skenario b blok 20 bunga

30
SYOK HIPOVOLEMIk Klarifikasi Istilah 1 . Mimisan : 2 . Nadi Filiformis : 3 . Apatis : 4 . Rumpled leed : 5 . Capillary refilled time : 2.3.2 Identifikasi Masalah 1. Andar, seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dengan berat badan 22 kg dibawa ibunya ke IGD RSMP karena kaki tangannya dingin seperti es dan tidak BAK sejak 10 jam yang lalu. 2. Sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus menerus dan sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan. Riwayat mimisan sebelumnya tidak ada. BAB biasa. 3. Pemeriksaan Fisik Laporan skenario A Page 1

Upload: bungaananda

Post on 11-Dec-2015

27 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

Skenario B Blok 20 Bunga

TRANSCRIPT

Page 1: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

Klarifikasi Istilah

1. Mimisan :

2. Nadi Filiformis :

3. Apatis :

4. Rumpled leed :

5. Capillary refilled

time

:

2.3.2 Identifikasi Masalah

1. Andar, seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dengan berat badan 22 kg

dibawa ibunya ke IGD RSMP karena kaki tangannya dingin seperti es dan

tidak BAK sejak 10 jam yang lalu.

2. Sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus menerus dan sejak 1 hari yang

lalu panas turun disertai mimisan. Riwayat mimisan sebelumnya tidak ada.

BAB biasa.

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Compos apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis,

frekuensi nafas: 44x/menit, Temp: 36,1oC

Rumpled leed (+)

Keadaan Spesifik: kulit: kutis marmorata, dan teraba dingin

Kepala: konjungtiva tidak anemis, nafas cuping hidung tidak ada

Thorax: simetris, retraksi tidak ada, cor: bunyi jantung I dan II normal,

bising tidak ada, pulmo: vesikuler, ronki tidak ada

Abdomen: datar, lemas, bising usus dalam batas normal

Ektremitas: akral dingin, capillary refilled time > 3 detik

4. Dari hasil pemeriksaan diatas Dokter IGD tersebut melakukan tindakan

pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian

saat akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.

Laporan skenario A Page 1

Page 2: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

2.3.3 Analisis Masalah

1. Andar, seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dengan berat badan 22 kg

dibawa ibunya ke IGD RSMP karena kaki tangannya dingin seperti es dan

tidak BAK sejak 10 jam yang lalu.

a. Apa makna kaki tangan dingin dan tidak BAK sejak 10 jam yang lalu?

Yerni, arti, shindi

Jawab :

Kaki tangan dingin : karena adanya sirkulasi darah yang kurang baik ke

darah perifer dan system pengatur suhu mengadakan prosedur yang tepat

berlawanan (Guyton.2012.943) sehingga terjadilah penurunan pengisiian

kapiler akibat perfusi jaringan yang buruk , metabolisme sel yang

berkurang akibat tidak adanya panas yang terjadi menyebabkan kaki

tangan dingin. Dan kaki tangan dingin merupakan tanda kegawatdaruratan

yaitu syok : penurunan aliran darah perifer untuk meningkatkan

kebutuhan organ vital terutama otak dan jantung. Maknanya terjadi syok

hipovolemia (USU,2011)

Tidak BAK : selama 10 jam tanda abnormal. Hal ini disebabkan karena

banyak cairan/plasma yang keluar dari pembuluh darah akibat

trombositopenia yang dialami pasien. Makna dalam kasus ini mengalami

dehidrasi ringan dan syok hipovolemik (USU,2011).

Temuan Interpretasi

Akral dingintanda kegawatdarurataan, yaitu syok; penurunan aliran darah perifer untuk meningkatkan kebutuhan organ vital berupa otak dan jantung

Gelisah tanda kegawatdarurataan, yaitu syok; ketidakcukupan asupan darah ke otak yang menyebabkan terjadinya hipoksia otak

Tidak BAK 12 jam

tanda kegawatdarurataan, yaitu syok; adanya penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR) karena terjadi aktivasi saraf simpatis yang mengakibatkan adanya konstriksi arteriol afferen sehingga Na dan H2O dalam sirkulasi.

