skenario b blok 20 bunga
DESCRIPTION
Skenario B Blok 20 BungaTRANSCRIPT
SYOK HIPOVOLEMIk
Klarifikasi Istilah
1. Mimisan :
2. Nadi Filiformis :
3. Apatis :
4. Rumpled leed :
5. Capillary refilled
time
:
2.3.2 Identifikasi Masalah
1. Andar, seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dengan berat badan 22 kg
dibawa ibunya ke IGD RSMP karena kaki tangannya dingin seperti es dan
tidak BAK sejak 10 jam yang lalu.
2. Sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus menerus dan sejak 1 hari yang
lalu panas turun disertai mimisan. Riwayat mimisan sebelumnya tidak ada.
BAB biasa.
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Compos apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis,
frekuensi nafas: 44x/menit, Temp: 36,1oC
Rumpled leed (+)
Keadaan Spesifik: kulit: kutis marmorata, dan teraba dingin
Kepala: konjungtiva tidak anemis, nafas cuping hidung tidak ada
Thorax: simetris, retraksi tidak ada, cor: bunyi jantung I dan II normal,
bising tidak ada, pulmo: vesikuler, ronki tidak ada
Abdomen: datar, lemas, bising usus dalam batas normal
Ektremitas: akral dingin, capillary refilled time > 3 detik
4. Dari hasil pemeriksaan diatas Dokter IGD tersebut melakukan tindakan
pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian
saat akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.
Laporan skenario A Page 1
SYOK HIPOVOLEMIk
2.3.3 Analisis Masalah
1. Andar, seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dengan berat badan 22 kg
dibawa ibunya ke IGD RSMP karena kaki tangannya dingin seperti es dan
tidak BAK sejak 10 jam yang lalu.
a. Apa makna kaki tangan dingin dan tidak BAK sejak 10 jam yang lalu?
Yerni, arti, shindi
Jawab :
Kaki tangan dingin : karena adanya sirkulasi darah yang kurang baik ke
darah perifer dan system pengatur suhu mengadakan prosedur yang tepat
berlawanan (Guyton.2012.943) sehingga terjadilah penurunan pengisiian
kapiler akibat perfusi jaringan yang buruk , metabolisme sel yang
berkurang akibat tidak adanya panas yang terjadi menyebabkan kaki
tangan dingin. Dan kaki tangan dingin merupakan tanda kegawatdaruratan
yaitu syok : penurunan aliran darah perifer untuk meningkatkan
kebutuhan organ vital terutama otak dan jantung. Maknanya terjadi syok
hipovolemia (USU,2011)
Tidak BAK : selama 10 jam tanda abnormal. Hal ini disebabkan karena
banyak cairan/plasma yang keluar dari pembuluh darah akibat
trombositopenia yang dialami pasien. Makna dalam kasus ini mengalami
dehidrasi ringan dan syok hipovolemik (USU,2011).
Temuan Interpretasi
Akral dingintanda kegawatdarurataan, yaitu syok; penurunan aliran darah perifer untuk meningkatkan kebutuhan organ vital berupa otak dan jantung
Gelisah tanda kegawatdarurataan, yaitu syok; ketidakcukupan asupan darah ke otak yang menyebabkan terjadinya hipoksia otak
Tidak BAK 12 jam
tanda kegawatdarurataan, yaitu syok; adanya penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR) karena terjadi aktivasi saraf simpatis yang mengakibatkan adanya konstriksi arteriol afferen sehingga Na dan H2O dalam sirkulasi.
Laporan skenario A Page 2
SYOK HIPOVOLEMIk
b. Apa hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus? Depik, qodri, fatur
Jawab :
Tidak ada hubungan spesifik usia dan berat badan Andar dengan tanda
yang ditemukan. Namun, secara epidemiologi usia anak dibawah 10
tahunyang mengalami DBD lebih sering mengalami Dengue Shock
Syndrome sehingga perlu perhatian khusus .
Kelompom usia 5-10 tahun merupakan kelompok rentan yang paling
banyak terinfeksi penyakit. Penelitian lain menyimpulkan bahwa
kerentanan untuk terjadi syok relatif konstan umur 4-12 tahun dan
menurun usia remaja. Hal ini kemungkinan disebabkan karena anak yang
usia muda endotel pembuluh darah lebih rentan terjadi pelepasan
sitokin sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler (Tumberlaka.
