skenario a blok 15 bunga

8/10/2019 Skenario a Blok 15 Bunga

1/54

Skenario A blok XV Page 1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Sensoris adalah blok kelima belas pada semester V dari sistem Kurikulum

Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang. Salah satu strategi pembelajaran sistem Kurikulum Berbasis

Kompetensi (KBK) ini adalah Problem Based Learning (PBL). Tutorial merupakan

pengimplementasian dari metode Problem Based Learning (PBL). Dalam tutorial

mahasiswa dibagi dalam kelompok-kelompok kecil dan setiap kelompok dibimbing oleh

seorang tutor/dosen sebagai fasilitator untuk memecahkan kasus yang ada.Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario A yang

memaparkan tentang Tn. B,55 tahun datang ke poli mata RSMP dengan keluhan mata kiri

tidak bisa melihat yang disertai dengan nyeri di dalam dan disekitar mata sejak 2 hari yang

lalu. Sejak 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh sering sakit kepala,mual,muntah dan sering

melihat warna pelangi di sekitar cahaya bola lampu yang dilihatnya. Sejak 1 tahun yang

lalu, Tn.B juga mengeluh penglihatan kedua matanya kabur seperti melihat asap, semakin

lama semakin memburuk. Tn. B belum pernah berobat untuk keluhan matanya. Tn.B

pernah dinyatakan dokter menderita kencing manis 10 tahun yang lalu dan berobat tidak

teratur.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan

pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari

skenario ini.


2/54


BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Dimyati Burhanuddin M.Sc

Moderator : Shindina Firli Glaudia

Sekretaris meja : Bunga Rezeki Ananda

Sekretaris papan : Izzaty A.H

Waktu : 1. Selasa, 11 November 2014

Pukul: 13.0014.30 WIB

2. Kamis, 13 November 2014Pukul: 13.0014.30 WIB

Peraturan tutorial 1. Alat komunikasi dinonaktifkan atau dalam keadaan

silent.

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan

pendapat dengan cara mengangkat tangan terlebih

dahulu.

3. Meminta izin ketika hendak keluar ruangan.

4. Dilarang makan dan minum saat diskusi

berlangsung.

2.2Skenario kasus

Tn. B,55 tahun datang ke poli mata RSMP dengan keluhan mata kiri tidak bisa

melihat yang disertai dengan nyeri di dalam dan disekitar mata sejak 2 hari yang lalu.

Sejak 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh sering sakit kepala,mual,muntah dan sering

melihat warna pelangi di sekitar cahaya bola lampu yang dilihatnya. Sejak 1 tahun yang

lalu, Tn.B juga mengeluh penglihatan kedua matanya kabur seperti melihat asap, semakin

lama semakin memburuk. Tn. B belum pernah berobat untuk keluhan matanya. Tn.B

pernah dinyatakan dokter menderita kencing manis 10 tahun yang lalu dan berobat tidak

teratur.

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : sadar dan kooperatif

Tanda vital : TD 130/80 mmHg, nadi 82x/menit, RR 14x/menit, suhu 36,8oC.


3/54


Mata:

Pemeriksaan visus dasar : VOD 6/30, VOS 1/300

Status Oftalmologi :

OD : Tonometri 17,6 mmHg,lensa mata keruh belum merata, Shadow test (+)

OS : Tonometri 40 mmHg, edema palpebral, mixed injeksi (+), kornea edema,

bilik mata depan dangkal, pupil dilatasi, refleks pupil (-), Shadow test tidak bisa

dinilai

Pemeriksaan Laboratorium :

- Darah rutin:

Hb 14,2 g/dl ; Ht 42%, trombosit 280.000/mm3, leukosit 8.000/mm3,

- Kimia darah:

BSS 210 mg/dl.

2.3 Seven Jumps

2.3.1 Klarifikasi Istilah

1. Warna pelangi disekitar cahaya bola lampu (Halo)

Lingkaran berwarna terang seperti lingkaran berwarna yang tampak

disekeliling cahaya pada glaukoma.

2. Mual

Sensasi tidak menyenangkan yang samar di epigastrium dan abdomen dengan

kecendrungan untuk muntah.

3. Muntah

Pengeluaran paksa isi lambung melalui mulut.

4. Mata kabut seperti melihat asap

Merupakan tanda-tanda gejala dari katarak.

5. Mixed injeksi

Pelebaran aliran darah dikonjungctiva atau badan dibadan siliar ( a.

conjungtiva anterior atau a.siliaris anterior).


4/54


6. Diabetes melitus

Gangguan metabolisme karbohidrat,protein dan lemak akibat sekresi insulin

tidak mencukupi atau adanya resistensi insulin di jaringan target.

7. Tonometri

Pengukuran tegangan atau tekanan terutama tekanan intraokular.

8. VOD 6/30

Visus opfalmologi dextra yang hanya bisa melihat pada jarak 6 M, tetapi pada

orang normal 30 M dengan snellen chart.

9. VOS 1/300

Visus opthalmologi sinistra yang hanya bisa melihat lambaian tangan. Dan

pada penderita bisa melihat benda pada jarak 1 M, dan pada orang normal 300

M.

10.Shadow test

Uji untuk mengetahui derajat dari kekeruhan lensa.

11.Oftalmologi

Ilmu yang mempelajari tentang mata. Spesialisasi medis yang berurusan

dengan diagnosis dan pengobatan gangguan yang mempengaruhi mata dan

bagian terkait dari sistem visual.

12.Kornea edema

Pembengkakan dikornea akibat akumulasi cairan yang berlebih.

13.Pupil dilatasi

Merupakan Pelebaran pupil.


5/54


2.3.2 Identifikasi Masalah

1. Tn. B,55 tahun datang ke poli mata RSMP dengan keluhan mata kiri tidak

bisa melihat yang disertai dengan nyeri didalam dan disekitar mata sejak 2

hari yang lalu.

2. Sejak 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh sering sakit kepala,mual,muntah

dan sering melihat warna pelangi di sekitar cahaya bola lampu yang

dilihatnya.

3. Sejak 1 tahun yang lalu, Tn.B juga mengeluh penglihatan kedua matanya

kabur seperti melihat asap, semakin lama semakin memburuk.

4. Tn. B belum pernah berobat untuk keluhan matanya. Tn.B pernah dinyatakan

dokter menderita kencing manis 10 tahun yang lalu dan berobat tidak teratur.

5. Pemeriksaan fisik :


Tanda vital : TD 130/80 mmHg, nadi 82x/menit, RR 14x/menit, suhu 36,8oC.

Mata:



OD : Tonometri 17,6 mmHg,lensa mata keruh belum merata,Shadow test (+)

OS : Tonometri 40 mmHg, edema palpebral, mixed injeksi (+),

kornea edema, bilik mata depan dangkal, pupil dilatasi, refleks

pupil (-), Shadow test tidak bisa dinilai

6. Pemeriksaan Laboratorium :

- Darah rutin:

Hb 14,2 g/dl ; Ht 42%, trombosit 280.000/mm3, leukosit 8.000/mm3,

- Kimia darah:

BSS 210 mg/dl.

2.3.3 Analisis Masalah

1. Tn. B, 55 tahun datang ke poli mata RSMP dengan keluhan mata kiri

tidak bisa melihat yang disertai dengan nyeri didalam dan disekitar

mata sejak 2 hari yang lalu.


6/54


a. Organ apa saja yang terlibat pada kasus ?

Jawab :

Organ Mata

b. Bagaimana anatomi sistem yang terlibat pada kasus ?

Jawab :

Anatomi mata

Mata adalah indera penglihatan. Mata dibentuk untuk

menerima rangsangan berkas-berkas cahaya pada retina, lalu

dengan perantaraan serabut-serabut nervus optikus,mengalihkan rangsangan ini ke pusat penglihatan pada otak,

untuk ditafsirkan. Adapun anatomi organ penglihatan dapat

dikelompokkan menjadi dua bagian, yaitu:

Sklera

Bagian putih bola mata yang bersama sama dengan

kornea merupakan pembungkus dan pelindung isi bola

mata

Mempunyai struktur jaringan fibrosa dapat

mempertahankan posisi bola mata

lapisan luar mata yang berwarna putih, berserat, tembus

cahaya, elastis dan mengandungkolagen
http://id.wikipedia.org/wiki/Kolagenhttp://id.wikipedia.org/wiki/Kolagen


7/54


8/54


Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tidak

berwarna dan hampir transparan sempurna

Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm

Di belakang iris, lensa digantung oleh zonula, yang

menghubungkannya dengan korpus siliare

Di sebelah anterior lensa terdapat humor aquaeus, di

sebelah posteriornya, vitreus

Kapsul lensa adalah suatu membran yang semipermeable

(sedikit lebih permeabel daripada dinding kapiler) yang

akan memperoleh air dan elektrolit masuk

Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya.

Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lameral

subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lama-kelamaan

menjadi lebih besar dan kurang elastik

Lensa ditahan di tempatnya oleh ligamentum yang dikenal

dengan zonula (zonula zinni), yang tersusun dari banyak

fibril dari permukaan korpus siliare

zonula zinn yang menggantungkan lensa pada siliar body

Siliar body berfungsi membantu mengubah kelengkungan

dan panjang fokus lensa


9/54


Enam puluh lima persen terdiri dari air, sekitar 35 %

protein (kandungan protein tertinggi di antara jaringan-

jaringan tubuh)

Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripadadikebanyakan jaringan lain.

Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk

teroksidasi maupun tereduksi.

Tidak ada serta nyeri, pembuluh darah atau syaraf di lensa

Pada mata normal, otot siliaris melemas dan lensa

mendatar untuk penglihatan jauh

otot tersebut berkontraksi untuk memungkinkan lensamenjadi lebih cembung dan lebih kuat untuk penglihatan

dekat

Otot siliaris dikontrol oleh sistem saraf otonom. Serat-

serat saraf simpatis menginduksi relaksasi otot siliaris

untuk penglihatan jauh, sementara sistem saraf

parasimpatis menyebabkan kontraksi otot untuk

penglihatan dekat

Viterous humor

Ruang diantara retina dan lensa yang terisi cairan

Kebeningan VH disebabkan karena tidak ada pembuluh

darah

Terdiri dari jel transparan yang terdiri dari 90% air,

sedikit kolagen dan molekul asam hialuronat yang sangat

terhidrasi

Fungsinya : meneruskan cahaya dari lensa ke macula

retina

Retina

Membran semi transparan yang peka cahaya


10/54


Terdapat ujung saraf fotoreseptor yang tersusun dari epitel

sensoris yang dinamakan rod dan cones terdapat :

o Sel batang :

Terdapat senyawa antara vitamin A dan

protein yang dinamakan rodopsin

Rodopsin nantinya pada tempat terang akan

terurai dan tidak terurai pada tempat yang

gelap

o Sel kerucut

Terdapat iodopsin

Terdiri dari iodopsin merah, kuning dan

hijau sehingga sel kerucut berfungsi

untuk membedakan warna.

(Snell, 2006)

Assesorius

1. Palpebra

2. Conjungtiva

3. Apparatus lakrimalis

4. Musculus oculi eksterna

5. Os. orbita

Lensa Mata

Jaringan ini berasal dari ektoderm permukaan yang berbentuk lensa di

dalam mata dan bersifat bening. Lensa di dalam bola mata terletak di belakang

iris yang terdiri dari zat tembus cahaya berbentuk seperti cakram yang dapat

menebal dan menipis pada saat terjadinya akomodasi. Lensa berbentuk

lempeng cakram bikonveks dan terletak di dalam bilik mata belakang. Lensa

akan dibentuk oleh epitel lensa yang membentuk serat lensa di bagian sentral

lensa sehingga membentuk nukleus lensa. Bagian sentral lensa merupakan


11/54


serat lensa yang paling dahulu dibentuk atau serat lensa tertua di dalam kapsul

lensa.

Di dalam lensa dapat dibedakan nukleus embrional, fetal dan dewasa. Di

bagian luar nukleus terdapat serat lensa yang lebih muda dan disebut sebagai

korteks lensa. Nukleus lensa mempunyai konsistensi lebih keras dibanding

korteks lensa yang lebih muda . di bagian perifer kapsul lensa terdapat zonula

zinn yang menggantungkan lensa di seluruh ekuatornya pada badan siliar.

Badan Kaca

Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak

antara lensa dan retina. Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola mata.

Mengandung air sebanyak 90 % sehingga tidak dapat lagi menyerap air.

Sesungguhnya fungsi badan kaca ini sama dengan fungsi cairan mata yaitu

mempertahankan bola mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk

meneruskan sinar dari lensa ke retina.

Saraf Optik

Saraf optik yang keluar dari polus posterior bola mata membawa jenisserabut saraf, yaitu saraf penglihat dan serabut puplilomotor.kelainan saraf

optik menggabarkan gangguan yang diakibatkan tekanan langsung atau tidak

langsung terdapat saraf optik ataupun perubahan toksik dan anosik yang

mempengaruhi penyaluran aliran listrik.

Rongga Orbita

Rongga orbita adalah rongga yang berisi bola mata dan terdapat 7 tulang

yang membentuk dinding orbita yaitu : lakrimal,etmoid, sfenoid, frontal, dan

dasar orbita yang terutama terdiri atas tulang maksila, bersama-sama tulang

platinum dan zigomatikus. Rongga orbita yang berbentuk piramid ini terletak

pada kedua sis rongga hidung. Dinding orbita terdiri atas tulang :

superior : os.frontal

lateral : os.frontal, os.zigomatik, ala magna os.sfenoid

inferior : os.zigomatik, os.maksila, os.palatina

nasal : os.maksila,os. Lakrmal, os.etmoid


12/54


Foramen optik terletak pada apeks rongga orbita, dilalui oleh saraf

optik,arteri, vena, dan saraf simpatik yang berasal dari pleksus karotid. Fisura

orbita superior disudut orbita atas temporal dilalui oleh saraf lakrimal (V),

saraf frontal (V), saraf troklear (IV), saraf okulomotor (III), saraf nososiliar

(V), abdusen(VI), dan arteri vena oftalmik. Fisura orbita inferior terletak di

dasar tengah temporal orbita dilalui oleh saraf infraorbita dan zigomatik dan

arteri infraobita. Fossa lakrimal terletak di sebelah temporal atas tempat

duduknta kelenjar lakrimal.

Lubang- Lubang ke dalam Rongga Orbita

1. Aditus orbitae

2. Incisura supraorbitalis

3. Sulcus dan canalis infraorbitalis

4. Canalis nasolakrimalis

5. Fissura orbitalis superior

6. Fissura orbitalis inferior

7. Canalis optikus

8. Foramina zigomaticucotemporalis dan zygomaticofacialis

9. Foramina ethmoidalis anterior dan posterior10. Fascia orbitalis ( Snell, 2006)

Saraf Saraf Orbita

1.N.optikus

N. optikus masuk ke orbita melalui canalis optikus dari fossa

cranii media , disertai oleh arteri opthalmica, yang terletak di sisi

lateral bawahnya. Saraf ini dikelilingi oleh selubung piameter,

aracnoideamater, dan duramater. Berjalan ke depandan lateral di dalam

kerucut mm.recti dan menembus sklera pada suatu titik di medial polus

posterior bola mata.

2.Nervus Lakrimalis

N. lakrimalis dipercabangkan dari divisi ophthalmica

n.trigeminus pada dinding lateral sinus cavernosus. Saraf ini halus dan

masuk ke orbita melaluibagian atas fisura orbitalis superior. Berjalan


13/54


ke depan sepanjang pinggir atas m.rectus lateralis. Saraf ini bergabung

dengan cabang n. zigomaticotemporalis. N. lacrimalis berakhir dengan

mempersarafi kulit bagian lateral palpebra superior.

3.Nervus Frontalis

N. frontalis dipercabangkan dari divisi opthalmica n.trigeminus

pada dinding lateral sinus cavernosus. Masuk ke orbita melalui bagian

atas fisura orbitalis superior dan berjalan ke depan pada permukaan

superior m.levator palpebrae superior, diantara otot ini dan atap orbita.

Saraf ini bercabang menjadi n.suprathoclearis dan n.supraorbitalis.

N.supratroclearis berjalan diatas trochlea untuk m.obliquus superior

dan melingkari pinggir atas orbita untuk mempersarafi kulit dahi.

4.Nervus Trochlearis

N.trochlearis meninggalkan dinding lateral meninggalkan

dinding lateral sinus caveronsus daan masuk ke orbita melalui bagian

atas fissura orbitalis superior. Saraf tersebut berjalan ke depan dan ke

medial, melintasi origo m.levator palpebrae superior dan mempersarafi

m. Obliquus superior.

5.N.occulomotorius

Terdiri dari :

a) Ramus superior

N.occulomotorius meninggalkan dinding lateral sinus cavernosus dan masuk

ke orbita melalui bagian bawah fissura orbitalis superior, di dalam annulus

tendineus. Cabang ini mempersarafi m.rectus superior, kemudian menembus otot ini,

dan memperdarafi m.levator palpebrae superior yang ada di atasnya.

b) Ramus posterior

N.occulomotorius masuk ke orbita dengan cara yang sama dan memberikan

cabang-cabang ke m.rectud inferior. Saraf ke m.obliquus inferior memberikan

sebuah cabang yang berjalan ke gangglion ciliaris dan membawa serabut-serabutparasimpatis ke m.sphincter puppilae dan m.cilliaris.


14/54


6.Nervus abducens

N.abdusens meninggalkan sinus cavernosus dan masuk ke

orbita melalui bagian bawah fissura orbitalis superior, di dalam anulus

tendineus. Saraf ini berjalan ke depan dan mempersarafi m.rectus

lateralis.