Laporan skenario A Page 2

Page 3: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

b. Apa hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus? Depik, qodri, fatur

Jawab :

Tidak ada hubungan spesifik usia dan berat badan Andar dengan tanda

yang ditemukan. Namun, secara epidemiologi usia anak dibawah 10

tahunyang mengalami DBD lebih sering mengalami Dengue Shock

Syndrome sehingga perlu perhatian khusus .

Kelompom usia 5-10 tahun merupakan kelompok rentan yang paling

banyak terinfeksi penyakit. Penelitian lain menyimpulkan bahwa

kerentanan untuk terjadi syok relatif konstan umur 4-12 tahun dan

menurun usia remaja. Hal ini kemungkinan disebabkan karena anak yang

usia muda endotel pembuluh darah lebih rentan terjadi pelepasan

sitokin sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler (Tumberlaka.

2010).

c. Apa penyebab kaki tangan dingin seperti es dan tidak BAK sejak 10 jam

yang lalu? Bunga, eva, dela

Jawab :

1. Perdarahan

Perdarahan internal : ruptur hepar/lien, trauma jaringan lunak,

fraktur tulang panjang,perdarahan saluran cerna (ulkus peptikus,

divertikulum meckel, sindrom mallory weis), kelainan hematologis.

Perdarahan ekternal : trauma

2. Kehilangan plasma : luka bakar,sindrom nefrotik, obstruksi ileus,

DBD, peritonitis.

3. Kehilangan air dan elektrolit : diare, muntah, diabetes insipidus, heat

stroke, renal loss, luka bakar.

4. Anafilaksis

5. Kejang trauma kepala

6. Gejala neurologik

Laporan skenario A Page 3

Page 4: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

Pada kasus ini kemungkinan penyebab terjadinya keluhan adalah karena

kehilangan plasma yang cepat dan banyak dan banyak yang disebabkan

karena DBD sehingga menurunkan preload ventrikel sehingga terjadi

penurunan isi sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi penurunan

hantaran oksigen ke jaringan tubuh → akral dingin.

d. Bagaimana mekanisme kaki tangan dingin seperti es dan tidak BAK sejak

10 jam yang lalu? Faldi, arti, shindi

JAWAB :

DBD kebocoran plasma meningkatkan permiabilitas kapiler

Berkurangnya volume cairan ekstraseluler Penurunan aliran

balik vena ke jantung → CO ↓ → kompensasi yaitu vasokontriksi

pembuluh darah perifer plasma hilang melalui dinding

endotel palsma leakage Hivovelemi syok aliran darah

ke pembuluh perifel menurun kaki dan tangan dingin (Depkes.

2012).

Penurunan volume cairan → penurunan isi sekuncup dan curah

jantung → penurunan tekanan arteri → peningkatan aktivitas saraf

simpatis ke arteriol → vasokontriksi arteriol (kecuali otak) →

penurunan aliran darah ginjal → penurunan pengeluaran urine →

tidak BAK sejak 10 jam yang lalu

e. Berapa pengeluaran urin normal pada anak usia 7 tahun? Depik, qodri,

yerni

Pada anak-anak jumlah urin normal adalah 1-2 cc/kgBB/jam.

Umur Jumlah Urine/24 jam

Laporan skenario A Page 4

Page 5: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

Hari ke-1 – 2

Hari ke 3 – 10

Hari ke 10 – 2 bulan

bulan – 1 tahun

1 - 3 tahun

3 - 5 tahun

5 - 8 tahun

8 - 14 tahun

30 – 60 mL

100 – 300 mL

250 – 450 mL

400 – 500 mL

500 – 600 mL

600 – 700 mL

650 – 700 mL

800 – 1400 mL

Pengeluaran urine untuk bayi baru lahir sampai dengan umur 1 tahun adalah 2

ml/kgBB/jam, anak-anak 1,5 ml/kgBB/jam sedangkan anak yang lebih besar 1

ml/kgBB/jam dan masa akil baliq sama dengan dewasa adalah 0.5 ml/kgBB/jam.

Pada kasus : anak 7 tahun volume normal urine 1 ml/kgBB/jam BB 22 kg =

154 ml/kgBB/jam selama 10 jam, urine yg seharusnya dikeluarkan

ml/kgBB/jam.

2. Sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus menerus dan sejak 1 hari yang

lalu panas turun disertai mimisan. Riwayat mimisan sebelumnya tidak ada.