2010).
c. Apa penyebab kaki tangan dingin seperti es dan tidak BAK sejak 10 jam
yang lalu? Bunga, eva, dela
Jawab :
1. Perdarahan
Perdarahan internal : ruptur hepar/lien, trauma jaringan lunak,
fraktur tulang panjang,perdarahan saluran cerna (ulkus peptikus,
divertikulum meckel, sindrom mallory weis), kelainan hematologis.
Perdarahan ekternal : trauma
2. Kehilangan plasma : luka bakar,sindrom nefrotik, obstruksi ileus,
DBD, peritonitis.
3. Kehilangan air dan elektrolit : diare, muntah, diabetes insipidus, heat
stroke, renal loss, luka bakar.
4. Anafilaksis
5. Kejang trauma kepala
6. Gejala neurologik
Laporan skenario A Page 3
SYOK HIPOVOLEMIk
Pada kasus ini kemungkinan penyebab terjadinya keluhan adalah karena
kehilangan plasma yang cepat dan banyak dan banyak yang disebabkan
karena DBD sehingga menurunkan preload ventrikel sehingga terjadi
penurunan isi sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi penurunan
hantaran oksigen ke jaringan tubuh → akral dingin.
d. Bagaimana mekanisme kaki tangan dingin seperti es dan tidak BAK sejak
10 jam yang lalu? Faldi, arti, shindi
JAWAB :
DBD kebocoran plasma meningkatkan permiabilitas kapiler
Berkurangnya volume cairan ekstraseluler Penurunan aliran
balik vena ke jantung → CO ↓ → kompensasi yaitu vasokontriksi
pembuluh darah perifer plasma hilang melalui dinding
endotel palsma leakage Hivovelemi syok aliran darah
ke pembuluh perifel menurun kaki dan tangan dingin (Depkes.
2012).
Penurunan volume cairan → penurunan isi sekuncup dan curah
jantung → penurunan tekanan arteri → peningkatan aktivitas saraf
simpatis ke arteriol → vasokontriksi arteriol (kecuali otak) →
penurunan aliran darah ginjal → penurunan pengeluaran urine →
tidak BAK sejak 10 jam yang lalu
e. Berapa pengeluaran urin normal pada anak usia 7 tahun? Depik, qodri,
yerni
Pada anak-anak jumlah urin normal adalah 1-2 cc/kgBB/jam.
Umur Jumlah Urine/24 jam
Laporan skenario A Page 4
SYOK HIPOVOLEMIk
Hari ke-1 – 2
Hari ke 3 – 10
Hari ke 10 – 2 bulan
bulan – 1 tahun
1 - 3 tahun
3 - 5 tahun
5 - 8 tahun
8 - 14 tahun
30 – 60 mL
100 – 300 mL
250 – 450 mL
400 – 500 mL
500 – 600 mL
600 – 700 mL
650 – 700 mL
800 – 1400 mL
Pengeluaran urine untuk bayi baru lahir sampai dengan umur 1 tahun adalah 2
ml/kgBB/jam, anak-anak 1,5 ml/kgBB/jam sedangkan anak yang lebih besar 1
ml/kgBB/jam dan masa akil baliq sama dengan dewasa adalah 0.5 ml/kgBB/jam.
Pada kasus : anak 7 tahun volume normal urine 1 ml/kgBB/jam BB 22 kg =
154 ml/kgBB/jam selama 10 jam, urine yg seharusnya dikeluarkan
ml/kgBB/jam.
2. Sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus menerus dan sejak 1 hari yang
lalu panas turun disertai mimisan. Riwayat mimisan sebelumnya tidak ada.
BAB biasa.
a. Apa makna sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus menerus dan
sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan? Fatur, bunga, eva
Jawab :
Makna demam terus menerus, karena pada anak usia 7 tahun itu
mengalami demam 5-7 hari karena itu adalah demam dengue . Periode
inkubasi adalah 1-7 hari, manifestasi klinis bervariasi dan dipengaruhi
usia pasien. Pada bayi dan anak-anak, penyakit ini dapat tidak terbedakan
atau dikarakteristikkan sebagai demam selama 1-5 hari, peradangan
faring, rinitis, dan batuk ringan (USU.2011).
