kasus doc titi

Download Kasus Doc Titi

Post on 21-Oct-2015

27 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

koas anak rs husada

TRANSCRIPT

PRESENTASI KASUS DEMAM BERDARAH DENGUEKEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT HUSADA

OLEHSiti Noraishah Binti Omar11.2012.235PEMBIMBING:Dr. Titi Sunarwati Sularyo, Sp.A (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJAKARTA2013

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT HUSADA

Nama : Siti Noraishah Binti Omar Tanda Tangan:Nim : 11.2012.235

Dr Pembimbing / Penguji : Dr. Titi Sunarwati Sularyo, Sp.A (K)

IDENTITAS PASIEN

PASIEN Nama Lengkap:An. MN (Tanggal Masuk RS: 5 November 2013 pada pukul 07:00) Umur: 4 Tahun 3 Bulan Jenis Kelamin:Laki-laki Alamat:Jln. GG. Burung Dalam No.10 008/002 Kel. Pinangsia, Jakarta Barat Suku bangsa: Jawa Agama:Islam Pendidikan: TK

ORANG TUAAyah Nama lengkap:Tn. AA Umur:36 tahun Suku bangsa:Jawa Alamat:Jln. GG. Burung Dalam No.10 008/002 Kel. Pinangsia, Jakarta Barat Agama:Islam Pendidikan:SMA kelas 3 Pekerjaan: Karyawan swasta Penghasilan:Rp. 3.000.000 / bulan

Ibu Nama lengkap:Ny. AB Umur:26 tahun Suku bangsa:Jawa Alamat:Jln. GG. Burung Dalam No.10 008/002 Kel. Pinangsia, Jakarta Barat Agama:Islam Pendidikan:Tamat SMA Pekerjaan:Karyawan swasta Penghasilan:Rp. 2.200.000 / bulan

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

RIWAYAT PENYAKITAlloanamnesis : 5 November 2013 07:00Keluhan Utama: Panas sejak 2 SMRSKeluhan Tambahan: Sakit kepala, mual, muntah Riwayat perjalanan penyakit:Sejak 2 hari SMRS ibu pasien mengatakan bahwa pasien mendadak panas. Panas dirasakan terus menerus. Panas sempat diukur dengan menggunakan temperatur dan mencapai 40oC. Nyeri kepala (-). Nyeri sendi (-).Satu hari SMRS pasien mengeluhkan adanya batuk tetapi jarang, dan menyangkal ada pilek. Disangkal adanya diare, Muntah (-). Bapa pasien mengatakan bahwa pasien masih mau makan tetapi tidak mau minum. Pasien sudah dibawa berobat ke dokter sebanyak 2 kali dan diberi obat penurun panas (paracetamol) namun panas tetap tidak turun. Bapa pasien mengatakan pasien sudah diperiksa NS1 dan hasilnya negatif serta trombosit rendah. Hasil tidak dibawa. Saran dokter jika panas menetap dan pasien terlihat lemah, dianjurkan untuk dirawat inap. Pasien tidak pernah dibawa ke luar kota. Ibu bapa pasien tidak mempunyai gejala yang sama. Di lingkungan rumah pasien tidak ada tetangga yang menderita sakit yang sama.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUSepsis(-)Meningoencephalitis(-)Kejang Demam(-)Tuberkulosis(-)Pneumonia(-)ISK(-)Asma(-)Alergi(-)Alergi lainnya (-)Diare akut(+)Diare kronis(-)Gastriris (-)Disentri(-)Kolera(-)Amoebiasis(-)Tifus abdominalis(-)Glomerulonephritis(-)DHF(-)Sindrom Nefrotik(-)Demam Rematik Akut(-)Cacar air (-)Campak(-)Difteri(-)Batuk rejan(-)Tetanus(-)Polio(-)Penyakit Jantung Rematik(-)Penyakit Jantung Bawaan (-)Lain-lain:Operasi(-)Kecelakaan(-)Menurut pengakuan ibu pasien, pasien tidak pernah sakit berat. Jika sakit, penyakit yang sering diderita adalah batuk dan/atau pilek, namun pasien selalu sembuh tanpa perlu dibawa ke rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAPenyakitYaTidakHubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Kejang Demam

Epilepsi

SILSILAH KELUARGA ( FAMILYS TREE )

26 tahunAyahIbu

36 tahun

4 tahun 11 bulan

Pasien anak tunggal dan merupakan anak kandung dari kedua orang tuanya.

