

siklus ini

etelah eksitasi atrium8 impuls 7eralan melalui n+dus A dan sistem penhantar

khusus untuk meransan &entrikel eara simultan8 teradi k+ntraksi atrium Pada saat

penaktifan &entrikel teradi8 k+ntraksi atrium telah selesai )etika k+ntraksi &entrikel dimulai8

tekanan &entrikel seera mele7ihi tekanan atrium Per7edaan yan ter7alik ini mend+r+n

katup A ini menutup

etelah tekanan &entrikel mele7ihi tekanan atrium dan katup A telah tertutup8tekanan

&entrikel harus terus meninkat se7elum tekanan terse7ut dapat mele7ihi tekanan a+rta

%enan demikian8 terdapat peri+de ,aktu sinkat antara penutupan katup A dan pem7ukakan

katup a+rta pada saat &entrikel menadi 7ilik tetutup )arena semua katup tertutup8 tidak ada

darah yan masuk atau keluar &entrikel selama ,aktu ini Inter&al ,aktu ini dise7ut se7aai

k+ntraksi &entrikel is+&+lumetrik is+&+lumetri 7erarti &+lume dan panan k+nstanB )arena

tidak ada darah yan masuk atau keluar &entrikel8 &+lume 7ilik &entrikel tetap dan panan

seratserat +t+t ua tetap elama peri+de k+ntraksi &entrikel is+&+lumetrik8 tekanan &entrikel

terus meninkat karena &+lume tetap

Pada saat tekanan &entrikel mele7ihi tekanan a+rta8 kautp a+rta dipaksa mem7uka dan

darah mulai menyempr+t )ur&a tekanan a+rta meninkat ketiak darah dipaksa 7erpindah dari

&entrikel ke dalam a+rta le7ih epat daripada darah menalir pem7uluhpem7uluh yan le7ih

keil +lume &entrikel 7erkurans seara drastis se,aktu darah denan epat dip+mpa keluarist+l &entrikel menakup peri+de k+ntraksi is+&+lumetrik dan fase eeksi penyempr+tanB

&entrikel

entrikel tidak men+s+nkan diri seara sempurna selam penyempr+tan %allam

keadaan n+rmal hanya sekitar separuh dari umlah darah yan terkandun di dalam &entrikell

pada akhir diast+l dip+mpa keluar selama sist+l


46/66

isi sekunup str+ke &+lume8BO setara denan &&+lume diast+lik akhir

dikurani &+lume sist+lik akhirO denan kata lain per7edaan antara &+lume darah di &entrikel

se7elum k+ntraksi dan setelah k+ntraksi adalah umlah darah yan disempr+tkan selama

k+ntraksi

)etika &entrikel mulai 7erelaksasi karena rep+larisasi8 tekanan &entrikel turun di7a,ah

tekanan a+rta dan katup a+rta menutup Penutupan katup a+rta menim7ulkan anuan atau

takik pada kur&a tekanan a+rta yan dikenal se7aai takik dikr+tik dikr+tik n+thB Tidak ada

lai darah yan keluar dari &entrikel selama siklus ini karena katup a+rta telah tertutup 'amun

katup A 7elum ter7uka karena tekanan &entrikel masih le7ih tini dari daripada tekanan

atrium %enan demikian semua katup sekali lai tertutup dalam ,aktu sinkat yan dise7ut

relaksasi &entrikel is+&+lumetrik Panan serat +t+t dan &+lume 7ilik tidak 7eru7ah Tidak ada

darah yan masuk atau keluar seirin denan relaksasi &entrikel dan tekanan terus turun

)etika tekanan &entrikel turun di7a,ah tekanan atrium8 katup A mem7uka dan penisian

&entrikel teradi kem7ali %iast+l &entrikel menakup peri+de ralaksasi is+&+lumetrik dan fase

penisian &entrikel

Rep+larisasi atrium dan dep+larisasi &entrikel teradi seara 7ersamaan8 sehina

atrium 7erada dalam diast+l sepanan sist+l &entrikel %arah terus menalir dari &ena

pulm+nalis ke dalam atrium kiri )arena darah yen masuk ini terkumpul dalam atrium8

tekanan atrium terus meninkat )etika katup A ter7uka pada akhir sisitl &entrikel8 darah

yan terkumpul di atrium selama sist+l &entrikel denan epat menalir ke &entrikel %enn

demikian8 mulamula penisian &entrikel 7erlansun epat karena peninkatan tekanan

atrium aki7at penim7unan darah di atrium )emudian penisian &entrikel melam7at karena

darah yan tertim7un terse7ut telah disalurkan ke &entrikel8 dan tekanan atrium mulai turun

elama peri+de penurunan penisian ini8 darah terus menalir dari &ena&ena pulm+nalis ke

