presentasi kasus ewo jatmiko 20100310006.doc
TRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS
PERDARAHAN POST PARTUM DINI OLEH KARENA INVERSIO
UTERI
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Dokter Bagian Obstetri dan Ginekologi
Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo
Diajukan Kepada:
dr. H. A.I. Suratman, Sp. OG (K)
Disusun Oleh:
Ewo Jatmiko
20100310006
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
BADAN RUMAH SAKIT DAERAH WONOSOBO
2014
HALAMAN PENGESAHAN
Telah dipresentasikan dan disetujui Presentasi Kasus dengan judul
PERDARAHAN POST PARTUM DINI OLEH KARENA INVERSIO
UTERI
Tanggal : November 2014
Tempat : RSUD Setjonegoro Wonosobo
Oleh:
Ewo Jatmiko
20100310006
Disahkan oleh:
Dokter Pembimbing
dr. H. A.I. Suratman, Sp. OG (K)
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Alhamdulillah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas
segala limpahan rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat
menyelesaikan tugas dalam presentasi kasus untuk memenuhi sebagian syarat
mengikuti ujian akhir program pendidikan profesi di bagian Obstetri dan
Ginekologi dengan judul :
PERDARAHAN POST PARTUM DINI OLEH KARENA INVERSIO
UTERI
Penulisan presentasi kasus ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak,
oleh karena itu maka pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima
kasih kepada:
1. dr. H. A.I. Suratman, Sp. OG (K) selaku dokter pembimbing dan dokter
spesialis Obsgyn RSUD Setjonegoro Wonosobo.
2. dr. M. Nuradintyo R., Sp.OG selaku dokter spesialis Obsgyn RSUD
Setjonegoro Wonosobo.
3. dr. Tedjo Sujatmiko, Sp.OG selaku dokter spesialis Obsgyn RSUD
Setjonegoro Wonosobo.
4. Seluruh perawat bangsal edelweiss, kamar bersalin, PKBRS dan Poli
Kandungan di RSUD Wonosobo.
5. Teman-teman coass atas dukungan dan kerjasamanya .
Dalam penyusunan presentasi kasus ini penulis menyadari bahwa masih memiliki
banyak kekurangan. Penulis mengharapkan saran dan kritik demi kesempurnaan
penyusunan presentasi kasus di masa yang akan datang. Semoga dapat menambah
pengetahuan bagi penulis khususnya dan pembaca pada umumnya.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Wonosobo, November 2014
DAFTAR ISI
BAB I
LAPORAN KASUS
A. Identitas
Nama pasien : Ny. Era Sugiarti
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Paritas : P3A0
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Nama Suami : Tn. Azis Syafi’i
Umur : 39 Tahun
Alamat : Gataksari RT 02 RW 02, Serang, Kejajar
Pekerjaan : Guru
No. RM : 395735
Tanggal Masuk RS : 1 November 2014 (10.30 WIB)
Tanggal Keluar RS : 4 November 2014
B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ruang Edelweis RSUD
Setjonegoro Wonosobo
1. Keluhan Utama
Pasien merasa hamil 9 bulan lebih dan belum merasakan tanda tanda
Kehamilan.
2. Riwayat penyakit sekarang (RPS)
Seorang pasien datang ke Poliklinik Kandungan RSUD Wonosobo,
dengan keterangan G3P2A0 hamil postdate. Pasien merasa hamil 9
bulan lebih. Kencang-kencang teratur belum dirasakan. Lendir darah
dirasa belum keluar, air ketuban dirasa belum keluar. Pasien masih
merasakan gerakan bayi yang dikandungnya
HPHT : 20 Januari 2014
HPL : 27 Oktober 2014
UK : 40+4 minggu
Riwayat menstruasi : menarche usia 15 tahun, teratur/bulan, durasi 5-7
hari, dismenore (+) hari ke 1 & 2, keputihan (+) kadang-kadang, tidak
gatal.
Riwayat menikah : 1 kali menikah selama ±14 tahun
Riwayat KB : pil
Riwayat Obstetri : anak I : ♂, 13 tahun, 3200 gr, di bidan,
spontan
anak II : ♂, 5 tahun, 4200 gr, di bidan, spontan,
terjadi retensi sisa plasenta
anak III : hamil ini
Riwayat ANC : rutin di puskesmas dan Sp.OG
Riwayat penyakit : hipertensi (-) jantung (-) asma (-) dm (-)
alergi obat (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Riwayat penyakit hipertensi, DM, jantung, ginjal, asma, alergi obat di
keluarga disangkal.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Baik, kesadaran compos mentis, tidak anemis
2. Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 kali/menit, teraba kuat, simetris kanan kiri, ritmis
RR : 20 kali/menit
T : 36,8
3. Status Generalis
a. Kepala:
1) Bentuk : mesocephal, simetris, tidak ada deformitas.