BAB biasa.

a. Apa makna sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus menerus dan

sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan? Fatur, bunga, eva

Jawab :

Makna demam terus menerus, karena pada anak usia 7 tahun itu

mengalami demam 5-7 hari karena itu adalah demam dengue . Periode

inkubasi adalah 1-7 hari, manifestasi klinis bervariasi dan dipengaruhi

usia pasien. Pada bayi dan anak-anak, penyakit ini dapat tidak terbedakan

atau dikarakteristikkan sebagai demam selama 1-5 hari, peradangan

faring, rinitis, dan batuk ringan (USU.2011).

Temuan Interpretasi

Demam tinggi lalu Memasuki fase penurunan demam (fase afebris) yang terjadi pada

Laporan skenario A Page 5

Page 6: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

menurun

hari ke 3 sampai hari ke 5, dikatakan sebagai periode kritis (the time

of defervescence), dimana terjadi perembesan plasma dan

merupakan fase awal kegagalan sirkulasi yang dapat menyebabkan

syok, anoksia, dan kematian.

Mimisan

Adanya gangguan sirkulasi (hemostasis), perdarahan spontan yang

terjadi akibat infeksi sistemik sehingga terjadi perembesan plasma di

beberapa tempat, salah satunya rongga hidung.

b. Apa penyebab sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus menerus

dan sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan? Dela, faldi, yerni

Jawab :

c. Bagaimana mekanisme sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus

menerus dan sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan? Arti,

shindi, depik

Jawab :

Laporan skenario A Page 6

Page 7: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

d. Apa hubungan keluhan sejak 3 hari yang lalu panas tinggi disertai

mimisan dengan keluhan utama? Qodri, fatur, bunga

e.

Laporan skenario A Page 7

Virus dengue (antigen)

Mengaktifkan komplemen

Kebocoran plasma dari intravaskular ke ekstravaskular

Membentuk kompleks antigen-antibodi

Menghasilkan anafilatoksin

Permeabilitas PD ↑

Keluarnya protein darah (trombopati koagulopati)

Trombositopenia

Manifestasi perdarahan (mimisan)

Arbovirus (melalui nyamuk Aedes aegypty)

Beredar dalam aliran darah

Mengaktivasi sistem komplemen

Membentuk dan melepaskan zat C3a dan C5a

PGE2 Hipotalamus

Demam

Infeksi Terbentuk virus

kompleks antigen-antibodi

↑ permeabilitas dinding pembuluh

Perembesan plasma dari intravaskular ke

ekstravaskularEpistaksisEpistaksis

Perdarahan spontanPerdarahan spontandemamdemam demam ↓ (fase kritis)

demam ↓ (fase kritis)

SYOKSYOK

Page 8: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

f. Apa makna riwayat mimisan sebelumnya tidak ada dan BAB biasa? Eva,

dela, faldi

Jawab :

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Compos apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis,

frekuensi nafas: 44x/menit, Temp: 36,1oC

Rumpled leed (+)

Keadaan Spesifik: kulit: kutis marmorata, dan teraba dingin

Kepala: konjungtiva tidak anemis, nafas cuping hidung tidak ada

Laporan skenario A Page 8

Arbovirus (melalui nyamuk Aedes aegypty)

Beredar dalam aliran darah

Membentuk dan melepaskan zat C3a dan C5a (anafilatoksin)

PGE2 Hipotalamus

Hipertermia

↑ permeabilitas vaskular

Kebocoran Plasma darah dari intravaskular ke ekstravaskular

Keluarnya cairan & protein darah (Trombopati Koagulopati)

Trombositopenia

Manifestasi perdarahan (Epistaksis)

Page 9: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

Thorax: simetris, retraksi tidak ada, cor: bunyi jantung I dan II normal,

bising tidak ada, pulmo: vesikuler, ronki tidak ada

Abdomen: datar, lemas, bising usus dalam batas normal

Ektremitas: akral dingin, capillary refilled time > 3 detik

a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik? Yerni, arti, shindi

Jawab :

Temuan Interpretasi

ApatisPenurunan kesadaran, keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

TD tidak terukurTanda syok, terjadinya hipotensi yang menunjukkan telah terjadi syok hipovolemik irreversible (normalnya TD sistolik pada anak usia 3-6 tahun yaitu 80 – 100 mmHg)

Nadi filiformis

Tanda syok, menunjukkan perfusi jaringan yang tidak adekuat, dalam keadaan syok dilakukan kompensasi pada tubuh dengan dilakukannya vasokonstriksi perifer sehingga terjadi penurunan kekuatan nadi dan isi pada perifer.