7.Nervus Nasociliaris

N. Nasociliaris dipercabangkan dari divisi ophthalmica n.

Trigeminus pada dinding lateral sinus cavernosus. Nervus ini masuk ke

orbita melalui bagian bawah fissura orbitalis, di dalam annulus

tendineus. Saraf ini melimtas di atas n. Optikus bersama a.

Ophthalmica mencapai dinding orbita. Kemudian n. Nasociliaris

berjalan ke depa. Sepanjang punggir atas m. Rektus medialis dan

berakhir dengan bercabang dua menjadi n. Ethomoidalis anterior dan

n. Infratrochlearis.

Cabang-cabang

a)Ramus communicans ke ganglion ciliarisb)Nn. Ciliares

c)N. Ethmoidalis

d)N. Infratrochlearis

e)N. Ethmoidalis anterior.

Ganglion Ciliaris

Merupakan ganglion parasimpatis dan terletak pada bagian

posterior orbita di lateral n.optikus. Ganglion ini menerima serabut-

serabut parasimpatiis preganglionik dari n.occulomotorius melalui

saraf tersebut ke m.obliquus inferior. Sejumlah serabut simpatis

berjalan dari plexus caroticus internus masuk ke dalam orbita dan

berjalan melalui ganglion tanpa bersinaps. (Snell, 2006)

Otot penggerak bola mata


15/54


Otot ini menggerakan mata dengan fungsi ganda dan untuk

pergerakan mata tergantung pada letak dan sumbu penglihatan sewaktu

aksi otot . otot pengerakan bola mata terdiri atas enam otot, yaitu:

1. Musculus oblique inferior

Muscilus ini mempunyai origo pada fosa lakrimal tulang lakrimal. Berinsersi

pada sklera posterior 2 mm dari kedudukan makula , dipersarafi oleh saraf

okulomotor , bekerja untuk menggerakan mata ke arah abduksi dan eksiklotorsi.

2. Musculus oblique inferior

Musculus ini berorigo pada naulus zinn dan ala parva tulang sfenoid di atas

formaen optikus. Musculus ini dipersarafi oleh N.IV atau saraf troklear yang keluar

dari bagian dorsal susunan saraf pusat. Musculus ini mempunyai aksi pergerakan

miring dari troklea pada bola mata dengan kerja utama terjadi bila sumbu aksi dan

sumbu penglihatan searah atau mata melihat ke arah nasal. Berfungsi menggerakan

bola mata untuk depresi terutama bila mata melihat ke nasal.

3. Musculus Rektus inferior

Mempunyai origo pada anulus Zinn, berjalan antara oblik inferior dan bola

mata atau sklera dan insersi 6 mm di belakang limbus yang pada persil dengan oblik

inferior diikat kuat oleh ligamen lockwood. Rektus inferior dipersarafi oleh n. III.

Rektus inferior membentuk sudut 23 derajat dengan sumbu penglihatan.

Fungsi menggerakkan mata : Depresi (gerak primer), Eksoklotorsi (gerak

sekunder), Aduksi (gerakvsekunder)

4. Musculus Rektus lateral

Rektus lateralmempunyai origo pada anulus Zinn di atas dan di bawah

foramen optik. Rekyus lateral dipersarafi oleh N. VI. Dengan pekerjaan

menggerakan mata terutama abduksi.

5. Musculus Rektus Medius

Mempunyai origo pasa anuluz Zinn dan pembungkus dura saraf optik yng

sering memberikan dan rasa sakit pada pergerKan mata bila terdapat neuritis


16/54


rettobulbar, dan berinsersi 5 mm dibelakang limbus. Rektus medius merupakan otot

mata yang paling tebal dengan tendon terpendek. Menggerakan mata untuk aduksi (

gerak primer).(Snell, 2006)

Vaskularisasi

1. Arteri ophthalmica

Arteri ophthalmica adalah cabang dari a.carotis interna setelah pembuluh ini

keluar dari sinus cavernosus. Arteri ini berjalan ke depan melalui canalis optikus

bersama nervus optikus. Pumbuluh ini berjalan di depan dan laterak dari n.optikus,

kemudian menyilang di atasnya untuk sampai ke dinding medial orbita. Kemudian

arteri ini memberikan banyak cabang dan sebagian cabang-cabang megikuti saraf-

saraf di dalam orbita.

Cabang-cabangnya :

a) A.centralis retinae

b) Rami muscularis

c) Aa.ciliaris

d) A.lacrimalise) A.supratrochlearis dan a.supraorbitalis

2. Vena-vena ophthalmica

V.ophthalmica Superior berhubungan di depan dengan v.facialis. v.

Ophthalmica inferior berhubungan melalui fissura orbitalis inferior dengan plexus

venosus pterygoideus. Kedua vena ini berjalan ke belakang melalui fissura orbitalis

dan bermuara ke dalam sinus cavernosus. (Snell, 2006)


17/54


c. Bagaimana fisiologi sistem yang terlibat pada kasus ?

Jawab :

Fisiologi penglihatan :

(Ganong, 2008)

Benda memantulkan cahaya (gelombang elektromganetik)

masuk ke kornea diteruskan ke pupil pengaturan jumlah cahaya

yang masuk oleh pupil melalui M. spincter pupile (yang

mengkonstriksikan pupil dalam keadaan cahaya terang) dan M. Dilator

pupile (yang melebarkan pupile dalam keadaan gelap)

cahayadifokuskan ke lensa trabekulum menutup menghambat aliran

aquoeus keluar konvergensi cahaya bayangan benda jatuh tepat

di makula lutea (bayangan berbalik) Impuls ditangkap oleh sel-sel

fotoreseptor, sel batang (hitam putih) dan sel kerucut (warna)

bersinaps dengan sel horizontal sel bipolar bersinaps dengan sel

amacrine sel ganglion penjalaran impuls ke nervus opticus

chiasma opticus traktus opticus serabut-serabut ditractus opticus

bersinaps di nucleus geniculatum laterale dorsalis tractus

geniculocalcarina korteks pengelihatan primer calcarina lobus

oksipitalis persepsi melihat. (Sherwood, 2012)

Fisiologi aquous humor :


18/54


Kompisisi aquous humor:

Aquous humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi bilik

mata depan dan belakang. Volumenya adalah sekitar 250 ul dan

kecepatan pembentukkannya yang memiliki variasi diurnal adalah 2,5

ul/menit. Tekanan osmoticnya sedikit lebih tinggi dibandingkan

plasma. Komposisi aquous humor serupa dengan plasma, kecuali

bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat

yang lebih tinggi; protein, urea dan glukosa yang lebih rendah.

Pembentukan aquous humor :

Aquous humor diproduksi oleh corpus ciliare. Ultrafiltrat

plasma yang dihasilkan di stroma processus ciliares dimodifikasi oleh

fungsi sawar dan procesus sekretorius epitel siliaris. Setelah masuk ke

bilik mata depan, aquous humor mengalir melalui pupil ke bilik mata

depan lalu ke anyaman trabekular di sudut bilik mata depan. Selama

itu, terjadi pertukaran diferensial komponen-komponen aquous dengan

darah di iris.

Aliran keluar aquous humor :

Anyaman trabekular terdiri atas berkas-berkas jaringan kolagen

dan elastic yang dibungkus oleh sel-sel trabekular, membentuk suatu

saringan dengan ukuran pori-pori yang semakin mengecil sewaktu

mendekati kanal Schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke

dalam anyaman trabekular memperbesar ukuran pori-pori di anyaman

tersebut sehingga kecepatan drainase aquous humor juga meningkat.

Aliran aquous humor ke dalam kanal Schlemm bergantung pada


19/54


pembentukan saluran-saluran transelular siklik di lapisan endotel.

Saluran eferen dari kanal Schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan

12 vena aquous) menyalurkan cairan ke dalam system vena. Sejumlah

kecil aquous humor keluar dari mata antara berkas otot siliaris ke

ruang suprakoroid dan ke dalam system vena corpus ciliare, koroid dan

sclera. (Vaughan D,2014)

Mata mempunyai sistem lensa dengan 4 perbatasan retraksi :

1. Permukaan anterior kornea dengan udara. Daya bias 1,38 D

2. Perbatasan antara posterior kornea dan aquosus . Daya bias

1,33 D

3. Antara humor aquosus dan anterior lensa mata. Daya bias 1,40

D

4. Antara permukaan posterior lensa dan humor vitreus. Daya

bias 1,34 D

Daya bias total pada mata adalah 59 Dioptri. Lensa memiliki

untuk meningkatkan daya biasnya. (Guyton,2012)

d. Bagaimana histologi sistem yang terlibat pada kasus ?