dalam atrium kiri dan melalui katup A yan ter7uka ke dalam &entrikel kiri elama diast+l&entrikel tahap akhir8 se,aktu penisian &entrikel 7erlansun lam7at8 n+dus A kem7ali

meneluarkan p+tensial aksi dan siklus antun dimulai kem7ali

46


47/66

istem Eksitasi dan )+nduksi )husus


48/66

sampai 5 mikr+meterO yan sanat 7er7eda denan diameter sera7utsera7ut +t+t yan terdapat

disekelilin atrium yan 7esarnya 10 sampai 15 mikr+meter 'amun sera7utsera7ut n+dus

sinus seara lansun 7erhu7unan denan sera7utsera7ut +t+t atrium8 sehina setiap

p+tensial aksi yan dimulai di dalam n+dus sinus akan seera menye7ar ke dalam dindin +t+t

atrium

/e7erapa sera7ut antun mempunyai kemampuan self-e&citation yan merupakan

suatu pr+ses yan dapat menye7a7kan lepasan dan k+ntraksi ritmis yan +t+matis Hal ini

meman 7enar 7ah,a sera7utsera7ut antun merupakan sistem k+nduksi yan khususO

termasuk sera7utsera7ut n+dus sinus %enan alas an inilah8 n+dus sinus 7iasanya menatur

keepatan denyut seluruh antun

)arena tininya k+nsentrasi i+n natrium di dalam airan ekstrasel8 yakni diluar

sera7ut n+dus8 7eitu ua denan seumlah kanal natrium yan sudah ter7uka8 i+ni+n natrium

yan 7ermuatan p+sitif dari luar sera7ut 7iasanya enderun akan masuk kedalam sera7ut

;leh karena itu8 masuknya i+ni+n natrium yan 7ermuatan p+sitif diantara denyut antun

menye7a7kan peninkatan p+tensial mem7rane istirahat kearah p+sitif seara lam7at

P+tensial istirahat seara perlahanlahan akan meninkat diantara dua denyut antun aat

p+tensial menapai am7an 7atas &+ltase kirakira se7esar 40 mili&+lt8 kanal natrium kalsium

menadi aktif8 sehina menimnulkan p+tensial aksi ;leh karena itu8 pada dasarnya8 sifat

pem7++ran dari sera7utsera7ut n+dus sinus terhadap i+ni+n natrium dan kalsium

menye7a7kan tim7ulnya self-e&citation.


49/66

7esar terhadap k+nduksi i+ni+n yan tereksitasi dari satu sera7ut ke sera7ut 7erikutnya ;leh

karena itu8 denan mudah dapat dipahami menapa setiap sel 7erikutnya lam7at tereksitasi

Peralanan -epat di %alam istem Purkine entrikel

era7aut purkine khusus 7eralan dari n+dus A melalui 7erkas A dan masuk ke

dalam &entrikel )euali untuk 7aian a,al sera7ut ini yan menem7us sa,ar fi7r+sa A8

sera7ut purkine memiliki karakteristik funsi+nal yan 7erla,anan denan funsi sera7ut

n+dus A sera7ut Purkine merupakan sera7ut yan sanat 7esar8 7ahkan le7ih 7esar dari

pada sera7ut +t+t &e7trikel n+rmal8 dan sera7ut ini menalarkan p+tensial aksi

denan keepatan 185 sampai 480 m>detik8 yan kirakira ( kali keepatan dalam +t+t &entrikel

7iasanya8 dan 150 kali keepatan dala sera7ut n+dus A keadaan ini memunkinkan

penalaran impuls antun seara epat keseluruh +t+t &entrikel yan tersisa

Penalaran p+tensial aksi yan sanat epat +leh sera7ut purkine diyakini dise7a7kan

+leh tinkat permea7ilitas ap unti+ns yan sanat tini pada diskus interkalatus yan

terdapat diantara selsel yan salin 7erderet menyusun sera7utsera7ut purkine+leh karena

itu8 i+ni+n dihantarkan dena mudah dari satu sel ke sel yan lainnya8 sehina meninkatkan

keepatan penalaran era7ut purkine ua mempunyai my+fi7ril yan sanat sedikit8 yan

7erarti 7ah,a sera7ut ini sedikit atau 7ahkan tidak 7erk+ntraksi sama sekali selama peralanan

penalaran impuls

Penalaran Impuls detik8 yakni seperenam dari keepatan dalam sera7ut purkine

;t+t antun mem7unkus sekelilin antun dalam suatu spiral anda8 disertai septa

fi7r+sa diantera lapisanlapisan 7erspiralO +leh karena itu8 impuls antun tidak perlu lansunmenalar keluar menuu ke permuakaan antun tetapi se7aliknya 7er7el+k menuu ke