DATA KELUARGA AYAH/WALIIBU/WALI

Umur (thn)36 tahun26 tahun

Perkawinan ke11

KosanguinitasTidak AdaTidak ada

Keadaan Kesehatan/ Penyakit bila adasehatSehat

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANKehamilanPerawatan antenatal:teratur ke dokter satu bulan sekaliPenyakit kehamilan:kaki bengkak (-), hipertensi (-), kencing manis (-), urin keruh (-)KelahiranTempat kelahiran :Rumah Sakit HusadaPenolong persalinan:BidanCara persalinan:Sectio Caesar atas indikasi ketuban pecah diniMasa gestasi:36 mingguKeadaan bayi:Berat badan lahir: 2200 gramPanjang badan lahir:49 cmLingkar kepala: Ibu pasien tidak ingatNilai APGAR: ibu tidak tahuWarna kulit saat lahir: kemerah-merahanPergerakan saat lahir: AktifLangsung menangis: YaKelainan bawaan: tidak ada

Kurva Lubchenko

Kesan : Neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilanBerat Badan Lahir terletak di persentil 25Panjang Badan Lahir antara persentil 50 dan 90

RIWAYAT PERTUMBUHANUmur Berat Badan

0 tahun2200 gram

4 tahun 3 bulan 17 kg

Kesan: Kurva pertumbuhan pasien tidak dapat dinilai karena menurut ibu pasien KMS hilang

RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama : 9 bulanPsikomotor: Tengkurap:4 Bulan Duduk:7 Bulan Merangkak:9 Bulan Berdiri:10 Bulan Berjalan:11 Bulan Berlari: 12 Bulan

Bicara: Mengoceh : 3 bulan Ucap 1 kata: 12 bulan Menyusun kalimat: 18 bulan

Motorik halus: Memegang benda: 4 bulan Memindah benda: 6 bulan

Sosial: Mengenal orang lain: 3 bulan Bermain tepuk tangan: 6 bulan Pasien sudah masuk TK

Kesan: Perkembangan sesuai dengan usia. (skala denver II)

Data AntropometriBerat badan: 17 kg (persentil 50)Tinggi badan: 150 cm (antara persentil 50 dan 75)Kesan : Status gizi baik.

RIWAYAT IMUNISASIImunisasi Dasar / Wajib :ImunisasiWaktu Pemberian

Bulan(Booster) Tahun

012345691218245101112

BCG

DPT

Polio (OPV)

Hepatitis B

Campak

Kesan: ibu pasien mengatakan pasien diimunisasi sesuai jadwal dan terakhir disuntik umur 2 tahunNon-PPI / Dianjurkan :VaksinUsia

Hepatitis A----

HiB----

Typhim----

MMR----

Varicela----

Pneumokokus----

Kesan: Riwayat Imunisasi dasar lengkap, booster belum dilakukan.Imunisasi non-PPI tidak dilakukan.

RIWAYAT MAKANANUsia 0-6 bulan : Minum ASI (ad libitum on demand)Usia 6-9 bulan : minum ASI ( ad libitum on demand), susu formula (Lactogen) 3-4 x 80cc, makan buah 1x/hari, nasi tim saring 1x/hariUsia 9-12 bulan : minum ASI (ad libitum on demand), susu formula (Lactogen) 3-4 kali x 150cc, makan buah 1x/hari, nasi tim 1x/hariUsia 12-24 bulan: minum ASI (ad libitum on demand), susu formula (Lactogen) 3-4 kali x 150cc, makan buah 1x/hari, nasi 3x1 piring kecil + lauk (tempe/tahu/telur/ayam) porsiUsia 2 tahun sekarang: susu formula (Lactogen) 3-4 kali 150cc, makan buah 1x/hari, nasi 3x1 piring kecil + lauk (tempe/tahu/telur/ayam/sayur) porsi