2) Mata : tidak ada edema palpebra, conjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, tidak terdapat gangguan
penglihatan.
3) Wajah : ekspresi wajah normal tak tampak kesakitan.
4) Hidung : bentuk hidung normal, deformitas (-), epistaksis (-)
, discharge (-).
5) Telinga : bentuk telinga luar normal, pendengaran berkurang
(-), discharge (-), nyeri tekan (-).
6) Mulut : bibir tidak pucat dan tidak kering.
b. Pemeriksaan Leher
JVP ≠ ↑, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
c. Pemeriksaan thoraks
Payudara : hiperpigmentasi, tidak ada retraksi putting, tidak
ada tanda peradangan.
Thorax : sikatrik (-), ketinggalan gerak (-), perkusi sonor,
suara paru vesikuler, bising jantung (-).
d. Abdomen
Sikatrik (-), stria gravidarum (+)
e. Anogenital : tidak ada tanda peradangan, tidak ada kelainan
f. Ekstremitas
Akral hangat, udem (-)
4. Status Obstetri:
Inspeksi : Abdomen membesar, Stria gravidarum (+)
Palpasi : Teraba janin tunggal, memanjang, puka, preskep, kepala
teraba 4/5 bagian, his (-) , TFU 35 cm
Auskultasi : DJJ (+) 138 x/mnt
PD : V/U tenang, dinding vagina licin, portio tebal lunak, di
belakang, Ø - cm, selket (+), preskep, kepala ↓ H1, LD (-),
AK (-).
Dx : Multigravida, h.postdate belum dalam persalinan
Tx : Rencana persalinan pervaginam
CST
Induksi persalinan
1/11/2014
Pukul 15.00 Informed consent induksi persalinan
Pukul 17.00 S/ Masuk misoprostol 25 mcg/vag/6jam/tab I seri I
O/ Keadaan umum Baik sadar tak anemis
His (-) DJJ (+) 140 kali per menit
VT: V/U tenang dinding vagina licin servik tebal lunak
dibelakang Ø - cm, selket (+), preskep, kepala ↓ H1,
LD (-),AK (-).
A/ Multigravida h.postdate bdp dlm induksi misoprostol 25
mcg/vag/6jam/tab I seri I
P/ Observasi his dan djj
Evaluasi 6 jam (23.00 WIB)
Pukul 23.00 Evaluasi
S/ Kenceng-kenceng (-)
O/ Keadaan umum baik sadar tak anemis
His (-) DJJ (+) 142 kali per menit
VT: V/U tenang dinding vagina licin servik tebal lunak
dibelakang Ø - cm, selket (+), preskep, kepala ↓ H1-2,
LD (-),AK (-)
A/ Multigravida h.postdate bdp dlm induksi misoprostol 25
mcg/vag/6jam/tab I seri I
P/ Masuk misoprostol 25 mcg/vag/6jam/Tab II Seri I
Observasi his dan djj
Evaluasi 6 jam (05.00 WIB).
2/11/2014
Pukul 05.00 S/ Kenceng-kenceng (+) lendir darah (+).