permukaan di sepanan spiralspiral terse7ut ;leh karena hal ini8 peralanan dari permukaan

end+kardium ke permukaan epikardium dari &entrikel mem7utukan ,aktu se7anyak 0803

detik8 kirakira hamper sama denan ,aktu yan di7utuhkan untuk penalaran keseluruh

7aian &entrikel sistem purkine ehina8 umlah t+tal ,aktu yan di7utuhkan untuk

penalaran impuls antun dari tempat a,al di a7an 7erkas hina ke 7aian akhir dari

sera7ut +t+t &entrikel pada antun yan n+rmal adalah kirakira 080( detik

49


50/66

A0ute ?o*ona*/ "/n+*ome

a %efinisi

indr+m k+r+ner akut 7anyak diunakan untuk menam7arkan keadian

kea,atan pada pem7uluh darah k+r+ner Penyakitpenyakit ini dia7unkan karena

mempunyai mekanisme pat+fisi+l+i yan sama )A menam7arkan spektrum

keadaan atau kumpulan pr+ses penyakit yan meliputi anina pekt+ris tidak

sta7il>APT unstable an"ina' !AB8 infark mi+kard el+m7an n+nG atau infark

mi+kard tanpa ele&asi semen T '+nT elevation m#ocardial infarction> 'TE$IB8

dan infark mi+kard el+m7an G atau infark mi+kard denan ele&asi semen T T

elevation m#ocardial infarction>TE$IB

7 Epidemi+l+i

The Amerian Heart Ass+iati+n memperkirakan 7ah,a le7ih dari ( uta

penduduk Amerika8 menderita penyakit antun k+r+ner dan le7ih dari 1 uta

diperkirakan menalami seranan infark mi+kardium setiap tahun )eadian le7ih

serin pada pria 45(5 tahun8 dan tidak ada per7edaan denan ,anita umur (5 tahun

Penyakit antun k+r+ner ua merupakan penye7a7 kematian utama 20DB penduduk

Amerika

Pat+fisi+l+i

)A merupakan salah satu 7entuk manifestasi klinis dari P


51/66

Ater+tr+m7+sis terdiri dari ater+skler+sis dan tr+m7+sis Ater+skler+sis

merupakan pr+ses pem7entukan plak plak ater+skler+tikB aki7at akumulasi 7e7erapa

7ahan seperti lipid-filled macropha"es foam cellsB8 massive e&tracellular lipid dan

plak fibrous yan menandun sel +t+t p+l+s dan k+laen

Ater+skler+sis adalah suatu pr+ses inflamasi>infeksi8 dimana a,alnya ditandai

denan adanya kelainan dini pada lapisan end+tel8 pem7entukan sel 7usa dan fatt#

streks8 pem7entukan fibrous cups dan lesi le7ih lanut8 dan pr+ses peahnya plak

ater+skler+tik yan tidak sta7il

Inflamasi memean peranan pentin dalam pr+ses teradinya ater+skler+sis

Pada penyakit antun k+r+ner inflamasi dimulai dari pem7entukan a,al plak hina

teradinya ketidaksta7ilan plak yan akhirnya menaki7atkan teradinya ruptur plak

dan tr+m7+sis pada )A

Peralanan pr+ses ater+skler+sis initiation pro"ression dan complication pada

plak ater+skler+tikB8 seara 7ertahap 7eralan dari seak usia muda 7ahkan dikatakan

ua seak usia anakanak sudah ter7entuk 7erak7erak aris lemak fatt# streaksB

pada permukaan lapis dalam pem7uluh darah8 dan lam7atlaun pada usia tua dapat

7erkem7an menadi 7erak skler+sis plak atau kerak pada pem7uluh darahB sehina

teradinya penyempitan dan>atau penyum7atan pem7uluh darah )alau plak tadi peah8

r+7ek atau teradi perdarahan su7end+tel8 mulailah pr+ses tr+m7+enik8 yan

menyum7at se7aian atau keseluruhan suatu pem7uluh k+r+ner Pada saat inilah

munul 7er7aai presentasi klinik seperti anina atau infark mi+kard

edankan tr+m7+sis merupakan pr+ses pem7entukan atau adanya darah 7eku

yan terdapat di dalam pem7uluh darah atau ka&itas antun )+mp+nenk+mp+nen

yan 7erperan dalam pr+ses tr+m7+sis adalah dindin pem7uluh darah8 aliran darah

dan darah sendiri yan menakup platelet8 sistem k+aulasi8 sistem fi7rin+litik8 dan

antik+aulan alamiah)A sendiri dise7a7kan +leh +7struksi dan +klusi tr+m7+tik pem7uluh darah