Temuan Interpretasi
Demam tinggi lalu Memasuki fase penurunan demam (fase afebris) yang terjadi pada
Laporan skenario A Page 5
SYOK HIPOVOLEMIk
menurun
hari ke 3 sampai hari ke 5, dikatakan sebagai periode kritis (the time
of defervescence), dimana terjadi perembesan plasma dan
merupakan fase awal kegagalan sirkulasi yang dapat menyebabkan
syok, anoksia, dan kematian.
Mimisan
Adanya gangguan sirkulasi (hemostasis), perdarahan spontan yang
terjadi akibat infeksi sistemik sehingga terjadi perembesan plasma di
beberapa tempat, salah satunya rongga hidung.
b. Apa penyebab sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus menerus
dan sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan? Dela, faldi, yerni
Jawab :
c. Bagaimana mekanisme sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus
menerus dan sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan? Arti,
shindi, depik
Jawab :
Laporan skenario A Page 6
SYOK HIPOVOLEMIk
d. Apa hubungan keluhan sejak 3 hari yang lalu panas tinggi disertai
mimisan dengan keluhan utama? Qodri, fatur, bunga
e.
Laporan skenario A Page 7
Virus dengue (antigen)
Mengaktifkan komplemen
Kebocoran plasma dari intravaskular ke ekstravaskular
Membentuk kompleks antigen-antibodi
Menghasilkan anafilatoksin
Permeabilitas PD ↑
Keluarnya protein darah (trombopati koagulopati)
Trombositopenia
Manifestasi perdarahan (mimisan)
Arbovirus (melalui nyamuk Aedes aegypty)
Beredar dalam aliran darah
Mengaktivasi sistem komplemen
Membentuk dan melepaskan zat C3a dan C5a
PGE2 Hipotalamus
Demam
Infeksi Terbentuk virus
kompleks antigen-antibodi
↑ permeabilitas dinding pembuluh
Perembesan plasma dari intravaskular ke
ekstravaskularEpistaksisEpistaksis
Perdarahan spontanPerdarahan spontandemamdemam demam ↓ (fase kritis)
demam ↓ (fase kritis)
SYOKSYOK
SYOK HIPOVOLEMIk
f. Apa makna riwayat mimisan sebelumnya tidak ada dan BAB biasa? Eva,
dela, faldi
Jawab :
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Compos apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis,
frekuensi nafas: 44x/menit, Temp: 36,1oC
Rumpled leed (+)
Keadaan Spesifik: kulit: kutis marmorata, dan teraba dingin
Kepala: konjungtiva tidak anemis, nafas cuping hidung tidak ada
Laporan skenario A Page 8
Arbovirus (melalui nyamuk Aedes aegypty)
Beredar dalam aliran darah
Membentuk dan melepaskan zat C3a dan C5a (anafilatoksin)
PGE2 Hipotalamus
Hipertermia
↑ permeabilitas vaskular
Kebocoran Plasma darah dari intravaskular ke ekstravaskular
Keluarnya cairan & protein darah (Trombopati Koagulopati)
Trombositopenia
Manifestasi perdarahan (Epistaksis)
SYOK HIPOVOLEMIk
Thorax: simetris, retraksi tidak ada, cor: bunyi jantung I dan II normal,
bising tidak ada, pulmo: vesikuler, ronki tidak ada
Abdomen: datar, lemas, bising usus dalam batas normal
Ektremitas: akral dingin, capillary refilled time > 3 detik
a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik? Yerni, arti, shindi
Jawab :
Temuan Interpretasi
ApatisPenurunan kesadaran, keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
TD tidak terukurTanda syok, terjadinya hipotensi yang menunjukkan telah terjadi syok hipovolemik irreversible (normalnya TD sistolik pada anak usia 3-6 tahun yaitu 80 – 100 mmHg)
Nadi filiformis
Tanda syok, menunjukkan perfusi jaringan yang tidak adekuat, dalam keadaan syok dilakukan kompensasi pada tubuh dengan dilakukannya vasokonstriksi perifer sehingga terjadi penurunan kekuatan nadi dan isi pada perifer.