Frekuensi napas : 44x/menit

Takipnue, adanya usaha untuk memperoleh O2 lebih banyak untuk memenuhi kebutuhan O2 di organ vital (otak, jantung) sebagai kompensasi dari syok hipovolemik sebagai vasokontriksi pembuluh darah (normalnya 20-30 x/menit untuk usia 2-5 tahun, menurut kriteria WHO untuk > 12 bulan RR >40 x/menit didiagnosis sebagai takipnue)

Capillary refilled > 3 detikPenurunan perfusi/aliran darah ke perifer, tanda dehidrasi berat, akan menyebabkan defisir cairan intravascular (normal < 2 detik)

Rumple leed(+)

Reaksi antigen- antibody agregasi trombosit pengeluaran ADP (adenosine diphosphat) trombositopenia rumpled leed (+)ditemukan > 10 petechiae dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti pada saat pemeriksaan Rumpled leed dan itu berarti Gandis menderita DBD.

Kulit marmorata Syok penurunan perfusi jaringan penurunan aliran

Laporan skenario A Page 9

Page 10: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

darah ke perifer pengisian darah di kapiler perifer

tidak rata kutis marmorata.

virus dengue (antigen) bereaksi dengan tubuh

membentuk kompleks antigen-antibodimenghasilkan

Anafilatoksin↑ permeabilitas pembuluh darah (

SYOK) kebocoran pembuluh darah kapiler plasma

darah keluar dari intravascular ke ekstravaskular

volume darah ↓ CO ↓ aliran darah ke perifer ↓

acral teraba dingin

Laporan skenario A Page 10

Page 11: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

b. Bagaimana mekanisme pemeriksaan fisik? Depik, qodri, fatur

Patofisiologi pada kasus :

Laporan skenario A Page 11

Infeksi sekunder dg

serotipe virus dengue

Virus bebas melakukan

replikasi dalam sel makrofag

Respon anamnestik

(dalam beberapa hari)

Terbentuk virus kompleks antigen-antibodi

↑ permeabilitas dinding

pembuluh

Perembesan plasma dari

intravaskular ke ekstravaskular

Perdarahan spontan

Perdarahan spontan

Agregasi trombosit

trombositopenia

gg. fungsi trombosit

↓ faktor pembekua

n

hipovolemikhipovolemik

↓ curah jantung

↓ CỎ

Aktivasi simpatis

Pengeluaran epineprin

↑ sekresi vasopresi,

RAS

Vasokonstriksi perifer

↓ aliran darah perifer

perfusi jaringan tidak

adekuat

Capillary refilling > 3

detik

Capillary refilling > 3

detik

Konstriksi arr. afferent

Menahan Na, H2O dlm sirkulasi

GFR ↓

AnuriAnuri

Akral dingin

Akral dingin

↑ aliran darah ke sentral gagal

Hipoksia Otak

ApatisApatis

Nadi filiformis

Nadi filiformis

RR 44 x/menit

RR 44 x/menit

↑ usaha mendapatkan O2 untuk organ vital

TD tidak terukur

TD tidak terukur

Pengeluaran sitokin, IL1, IL6,

TNF, IFN

Hipotalamus anterior (PGE2 ↑)

↑ set point

demamdemam demam ↓demam ↓

Epistaksis, kutis

marmorata, rumple leed (+)

Epistaksis, kutis

marmorata, rumple leed (+)

Syok Hipovolemik Fase II (dekompensata)

Syok Hipovolemik Fase II (dekompensata)

Page 12: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

c. Bagaimana prosedur pemeriksaan rumpled leed? Bunga, eva, dela

Jawab :

Rumple leed test adalah salah satu cara yang paling mudah dan cepat untuk

menentukan apakah terkena demam berdarah atau tidak. Rumple leed adalah

pemeriksaan bidang hematologi  dengan  melakukan pembendungan pada bagian

lengan atas selama 10 menit untuk uji diagnostik kerapuhan vaskuler dan fungsi

trombosit. Prosedur pemeriksaan Rumple leed tes yaitu:

Pasang ikatan sfigmomanometer pada lengan atas dan pompa sampai tekanan

100 mmHg (jika tekanan sistolik < 100 mmHg, pompa sampai tekanan ditengah-

tengah nilai sistolik dan diastolik).