k+r+ner8 yan dise7a7kan +leh plak ater+skler+sis yan vulnerable menalami er+si8

fisur8 atau ruptur Penye7a7 utama )A yan dipiu +leh er+si8 fisur8 atau rupturnya

plak ater+skler+tik adalah karena terdapatnya k+ndisi plak ater+skler+tik yan tidak

sta7il vulnerable atherosclerotic pla*uesB denan karakteristikO lipid core 7esar8

fibrous cups tipis8 dan 7ahu plak shoulder re"ion of the pla"ueB penuh denan

akti&itas selsel inflamasi seperti sel limf+sit T dan lainlain

51


52/66


53/66

as+k+nstriksi pem7uluh darah k+r+ner ua ikut 7erperan pada pat+enesis

)A Pada disfunsi end+tel8 fakt+r k+ntraksi le7ih d+minan dari pada fakt+r relaksasi

Pada plak yan menalami disrupsi teradi platelet dependent vasocontriction yan

diperantarai +leh ser+t+nin dan tr+m7+ksan A2

d :akt+r resik+

$ay+r =

• Hiperk+lester+lemia

• Hipertensi

• $er+k+k

• %ia7etes melitus

• *eneti

$in+r =

• ;7esitas• tress

• )uran +lahraa

• 9akilaki

• Perempuan men+p+use

e :akt+r penetus

• Peninkatan ke7utuhan +ksien mi+kard8 seperti demam8 takikardi dan

tir+t+ksik+sis

• /erkurannya aliran darah k+r+ner

• /erkurannya pas+kan +ksien mi+kard8 seperti pada anemia dan hip+ksemia

In3a* Mio0a*+

A %efinisi

Infark adalah area nekr+sis k+aulasi pada arinan aki7at iskemia l+kal8

dise7a7kan +leh +7struksi sirkulasi ke daerah itu8 palin serin karena tr+m7us atau

em7+lus %+rland8 2002B Iskemia teradi +leh karena +7struksi8 k+mpresi8 ruptur

karena trauma dan &as+k+nstriksi ;7struksi pem7uluh darah dapat dise7a7kan

+leh em7+lus8 tr+m7us atau plak ater+skler+sis )+mpresi seara mekanik dapat

dise7a7kan +leh tum+r8 &+l&ulus atau hernia Ruptur karena trauma dise7a7kan +leh

ater+skler+sis dan &askulitis

/ Eti+l+i

Pada kasus ini8 penye7a7 dari infark mi+kard adalah adanya +klusi thr+m7us

pada plak ater+skler+sis Penye7a7 dari ter7entuknya plak ater+skler+sis adalah

53


54/66

hiperlipidemia Thr+m7us pada arteri k+r+ner ini dietuskan +leh adanya disfunsi

end+tel yan dise7a7kan adanya hipertensi dan ke7iasaan mer+k+k

- Pat+fisi+l+i

)eadian infark mi+kard dia,ali denan ter7entuknya ater+skler+sis yan

kemudian ruptur dan menyum7at pem7uluh darah Penyakit ater+skler+sis ditandai

denan f+rmasi 7ertahap fatty pla?ue di dalam dindin arteri 9amakelamaan plak

ini terus tum7uh ke dalam lumen8 sehina diameter lumen menyempit

Penyempitan lumen menanu aliran darah ke distal dari tempat penyum7atan

teradi Ramrakha8 200(B

:akt+rfakt+r seperti usia8 enetik8 diet8 mer+k+k8 dia7etes mellitus tipe II8

hipertensi8reati&e +@yen speies dan inflamasi menye7a7kan disfunsi danakti&asi end+telial Pemaparan terhadap fakt+rfakt+r di atas menim7ulkan in!ur#

7ai sel end+tel Aki7at disfunsi end+tel8 selsel tidak dapat lai mempr+duksi

m+lekulm+lekul &as+aktif seperti nitri +@ide8 yan 7erkera se7aai &as+dilat+r8

antitr+m7+tik dan antipr+liferasi e7aliknya8 disfunsi end+tel ustru

meninkatkan pr+duksi &as+k+nstrikt+r8 end+telin18 dan ani+tensin II yan

7erperan dalam mirasi dan pertum7uhan sel Ramrakha8 200(B

9euk+sit yan 7ersirkulasi menempel pada sel end+tel terakti&asi )emudian

leuk+sit 7ermirasi ke su7 end+tel dan 7eru7ah menadi makr+fa %i sini

makr+fa 7erperan se7aai pem7ersih dan 7ekera meneliminasi k+lester+l 9%9

el makr+fa yan terpaan denan k+lester+l 9%9 ter+ksidasi dise7ut sel busa

(foam cell). :akt+r pertum7uhan dan tr+m7+sit menye7a7kan mirasi +t+t p+l+s

dari tunika media ke dalam tunika intima dan pr+liferasi matriks Pr+ses ini

menu7ah 7erak lemak menadi ater+ma matur 9apisan fi7r+sa menutupi ater+ma

matur8 mem7atasi lesi dari lumen pem7uluh darah Perlekatan tr+m7+sit ke tepian

ater+ma yan kasar menye7a7kan ter7entuknya tr+m7+sis !lserasi atau ruptur

mendadak lapisan fi7r+sa atau perdarahan yan teradi dalam ater+ma

menye7a7kan +klusi arteri Prie8 200(B

Penyempitan arteri k+r+ner semental 7anyak dise7a7kan +leh f+rmasi plak

)eadian terse7ut seara temp+rer dapat memper7uruk keadaan +7struksi8

menurunkan aliran darah k+r+ner8 dan menye7a7kan manifestasi klinis infark

mi+kard

% )+mplikasi

54


55/66

Infark mi+kard akut dapat menim7ulkan 7er7aai k+mplikasi antara lain anuan

irama dan k+nduksi antun8 sy+k kardi+enik8 aal antun8 ruptur antun8

reurutasi mitral8 tr+m7us mural8 em7+li paru8 dan kematian

1 %isfunsi entrikular

entrikel kiri menalami peru7ahan serial dalam 7entuk ukuran8 dan kete7alan

pada semen yan menalami infark dan n+n infark Pr+ses ini dise7ut remodellin"

ventricular yan serin mendahului 7erkem7annya aal antun seara klinis

dalam hitunan 7ulan atau tahun pasa infark Pem7esaran ruan antun seara

keseluruhan yan teradi dikaitkan denan ukuran dan l+kasi infark8 denan dilatasi

ter7esar pasa infark pada apeks &entrikel kiri yan menaki7atkan penurunan

hem+dinamik yan nyata8 le7ih serin teradi aal antun dan pr+n+sis le7ih 7uruk

2 *anuan Hem+dinamik

*aal pem+mpaan pump failure) merupakan penye7a7 utama kematian di rumah

sakit pada TE$I Perluasan nekr+sis iskemia mempunyai k+relasi denan

tinkat aal p+mpa dan m+rtalitas8 7aik pada a,al 10 hari infarkB dan

sesudahnya

3 y+k kardi+eniky+k kardi+enik ditemukan pada saat masuk 10DB8 sedankan C0D teradi

selama pera,atan /iasanya pasien yan 7erkem7an menadi sy+k kardi+enik

mempunyai penyakit arteri k+r+ner multi&esel

4 Infark &entrikel kanan

Infark &entrikel kanan menye7a7kan tanda aal &entrikel kanan yan 7erat

distensi &ena uularis8 tanda )ussmaul8 hepat+mealiB denan atau tanpa

hip+tensi11

5 Aritmia paska TE$I

$ekanisme aritmia terkait infark menakup ketidakseim7anan sistem saraf

aut+n+m8 anuan elektr+lit8 iskemi8 dan perlam7atan k+nduksi di z+na iskemi

mi+kard

( Ekstrasist+l &entrikel

%ep+larisasi prematur &entrikel sp+radis teradi pada hampir semua pasien TE$I

dan tidak memerlukan terapi ;7at penyekat 7eta efektif dalam meneah akti&itas

ekt+pik &entrikel pada pasien TE$I

55


56/66

" Takikardia dan fi7rilasi &entrikel

Takikardi dan fi7rilasi &entrikel dapat teradi tanpa 7ahaya aritmia se7elumnya

dalam 24 am pertama

# :i7rilasi atrium

C Aritmia supra&entrikular10 Asist+l &entrikel

11 /radiaritmia dan /l+k

12 )+mplikasi $ekanik

Ruptur muskulus papilaris8 ruptur septum &entrikel8 ruptur dindin &entrikel

E %ian+sis

$enurut Irmalita 1CC(B8 dian+sis I$A diteakkan 7ila didapatkan dua atau le7ih

dari 3 kriteria8 yaitu

1Adanya nyeri dada akit dada teradi le7ih dari 20 menit dan tidak hilandenan pem7erian nitrat 7iasa

2Peru7ahan elektr+kardi+rafi E)*B

'ekr+sis mi+kard dilihat dari 12 lead E)* elama fase a,al mi+kard infark

akut8 E)* pasien yan menalami +klusi t+tal arteri k+r+ner menunukkan

ele&asi semen T )emudian am7aran E)* 7erupa ele&asi semen T akan

7erkem7an menadi el+m7an G e7aian keil 7erkem7an menadi

el+m7an n+nG )etika tr+m7us tidak menye7a7kan +klusi t+tal8 maka tidakteradi ele&asi semen T Pasien denan am7aran E)* tanpa ele&asi semen

T di+l+nkan ke dalam unsta7le anina atau '+n TE$I -ann+n8

2005B

3Peninkatan petanda 7i+kimia

Pada nekr+sis mi+kard8 pr+tein intraseluler akan masuk dalam ruan interstitial

dan masuk ke sirkulasi sistemik melalui mikr+&askuler l+kal dan aliran limfatik

Patel8 1CCCB ;leh se7a7 itu8 nekr+sis mi+kard dapat dideteksi dari

pemeriksaan pr+tein dalam darah yan dise7a7kan kerusakan sel Pr+tein

pr+tein terse7ut antara lain aspartate amin+transferase ATB8 latate

dehydr+enase8 reatine kinase is+enzyme $/ -)$/B8 mi+l+7in8 ar7+ni

anhydrase III -A IIIB8 my+sin liht hain $9-B dan ardia tr+p+nin I dan T

TnI dan TnTB amsu8 200"BPeninkatan kadar serum pr+teinpr+tein ini

menk+nfirmasi adanya infark mi+kard 'iam8 200"B

: Pr+n+sis

56


57/66

)lasifikasi )illip = 7erdasarkan pemeriksaan fisis bedside sederhana83

all+p8k+nesti paru dan sy+k kardi+enik

)lasifikasi f+rrester = 7erdasarkan m+nit+rin hem+dinamik indeks antun dan

pulm+nary apillary ,ede pressure P-.PB

TI$I risk score adalah sistem pr+n+stik palin akhir yan mena7unkan

anamnesis sederhana dan pemeriksaan fisik yan dinilai pada pasien TE$I yan

mendapat terapi fi7rin+litik

Peme*isaan Tam.ahan

• -hest ray= +r= -TRF50D8 7++tshaped 9un= 7r+nh+&asular pattern is n+rmal

:+t+ t+raks adalah pemeriksaan radi+l+i yan palin serin dilakukan !ntuk

pemeriksaan rutin dilakukan f+t+ pr+yeksi p+steri+anteri+r PAB dan 7ila perlu dapat

dilakukan f+t+ pr+yeksi lateral8 karena pada f+t+ pr+yeksi anteri+p+steri+r APB8 7ayanan

57


58/66

+r akan termanifikasi dan menutupi se7aian pulm+ karena letak +r auh dari film Itulah

se7a7nya dipilih f+t+ pr+yeksi PA :+t+ pr+yeksi AP diam7il ika pasien tidak dapat turun dari

tempat tidur sehina pasien dif+t+ di tempat pada f+t+ pr+yeksi AP8 +stae 7aian p+steri+r

tampak le7ih mendatar8 diaframa tampak le7ih tini dan &+lume pulm+ tampak le7ih keil

ika di7andinkan pada pasien denan p+sisi 7erdiri

Pada f+t+ pr+yeksi PA arak antara ta7un dan film ::%> film-focus distanceB sekitar

18# m8 7iasanya diunakan teanan (0C0 k Teanan yan tini 120150 k dapat

diunakan untuk memperelas tandatanda yan ada di arinan pulm+ :+rrest Q :eiin8

1CC2B

eara radi+l+is8 ara mudah untuk mentukan apakah +r mem7esar atau tidak adalah

denan mem7andinkan le7ar +r dan le7ar cavum thoraces pada f+t+ t+raks pr+yeksi

p+steri+anteri+r yan dise7ut +ardiothoracic R atio -TRB diperlihatkan arisaris untuk

menukur le7ar +r a L 7B dan le7ar t+raks 1 L 2B Pur,+hud+y+8 1C#4B

)eteranan am7ar =

a M


59/66

- )eaalan antun cardiac failure)

- pericardial effusion

- left or ri"ht ventricular h#pertroph#

)elemahan dari perhitunan -TR manual adalah=

5 Penentuan diameter sanat su7ektif yan 7isa menhasilkan per7edaan hasil dia"nose

antar d+kter( etiap itra medik memiliki seumlah noise 7erupa iri itra medik yan tidak diininkan

tampil dan menurunkan visibilitas +7yek dan struktur tertentu um7er n+ise yan palin

utama pada radi+rafi denan ray adalah f+t+ eneri yan 7ererak atau keluar seara

aak

" )esulitan dalam mem7aa am7ar dikarenakan 7anyaknya n+ise serta per7edaan yan

sanat tipis dari am7ar dan latar 7elakan8 yan menaki7atkan kesulitan dalam

menentukan 7atas tepi dari am7ar yan akan diukur dan akan 7erpenaruh terhadap hasil

penukuran# Pada kasus trial ,eptal efect A%B pem7esaran pada Atrium kanan pada f+t+ th+ra@

sulit di7edakan denan pem7esaran pada &entrikel kanan

C .aktu yan di7utuhkan dalam penukuran lama8 serta 7iaya yan mahal

• E-*

/E'T!) *E9;$/A'* E)*

1 *el+m7an E)* E)* ,a&eB dan inter&al

a *el+m7an P

• %ep+larisasi atrium kanan dan kiri

• /entuk n+rmal= melenkun dan arahnya ke atas

• *el+m7an P mele7ar atau meninkatnya amplitud+ menandakan adanya

pem7esaran atrium

7 Inter&al PR

• Penhantaran impuls melalui atrium dan ham7atan impuls pada n+dus A• %ari el+m7an a,al P sampai a,al GR