Frekuensi napas : 44x/menit
Takipnue, adanya usaha untuk memperoleh O2 lebih banyak untuk memenuhi kebutuhan O2 di organ vital (otak, jantung) sebagai kompensasi dari syok hipovolemik sebagai vasokontriksi pembuluh darah (normalnya 20-30 x/menit untuk usia 2-5 tahun, menurut kriteria WHO untuk > 12 bulan RR >40 x/menit didiagnosis sebagai takipnue)
Capillary refilled > 3 detikPenurunan perfusi/aliran darah ke perifer, tanda dehidrasi berat, akan menyebabkan defisir cairan intravascular (normal < 2 detik)
Rumple leed(+)
Reaksi antigen- antibody agregasi trombosit pengeluaran ADP (adenosine diphosphat) trombositopenia rumpled leed (+)ditemukan > 10 petechiae dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti pada saat pemeriksaan Rumpled leed dan itu berarti Gandis menderita DBD.
Kulit marmorata Syok penurunan perfusi jaringan penurunan aliran
Laporan skenario A Page 9
SYOK HIPOVOLEMIk
darah ke perifer pengisian darah di kapiler perifer
tidak rata kutis marmorata.
virus dengue (antigen) bereaksi dengan tubuh
membentuk kompleks antigen-antibodimenghasilkan
Anafilatoksin↑ permeabilitas pembuluh darah (
SYOK) kebocoran pembuluh darah kapiler plasma
darah keluar dari intravascular ke ekstravaskular
volume darah ↓ CO ↓ aliran darah ke perifer ↓
acral teraba dingin
Laporan skenario A Page 10
SYOK HIPOVOLEMIk
b. Bagaimana mekanisme pemeriksaan fisik? Depik, qodri, fatur
Patofisiologi pada kasus :
Laporan skenario A Page 11
Infeksi sekunder dg
serotipe virus dengue
Virus bebas melakukan
replikasi dalam sel makrofag
Respon anamnestik
(dalam beberapa hari)
Terbentuk virus kompleks antigen-antibodi
↑ permeabilitas dinding
pembuluh
Perembesan plasma dari
intravaskular ke ekstravaskular
Perdarahan spontan
Perdarahan spontan
Agregasi trombosit
trombositopenia
gg. fungsi trombosit
↓ faktor pembekua
n
hipovolemikhipovolemik
↓ curah jantung
↓ CỎ
Aktivasi simpatis
Pengeluaran epineprin
↑ sekresi vasopresi,
RAS
Vasokonstriksi perifer
↓ aliran darah perifer
perfusi jaringan tidak
adekuat
Capillary refilling > 3
detik
Capillary refilling > 3
detik
Konstriksi arr. afferent
Menahan Na, H2O dlm sirkulasi
GFR ↓
AnuriAnuri
Akral dingin
Akral dingin
↑ aliran darah ke sentral gagal
Hipoksia Otak
ApatisApatis
Nadi filiformis
Nadi filiformis
RR 44 x/menit
RR 44 x/menit
↑ usaha mendapatkan O2 untuk organ vital
TD tidak terukur
TD tidak terukur
Pengeluaran sitokin, IL1, IL6,
TNF, IFN
Hipotalamus anterior (PGE2 ↑)
↑ set point
demamdemam demam ↓demam ↓
Epistaksis, kutis
marmorata, rumple leed (+)
Epistaksis, kutis
marmorata, rumple leed (+)
Syok Hipovolemik Fase II (dekompensata)
Syok Hipovolemik Fase II (dekompensata)
SYOK HIPOVOLEMIk
c. Bagaimana prosedur pemeriksaan rumpled leed? Bunga, eva, dela
Jawab :
Rumple leed test adalah salah satu cara yang paling mudah dan cepat untuk
menentukan apakah terkena demam berdarah atau tidak. Rumple leed adalah
pemeriksaan bidang hematologi dengan melakukan pembendungan pada bagian
lengan atas selama 10 menit untuk uji diagnostik kerapuhan vaskuler dan fungsi
trombosit. Prosedur pemeriksaan Rumple leed tes yaitu:
Pasang ikatan sfigmomanometer pada lengan atas dan pompa sampai tekanan
100 mmHg (jika tekanan sistolik < 100 mmHg, pompa sampai tekanan ditengah-
tengah nilai sistolik dan diastolik).