DATA PERUMAHANKepemilikan Rumah: Milik orang tuaKeadaan Rumah: 1 rumah ditinggali 4 orang ( ibu mertua, ayah, ibu, dan pasien) dengan luas bangunan 70m2 terdiri diri 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, dan 1 ruang tamu yang juga merangkap ruang keluarga.Ventilasi: terdapat jendela di masing-masing kamar, 1 ventilasi di atas pintu ruang tamu sehingga sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu yang juga ruang keluarga.Cahaya: sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu dan kamar. Terdapat lampu di setiap ruangan ( kamar tidur, kamar mandi, ruang tamu, ruang keluarga, dapur)Keadaan Lingkungan: sanitasi lingkungan cukup baik, selokan depan rumah lancar, tidak ada sampah yang menumpuk .

Kesan : Kondisi, ventilasi, pencahayaan, dan kondisi lingkungan rumah baik.

PEMERIKSAAN FISIKTanggal : 5 November 2013 jam 0700 WIB

PEMERIKSAAN UMUMKeadaan umum: tampak sakit sedang, rewel, tidak mau minumKesadaran : Compos MentisTanda Vital:Frekuensi nadi:104x/menit (teraba kuat dan reguler)Tekanan darah:100/80 mmHgFrekuensi napas:24 x/menitSuhu tubuh:38,8C

PEMERIKSAAN SISTEMATISKepalaBentuk dan ukuran: normocephaliRambut dan kulit kepala: hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata: palpebra kanan dan kiri tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea kanan dan kiri jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (2mm/2mm), refleks cahaya +/+Telinga: normotia, MAE lapang, membran timpani intak, refleks cahaya +/+, serumen -/-Hidung: septum deviasi (-), mukosa tidak pucat, sekret -/-Bibir: mukosa bibir tidak pucatGigi geligi: normalMulut: mukosa pipi tidak pucat dan tidak kotorLidah: bentuk dan ukuran normal, tidak tampak kotor.Tonsil: T1-T1 tenangFaring: tidak hiperemis, uvula di tengahLeher: simetris, tidak tampak pulsasi vena, tidak teraba benjolanKenjar Getah Bening: tidak teraba pembesaranToraks Paru :Inspeksi: Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis.Palpasi : Tidak ada kelainan, fremitus simetrisPerkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi: Pulsasi ictus cordis teraba di sela iga V mid clavicula sinistraPerkusi: Tidak dilakukanAuskultasi : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen :Inspeksi: datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik ususPalpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba.Perkusi: timpaniAuskultasi: Bising usus (+) normal

Genitalia : laki-laki, tidak ada tanda radang, fimosis (-), hernia (-)

Tulang belakang : tidak ada deviasi ke lateral, tidak kaku, tidak teraba massa.Kulit : sawo matang, sianosis (-), ikterus (-), pucat (-), lesi (-), petekie (-), turgor kulit normal

Pemeriksaan neurologis: gerak normal, refleks fisiologis normal, kaku kuduk (-), refleks patologis (-).

PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah rutin5/116/117/118/11SatuanNilai Normal

LEDHemoglobinHematokritLeukositTrombositMCVMCHMCHC

HITUNG JENISBasofilEosinofilBatangSegmenLimfositMonosit

LAIN-LAINCRP Kuantitatif

SERO-IMUNOLOGIAnti Dengue IgMAnti Dengue IgG1211.3354.369542132

02017747

0.06

Positive Positive 11.9 37 9.0 75 63 20 33 11.7 36 8.4 90 64 21 3212.4388.1146622033mm/jamg/dLvol%ribu/uLribu/uLflpg%

%%%%%%

Mg/dL0-1011,0-14,037-475.0-10.0150-44080-10026-3432-36

0-11-32-650-7020-40