• Pemananan a7n+rmal menunukkan adanya anuan hantaran impuls yan

dise7ut \7l+k antun tinkat pertamaY

• %urasi 0812 K 08 2

Pa+a sena*io:

TnT memiliki durasi inter&al PR 0822 s8 sehina disimpulkan adanya 7l+k

antun tinkat pertama yan ditandai denan pemananan inter&al

)+mpleks GR

• %ep+larisasi &entrikel kanan dan kiri

59


60/66

• eara fisi+l+is8 amplitud+ GR meman tini Hal ini dikarenakan

7anyaknya massa +t+t yan harus dilalui +leh impuls listrik dan penye7arannya

ua epat

• Peninkatan amplitud+ GR menunukkan adanya hipertr+fi &entrikel

• %urasi 080( K 081 s

d emen T

• Antara dep+larisasi dan rep+larisasi &entrikel

• %epresi T menunukkan adanya iskemia mi+kardium

• Ele&asi T menunukkan adanya infark

e *el+m7an T

• Rep+larisasi &entrikel

• Punak taam menunukkan hiperkalemia

• '+rmal= Asimetris dan ke7anyakan melenkun ke atas

f Inter&al GT

• %urasi dari dep+larisai dan rep+larisasi &entrikel

• %ari a,al GR dampai akhir T

• Pemananan inter&al GT ika pem7erian +7at antidisritmia8 +nt+h= kuinidin8

sptat+l8 dan pr+kainamid

Inte*al CT

!*euensi %antung P*ia $anita45 K (5 kuran dari 084" kuran dari 084#

(( K 100 kuran dari 0841 kuran dari 0843

le7ih dari 100 kuran dari 083( kuran dari 083"

2 ;rientasi spasial 12 lead E)*

E)* 12 lead memiliki inf+rmasi spasial tentan akti&itas listrik antun dalam

sedikitnya 3 daerah +rt++nal RA M riht armO 9A M left arm8 9: M left f++tB8 antara lain=

/ip+lar lim7 leads fr+ntal planeB=

+ 9ead I= RA B t+ 9A LB Riht 9eft8 +r lateralB

+ 9ead II= RA B t+ 9: LB uperi+r Inferi+rB

+ 9ead III= 9A B t+ 9: LB uperi+r Inferi+rB

Aumented unip+lar lim7 leads fr+ntal planeB=

+ 9ead aR= RA LB t+ ]9A Q 9:^ B Riht,ardB

+ 9ead a9= 9A LB t+ ]RA Q 9:^ B 9eft,ardB

60


61/66

+ 9ead a:= 9: LB t+ ]RA Q 9A^ B Inferi+rB

!nip+lar LB hest leads h+riz+ntal planeB=

+ 9eads 18 28 3= P+steri+r Anteri+rB

+ 9eads 48 58 (=Riht 9eft8 +r lateralB

-atatan=

1= sela ia ke4 se7elah kanan sternum

2= sela ia ke4 se7elah kiri sternum

3= antara 2 dan 4

4= sela ia ke5 aris midla&iularis

5= h+riz+ntal 4 aris a@ilaris anteri+r

(= h+riz+ntal 5 aris mida@illaris

Pada skenari+8 TnT menalami in3a* in3e*io* Hal ini dise7a7kan adanya

penyum7atan arteri k+r+naria kanan yan ditandai denan hasil la7+rat+rium yan

menunukkan adanya ele&asi T pada lead II8 III8 dan a: Penurunan semen T pada lead

18 2 dari hasil pemeriksaan E)* TnT menunukkan pula adanya infark se7elah +in+ing

poste*io* antun dimana arteri k+r+naria yan terli7at adalah a k+r+naria sirkumfle@a kiri

%iketahui pula8 infark inferi+r ke7anyakan hiperakti&itas parasimpatis8 dalam hal ini

TnT menderita 7radikardi %alam hal ini8 pada infark inferi+r8 nyeri atau peransanan

anli+n parasimpatis mi+kardium menanu resp+n hem+dinamika Ransanan

parasimpatis akan mempenaruhi penuranan frekuensi antun dan tekanan darah


62/66

$ET;%A I'TERPRETAI E)*

$et+da ini disarankan ketika mem7aa semua 9ead E)* dari 12 lead standar eperti

pemeriksaan fisik8 sanat dianurkan menikuti urutan lankahlankah untuk menhindari

kelainan antun yan terle,at ketika mem7aa E)*8 yan munkin mempunyai arti klinis

pentin Enam 7aian utama yan harus dipertim7ankan adalah=

1 Penukuran

2 Analisis irama

3 Analisis k+nduksi antun

4 %eskripsi 7entuk el+m7an

5 Interpretasi ek

( Pem7andinan denan hasil perekaman E)* terdahulu

I*ama %antung

Irama antun dinilai apakah iramanya sinus ritmisB atau aritmia

"/a*at i*ama sinus: etiap el+m7an P diikuti k+mpleks GR dan inter&al RR sama

ekuidistanB /ila E)* tidak memenuhi seluruh syarat terse7ut8 maka irama antun dise7ut

aritmia

!*euensi %antung

Penentuan frekuensi antun di sini hanya menentukan frekuensi &entrikular ventricular rateB

yaitu denan menhitun 7erapa 7anyaknya k+tak inter&al RR8 7isa denan menhitun k+tak

keil ))B atau denan k+tak 7esar )/B 2 M 150


63/66

7ila inter&al RR 7erarak 3 )/ 7erarti frekuensi antunnya 300>3 M 100_8 dan seterusnya /ila

frekuensi antun F 100 dise7ut takikardia8 7ila N (0 dise7ut bradikardia.

Asis %antung

Aksis ini dapat dinilai denan ara melihat lea+ I +an a#!

9ankah mudahnya=` 9ead I LB8 lead a: LB n+rmal

` 9ead I B8 lead a: B n+rth,est a@is

` 9ead I B8 lead a: LB riht a@is de&iati+n RA%B

` 9ead I LB8 lead a: B lihat lead II

+ 9ead II LB n+rmal

+ 9ead II B left a@is de&iati+n 9A%B

'ilai n+rmal aksis untuk usia di 7a,ah 40 tahun 0X 110X8 sedankan untukusia di atas 40

tahun dapat 7ereser menadi 30X C0X

63


64/66

KERAN)KA KON"EP

KE"IMPULAN

Tn T 5( tahun menderita infark mi+kard akut denan T ele&asi dan +klusi t+tal

64

Tn. T 56 tahun

DislipidemiaPerokoki!a"at

#e$an ker%a

menin&kat

Dis'un&si (kumulasi lipid

Penin&katan

demand )2atheros*lero uptur plak

Trom$us(rteri koroner

men"empit

+iskemik,)klusi total

-n'ark

miokard

!eatin&auseaD"psneaDiaphoresi

/pi&astri*


65/66

DA!TAR PU"TAKA

*uyt+n A-8 Hall E520>(D201C24Bpdf

se?ueneM1 %iakses 2" en>p4132f3(513d4>hest@rayheart

failurehtml %iakses 2" >eprintsundipaid>3"555>1>InnebPrati,ib:*2A00#0C")TIpdf diakses = 2"012014

65

http://publikasiilmiah.ums.ac.id/bitstream/handle/123456789/520/6%20(19-24).pdf?sequence=1http://publikasiilmiah.ums.ac.id/bitstream/handle/123456789/520/6%20(19-24).pdf?sequence=1http://www.radiologyassistant.nl/en/p4c132f36513d4/chest-x-ray-heart-failure.htmlhttp://www.radiologyassistant.nl/en/p4c132f36513d4/chest-x-ray-heart-failure.htmlhttp://eprints.undip.ac.id/37555/1/Inne_Pratiwi_F.G2A008097.KTI.pdfhttp://publikasiilmiah.ums.ac.id/bitstream/handle/123456789/520/6%20(19-24).pdf?sequence=1http://publikasiilmiah.ums.ac.id/bitstream/handle/123456789/520/6%20(19-24).pdf?sequence=1http://www.radiologyassistant.nl/en/p4c132f36513d4/chest-x-ray-heart-failure.htmlhttp://www.radiologyassistant.nl/en/p4c132f36513d4/chest-x-ray-heart-failure.htmlhttp://eprints.undip.ac.id/37555/1/Inne_Pratiwi_F.G2A008097.KTI.pdf


66/66

http=>>rep+sit+ryusuaid>7itstream>12345("#C>220(C>4>-hapterD20IIpdf

diakses = 2"012014

http=>>diili7itsaid>pu7li>IT$aster##"020"20(C02-hapter1pdf %iakses 2"

laporan skenario a blok 15 tahun 2014

Documents