Biarkan tekanan itu selama 10 menit (jika test ini dilakukan sebagai lanjutan dari
test IVY, 5 menit sudah mencukupi).
Lepas ikatan dan tunggu sampai tanda-tanda statis darah hilang kembali. Statis
darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan yang telah diberi tekanan tadi
kembali lagi seperti warna kulit sebelum diikat atau menyerupai warna kulit pada
lengan yang satu lagi (yang tidak diikat).
Cari dan hitung jumlah petechiae yang timbul dalam lingkaran bergaris tengah 5
cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti.
Interpretasi hasil pemeriksaan Rumpled leed yaitu Jika ada > 10 petechiae dalam
lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti test Rumple
Leede dikatakan positif. Seandainya dalam lingkaran tersebut tidak ada petechiae,
tetapi terdapat petechiae pada distal yang lebih jauh daripada itu, test Rumple Leede
juga dikatakan positif.
d. Bagaimana prosedur pemeriksaan capillary refilled time? Faldi, yerni, arti
Jawab :
Laporan skenario A Page 12
SYOK HIPOVOLEMIk
Cara pengukuran capillary refilling pada anak:
Pada ujung jari tangan dan lengan
4. Dari hasil pemeriksaan diatas Dokter IGD tersebut melakukan tindakan
pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian
saat akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.
a. Bagaimana prinsip Basic Life Support yang diterapkan pada kasus?
Shindi, depik, qodri
Jawab :
Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan
untuk memperbaiki perfusi jaringan; memperbaiki oksigenasi tubuh; dan
mempertahankan suhu tubuh. Tindakan ini tidak bergantung pada
penyebab syok. Diagnosis harus segera ditegakkan sehingga dapat
diberikan pengobatan kausal.
Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan prinsip resusitasi ABC.
Jalan nafas (A = air way) harus bebas kalau perlu dengan pemasangan
pipa endotrakeal. Pernafasan (B = breathing) harus terjamin, kalau perlu
dengan memberikan ventilasi buatan dan pemberian oksigen 100%.
Defisit volume peredaran darah (C = circulation) pada syok hipovolemik
sejati atau hipovolemia relatif (syok septik, syok neurogenik, dan syok
Laporan skenario A Page 13
SYOK HIPOVOLEMIk
anafilaktik) harus diatasi dengan pemberian cairan intravena dan bila
perlu pemberian obat-obatan inotropik untuk mempertahankan fungsi
jantung atau obat vasokonstriktor untuk mengatasi vasodilatasi perifer.
Segera menghentikan perdarahan yang terlihat dan mengatasi nyeri yang
hebat, yang juga bisa merupakan penyebab syok. Pada syok septik,
sumber sepsis harus dicari dan ditanggulangi.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan sebagai pertolongan pertama
dalam menghadapi syok:
Posisi Tubuh
1. Posisi tubuh penderita diletakkan berdasarkan letak luka. Secara umum
posisi penderita dibaringkan telentang dengan tujuan meningkatkan aliran
darah ke organ-organ vital.
2. Apabila terdapat trauma pada leher dan tulang belakang, penderita
jangan digerakkan sampai persiapan transportasi selesai, kecuali untuk
menghindari terjadinya luka yang lebih parah atau untuk memberikan
pertolongan pertama seperti pertolongan untuk membebaskan jalan napas.
3. Penderita yang mengalami luka parah pada bagian bawah muka, atau
penderita tidak sadar, harus dibaringkan pada salah satu sisi tubuh
(berbaring miring) untuk memudahkan cairan keluar dari rongga mulut
dan untuk menghindari sumbatan jalan nafas oleh muntah atau darah.
Penanganan yang sangat penting adalah meyakinkan bahwa saluran nafas
tetap terbuka untuk menghindari terjadinya asfiksia.
4. Penderita dengan luka pada kepala dapat dibaringkan telentang datar
atau kepala agak ditinggikan. Tidak dibenarkan posisi kepala lebih rendah
dari bagian tubuh lainnya.
5. Kalau masih ragu tentang posisi luka penderita, sebaiknya penderita
dibaringkan dengan posisi telentang datar.
6. Pada penderita-penderita syok hipovolemik, baringkan penderita
telentang dengan kaki ditinggikan 30 cm sehingga aliran darah balik ke
jantung lebih besar dan tekanan darah menjadi meningkat. Tetapi bila
Laporan skenario A Page 14
SYOK HIPOVOLEMIk
penderita menjadi lebih sukar bernafas atau penderita menjadi kesakitan
segera turunkan kakinya kembali.
Pertahankan Respirasi
1. Bebaskan jalan napas. Lakukan penghisapan, bila ada sekresi atau
muntah.
2. Tengadah kepala-topang dagu, kalau perlu pasang alat bantu jalan
nafas (Gudel/oropharingeal airway).
3. Berikan oksigen 6 liter/menit
4. Bila pernapasan/ventilasi tidak adekuat, berikan oksigen dengan
pompa sungkup (Ambu bag) atau ETT.
Pertahankan Sirkulasi
Segera pasang infus intravena. Bisa lebih dari satu infus. Pantau nadi,
tekanan darah, warna kulit, isi vena, produksi urin, dan (CVP).
Cari dan Atasi Penyebab Syok Hipovolemik
Perdarahan merupakan penyebab tersering dari syok pada pasien-pasien
trauma, baik oleh karena perdarahan yang terlihat maupun perdarahan
yang tidak terlihat. Perdarahan yang terlihat, perdarahan dari luka, atau
hematemesis dari tukak lambung. Perdarahan yang tidak terlihat, misalnya
perdarahan dari saluran cerna, seperti tukak duodenum, cedera limpa,
kehamilan di luar uterus, patah tulang pelvis, dan patah tulang besar atau
majemuk.
Syok hipovolemik juga dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang
lain. Pada luka bakar yang luas, terjadi kehilangan cairan melalui
permukaan kulit yang hangus atau di dalam lepuh. Muntah hebat atau
diare juga dapat mengakibatkan kehilangan banyak cairan intravaskuler.
Pada obstruksi, ileus dapat terkumpul beberapa liter cairan di dalam usus.
Pada dibetes atau penggunaan diuretik kuat, dapat terjadi kehilangan
cairan karena diuresis yang berlebihan. Kehilangan cairan juga dapat
ditemukan pada sepsis berat, pankreatitis akut, atau peritonitis purulenta
difus.
Laporan skenario A Page 15
SYOK HIPOVOLEMIk
Pada syok hipovolemik, jantung akan tetap sehat dan kuat, kecuali jika
miokard sudah mengalami hipoksia karena perfusi yang sangat berkurang.
Respons tubuh terhadap perdarahan bergantung pada volume, kecepatan,
dan lama perdarahan. Bila volume intravaskular berkurang, tubuh akan
selalu berusaha untuk mempertahankan perfusi organ-organ vital (jantung
dan otak) dengan mengorbankan perfusi organ lain seperti ginjal, hati, dan
kulit. Akan terjadi perubahan-perubahan hormonal melalui sistem renin-
angiotensin-aldosteron, sistem ADH, dan sistem saraf simpatis. Cairan
interstitial akan masuk ke dalam pembuluh darah untuk mengembalikan
volume intravaskular, dengan akibat terjadi hemodilusi (dilusi plasma
protein dan hematokrit) dan dehidrasi interstitial.
Dengan demikain, tujuan utama dalam mengatasi syok perdarahan adalah
menormalkan kembali volume intravaskular dan interstitial. Bila defisit
volume intravaskular hanya dikoreksi dengan memberikan darah maka
masih tetap terjadi defisit interstitial, dengan akibat tanda-tanda vital yang
masih belum stabil dan produksi urin yang kurang. Pengembalian volume
plasma dan interstitial ini hanya mungkin bila diberikan kombinasi cairan
koloid (darah, plasma, dextran, dsb) dan cairan garam seimbang.
Penanggulangan
Pasang satu atau lebih jalur infus intravena no. 18/16. Infus dengan cepat
larutan kristaloid atau kombinasi larutan kristaloid dan koloid sampai
vena (v. jugularis) yang kolaps terisi. Sementara, bila diduga syok karena
perdarahan, ambil contoh darah dan mintakan darah. Bila telah jelas ada
peningkatan isi nadi dan tekanan darah, infus harus dilambatkan. Bahaya
infus yang cepat adalah udem paru, terutama pasien tua. Perhatian harus
ditujukan agar jangan sampai terjadi kelebihan cairan.