Jawab :

Lapisan mata :

- tunika fibrosa (sclera , cornea)

- tunika vaskulosa (choroid, corpus siliaris(n.ciliaris

brevis), iris, pupil)

- tunika nervosa (retina)

kornea

Cornea (Latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening

mata,bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapis

jaringan yangmenutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas

lapisan :


20/54


1. Epitel

Tebalnya 50 m, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk

yangsaling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan selgepeng.

Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke

depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel

gepeng, sel basal berikatan erat dengan selbasal di sampingnya dan sel

poligonal di depannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini

menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier.

Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila

terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Epitel berasal dari

ektoderm permukaan.

2. Membran Bowman

Terletak di bawah membran basal epitel cornea yang merupakan

colagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan

stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.

3. Stroma

Terdiri atas lamel yang merupakan susunan colagen yang sejajar satu

dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratursedang di bagian

perifer serat colagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat colagen


21/54


memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratocyte

merupakan sel stroma cornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat

colagen stroma. Didugakeratocyte membentuk bahan dasar dan serat colagen

dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

4. Membran Descement

Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang

stromakomea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya Bersifat

sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m.

5. Endotel

Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar20-

40 m. Endotel-melekat pads membran descement melalui hemidesmosom dan

zonula okluden.

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoirs terutama berasal dari n.

ciliaris longus, n. nasociliar, n.V, n. ciliar longus berjalan supracoroid, masuk

ke dalam stroma cornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung

schwannya.

Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa

ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah

limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam

waktu 3 bulan.

Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan

sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi

edema cornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi. Cornea merupakan

bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di sebelah depan.

Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh cornea, dimana 40 dioptri dari 50

dioptri pembiasan sinar masuk cornea dilakukan oleh cornea.

Lensa

Struktur bikonveks yang transparan, yang dibungkus

oleh capsul transparan. Terletak di belakang iris dan di depan

corpus vitreum, serta dikelilingi processus ciliaris.Lensa terdiri dari :


22/54


- Capsula elastis, yang membungkus struktur

- Epithelium cuboideum, yang terbatas pada permukaan

anterior lensa

- Fibrae lentis, yang dibentuk dari epithelium cuboideum

pada equator lentis. Fibrae lentis menyusun bagian

terbesar lensa.

Glandula Lakrimal

Sistem sekresi air mata atau lakrimal terletak di daerah

temporal bolamata. Sistem ekskresi mulai pada pungtum

lakrimal, kanalikuli lakrimal,sakus lakrimal, duktus

nasolakrimal, meatus inferior.

Sistem lakrimal terdiri atas 2 bagian, yaitu :

a. Sistem produksi atau glandula lakrimal. Glandula lakrimal

terletak ditemporo antero superior rongga orbita.

b. Sistem ekskresi, yang terdiri atas pungtum lakrimal, kanalikuli

lakrimal,sakus lakrimal dan duktus nasolakrimal. Sakus

lakrimal terletak dibagian depan rongga orbita. Air mata

dari duktus lakrimal akanmengalir ke dalam rongga hidung

di dalam meatus inferior.

Film air mata sangat berguna untuk kesehatan mata. Air

mata akanmasuk ke dalam sakus lakrimal melalui pungtum

lakrimal. Bila pungtumlakrimal tidak menyinggung bola mata,

maka air mata akan keluar melaluimargo palpebra yang

disebut epifora. Epifora juga akan terjadi

akibatpengeluaran air mata yang berlebihan dari kelenjar

lakrimal.

Aparatus lacrimalis berupa kelenjar tubuloalveolar. Di


23/54


bagi atas dua bagian, yaitu saccus lacrimalis dan ductus naso

lacrimalis. Kedua bagian ini berupa epitel columnar simplex,

dimana ductus naso lacrimalis merupakan kelanjutan dari

saccus lacrimalis.

Keterangan :

1. Lumen

2. Granula kemerahan

3. Lymphocyte dan plasma cell.

Aparatus lacrimalis berfungsi sebagai membasahi

permukaan mata dan menghidrolisis bakteri. Untuk melihat

adanya sumbatan pada duktus nasolakrimal,

makasebaiknya dilakukan penekanan pada sakus

lakrimal. Bila terdapat penyumbatan yang disertai

dakriosistitis, maka cairan berlendir kentalakan keluar

melalui pungtum lakrimal. (Eroschenko, 2010)

e. Bagaimana etiologi dari mata kiri tidak bisa melihat disertai dengan

nyeri sejak 2 hari yang lalu ?

Jawab :

Katarak : proses kekeruhan pada lensa akibat hidrasi

(penambahan cairan lensa, denaturasi protein lensa atau

kedua-duanya).


24/54


Glaukoma : peningkatan tekanan intra okuler, atrofi papil saraf

optic,dan menciutnya lapangan pandang.

Retinopati : - degenerasi macula karena usia

- distrofi macula Penurunan visus karena proses intracranial : kelainan lapangan

pandang dan retina.

(Saeroso, Admadi. 2007)

f. Bagaimana patofisiologi mata kiri tidak bisa melihat disertai dengan

nyeri sejak 2 hari yang lalu ?

Jawab :

A. Faktor resiko dari proses degeneratif:

Faktor resiko proses degeneratif dari lensa terjadi denaturasi protein

dalam serabut-serabut lensa dibawah kapsul protein akan

berkoagulasi membentuk daerah keruh menurunnya progresif

kejernihan lensa lensa mata menjadi keruh menghambat jalannya

cahaya ke retina Katarak karena sel makin degeneratif sehingga

lensa menyerap cairan mata masuk ke lensa lensa menjadi cembung terjadi pembengkakan lensa cairan tidak bisa masuk ke pupil

(blokade pupil) Iris terdorong kedepan bilik mata depan dangkal

dan sudut bilik mata sempit (tertutup) menutup saluran trabekulum

aliran drainase Aquos Humor terhambat penumpukan cairan

Aquos Humor terjadi peningkatan tekanan intraokular

Glaukoma mendorong lensa ke belakang ke dalam viterous humor

menekan lapisan saraf opticus dalam retina (kompresi lempeng

optik retina) menghambat aliran aksonal sitoplasma dari badan sel

neuron retina ke serabut saraf optik terhalangnya nutrisi dan

oksigen yang memadai ke serabut-serabut saraf (N.Opticus)

terjadilah apoptosis sel ganglion retina perjalan impuls ke otak

berkurang mata kiri tidak bisa melihat disertai nyeri. (Guyton,

2012 )


25/54


b. Faktor resiko Diabetes Melitus

Faktor resiko Diabetes Melitus 10 tahun peningkatan glukosa darah

meningkatnya kadar glukosa Aquos humor terjadi difusi glukosa

aquos humor ke lensa kadar glukosa meningkat di lensa terjadi

gangguan jalur poliol (dimana glukosa dimetabolisme oleh aldosa

reduktase menjadi sorbitol kemudian fruktosa terdapat penimbunan

sorbitol dalam lensa membuat lensa keruh Katarak karena

fungsi dari sorbitol meningkatkan tekanan osmotik intrasel

membuat lensa makin menyerap air lensa menjadi cembung

terjadi pembengkakan lensa cairan tidak bisa masuk ke pupil

(blokade pupil) Iris terdorong kedepan bilik mata depan dangkal

dan sudut bilik mata sempit (tertutup) menutup saluran trabekulum

aliran drainase Aquos Humor terhambat penumpukan cairan


Glaukoma mendorong lensa ke belakang ke dalam viterous humor

menekan lapisan saraf opticus dalam retina (kompresi lempeng

optik retina) menghambat aliran aksonal sitoplasma dari badan sel

neuron retina ke serabut saraf optik terhalangnya nutrisi dan

oksigen yang memadai ke serabut-serabut saraf (N.Opticus)

terjadilah apoptosis sel ganglion retina perjalan impuls ke otak

berkurang mata kiri tidak bisa melihat disertai nyeri. (Kumar,

2012)

g. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan kasus ?

Jawab :

Katarak

Jenis kelamin : lebih sering ditemukan pada wanita daripada laki

laki.

Usia : usia diatas 50 tahun memiliki risiko katarak senilis

(WHO). (Hasmeinah, 2012)

Glaukoma :

Umur : Faktor risiko terjadinya glaukoma (diatas 40 tahun).


26/54


27/54


2. Sejak 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh sering sakit

kepala,mual,muntah dan sering melihat warna pelangi di sekitar cahaya

bola lampu yang dilihatnya.

a. Apa makna Tn.B sakit kepala,mual,muntah dan sering melihat warna

pelangi disekitar cahaya bola lampu yang dilihatnya ?

Jawab :

Kemungkinan sejak 3 bulan yang lalu sudah ada peningkatan

tekanan intraorbital akibat penumpukan aqueos humor yang dapat

mengakibatkan penekanan pada syaraf optic dan gangguan refraksi.

Penekanan pada syaraf optic dapat menimbulkan keluhan sakit

kepala, mual dan muntah sebagai respon dari penekanan pada syaraf

cranial.