Biarkan tekanan itu selama 10 menit (jika test ini dilakukan sebagai lanjutan dari

test IVY, 5 menit sudah mencukupi).

Lepas ikatan dan tunggu sampai tanda-tanda statis darah hilang kembali. Statis

darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan yang telah diberi tekanan tadi

kembali lagi seperti warna kulit sebelum diikat atau menyerupai warna kulit pada

lengan yang satu lagi (yang tidak diikat).

Cari dan hitung jumlah petechiae yang timbul dalam lingkaran bergaris tengah 5

cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti.

Interpretasi hasil pemeriksaan Rumpled leed yaitu Jika ada > 10 petechiae dalam

lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti test Rumple

Leede dikatakan positif. Seandainya dalam lingkaran tersebut tidak ada petechiae,

tetapi terdapat petechiae pada distal yang lebih jauh daripada itu, test Rumple Leede

juga dikatakan positif.

d. Bagaimana prosedur pemeriksaan capillary refilled time? Faldi, yerni, arti

Jawab :

Laporan skenario A Page 12

Page 13: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

Cara pengukuran capillary refilling pada anak:

Pada ujung jari tangan dan lengan

4. Dari hasil pemeriksaan diatas Dokter IGD tersebut melakukan tindakan

pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian

saat akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.

a. Bagaimana prinsip Basic Life Support yang diterapkan pada kasus?

Shindi, depik, qodri

Jawab :

Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan

untuk memperbaiki perfusi jaringan; memperbaiki oksigenasi tubuh; dan

mempertahankan suhu tubuh. Tindakan ini tidak bergantung pada

penyebab syok. Diagnosis harus segera ditegakkan sehingga dapat

diberikan pengobatan kausal.

Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan prinsip resusitasi ABC.

Jalan nafas (A = air way) harus bebas kalau perlu dengan pemasangan

pipa endotrakeal. Pernafasan (B = breathing) harus terjamin, kalau perlu

dengan memberikan ventilasi buatan dan pemberian oksigen 100%.

Defisit volume peredaran darah (C = circulation) pada syok hipovolemik

sejati atau hipovolemia relatif (syok septik, syok neurogenik, dan syok

Laporan skenario A Page 13

Page 14: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

anafilaktik) harus diatasi dengan pemberian cairan intravena dan bila

perlu pemberian obat-obatan inotropik untuk mempertahankan fungsi

jantung atau obat vasokonstriktor untuk mengatasi vasodilatasi perifer.

Segera menghentikan perdarahan yang terlihat dan mengatasi nyeri yang

hebat, yang juga bisa merupakan penyebab syok. Pada syok septik,

sumber sepsis harus dicari dan ditanggulangi.

Langkah-langkah yang perlu dilakukan sebagai pertolongan pertama

dalam menghadapi syok:

Posisi Tubuh

1. Posisi tubuh penderita diletakkan berdasarkan letak luka. Secara umum

posisi penderita dibaringkan telentang dengan tujuan meningkatkan aliran

darah ke organ-organ vital.

2. Apabila terdapat trauma pada leher dan tulang belakang, penderita

jangan digerakkan sampai persiapan transportasi selesai, kecuali untuk

menghindari terjadinya luka yang lebih parah atau untuk memberikan

pertolongan pertama seperti pertolongan untuk membebaskan jalan napas.

3. Penderita yang mengalami luka parah pada bagian bawah muka, atau

penderita tidak sadar, harus dibaringkan pada salah satu sisi tubuh

(berbaring miring) untuk memudahkan cairan keluar dari rongga mulut

dan untuk menghindari sumbatan jalan nafas oleh muntah atau darah.

Penanganan yang sangat penting adalah meyakinkan bahwa saluran nafas

tetap terbuka untuk menghindari terjadinya asfiksia.

4. Penderita dengan luka pada kepala dapat dibaringkan telentang datar

atau kepala agak ditinggikan. Tidak dibenarkan posisi kepala lebih rendah

dari bagian tubuh lainnya.

5. Kalau masih ragu tentang posisi luka penderita, sebaiknya penderita

dibaringkan dengan posisi telentang datar.