Pemantauan yang perlu dilakukan dalam menentukan kecepatan infus:
Nadi: nadi yang cepat menunjukkan adanya hipovolemia.
Tekanan darah: bila tekanan darah < 90 mmHg pada pasien normotensi
atau tekanan darah turun > 40 mmHg pada pasien hipertensi,
menunjukkan masih perlunya transfusi cairan.
Laporan skenario A Page 16
SYOK HIPOVOLEMIk
Produksi urin. Pemasangan kateter urin diperlukan untuk mengukur
produksi urin. Produksi urin harus dipertahankan minimal 1/2 ml/kg/jam.
Bila kurang, menunjukkan adanya hipovolemia. Cairan diberikan sampai
vena jelas terisi dan nadi jelas teraba. Bila volume intra vaskuler cukup,
tekanan darah baik, produksi urin < 1/2 ml/kg/jam, bisa diberikan Lasix
20-40 mg untuk mempertahankan produksi urine. Dopamin 2--5
µg/kg/menit bisa juga digunakan pengukuran tekanan vena sentral
(normal 8--12 cmH2O), dan bila masih terdapat gejala umum pasien
seperti gelisah, rasa haus, sesak, pucat, dan ekstremitas dingin,
menunjukkan masih perlu transfusi cairan.
b. Apakah tindakan dokter IGD sudah tepat dalam tindakan pertolongan
pertama? Fatur, bunga, eva
Jawab :
Tindakan dokter memposisikan posisi hirup sudah tepat. Dalam penanganan
kasus gawat darurat, airway (jalan napas) harus menjadi prioritas pertama.
c. Apa tujuan dokter memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat
akan memberikan cairan resusitasi? Dela, faldi, yerni
Jawab :
d. Apa penyebab akses vena sulit didapat? Arti, shindi, depik
e. Apa saja jenis-jenis cairan resusitasi? Qodri, fatur, bunga
f. Apa jenis cairan resusitasi yang sebaiknya diberikan pada kasus ini? Eva,
dela, faldi
g. Bagaimana cara resusitasi cairan bila vena sulit didapat? Yerni, arti, shindi
Jawab :
Akses vena sulit didapat memberikan makna bahwa vena perifer dalam
keadaan kolaps sehingga diperlukan cara akses lain untuk memberikan cairan
pada Andar yaitu vena section atau intraosseus.
Laporan skenario A Page 17
SYOK HIPOVOLEMIk
Sebaiknya diberikan cairan kristaloid yang isotonis atau yang sedikit hipertonis.
Cairan yang dapat dipakai: Ringer Laktat (RL); Glukose 5% dalam half strength
NACL 0,9%; RL-D5, dibuat dengan menambahkan 6,25 cc RL dengan 6,25 cc
D40%; atau NaCl 0,9% : D10% ditambahkan natrium bikarbonas 7,5% sebanyak
2 cc/kgBB.
Plasma/plasma ekspander. Diperlukan pada penderita renjatan berat atau
bila tidak segera mengalami perbaikan dengan cairan kristaloid diatas. Bila dapat
cepat disiapkan, diberikan sebagai pengganti cairan pertama lalu setelah itu cairan
pertama dilanjutkan lagi. Bila setelah pemberian cairan pertama nilai hematokrit
masih tinggi dan hitung trombosit masih rendah. Dosis 10-20 cc/kgBB dalam 1-2
jam. Bila nadi/tekanan darah masih jelek atau Ht masih tinggi, dapat ditambahkan
plasma 10 cc/kgBB setiap jam sampai total 40 cc/kgBB. Yang digunakan seperti
Plasbumin (human albumin 25%), Plasmanate (plasma protein fraction 5%),
plasmafuchsin, Dekstran L 40.
Dosis/kecepatan pemberian cairan kristaloid. Dosis yang biasa diberikan
ialah 20-40 cc/kgBB diberikan secepat mungkin dalam 1-2 jam. Untuk renjatan
yang tidak berat, cairan diberikan dengan kecepatan 20 cc/kgBB/jam dan dapat
diulang hingga 2 kali, bahkan bila vena kolaps dimana pemberian yang
diharapkan tidak dapat dicapai, maka dapat diberikan dengan semprit secara cepat
sebanyak 100-200 cc. Untuk menentukan guyur tidaknya pemberian cairan, maka
dilakukan pengukuran central venous pressure (CVP/JVP) dengan pemasangan
kateter vena sentralis biasanya pada v. Basilica lengan kiri atau kanan, apabila
nilai kurang dari 5 maka cairan diguyur sampai nilai=5 dan dipertahankan antara
5-8 cm H20.
a) Vena seksi
Vena seksi merupakan prosedur pembedahan gawat darurat untuk
mendapatkan akses pembuluh darah vena pada resusitasi penderita syok
hipovolemik.