O/ His (+) 2-3x/10’/10-25’/Kuat djj (+) 142 x/menit
VT: V/U tenang dinding vagina licin servik tipis lunak
di depan Ø 4 cm, selket (-), preskep, kepala ↓ H2,
LD (+),AK (+)
A/ Multigravida h.postdate dp kala I fase aktif dlm riw
induksi misoprostol 25 mcg/vag/6jam/tab II seri I
P/ Observasi His dan DJJ
Evaluasi 4 jam (09.00 WIB)
Pukul 09.00 S/ Kenceng-kenceng (+) lendir darah (+)
O/ His (+) 3x/10’/25’/Kuat DJJ (+) 140 x/menit
VT: V/U tenang dinding vagina licin servik tipis lunak
di depan Ø 7-8 cm, selket (-), preskep, kepala ↓ H2-3,
LD (+),AK (+)
A/ Multigravida h.postdate dp kala I fase aktif dlm riw
induksi misoprostol 25 mcg/vag/6jam/tab II seri I
P/ Observasi His dan DJJ
Evaluasi 2 jam (11.00 WIB)
Pukul 10.50 S/ Ibu tampak ingin mengejan vulva anus terbuka
O/ His (+) 4x/10’/45’/kuat DJJ (+) 140 x/menit
VT: V/U tenang dinding vagina licin servik tak teraba
Ø lengkap, selket (-), preskep, kepala ↓ H3, LD (+),
AK (+)
A/ Kala II
P/ Pimpin persalinan
Siapkan resusitasi bayi
Pukul 11.00 Bayi lahir spontan, jenis kelamin ♀, berat badan lahir 3800
gram, panjang badan 47 cm, A/S 7/9 » inj oxy 10 iu/IM
Pukul 11.10 Saat plasenta lahir, uterus keluar seluruhnya
A/ Inversio uteri post partum spontan dlm riw induksi
misoprostol 25 mcg/vag/6jam/Tab II Seri I a/i
h.postdate, P3A0
P/ Pasang infus 2 jalur masukan RL 2 flabot tetesan
maksimal
Oksigen 3 liter/menit
Lapor dr. A.I. Suratman Sp.OG(K)
-Reposisi dengan pendampingan dr. Dito Sp.OG
Pukul 11.20
Dilakukan reposisi, reposisi berhasil (Kontraksi uterus tidak
adekuat)
Metergin 1 amp/IV
Drip oxytocin 20 iu/500 ml RL 20 tpm (kontraksi uterus
membaik)
Total perdarahan ±1000 ml
O/ Keadaan umum baik sedikit pucat
TD 100/60 mmHg N 90 x/menit RR 20 x/menit
A/ Perdarahan post partum dini ok inversio uteri post
reposisi, post partum spontan dlm riw induksi
misoprostol 25 mcg/vag/6jam/Tab II Seri I a/i
h.postdate, P3A0
P/ Observasi perdarahan dan Vital sign
Drip oxytocin 10 iu/500 ml RL 20 tpm
Amoxicilin 500 mg/8 jam/oral
Metronidazole 500 mg/8jam/oral
Asam mefenamat 500 mg/8jam/oral
Sf 1 tab/24jam/oral
Pasang DC
Cek Hb dan sedia darah
Lapor dr. Dito Sp.OG acc dx/tx
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah
(1/11/2014 09.01 WIB)
Hemoglobin : L 11,2 ( 11,7- 15,5 ) g/dL
Lekosit : 10,2 ( 3,6 – 11,0 ) 10^3 /uL
Eosinofil : L 1,00 ( 2,00 – 4,00) %
Basofil : 0,50 ( 0 – 1 ) %
Netrofil : H 72,10 ( 50 – 70 ) %
Limfosit : L 19,50 ( 25 – 40 ) %
Monosit : 6,90 ( 2 – 8 ) %
Hematokrit : L 33 ( 35-47 ) %
Eritrosit : L 3,5 (3,80 – 5,20) 10^6 /uL
Trombosit : 208 ( 150 – 400 ) 10^3 / uL
MCV : 94 ( 80 – 100 ) fl
MCH : 32 ( 26 – 34 ) pg
MCHC : 34 ( 32 – 36 ) g/dL
Masa perdarahan/BT : 2,00 (1 - 3) menit
Masa pembekuan/CT : 4,30 (3 - 6) menit
Golongan darah : B
Kimia Klinik
GDS : 90 (70 - 150) mg/dL
HBsAg : negative negative
(2/11/2014 09.01 WIB)
Hemoglobin : L 10,1 ( 11,7- 15,5 ) g/dL
Lekosit : H 24,3 ( 3,6 – 11,0 ) 10^3 /uL
Hematokrit : L 30 ( 35-47 ) %
Eritrosit : L 3,2 ( 3,80 – 5,20) 10^6 /uL
Trombosit : 283 ( 150 – 400 ) 10^3 / uL
MCV : 94 ( 80 – 100 ) fl
MCH : 32 ( 26 – 34 ) pg
MCHC : 34 ( 32 – 36 ) g/dL
(2/11/2014 16.01 WIB)
Hemoglobin : L 8,5 ( 11,7- 15,5 ) g/dL
Lekosit : H 25,4 ( 3,6 – 11,0 ) 10^3 /uL
Hematokrit : L 25 ( 35-47 ) %