6. Pada penderita-penderita syok hipovolemik, baringkan penderita

telentang dengan kaki ditinggikan 30 cm sehingga aliran darah balik ke

jantung lebih besar dan tekanan darah menjadi meningkat. Tetapi bila

Laporan skenario A Page 14

Page 15: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

penderita menjadi lebih sukar bernafas atau penderita menjadi kesakitan

segera turunkan kakinya kembali.

Pertahankan Respirasi

1. Bebaskan jalan napas. Lakukan penghisapan, bila ada sekresi atau

muntah.

2. Tengadah kepala-topang dagu, kalau perlu pasang alat bantu jalan

nafas (Gudel/oropharingeal airway).

3. Berikan oksigen 6 liter/menit

4. Bila pernapasan/ventilasi tidak adekuat, berikan oksigen dengan

pompa sungkup (Ambu bag) atau ETT.

Pertahankan Sirkulasi

Segera pasang infus intravena. Bisa lebih dari satu infus. Pantau nadi,

tekanan darah, warna kulit, isi vena, produksi urin, dan (CVP).

Cari dan Atasi Penyebab Syok Hipovolemik

Perdarahan merupakan penyebab tersering dari syok pada pasien-pasien

trauma, baik oleh karena perdarahan yang terlihat maupun perdarahan

yang tidak terlihat. Perdarahan yang terlihat, perdarahan dari luka, atau

hematemesis dari tukak lambung. Perdarahan yang tidak terlihat, misalnya

perdarahan dari saluran cerna, seperti tukak duodenum, cedera limpa,

kehamilan di luar uterus, patah tulang pelvis, dan patah tulang besar atau

majemuk.

Syok hipovolemik juga dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang

lain. Pada luka bakar yang luas, terjadi kehilangan cairan melalui

permukaan kulit yang hangus atau di dalam lepuh. Muntah hebat atau

diare juga dapat mengakibatkan kehilangan banyak cairan intravaskuler.

Pada obstruksi, ileus dapat terkumpul beberapa liter cairan di dalam usus.

Pada dibetes atau penggunaan diuretik kuat, dapat terjadi kehilangan

cairan karena diuresis yang berlebihan. Kehilangan cairan juga dapat

ditemukan pada sepsis berat, pankreatitis akut, atau peritonitis purulenta

difus.

Laporan skenario A Page 15

Page 16: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

Pada syok hipovolemik, jantung akan tetap sehat dan kuat, kecuali jika

miokard sudah mengalami hipoksia karena perfusi yang sangat berkurang.

Respons tubuh terhadap perdarahan bergantung pada volume, kecepatan,

dan lama perdarahan. Bila volume intravaskular berkurang, tubuh akan

selalu berusaha untuk mempertahankan perfusi organ-organ vital (jantung

dan otak) dengan mengorbankan perfusi organ lain seperti ginjal, hati, dan

kulit. Akan terjadi perubahan-perubahan hormonal melalui sistem renin-

angiotensin-aldosteron, sistem ADH, dan sistem saraf simpatis. Cairan

interstitial akan masuk ke dalam pembuluh darah untuk mengembalikan

volume intravaskular, dengan akibat terjadi hemodilusi (dilusi plasma

protein dan hematokrit) dan dehidrasi interstitial.

Dengan demikain, tujuan utama dalam mengatasi syok perdarahan adalah

menormalkan kembali volume intravaskular dan interstitial. Bila defisit

volume intravaskular hanya dikoreksi dengan memberikan darah maka

masih tetap terjadi defisit interstitial, dengan akibat tanda-tanda vital yang

masih belum stabil dan produksi urin yang kurang. Pengembalian volume

plasma dan interstitial ini hanya mungkin bila diberikan kombinasi cairan

koloid (darah, plasma, dextran, dsb) dan cairan garam seimbang.

Penanggulangan

Pasang satu atau lebih jalur infus intravena no. 18/16. Infus dengan cepat

larutan kristaloid atau kombinasi larutan kristaloid dan koloid sampai

vena (v. jugularis) yang kolaps terisi. Sementara, bila diduga syok karena

perdarahan, ambil contoh darah dan mintakan darah. Bila telah jelas ada

peningkatan isi nadi dan tekanan darah, infus harus dilambatkan. Bahaya

infus yang cepat adalah udem paru, terutama pasien tua. Perhatian harus

ditujukan agar jangan sampai terjadi kelebihan cairan.

Pemantauan yang perlu dilakukan dalam menentukan kecepatan infus:

Nadi: nadi yang cepat menunjukkan adanya hipovolemia.

Tekanan darah: bila tekanan darah < 90 mmHg pada pasien normotensi

atau tekanan darah turun > 40 mmHg pada pasien hipertensi,

menunjukkan masih perlunya transfusi cairan.

Laporan skenario A Page 16

Page 17: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

Produksi urin. Pemasangan kateter urin diperlukan untuk mengukur

produksi urin. Produksi urin harus dipertahankan minimal 1/2 ml/kg/jam.

Bila kurang, menunjukkan adanya hipovolemia. Cairan diberikan sampai

vena jelas terisi dan nadi jelas teraba. Bila volume intra vaskuler cukup,

tekanan darah baik, produksi urin < 1/2 ml/kg/jam, bisa diberikan Lasix

20-40 mg untuk mempertahankan produksi urine. Dopamin 2--5

µg/kg/menit bisa juga digunakan pengukuran tekanan vena sentral

(normal 8--12 cmH2O), dan bila masih terdapat gejala umum pasien

seperti gelisah, rasa haus, sesak, pucat, dan ekstremitas dingin,

menunjukkan masih perlu transfusi cairan.

b. Apakah tindakan dokter IGD sudah tepat dalam tindakan pertolongan

pertama? Fatur, bunga, eva

Jawab :

Tindakan dokter memposisikan posisi hirup sudah tepat. Dalam penanganan

kasus gawat darurat, airway (jalan napas) harus menjadi prioritas pertama.

c. Apa tujuan dokter memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat

akan memberikan cairan resusitasi? Dela, faldi, yerni

Jawab :

d. Apa penyebab akses vena sulit didapat? Arti, shindi, depik

e. Apa saja jenis-jenis cairan resusitasi? Qodri, fatur, bunga

f. Apa jenis cairan resusitasi yang sebaiknya diberikan pada kasus ini? Eva,

dela, faldi

g. Bagaimana cara resusitasi cairan bila vena sulit didapat? Yerni, arti, shindi

Jawab :

Akses vena sulit didapat memberikan makna bahwa vena perifer dalam

keadaan kolaps sehingga diperlukan cara akses lain untuk memberikan cairan

pada Andar yaitu vena section atau intraosseus.

Laporan skenario A Page 17

Page 18: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

Sebaiknya diberikan cairan kristaloid yang isotonis atau yang sedikit hipertonis.

Cairan yang dapat dipakai: Ringer Laktat (RL); Glukose 5% dalam half strength

NACL 0,9%; RL-D5, dibuat dengan menambahkan 6,25 cc RL dengan 6,25 cc

D40%; atau NaCl 0,9% : D10% ditambahkan natrium bikarbonas 7,5% sebanyak

2 cc/kgBB.

Plasma/plasma ekspander. Diperlukan pada penderita renjatan berat atau

bila tidak segera mengalami perbaikan dengan cairan kristaloid diatas. Bila dapat

cepat disiapkan, diberikan sebagai pengganti cairan pertama lalu setelah itu cairan

pertama dilanjutkan lagi. Bila setelah pemberian cairan pertama nilai hematokrit

masih tinggi dan hitung trombosit masih rendah. Dosis 10-20 cc/kgBB dalam 1-2

jam. Bila nadi/tekanan darah masih jelek atau Ht masih tinggi, dapat ditambahkan

plasma 10 cc/kgBB setiap jam sampai total 40 cc/kgBB. Yang digunakan seperti

Plasbumin (human albumin 25%), Plasmanate (plasma protein fraction 5%),

plasmafuchsin, Dekstran L 40.