Gambaran pelangi dapat muncul akibat gangguan refraksi

yang diakibatkan oleh penumpukan aquous humour sehingga cahaya

yang masuk seharusnnya menjadi divergen akibat angguan dari media

refraksi sehingga cahaya menjadi divergen atau dibiaskan sehingga

melihat warna pelangi. Keluhan 2 hari yang dialami merupakanprogresivitas dari penyakit yang dialami sejak 3 bulan yang lalu.

(Ilyas, 2014)

b. Apa hubungan keluhan utama dengan keluhan penyerta ?

Jawab :

1 tahun yang lalu : katarak (penglihatan kabur)

3 bulan yang lalu : gejala-gejala glaucoma mulai timbul (sakit

kepala, mual, muntah, melihat gambaran pelangi/halo)

Keluhan

2 hari yang lalu : glaucoma (tidak bisa melihat pada mata kiri)

Hubungannya rasa sakit hebat, sakit kepala,mual, muntah

menujukan tanda- tanda kongestif (peradangan) pada serangan

glaukoma akut . Bahwa penyakit Glaukoma yang diderita Tn. B


28/54


29/54


menjadi cembung terjadi pembengkakan lensa cairan tidak

bisa masuk ke pupil (blokade pupil) Iris terdorong kedepan

bilik mata dangkal dan sudut bilik mata sempit (tertutup)

menutup saluran trabekulum aliran drainase Aquos Humor

terhambat penumpukan cairan Aquos Humor terjadi

peningkatan tekanan intraokular Glaukoma mendorong

lensa ke belakang ke dalam viterous humor menekan lapisan

saraf opticus dalam retina (kompresi lempeng optik retina)

merangsang sistem saraf otonom di otak Mual, muntah, sakit

kepala.(Vaughan, 2014)

3. Sejak 1 tahun yang lalu, Tn.B juga mengeluh penglihatan kedua

matanya kabur seperti melihat asap, semakin lama semakin memburuk.

a. Apa makna sejak 1 tahun yang lalu mata kabur seperti melihat asap

semakin lama semakin memburuk ?

Jawab :

Makna penglihatan matanya kabur seperti melihat asap yaitu

adanya katarak. Katarak timbul akibat dari gula darah yang tinggi(hiperglikemi) menyebabkan sorbitol dan fruktosa tertimbun di lensa.

Sehingga timbul kekeruhan berupa garis akibat kapsul lensa berkerut.

Peningkatan kadar sorbitol dalam lensa yang sangat lama

menyebabkan terjadinya kerusakan yang permanen pada serat dan

protein lensa yang mengakibatkan kekeruhan pada lensa. Makna

semakin lama semakin memburuk yaitu hal ini mengalami progresif.

(Paul, 2009 : Ilyas, 2009)

Adapaun stadium katarak senilis :

Katarak Insipien

Pada stadium ini terjadi hidrasi atau penambahan carian

atau denaturasi protein lensa yang mengakibatkan kekeruhan

lensa yang mulai dari tepi ekuator menuju korteks anterior dan

posterior.

Katarak Intumessen


30/54


Kekeruhan lensa disertai dengan pembengkakan lensa

akibat lensa yang degenarif menyerap air . masuknnya air dapat

mengakibatkan lensa menjadi besar yang akan mendorong iris

sehingga bilik mata menjadi dangkal dibandingkan keadaan

normal.pencembungan lensa dapat memberikan penyulit

glaucoma.

Katarak Immature

Sebagian lensa keruh atau katarak. Katarak yang belum

mengenai seluruh lapisan lensa . pada katarak immature

volume lensa akan bertambah akibat akibat tekanan osmotic

dan bahan lensa yang degenaratif. Saat lensa mencembung

akan menimbulkan hambatan pupil sehingga dapat terjadi

glaucoma sekunder pada tahap ini.

Katarak Mature

Jika cairan dalam lensa yang mengalami pencembungan

tidak keluar makan cairan akan keliuar sendiri, sehingga lensa

kembali dalam kondisi normal terjadin kekeruhan lensa dan

bilik mata akan berubah normal kembali tidak terdapatbayangan pada lensa yang keruh sehingga pada stadium ini

shadow test (-).

Katarak Hipermature

Proses degenerasi lanjut akan mengakibatkan masa

lensa yang berdegenarasi keluar dari kapsul lensa sehingga

lensa mengecil berwarna kuning kering dan berkerut. Pada

pemeriksaan bilik mata terlihat bilik mata lebih dalam danlipatan kapsul lensa.

Katarak morgagni

Kapsul dan korteks pada lensa mengalami degenerasi

dan cair dan tidak dapat keluar , maka korteks akan

memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu disertai dengan

nucleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih

berat. (Riordan,2009)


31/54


b. Apa etiologi dari mata kabur seperti melihat asap semakin lama

semakin memburuk ?

Jawab :

1. Sebab-sebab imunologik :

Tubuh manusia mempunyai kemampuan membentuk antibodi

spesifik terhadap salah satu dari protein-protein lensa. Oleh

sebab-sebab tertentu dapat terjadi sensitisasi secara tidak

disengaja oleh protein lensa yang menyebabkan terbentuknya

antibodi tersebut. Bila hal ini terjadi maka dapat menimbulkan

katarak.

2. Sebab-sebab fungsional :

Akomodasi yang sangat kuat mempunyai efek yang buruk

terhadap serabut-serabut lensa dan cenderung memudahkan

terjadinya kekeruhan pada lensa. Ini dapat terlihat pada keadaan

seperti intoksikasi, keadaan tetani dan parathyroidisme.

3. Gangguan bersifat lokal terhadap lensa :

Dapat berupa :

Gangguan nutrisi pada lensa

Gangguan permeabilitas kapsul lensa

Efek radiasi dari cahaya matahari

4. Gangguan metabolism umum :

Defisiensi vitamin dan gangguan endokrin dapat menyebabkan

katarak misalnya pada penyakit diabetes mellitus atau

hyperparathyroidisme. (Riordan,2009)

c. Bagaimana hubungan keluhan mata kabur seperti melihat asap sejak 1

tahun yang lalu dengan keluhan utama ?

Jawab :

Ada, hubungannya adalah 1 tahun yang lalu pasien telah

menderita katarak senilis yang menyebabkan timbulnya komplikasi

berupa glaukoma sekunder dengan gejala awal yang muncul sejak 3


32/54


bulan lalu namun menjadi lebih progresif sejak 2 hari terakhir.

(Ilyas,2014)

d. Bagaimana patofisiologi mata kabur seperti melihat asap semakin lama

semakin memburuk ?

Jawab :

Faktor resiko proses degeneratif dari lensa terjadi denaturasi protein

dalam serabut-serabut lensa dibawah kapsul protein akan

berkoagulasi membentuk daerah keruh menurunnya progresif

kejernihan lensa lensa mata menjadi keruh dan pupil berwarna putih

atau abu-abu menghambat jalannya cahaya ke retina Katarak

Senil Immatur Pengelihatan keduanya kabur seperti melihat

asap. (Guyton, 2012)

4. Tn. B belum pernah berobat untuk keluhan matanya. Tn.B pernah

dinyatakan dokter menderita kencing manis 10 tahun yang lalu dan

berobat tidak teratur.

a. Apa makna Tn.B belum pernah berobat ?

Jawab :

Mungkin penyakit mata yang di derita Tn.B sebelum datang ke

poli mata, belum sampai mengganggu aktivitas sehari harinya.

Mengakibatkan Tn. B tidak mengetahui penyakit mata yang dialaminya

sehingga telah terjadi komplikasi dari katarak yang dia alami yaitu

glaukoma.

b. Apa dampak dari Tn.B tidak pernah mengobati keluhan matanya ?

Jawab :

Otak : Infark serebrovaskular, perdarahan

Mata : Retinopati, Katarak, Glaukoma

Hipertensi

Infark miokardium

Aterosklerosis


33/54


Gastroparesis

Nefrosklerosis

Neuropati

Gangren Infeksi

(kumar, 2012)

c. Apa hubungan menderita DM 10 tahun yang lalu dengan berobat tidak

teratur dengan keluhan ?

Jawab :

DM 10 tahun yang lalu dengan pengobatan yang tidak teratur

merupakan penyebab atau faktor resiko terjadinya katarak hingga

terjadi glaukoma. Apabila DM tidak terkontrol menyebabkan

terjadinya penumpukan glukosa dalam lensa yang akan dimetabolisme

menjadi sorbitol, penumpukan ini dapat menyebabkan lensa menjadi

keruh sehingga pasien dapat menderita katarak dan juga sorbitol

mempunyai fungsi meningkatkan tekanan osmotik intrasel yang dapat

menyebabkan lensa makin menyerap air, lensa makin cembung dan

membuat iris menutup saluran trabekulum sehingga terjadilah

penumpukan cairan Aquous Humor yang dapat menyebabkan

peningkatan intraokular terjadilah Glaukoma. (Isselbacher,2000)

5. Pemeriksaan fisik :


Tanda vital : TD 130/80 mmHg, nadi 82x/menit, RR 14x/menit, suhu

36,8

o

C.Mata:



OD : Tonometri 17,6 mmHg,lensa mata keruh belum

merata, Shadow test (+)

OS : Tonometri 40 mmHg, edema palpebral, mixed injeksi

(+), kornea edema, bilik mata depan dangkal, pupil dilatasi,

refleks pupil (-), Shadow test tidak bisa dinilai


34/54


a. Apa intepretasi pada pemeriksaan fisik ?

Jawab :

Pemeriksaan pada kasus Keadaan Normal Interpretasi

HR 82x/menit 60-100 x/menit Normal

RR 14 x/menit 14-24 x/menit Normal

TD 130/80 mmHg


35/54


Shadow test (+)

Bayangan masih dapat

dibiaskan.

Mixed injeksi (+)

Terjadi dilatasi arteri konjungtiva posterior

dan arteri siliaris anterior.

Tonometri 17,6 mmHg.Tekanan intraocular pasien

normal (10-21 mmHg).

Kornea keruhTelah terjadi edema kornea.

- Bilik mata depan dangkal

Terjadi pendorongan iris ke COA

-

Pupil dilatasi

Mekanisme kompensasi mata akibat

terhalangnya cahaya yang masuk atau terjadi

atonia m. sphingter pupillae akibat TIO.

-

Refleks pupil (-)

Terdapat hambatan cahaya yang masuk akibat

kekeruhan kornea

-

Shadow test tidak bisa dinilai

Terdapat gangguan pada organ refraksi mata

terluar (kekeruhan kornea)

-

Tonometri 40 mmHg

Tekanan intraocular pasien meningkat (10-21

mmHg) mengindikasikan glaukoma.

b. Bagaimana mekanisme abnormal pemeriksaan fisik ?

Jawab :

VOD 6/30

Faktor resiko proses degeneratif dari lensa terjadi denaturasi

protein dalam serabut-serabut lensa dibawah kapsul protein

akan berkoagulasi membentuk daerah keruh menurunnya

progresif kejernihan lensa lensa mata menjadi keruh

menghambat jalannya cahaya ke retina Katarak

dilakukan pemeriksaan Visus mata kanan dengan menggunakan

Snellen Chart didapat VOD 6/30 (artinya pasien hanya dapat


36/54


melihat pada jarak 6 m yang pada orang normal dapat

dibaca dengan jarak 30 m)

VOS 1/300

Katarak faktor dari DM yang menahun (fungsi dari sorbitol

meningkatkan tekanan osmotik intrasel) dan faktor dari lensa

yang degeneratif membuat lensa makin menyerap air

lensa menjadi cembung terjadi pembengkakan lensa

cairan tidak bisa masuk ke pupil (blokade pupil) Iris

terdorong kedepan bilik mata dangkal dan sudut bilik mata

sempit (tertutup) menutup saluran trabekulum aliran

drainase Aquos Humor terhambat penumpukan cairan


Glaukoma dilakukan pemeriksaan Visus mata kiri dengan

lambaian tangan didapat VOS 1/300 (artinya jika penderita

dapat mengidentifikasi arah gerak lambaian tangan

pemeriksa, makan orang tersebut dapat melihat pada jarak

1m dan pada orang normal 300m)

Pemeriksaan Oftalmology Dextra

Lensa mata keruh belum merata




progresif kejernihan lensa lensa mata menjadi keruh dan

pupil berwarna putih atau abu-abu menghambat jalannya

cahaya ke retina Katarak Senil Immatur (lensa mata

keruh belum merata)

Shadow test (+)




progresif kejernihan lensa lensa mata menjadi keruh dan

pupil berwarna putih atau abu-abu menghambat jalannya

cahaya ke retina Katarak senil Immatur dilakukan


37/54


pemeriksaan oftalmology Shadow test (+) terdapat bayangan

iris pada lensa

Tonometri 17,6 mmHg

Tekanan intraocular pasien normal (10-21 mmHg).

Pemeriksaan Oftalmology Sinistra

Tonometri meningkat










(Glaukoma) dilakukan pemeriksaan tonometri terjadi

peningkatan

Edema Palpebra dan edema kornea










(Glaukoma) cairan masuk ke stroma kornea dan masuk ke

palpebraEdema palpebra dan edema kornea

Mixed Injeksi





38/54




terdorong kedepan bilik mata depan dangkal dan sudut bilik

mata sempit (tertutup) menutup saluran trabekulum aliran



(Glaukoma)terjadi vasodilatasi pembuluh darah disilia dan

skleraMixed Injeksi

Bilik mata depan dangkal






terdorong kedepan bilik mata depan dangkal

Pupil dilatasi






terdorong kedepan cahaya masuk tak terkendali

gangguan keseimbangan sistem simpatis dan parasimpatis

Pupil dilatasi.

Refleks pupil (-)






terdorong kedepan cahaya masuk tak terkendali

gangguan keseimbangan sistem simpatis dan parasimpatis


39/54


Pupil dilatasi pupil tertarik kepinggir menjadi terenggang

tidak ada reaksi terhadap pupil (refleks pupil (-))

Shadow test tidak bisa dinilai

katarak osmotik lensa meningkat infiltrasi cairan ke

dalam lensa lensa membengkak pendorongan iris ke

depan sudut camera oculi anterior menjadi dangkal

penutupan trabekulum (canalis shlemm) drainase aqueous

humor terganggu akumulasi aqueous humor tekanan

intraokuler endotel rusak cairan masuk ke stroma

kornea edema kornea susunan sel melonggar dan

warnanya keruh kornea keruh shadow test tidak bisa

dinilai. (Guyton,2012)

c. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan visus mata ?

Jawab :

Cara pemeriksaan visus :

Ruang pemeriksaan harus dengan penerangan cukup

Pasien duduk pada jarak 5 atau 6 m menghadap lurus Optotype

Snellen dengan pandangan mata setinggi bagian tengah dari

optotype snellen

Jika pasien memakai kacamata/lensa kontak, maka minta pasien

untuk melepasnya

Minta pasien untuk menutup mata yang satu dengan

menggunakan telapak tangan atau dengan alat (trial frame)

dimulai dari kanan.

Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan dengan santai

Pasien dipersilahkan untuk membaca huruf/gambar yang terdapat

pada Optotype, dari yang paling besar (dari atas) sampai pada

huruf/gambar yang dapat terlihat oleh mata normal.

Jika pasien hanya dapat melihat huruf pada snellen chart dibaris

6/30, artinya pasien hanya dapat melihat pada jarak 5 m yang

pada orang normal dapat dibaca dari jarak 30 m (visus 6/30)

Apabila penderita tak dapat melihat gambar terbesar yang

terdapat pada Optotype, maka kita mempergunakan jari kita.


40/54


Penderita diminta untuk menghitung jari pemeriksa, pada jarak 1

m, 2 m, sampai dengan 6 m. Jika penderita dapat melihat pada

jarak-jarak tersebut, maka visus dinyatakan dalam per 60.

Apabila penderita tak dapat menghitung jari, maka dipergunakanlambaian tangan pemeriksa pada jarak 1 m. Jika penderita dapat

mengindetifikasi lambaian tangan pemeriksa, maka visus

dinyatakan1/300.

Apabila lambaian tangan tak terlihat oleh penderita, maka kita

periksa visusnya dengan cahaya (sinar baterai) yang diarahkan

dari 4 kuadran penglihatan. Untuk ini maka visus dinyatakan

dalam per tak terhingga dengan proyeksi sinar salah atau benar.

Bila penderita tidak dapat mengidentifikasi cahaya maka visus

nol (NLP = no light perception)

(Ilyas, S.2014)

d. Bagaimana cara pemeriksaan kekeruhan pada lensa mata?

Jawab :

Melakukan inspeksi dari anterior untuk menilai jernih atau

tidaknya lensa mata.

e. Bagaimana cara pemeriksaan pupil ?

Jawab :

Pemeriksaan Pupil

1.Perhatikan ukuran pupil mata kanan dan kiri

2.Lihat dan Bandingkan apakah sama mata kanan dan kiri

3.Lihat bentuk pupil apakah bulat,melonjong,ataupun asimetri

,pada glaukoma akut pupil akan terlihat lonjong

4.Sinari dengan cahaya pupil mata kanan dan kiri ,normalnya

pupil akan mengecil bila disinari.

(Ilyas, S.2014)

f. Bagaimana cara pemeriksaan bilik mata depan?

Jawab :

Cara Pemeriksaan Bilik Mata Depan

Pasien diminta melihat ke depan


41/54


Pemeriksa menyenteri mata dari lateral.

Normalnya, sinar bisa menembus sampai ujung mata yaitu nasal

sudutnya dalam.

Sudut dangkal bayangannya tidak ada/ gelap.Sudut dangkal adalah suspek pada penyakit glaukoma karena

penyempitan trabekulum.

(Ilyas, S.2014)

g. Bagaimana cara pemeriksaan tonometry?

Jawab :

Dalam hal ini dilakukan pemeriksaan bola mata dengan

tonometri schiotz :

1. Melakukan persiapan yaitu kedua mata penderita terlebih dahulu

ditetesi larutan anestesi lokal (pantokain 1 tetes)

2. Dilakukan peneraan tonometer pada alat tera

3. Tonometer didisenfeksi dengan alkohol

4. Penderita diminta tidur terlentang

5. Mata penderita yang akan diperiksa diminta melihat lurus keatas

tanpa berkedip6. Tonometer diletakan dengan perlahan-lahan dan hati-hati tepat

diatas kornea penderita

7. Pemeriksa membaca angka yang ditunjuk oleh jarum tonometer

8. Pemeriksa mencocokan angka yang ditunjukkan oleh tonometer

dengan tabel dimana terdapat daftar tekanan bola mata

Penilaian : normal (15-20 mmHg)

(Ilyas, S.2014)

h. Bagaimana cara pemeriksaan Shadow test?

Jawab :

Uji bayangan iris atau Shadow test

1. Sentolop disinarkan pada pupil dengan membuat sudut 45

derajat dengan dataran iris

2. Lihat pada bayangan iris pada lensa yang mengalami kekeruhan


42/54


3. Bila letakan bayangan jauh dan besar berarti katarak imatur,

sedangkan bila bayangan kecil dan dekat pupil berarti lensa

katarak imatur

(Ilyas, S.2014)

i. Bagaimana cara pemeriksaan mixed injeksi ?

jawab :

Pemeriksaan Mixed Injeksi

Cara pemeriksaannya yaitu dengan membuka palpebra

superior dan inferior untuk melihat masing-masing

konjunctivanya. Normalnya, konjunctiva bening dan tidak

terlalu banyak vasa yang kelihatan. Jadi jika ada pelebaranpembuluh darah, warna konjunctiva akan terlihat kemerahan

yang disebut dengan istilah injeksi konjunctiva (mixed

injeksi).

Lihat pada bola matanya, bila pelebaran pembuluh darah

terjadi dari perifer ke sentral dan beranastomose atau

bercabang-cabang, maka disebut injeksi konjunctiva atau

missed injeksi. Sedangkan bila pelebaran pembuluh darah

terjadi dari sentral iris ke perifer dan tidak bercabang-cabang

atau lurus, maka disebut injeksi silier.

(Ilyas, S.2014)

j. Bagaimana keseimbangan aqueous humor ?

Jawab :

Aquosus humor dikeluarkan 2-3 mikroliter tiap menit.

Cairan dibentuk oleh proc.ciliaris yang ditutupi oleh sel epitel yang

bersifat sekretoris aquosus humor mengalire melalui pupil dari

kamera posterior ke kamera anterior cairan ke bagian depan lensa

cairan menuju ke sudut antara kornea dan iris cairan masuk

melalui reticulum trabekula ke kanal Schlemm aquosus mengalir ke

vena ekstraokular. (Guyton,2012)


43/54


6. Pemeriksaan Laboratorium :

- Darah rutin:

Hb 14,2 g/dl ; Ht 42%, trombosit 280.000/mm3,

leukosit 8.000/mm3,

- Kimia darah:

BSS 210 mg/dl.

a. Apa intepretasi pada pemeriksaan laboratorium ?

Jawab :

(Gandasoebrata R. 2007)

7. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini?

Jawab :

Anamnesis

Mata kiri tidak bisa melihat disertai nyeri di dalam dan sekitarnya,

sering sakit kepala, mual, muntah dan sering melihat warna pelangi di sekitar

cahaya bola lampu., penglihatan kedua mata kabur seperti melihat asap makin

memburuk.

Pemeriksaan fisik:

OD: VOD 6/30, lensa mata keruh belum merata, shadow test (+)

OS: VOS 1/300, edema palpebra, mixed injeksi (+), pelebaran pembuluh darah

di silia dan sklera, kornea keruh, bilik mata depan dangkal, iris terdorong

kedepan, pupil dilatasi, reflek pupil, shadow test tidak bisa dinilai, tonometri

40 mmHg.

No Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi

1. Hb : 14,2 g/dl 14-18 g/dl Normal

2. Ht : 42% 42-52 % Normal

3. Trombosit :

280.000/mm3

130.000-400.000/mm3 Normal

4. Leukosit :

8.000/mm3

6.000-10.000/mm3 Normal

5. BSS : 210 mg/dl


44/54


8. Apa saja kemungkinan penyakit pada kasus ini?

Jawab :

(Paul, 2009: Ilyas. 2009)

GambaranGlaukoma(sudut tertutup

akut)

KatarakDiabetik

retinopathy

Uveitis

anterior

Konjungti

vitis

Penglihatan Normal

Nyeri (perioccular) Nyeri berat - -Sangat

nyeri

Nyeri

seperti

kemasukan

pasir

Mata kemerahan + - - + +

Mual dan muntah + - - + -

Penglihatan seperti

warna pelangi

- + - - -

Ketajaman penglihatan -

Tekanan intraocular Normal Normal Normal

atau

Normal

Konjungtiva mixed

injection

Diffuse ? ? Circum-

corneal

Diffuse

Pupil Mid dilatasi Normal Normal Konstriksi Normal

Kamera okuli anterior Dangkal Normal Normal Normal Normal

Refleks cahaya

menurun

+ + + + -

Mengena sisi Unilateral Unilatera

l/

bilateral

Bilateral Unilateral Bilateral


45/54


9. Apa saja data tambahan yang diperlukan?

Jawab :

Funduskopi : Papil saraf optik menunjukkan penggaungan dan atrofi,

seperti pada glaukoma simpleks.

Tonometri : Tensi intra okuler pada stadium kongestif lebih tinggi

dari pada stadium non kongestif.

Tonografi : Menunjukkan outflow yang baik. Tetapi bila sudah ada

perlengketan antara iris dan trabekula (goniosinekhia,

sinekhiaanterior perifer), maka aliran menjadi terganggu.

Gonioskopi : Pada waktu tekanan intaokuler tinggi, sudut bilik mata

depan tertutup, sedang pada waktu tensi intraokuler normal

sudutnyasempit. Bila serangan dapat dihentikan maka sesudah 24

jam,biasanya sudut bilik mata depan terbuka kembali, tetapi

masihsempit. Kalau terjadi serangan yang berlangsung lebih dari

24jam, maka akan timbul perlengketan antara iris bagian pinggir

dengan trabekula (goniosinekhia, sinekhia anterior perifer)

(Gandasoebrata R. 2007)

10. Apa penyakit yang paling mungkin pada kasus?

Jawab :

OD : Katarak senilis imatur.

Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa

yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan)

lensa atau denaturasi protein lensa, atau akibat

keduanya.

OS : Glaukoma sekunder.

Glaukoma adalah setiap peningkatan tekanan

intraocular yang disertai dengan gangguan struktur dan

fungsi bola mata. Glaukoma adalah suatu kelompok

penyakit yang ditandai dengan meningkatnya tekanan

intraocular, ekstravasasi/atrofi saraf optik dan

kerusakan lapangan pandang.


46/54


11. Apa saja jenis-jenis glaukoma dan katarak?

Jawab :

1. Glaukoma Primer (sudut tertutup dan sudut terbuka)

2. Glaukoma Sekunder (adanya kelainan di mata akibat

penyakit lain, contohnya: katarak, DM).

(Ilyas, S.2014)

Klasifikasi Glaukoma:

1. Glaucoma primer (idiopatik)

Glaucoma sudut terbuka

(glaucoma simpleks)

Glaucoma sudut tertutup

2. Glaucoma sekunder

Perubahan lensa (katarak)

Kelainan uvea

Trauma

Bedah

Rubeosis iridis

Steroid dan lainnya.

3. Glaucoma congenital (kelainan

perkembangan bilik mata depan)

Primer atau infantile

Menyertai kelainan congenital

lainnya

4. Glaucoma absolute (stadium akhir

dari Glaukoma)

Klasifikasi katarak:

Berdasarkan usia, katarak dapat

diklasifikasikan menjadi:

1. Katarak congenital

2. Katarak juvenile

3. Katarak senilis

- Stadium imatur

- Stadium matur

- Stadium hipermatur

- Katarak morgagne


47/54


12. Bagaimana penatalaksanaan secara komperhensif pada kasus?

Jawab :

Katarak

Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika

gejala katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Indikasi

Pasien dapat dioperasi bila ada kemauan dari pasien itu sendiri untuk

memperbaiki tajam penglihatannya (visus). Secara umum, indikasi operasi

katarak bila terdapat kondisi stereopsis, penyusutan lapangan pandang perifer

dan gejala anisomethrophia. Indikasi medikal dilakukannya operasi termasuk

pencegahan komplikasi seperti glaukoma fakolitik, glakukoma fakomorfik,

uveitis facoantigenik dan dislokasi lensa ke bilik mata depan. Indikasi

tambahannya adalah untuk diagnosis atau penatalaksanaan penyakit okuler

lainnya, seperti retinopati diabetik atau glaukoma.Indikasi bedah pada katarak

senile, seperti :

Katarak telah mengganggu pekerjaan sehari-hariwalaupun katarak belum

matur.

Katarak matur, karena apabila menjadi hipermatur akan menimbulkan penyulit

katarak hipermatur (uveitis dan glaukoma).

Katarak telah menimbulkan penyulit seperti katarak intumesen yang

menimbulkan glaucoma.

Pembedahan katarak terdiri dari pengangkatan lensa dan menggantinya

dengan lensa buatan. Ada 2 macam pembedahan yang bisa digunakan untuk

mengangkat lensa yaitu ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction) atau

EKEK dan ICCE (Intra Capsular Cataract Extraction) atau EKIK.

Glaukoma

Medikamentosa

Pengobatan dengan obat-obatan ditujukan untuk menurunkan tekanan

intraokular dengan cepat, untuk mencegah kerusakan nervus optikus, untuk

menjernihkan kornea, menurunkan inflamasi intraokular, miosis, serta

mencegah terbentuknya sinekia anterior perifer dan posterior. Obat-obat yang

bisa diberikan pada penderita glaukoma sebagai berikut :

1. Prostaglandin analog, seperti:


48/54


a. Latanaprost (Xalatan) : konsentrasi 0,005% dan dosis 4 kali sehari.

b. Bimanoprost (lumigan)

2. -Adrenergic antagonist ( -bloker ), seperti :

Timolol maleate (timoptic) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,25%, 0,5%

dan dosis pemakaian 4 kali sehari. Efeknya yaitu menurunkan produksi

akuos dan menurunkan TIO 20-30%.

3. Adrenergic agonist

Epinefrin (epifrin) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,25%, 0,5%, 1%,

2% dan dosis pemakaian 2 kali sehari. Efeknya yaitu meningkatkan

aliran akuos dan menurunkan TIO sebesar 15-20%.

Dipivefrin HCl (propin) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,1% dan

dosis pemakaian 2 kali sehari. Efeknya yaitu meningkatkan aliran akuos

dan menurunkan TIO sebesar 15-20%.

4. 2-Adrenergik agonist :

Apraclonidin HCl (iopidin) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,5%, 1% dan

dosis pemakaian 2-3 kali sehari.

5. Parasympatomimetic (miotic) agents

Agonist kolinergik (direct acting)

Pilocarpin HCl (isoptocarpine) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,2-

10% dan dosis pemakaian 2-4 kali sehari. Efeknya yaitu meningkatkan

aliran trabekular, menurunkan TIO melalui kontraksi otot siliaris,

kontraksi tersebut menarik taji sklera dan menyebabkan anyaman

trabekular teregang dan terpisah.Jalur cairan terbuka dan aliran keluar

akuos meningkat. Obat ini merupakan langkah pertama dalam

terapi glaukoma.

Anti kolinesterase agent (indirect acting)

Echothiopate iodide (phospholine iodide) : obat ini mempunyai

konsentrasi 0,125% (Paul, 2009 : Ilyas, 2009 : Nafrialdi, 2007)


49/54


13. Apa komplikasi pada kasus?

Jawab :

a)Katarak

Komplikasi Intraoperasi yaitu kerusakan endotel kornea, ruptur

kapsula posterior , prolaps vitreus, hifema, expulsive

haemorrhage , dislokasi nukleus lensa ke dalam vitreus.

Komplikasi pascabedah dini yaitu edema kornea, kebocoran

luka, prolaps iris, Camera Oculi Anterior (COA) dangkal atau

flat, hifema, glaukoma sekunder , dislokasi IOL, endoftalmitis.

Komplikasi pascabedah lanjut yaitu Posterior Capsular

Opacification (PCO), Cystoid Macular Edema (CME), bullous

keratopathy, glaukoma sekunder.

b)Glaukoma :

Kerusakan saraf optic

Kebutaan

Kehilangan penglihatan tepi

Hipertensi ocular

(Ilyas, S.2014)

14. Apa prognosis pada kasus jika tidak ditangani secara komperhensif ?

Jawab :

Katarak

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Glaukoma

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad malam

Katarak : 90% pasien katarak yang dioperasi, penglihatannya membaik

dan tidak mengalami gangguan.

Glaukoma :Tanpa pengobatan, glaukoma dapat mengakibatkan

kebutaan total. Apabila obat tetes anti glaukoma dapat mengontrol

tekanan intraokular pada mata yang belum mengalami kerusakan

glaukomatosa luas, prognosis akan baik. Apabila proses penyakit


50/54


terdeteksi dini sebagian besar pasien glaukoma dapat ditangani dengan

baik.

15. Bagaimana KDU pada kasus ?

Jawab :

Katarak Kompetensi 2

Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut

dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien

selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali

dari rujukan.

Glaukoma Akut Kompetensi 3B

Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal,

dan merujuk

3B. Gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi

pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau

mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu

menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien

selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali

dari rujukan. (Konsil Kedokteran Indonesia. 2012)

16. Apa pandangan islam pada kasus ini ?

Jawab :

Firman Allah dalam Q.S. Al-Muminun (23):78

Artinya: Dan Dialah yang telah menciptakan bagimu pendengaran,

penglihatandan hati nurani, tetapi sedikit sekali kamu bersyukur.


51/54


2.3.4 Kesimpulan

Tn.B 55 tahun datang ke RSMP dengan keluhan mata kiri tidak bisa melihat

yang disertai dengan nyeri sejak 2 hari yang lalu karena menderita katarak senilis

imatur pada kedua mata dan glaukoma pada mata kiri.


52/54


2.3.5 Kerangka Konsep

Factor resiko : Usia

Proses degeneratif

Halo

Edem kornea

Tekanan intraocular

menin kat

Cairan menumpuk

Menutup trabekulum

Bilik mata depan dangkal

Gangguan pengeluaran

aquoues huhumor

Iris terdorong kedepan

Lensa membengkak

Katarak Immatur

Lensa keruh

Denaturasi protein

Gangguan SSO

Tekan papil

Rasa Mual,muntah,sakit

kepala

glaukoma

Gangguan penglihatan


53/54


DAFTAR PUSTAKA

Al-quran dan Hadist.

Chang, David F.. 2000. Oftalmologi Umum Edisi 14.Jakarta: Widya Medika

Dorland, W.A. Newman. 2011.Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 28. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Eroschenko, Victor P. 2010. Atlas Histologi diFiore dengan Korelasi Fungsional. Jakarta :

EGC

Gandasoebrata R. 2007. Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta: Dian Rakyat

Guyton, Arthur, John E.Hall. 2012.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Hasmeinah, dkk. 2012. Hubungan Angka Kejadian Katarak Senilis dengan Hipertensi di

Poliklinik Rawat Jalan RSMP Periode JanuariDesember 2010. SYIFA MEDIKA, vol

2 (No.2), Maret. Palembang : UMP

Ilyas, Sidarta dkk. 2010. Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter Umum dan MahasiswaKedokteran Ed. 2. Jakarta : CV. SAGUNG SETO

Ilyas, S.2014.Ilmu Penyakit Mata Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Isselbacher, Kurt J., Braunwald, Eugene., Wilson, Jean D., dkk. 2000. Harrison Prinsip-

Prinsip Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta: EGC

Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter. Jakarta : KKI

Kumar, et all. 2012.Buku Ajar Patologi Robbins, 7thed. Jakarta: EGC

Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia

Nafrialdi ; Setawati, A., 2007. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Departemen Farmakologi

dan Terapeutik Fakultas Kedokteran UI, Jakarta.

Riordan-Eva , P, Whitcher, J.P. 2009. Oftalmologi Umum. Jakarta : EGC.


54/54

Saeroso, Admadi. 2007. The Role of Il-10 Cytokine in Increased Intraocular Pressure on

Primary Close Angle GlaucomaJurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5 No. 2 Agustus Hal

124-137. Univesitas Negeri Sebelas Maret: Surakarta

Sherwood, laura. 2012.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem.Jakarta : EGC

Snell, Richard S. 2006.Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Ed 6.Jakarta : EGC

Vaughan D, Riordan-Eva P. 2014 Glaukoma. Dalam: Oftalmologi Umum Ed 14. Alih Bahasa

: Tambajong J, Pendit BU. General Ophthalmology 14th Ed. Jakarta: Widya Medika.

skenario a blok 15 bunga

Documents