Eritrosit : L 2,7 ( 3,80 – 5,20) 10^6 /uL
Trombosit : 243 ( 150 – 400 ) 10^3 / uL
MCV : 92 ( 80 – 100 ) fl
MCH : 31 ( 26 – 34 ) pg
MCHC : 34 ( 32 – 36 ) g/dL
(3/11/2014 05.15 WIB)
Hemoglobin : L 7,8 ( 11,7- 15,5 ) g/dL
Lekosit : H 13,8 ( 3,6 – 11,0 ) 10^3 /uL
Hematokrit : L 24 ( 35-47 ) %
Eritrosit : L 2,5 ( 3,80 – 5,20) 10^6 /uL
Trombosit : 234 ( 150 – 400 ) 10^3 / uL
MCV : 93 ( 80 – 100 ) fl
MCH : 31 ( 26 – 34 ) pg
MCHC : 33 ( 32 – 36 ) g/dL
(4/11/2014 05.15 WIB)
Hemoglobin : L 8,9 ( 11,7- 15,5 ) g/dL
Lekosit : H 11,8 ( 3,6 – 11,0 ) 10^3 /uL
Hematokrit : L 29 ( 35-47 ) %
Eritrosit : L 3,11 ( 3,80 – 5,20) 10^6 /uL
Trombosit : 245 ( 150 – 400 ) 10^3 / uL
MCV : 94 ( 80 – 100 ) fl
MCH : 31 ( 26 – 34 ) pg
MCHC : 34 ( 32 – 36 ) g/dL
E. Diagnosis
Perdarahan post partum dini ok inversio uteri post reposisi, post
partum spontan dlm riw induksi misoprostol 25 mcg/vag/6jam/Tab II Seri
I a/i h.postdate, P3A0
F. Follow Up Dan Penatalaksanaanya
Tanggal 3/11/2014 pukul 05.00
S/ PPV (+) sedikit BAK (DC) BAB(-) asi (+) kembung (-) nyeri
perut (+)
O/ KU baik CM sedikit anemis TFU 2 jari dibawah pusat kontraksi
kuat TD:110/70 mmHg N: 88x/menit Hb 7,8
A/ Perdarahan post partum dini ok inversio uteri post reposisi, post
partum spontan dlm riw induksi misoprostol 25
mcg/vag/6jam/Tab II Seri I a/i h.postdate, P3A0, H1
P/ Amoxicilin 500 mg/8jam/oral
Metronidazole 500 mg/8jam/oral
Asam mefenamat 500 mg/8jam/oral
Sf 1tab/24jam/oral
Transfusi dan 2 PRC
Lepas DC
Tanggal 4/11/2014 pukul 05.00
S/ PPV (-) BAK (+) BAB(+) asi (+) kembung (-) nyeri
perut (+)
O/ KU baik CM sedikit anemis TFU 2 jari dibawah pusat kontraksi
kuat TD:120/80 mmHg N: 84x/menit Cek Hb terkirim
A/ Perdarahan post partum dini ok inversio uteri post reposisi, post
partum spontan dlm riw induksi misoprostol 25
mcg/vag/6jam/Tab II Seri I a/i h.postdate, P3A0, H2
P/ Amoxicilin 500 mg/8jam/oral
Metronidazole 500 mg/8jam/oral
Asam mefenamat 500 mg/8jam/oral
Sf 1tab/24jam/oral
Jika Hb ≥ 8 mg/dL BLPL
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
PERDARAHAN POST PARTUM
A. Definisi
Perdarahan setelah melahirkan atau postpartum hemorrhagic (PPH)
adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta,
trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya1.
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 ml (pada
persalinan pervaginal) atau lebih dari 1000 ml (pada persalinan caesar)
setelah bayi lahir2,3.
Secara tradisional, perdarahan post partum didefinisikan sebagai
kehilangan 500ml atau lebih darah setelah selesainya kala 3 persalinan1.
Akan tetapi pada kenyataannya definisi ini tidak berguna secara klinis karena
seringkali sukar dalam mengukur jumlah kehilangan darah yang akurat.
Darah tersebut mungkin tercampur dengan cairan amnion atau urin dan
mungkin tersebar di spons atau kain linen, di ember dan di lantai. Selain itu,
perdarahan yang lambat dari episiotomy atau robekan perineum mungkin
terabaikan oleh penolong persalinan.
Definisi perdarahan post partum yang lebih akurat adalah hilangnya
darah dalam jumlah berapapun yang dapat mengakibatkan perubahan
fisiologis dan tanda vital seperti kesadaran menurun, pucat, berkeringat
dingin, sesak nafas, tekanan darah <90 mmHg dan nadi >100 x/menit, yang
dapat mengancam nyawa ibu4.