Laporan skenario A Page 18
SYOK HIPOVOLEMIk
Indikasi operasi: Penderita syok hipovolemik yang dengan cara non
pembedahan (perkutaneus) tidak bisa didapatkan akses vena untuk resusitasi
cairan.
Kontra indikasi operasi: Trombosis vena, koagulopati (PT atau PTT > 1.5 x
kontrol)
Lokasi untuk akses vena pada anak:
- Melalui kulit: vena perifer (dua kali pemasangan percobaan)
- Melalui tulang (pada anak < 6 tahun)
- Penyayatan vena (vena saphena pada pergelangan kaki)
- Vena femoralis
- Vena subclavia
- Vena jugularis eksternal
- Vena jugularis internal
b) Infus Intraosseus
Berdasarkan data penelitian pemasangan infus intravena perifer
membutuhkan waktu tercepat (rata-rata 3 menit). Akan tetapi angka
kesuksesan pemasangan infus intravena perifer hanya 17%, dibandingkan
dengan metode intraosseous angka keberhasilannya 83%, metode venous
cutdown (vena seksi) angka keberhasilan 81%, dan 77% untuk akses vena
central. Waktu yang dibutuhkan untuk memasang intraosseous line 4,7 menit,
bandingkan dengan vena central yang 8,4 menit dan 12,7 menit pada vena
seksi. Penelitian pemasangan infus intraoseous menunjukkan bahwa infus
intraoseous aman dan efektif. Infus intraoseous cepat, amam, dan efektif pada
compromised neonates. Tindakan ini dapat dilakukan juga pada pasien lebih
besar yang dilakukan resusitasi dimana akses vaskuler tidak bisa dilakukan.
INDIKASI
Laporan skenario A Page 19
SYOK HIPOVOLEMIk
Akses vaskuler diperlukan segera untuk resusitasi dimana akses vaskuler tidak
bisa dilakukan atau terlambat bila dilakukan. Prosedur ini sangat bermanfaat
pada kondisi pasien anak yang mengalami henti jantung. Kondisi lain yang
membutuhkan tindakan ini antara lain : shock, trauma, dehidrasi berat, status
epileptikus, atau berbagai kondisi yang membutuhkan pemberian cairan, obat-
obatan, atau tranfusi yang sifatnya segera.
KONTRA INDIKASI
Pada lokasi pemasangan intraosseous tidak boleh mengalami selulitis, abses
dan luka bakar. Fraktur tulang ipsilateral akan meningkatkan resiko
ekstravasasi yang mendorong terjadinya kompartemen sindrom dan nonunion
pada fraktur tulang. Kontra indikasi relatif pada kegagalan pemasangan
intraosseous pada tulang yang sama.
LOKASI
o Tibia Proximal
o Distal Tibia
o Distal Femur
h. Bagaimana prosedur resusitasi cairan, akses intraosseus? Depik, qodri,
fatur
5. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini? Bunga, eva, yerni
6. Apa diagnosis banding kasus ini? Dela, arti, fatur
7. Apa diagnosis pasti pada kasus ini? Fatur, yerni, depik
8. Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan? Qodri, bunga, eva
9. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini? Dela, faldi, yerni
10. Apa komplikasi pada kasus? Arti, shindi, depik
Laporan skenario A Page 20
SYOK HIPOVOLEMIk
11. Apa prognosis pada kasus? Qodri, fatur, bunga
12. Berapa kompetensi dokter layanan primer pada kasus? Eva, dela, faldi
13. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini? Yerni, arti, shindi
1.4 Kesimpulan
Andar, anak laki-laki berusia 7 tahun mengalami syok hipovolemik kemungkinan
disebabkan DBD
1.5 Kerangka Konsep
Laporan skenario A Page 21