Dosis/kecepatan pemberian cairan kristaloid. Dosis yang biasa diberikan

ialah 20-40 cc/kgBB diberikan secepat mungkin dalam 1-2 jam. Untuk renjatan

yang tidak berat, cairan diberikan dengan kecepatan 20 cc/kgBB/jam dan dapat

diulang hingga 2 kali, bahkan bila vena kolaps dimana pemberian yang

diharapkan tidak dapat dicapai, maka dapat diberikan dengan semprit secara cepat

sebanyak 100-200 cc. Untuk menentukan guyur tidaknya pemberian cairan, maka

dilakukan pengukuran central venous pressure (CVP/JVP) dengan pemasangan

kateter vena sentralis biasanya pada v. Basilica lengan kiri atau kanan, apabila

nilai kurang dari 5 maka cairan diguyur sampai nilai=5 dan dipertahankan antara

5-8 cm H20.

a) Vena seksi

Vena seksi merupakan prosedur pembedahan gawat darurat untuk

mendapatkan akses pembuluh darah vena pada resusitasi penderita syok

hipovolemik.

Laporan skenario A Page 18

Page 19: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

Indikasi operasi: Penderita syok hipovolemik yang dengan cara non

pembedahan (perkutaneus) tidak bisa didapatkan akses vena untuk resusitasi

cairan.

Kontra indikasi operasi: Trombosis vena, koagulopati (PT atau PTT > 1.5 x

kontrol)

Lokasi untuk akses vena pada anak:

- Melalui kulit: vena perifer (dua kali pemasangan percobaan)

- Melalui tulang (pada anak < 6 tahun)

- Penyayatan vena (vena saphena pada pergelangan kaki)

- Vena femoralis

- Vena subclavia

- Vena jugularis eksternal

- Vena jugularis internal

b) Infus Intraosseus

Berdasarkan data penelitian pemasangan infus intravena perifer

membutuhkan waktu tercepat (rata-rata 3 menit). Akan tetapi angka

kesuksesan pemasangan infus intravena perifer hanya 17%, dibandingkan

dengan metode intraosseous angka keberhasilannya 83%, metode venous

cutdown (vena seksi) angka keberhasilan 81%, dan 77% untuk akses vena

central. Waktu yang dibutuhkan untuk memasang  intraosseous line 4,7 menit,

bandingkan dengan vena central yang 8,4 menit dan 12,7 menit pada vena

seksi. Penelitian pemasangan infus intraoseous menunjukkan bahwa infus

intraoseous aman dan efektif. Infus intraoseous cepat, amam, dan efektif pada

compromised neonates. Tindakan ini  dapat dilakukan juga pada pasien lebih

besar yang dilakukan resusitasi dimana akses vaskuler tidak bisa dilakukan.

INDIKASI

Laporan skenario A Page 19

Page 20: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

Akses vaskuler diperlukan segera untuk resusitasi dimana akses vaskuler tidak

bisa dilakukan atau terlambat bila dilakukan. Prosedur ini sangat bermanfaat

pada kondisi pasien anak yang mengalami henti jantung. Kondisi lain yang

membutuhkan tindakan ini antara lain : shock, trauma, dehidrasi berat, status

epileptikus, atau berbagai kondisi yang membutuhkan pemberian cairan, obat-

obatan, atau tranfusi yang sifatnya segera.

KONTRA INDIKASI

Pada lokasi pemasangan intraosseous tidak boleh mengalami selulitis, abses

dan luka bakar. Fraktur tulang ipsilateral akan meningkatkan resiko

ekstravasasi yang mendorong terjadinya kompartemen sindrom dan nonunion

pada fraktur tulang. Kontra indikasi relatif pada kegagalan pemasangan

intraosseous pada tulang yang sama.

LOKASI

o Tibia Proximal

o Distal Tibia

o Distal Femur

h. Bagaimana prosedur resusitasi cairan, akses intraosseus? Depik, qodri,

fatur

5. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini? Bunga, eva, yerni

6. Apa diagnosis banding kasus ini? Dela, arti, fatur

7. Apa diagnosis pasti pada kasus ini? Fatur, yerni, depik

8. Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan? Qodri, bunga, eva

9. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini? Dela, faldi, yerni

10. Apa komplikasi pada kasus? Arti, shindi, depik

Laporan skenario A Page 20

Page 21: Skenario B Blok 20 Bunga

SYOK HIPOVOLEMIk

11. Apa prognosis pada kasus? Qodri, fatur, bunga

12. Berapa kompetensi dokter layanan primer pada kasus? Eva, dela, faldi

13. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini? Yerni, arti, shindi

1.4 Kesimpulan

Andar, anak laki-laki berusia 7 tahun mengalami syok hipovolemik kemungkinan

disebabkan DBD

1.5 Kerangka Konsep

Laporan skenario A Page 21