Klasifikasi perdarahan post partum2,3,5 :
1. Perdarahan post partum primer/dini (early postpartum
hamorrhage) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam
pertama. Perdarahan post partum dini biasanya disebabkan oleh
atonia uteri, inversio uteri laserasi traktus genitalis biasanya vagina
atau cervix dan sisa sebagian plasenta.
2. Perdarahan post partum sekunder/lambat (late post partum
hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam
pertama. Perdarahan post partum lambat biasanya disebabkan oleh
epitelisasi yang buruk pada tempat plasenta, fragmen plasenta
dan/atau bekuan darah yang tertahan di dalam uterus.
B. Faktor resiko
Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan resiko perdarahan
postpartum antara lain :
1. Pelahiran janin besar (makrosomi).
2. Pelahiran dengan menggunakan forceps
3. Persalinan pervaginam setelah operasi sectio secarea.
4. Persalinan yang dipacu dengan oksitosin
5. Multipara
6. Hidramnion
7. Riwayat dengan perdarahan postpartum.
8. Pasien dengan plasenta previa
C. Etiologi
Etiologi perdarahan post partum antara lain :
1. Atonia uterus
Perdarahan obstetri sering disebabkan oleh kegagalan uterus
untuk berkontraksi secara memadai setelah pelahiran. Faktor resiko
mencakup overdistensi uterus (akibat polihidramnion, kehamilan
kembar, makrosomia janin), paritas tinggi, persalinan cepat atau
memanjang, infeksi, atonia uterus sebelumnya dan pemakaian obat
perelaksasi uterus. Uterus yang mengalami overdistensi besar
kemungkinan besar mengalami hipotonia setelah persalinan. Dengan
demikian, wanita dengan janin besar, janin multipel atau hidramnion
rentan terhadap perdarahan akibat atonia uteri. Tanda dan gejala dari
atoni uterus antara lain: kontraksi uterus lemah, perdarahan
pervaginam berwarna merah tua dan diikuti tanda-tanda syok.
2. Potongan plasenta yang tertinggal
Perdarahan postpartum dini jarang disebabkan oleh retensi
potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering
menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas. Kemungkinan
terjadinya perdarahan postpartum diakibatkan karena tertinggalnya
kotiledon atau lobus sekenturiat (terlihat pada 3% plasenta).
Pemeriksaan plasenta dapat mengidentifikasi kelainan yang
menunjukkan kemungkinan adanya potongan yang tertinggal.
Beberapa tanda dari potongan plasenta yang tertinggal antara lain:
plasenta/sebagian kulit ketuban tidak lengkap, perdarahan segera,
uterus berkontraksi tinggi dan fundus uteri tetap.
3. Laserasi saluran genital bawah
Kadang-kadang saja terjadinya, yaitu adanya luka atau robekan
pada vagina dan/atau leher rahim, yang kecil atau yang besar.
Tandanya adanya perdarahan yang berlebihan setelah persalinan.
Umumnya semua luka yang panjangnya lebih dari dua sentimeter atau
yang terus mengeluarkan darah banyak akan dijahit. Bila selama
persalinan tidak digunakan anastesi, maka akan diberikan anastesi
lokal sebelum penjahitan. Faktor resiko mencakup persalinan
pervaginam dengan alat bantu, makrosomia janin, kelahiran tiba-tiba
dan tindakan episiotomi. Diagnosis harus dipertimbangkan ketika
perdarahan pervaginam berlanjut meskipun tonus otot memadai.
Penatalaksanaanya dengan jahitan primer.
4. Ruptur uterus
Faktor resiko terjadinya ruptur uterus antara lain pembedahan
uterus sebelumnya, persalinan terhambat, pemakaian oksitosin
‘berlebihan’, posisi janin abnormal, multiparitas grande dan
manipulasi uterus dalam persalinan (persalinan dengan forcep,
ekstraksi sungsang dan insersi kateter tekanan intrauterin). Pengobatan
dengan laparotomi dengan jahitan atau histerektomi.
5. Inversio uterus
Setelah kelahiran bayi, ada proses persalinan yang kadang-
kadang plasenta tidak seluruhnya terkelupas dan ketika muncul, ia
menarik fundus atau bagian puncak rahim ikut bersamanya, akibatnya
rahim akan membalik seperti kaos kaki yang terbalik. Gejala
terbaliknya rahim adalah perdarahan yang berlebihan dan kadang-
kadang terdapat tanda-tanda syok pada ibu. