laporan kasus ( sh).doc

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Sutan Sudirman

Umur : 62 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Suku/ Bangsa : Minang / Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl. Pasar lama, kelurahan Labuhan Deli, kota madya

Medan,Sumut

Pendidikan : Tamat SLTP

Pekerjaan : Pedagang

Status : Menikah

Tgl Masuk : 15 Maret 2015

No RM : 00.88.62.21

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : penurunan kesadaran

Telaah : Hal ini dialami OS sekitar 8 jam sebelum masuk rumah sakit,

awalnya os mengeluhkan tangan kananya tidak bisa di gerakan. Lalu

8 jam setelah itu keluarga os membawa os kerumah sakit yang ad

didaerah belawan, malah kesadaran os terus menurun hingga pihak

rumah sakit di belawan merujuk os ke rumah sakit pringadi medan.

Riwayat tidak kejang dijumpai.

Riwayat trauma tidak dijumpai.

Riwayat diabetes melitus tidak dijumpai.

Riwayat hipertensi dijumpai ( + )

Riwayat merokok (+) sejak umur 20 tahun, namun sekarang

frekuensinya sudah berkurang.

BAK (+) dalam batas normal, BAB (+) dalam batas normal.

KKS NEUROLOGI 1


RPT : Hipertensi ( + )

RPO : Tidak jelas.

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : Hipertensi

Traktus Respiratorius : Dalam Batas Normal

Traktus Digestivus : Dalam Batas Normal

Traktus Urogenitalis : Dalam Batas Normal

ANAMNESE KELUARGA

Faktor Herediter : Tidak dijumpai

Faktor Familier : Tidak dijumpai

ANAMNESE SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal dan Baik

Imunisasi : Tidak jelas

Pendidikan : Tamat SLTP

Pekerjaan : Pedagang

Perkawinan : Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Kesan Umum

Kesadaran : koma

Tekanan Darah : 220/ 100 mmHg

Frekuensi nadi : 108 x /i

Frekuensi nafas : 31 x /i

Suhu : 38,8 0C

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : Dalam batas normal

Pergerakan : Dalam batas normal (kiri), berkurang (kanan)

KKS NEUROLOGI 2


Kelainan Panca Indera : Sulit dinilai

Rongga dan Mulut : Dalam batas normal

Rongga dada dan Abdomen

Bentuk dan ukuran : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. Sensorium : koma

B. Cranium

Bentuk : Bulat dan simetris

Fontanela : Tertutup

Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk : Tidak dijumpai

Tanda Brudzinski I : Tidak dijumpai

Tanda Brudzinski II : Tidak dijumpai

Tanda Kernig : Tidak dijumpai

D. Peninggian Tekanan Intrakranial

Sakit kepala : Dijumpai

Mual : Dijumpai

Muntah : Dijumpai

Kejang : Tidak dijumpai

E. Saraf-Saraf Otak

Nervus I (OLFAKTORIUS) OD OS

Fungsi penghidu sulit dinilai sulit dinilai

Nervus II (OPTICUS) OD OS

- Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Lapangan pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Melihat warna : Tidak dilakukan pemeriksaan

KKS NEUROLOGI 3


- Reflek ancaman : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Refleks cahaya : Dijumpai Dijumpai

Nervus III (OCCULOMOTORIUS) OD OS

- Gerakan bola mata

Melihat ke arah medial : Tidak dilakukan pemeriksaan

Melihat ke arah atas : Tidak dilakukan pemeriksaan

Melihat ke arah bawah : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Ptosis : (-) (-)

- Nistagmus : (-) (-)

- Eksoptalmus : (-) (-)

- Strabismus : (-) (-)

- Pupil

Lebar : ±3 mm ±3 mm

Bentuk : Bulat Bulat

Kesamaan : Isokor Isokor

Reflex cahaya langsung : (+) (+)

Reflex cahaya tak langsung: (+) (+)

Nervus IV (TROCHLEARIS) OD OS

- Gerakan bola mata

Melihat kearah oblique inferior : Tidak dilakukan pemeriksaan

Diplopia : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Nervus V (TRIGEMINUS)

- Motorik

Membuka dan Menutup Mulut : Tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi Otot Masseter dan Temporalis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kekuatan Gigitan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Menggerakkan Rahang : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Sensorik

Kulit : Tidak dilakukan pemeriksaan

Selaput Lendir : Tidak dilakukan pemeriksaan

KKS NEUROLOGI 4


Reflex kornea : Dalam batas Normal

Reflex Messeter : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus VI (ABDUCENS) OD OS

- Pergerakkan bola mata ke arah lateral : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus VII (FASCIALIS)

- Motorik Kanan Kiri

Mimik Wajah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kerut kening : Tidak dilakukan pemeriksaan

Menutup mata : Tidak dilakukan pemeriksaan

Mengangkat alis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Memperlihatkan gigi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tertawa : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Sensorik

Pengecapan 2/3 lidah depan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Produksi kelenjar ludah : Dalam batas normal

Nervus VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

- Auditoris

* Tes Berbisik : Tidak dilakukan pemeriksaan

* Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

* Tes Webber : Tidak dilakukan pemeriksaan

* Tes Swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Vestibularis

Nistagmus : Tidak dijumpai

Reaksi kalori : Tidak dijumpai

Vertigo : Tidak dijumpai

Tinitus : Tidak dijumpai

Nervus IX (GLOSSOPHARINGEUS)

KKS NEUROLOGI 5


- Palatum molle : Dalam batas normal

- Uvula : Dalam batas normal

- Disatria : Sulit dinilai

- Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus X (VAGUS)

- Disfagia : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus XI (ACCESORIUS)

- Mengangkat bahu : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Menolehkan kepala : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus XII (HYPOGLOSSUS)

Lidah

- Tremor : Tidak dijumpai

- Atrofi : Tidak dijumpai

- Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat : Dalam batas normal

- Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan : Tidak dilakukan

pemeriksaan

- Deviasi : Sulit dinilai

SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri

- Trofi : Normotrofi Normotrofi

- Tonus Otot : Hipotonus Hipotonus

- Kekuatan otot

EXTREMITAS SUPERIOR

Fleksi : 1/1/1/1/1 1/1/1/1/1

Extensi : 1/1/1/1/1

1/1/1/1/1

EXTREMITAS INFERIOR

Fleksi : 1/1/1/1/1 1/1/1/1/1

KKS NEUROLOGI 6


Extensi : 1/1/1/1/1

1/1/1/1/1

- Sikap

Duduk : Sulit dinilai

Berdiri : Sulit dinilai

Berbaring : Baik

- Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : Tidak dijumpai

Khorea : Tidak dijumpai

Balismus : Tidak dijumpai

Mioklonus : Tidak dijumpai

Atetosis : Tidak dijumpai

Distonis : Tidak dijumpai

Spasmus : Tidak dijumpai

Tic : Tidak dijumpai

SISTEM SENSIBILITAS

Tes Sensibilitas Kanan Kiri

- Eksteroseptik

Nyeri : Tidak ada ransangan Tidak ada ransangan

Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan

Raba : Tidak ada ransangan Tidak ada ransangan

- Proprioseptik

Rasa gerak : Tidak ada ransangan Tidak ada ransangan

Rasa posisi : Tidak ada ransangan Tidak ada ransangan

Rasa getar : Tidak ada ransangan Tidak ada ransangan

Rasa tekanan : Tidak ada ransangan Tidak ada ransangan

REFLEKS

Kanan Kiri

- Reflex Fisiologis

Biceps : (-) (-)

KKS NEUROLOGI 7


Triceps : (-) (-)

KPR : (-) (-)

APR : (-) (-)

- Reflex Patologis

Babinski : (+) (+)

Chaddock : (-) (+)

Openheim : (-) (+)

Gordon : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Schaffer : (-) (-)

Hoffman trommer : (-) (-)

Klonus kaki : (-) (-)

Klonus lutut : (-) (-)

- Reflex Primitif

Sucking : Tidak dijumpai

Snout : Tidak dijumpai

KOORDINASI

- Bicara : Sulit dinilai

- Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Percobaan Apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Tes telunjuk telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

VEGETATIF

- Vasomotorik : Dalam batas normal

- Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Miksi : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Defekasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Potensi dan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

KKS NEUROLOGI 8


VERTEBRAE

Bentuk : Dalam batas normal

Pergerakan leher : Sulit dinilai

Pergerakan pinggang : Sulit dinilai

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Kanan Kiri

- Laseque : (-) (-)

- Cross Laseque : (-) (-)

- Nafziger : (-) (-)

- Lhermitte : (-) (-)

GEJALA – GEJALA CEREBRAL

- Ataksia : Sulit dinilai

- Disartria : Sulit dinilai


- Nystagmus : Tidak dijumpai

- Fenomena Rebound : Tidak dijumpai

- Vertigo : Tidak dijumpai

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL


- Rigiditas : Tidak dijumpai

- Bradikinesia : Tidak dijumpai

FUNGSI LUHUR

- Kesadaran Kualitatif : Koma

- Ingatan Baru : Sulit dinilai

- Ingatan Lama : Sulit dinilai

- Orientasi

Diri : Sulit dinilai

Tempat : Sulit dinilai

Situasi : Sulit dinilai

KKS NEUROLOGI 9


- Intelegensi : Sulit dinilai

- Daya Pertimbangan : Sulit dinilai

- Reaksi Emosi : Sulit dinilai

- Afasia : Sulit dinilai

- Agnosia

Agnosia Visual : Tidak dijumpai

Agnosia jari-jari : Tidak dijumpai

Akalkulia : Tidak dijumpai

Disorientasi kanan/kiri: Tidak dijumpai

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Telah datang seorang pasien laki-laki bernama Sutan Sudirman, umur 62 tahun, datang ke

RSUPM pada tanggal 15 Maret 2015 dengan keluhan lemah lengan sebelah kanan. Hal ini

dialami OS secara tiba-tiba sejak + 8 jam sebelum masuk rumah sakit di Belawan. Awalnya

OS cuman mengalami lemah tangan sebelah kanan, setelah + 8 jam kesadaran OS mulai

menurun hingga di bawa ke rumah sakit yang ada di Belawan. Namun setelah tiba di rumah

sakit di belawan ke adaan os tidak membaik dengan kesadarannya terus menurun, hingga

pihak rumah sakit di belawan memutuskan os untuk di rujuk ke rumah sakit RSUD Pringadi

Medan. OS juga mengalami sakit kepala yang hebat. Mual dan muntah dijumpai, dengan

frekuensi 2-3 kali sehari, isi merupakan apa yang dimakan. Riwayat kejang tidak dijumpai.

Demam ( + ). Riwayat trauma tidak dijumpai. Riwayat diabetes melitus tidak dijumpai.

Riwayat hipertensi di jumpai. Riwayat merokok (+) sejak umur 20 tahun namun sekarang

frekuensi sudah berkurang. BAK (+) dalam batas normal, BAB (+) dalam batas normal.

RPT : Hipertensi ( + )

RPO : Tidak jelas.

Pada pemeriksaan jasmani dijumpai

a. Pemeriksaan Umum

- Kesadaran : koma

- Tekanan Darah : 220 / 100 mmHg

- Frekuensi nadi : 108 x /i

- Frekuensi nafas : 31 x /i

KKS NEUROLOGI 10


- Suhu : 38,8 0C

b. Pemeriksaan Neurologi

Saraf Cranial

- Nervus I : Sulit dinilai

- Nervus II : Refleks cahaya +/+, pupil isokor kiri dan kanan

- Nervus III : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Nervus IV : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Nervus V : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Nervus VI : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Nervus VII : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Nervus VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Nervus IX : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Nervus X : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Nervus XI : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Nervus XII : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Sistem Motorik

Kanan Kiri

- Trofi : Normotrofi Normotrofi

- Tonus Otot : Hipotonus Hipotonus

- Kekuatan otot

EXTREMITAS SUPERIOR

Fleksi : 1/1/1/1/1 1/1/1/1/1

Extensi : 1/1/1/1/1

1/1/1/1/1

EXTREMITAS INFERIOR

Fleksi : 1/1/1/1/1 1/1/1/1/1

Extensi : 1/1/1/1/1

1/1/1/1/1

d. Tes Sensibilitas

Kanan Kiri

KKS NEUROLOGI 11


- Eksteroseptif : Dalam batas normal Dalam batas Normal

- Propioseptif : Dalam batas normal Dalam batas Normal

- Refleks fisiologis

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)

KPR : (+) (+)

APR : (+) (+)

- Refleks patologis :

Babinsky : (-) (+)

Chaddock : (-) (+)

Oppenheim : (-) (+)

Gordon : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Schaffer : (-) (-)

Hoffman trommer : (-) (-)

Klonus kaki : (-) (-)

Klonus lutut : (-) (-)

- Koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Vegetatif : Dalam batas normal

- Vertebra : Dalam batas normal

- Rangsangan Meningeal : Tidak dijumpai

- Rangsangan Radikuler : Kanan Kiri

Laseque : (-) (-)

Cross laseque : (-) (-)

Nafziger : (-) (-)

Lhermitte : (-) (-)

- Gejala cerebral : Sulit dinilai

- Gejala ekstrapiramidal : Tidak dijumpai

- Fungsi luhur : Sulit dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin

KKS NEUROLOGI 12


- WBC : 14.900 uL

- RBC : 4,59 x 10^6/ uL

- HGB : 13,60 gr/ dL

- HCT : 38,30%

- PLT : 275.000 uL

2. Kimia Klinik

- Glukosa Adrandom : 191,00 mg/dl

- SGOT : 46 U/I

- SGPT : 20 U/I

- Ureum : 46 mg/dl

- Creatinin : 2,06 mg/dl

3. Elektrolit

- Natrium : 138 mmol/dl

- Kalium : 4,00 mmol/dl

- Chlorida : 111 mmol/dl

DIAGNOSA

Diagnosa Fungsional : Hemiparese dextra

Diagnosa Anatomis : Intracerebral Haemorrhage Hemisphere sinistra

Diagnosa Etiologi : Hipertensi

Diagnosis Banding : 1. Stroke Haemorrhage

2. stroke Non Hemorrhage

Diagnosa Sementara : Stroke Haemorrhage

- Siriraj Score :

(2,5 x Derajat Kesadaran ) + ( 2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + ( 0,1 – tekanan

diastole) – ( 3 x Penanda atheroma) -12

(2,5 x 1) + (2x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 1) – 12 = 1,5

- Gajah mada score

Penurunan Kesadaran : (+)

Nyeri Kepala : (+)

Babinsky : (+)

KKS NEUROLOGI 13


TERAPI

- Bed Rest

- O2 4 – 5 l/i

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

- Inj. Citicolin 250 mg/ 8 jam

- Inj. Ditranex 500 mg/ 8 jam

- Inj. Perdipine 5-10 cc/ jam

- Tab. Amlodipin 10 mg 2 x 1 tab

RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA:

a. Pemeriksaan penunjang :

EKG

Head CT scan

Foto thorax

PROGNOSIS

Dubia ad malam

KKS NEUROLOGI 14


FOLLOW UP HARIAN

Hari/Tanggal Keluhan Umum Vital sign Therapy

15 – 03 – 2015 Penurunan kesadaran

Sens : KomaTD : 220/100mmHgHR : 108x/iRR : 31 x/iTemp : 38,8 ºC

Refleks meningealKaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)

Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +KPR + +APR + +

Refleks patologis R LBabinski - +Chadock - +Openheim - +Schuffer - -

- Bed Rest

- O2 4 – 5 l/i

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Ketorolac 1amp/ 12 jam






- Tab. Amlodipin 10 mg 1 x 1


Sens : KomaTD : 180/90mmHgHR : 110 x/iRR : 32 x/iTemp : 38,9 ºC

- Bed Rest

- O2 4 – 5 l/i

- IVFD RL 20 gtt/i


KKS NEUROLOGI 15










- Tab. Amlodipin 10 mg 1 x 1


Sens : KomaTD : 150/100 mmHgHR : 104 x/iRR : 24 x/iTemp : 36,7 ºC




- Bed Rest

- O2 4 – 5 l/i

- IVFD RL 20 gtt/i







KKS NEUROLOGI 16


KKS NEUROLOGI 17

laporan kasus ( sh).doc

Documents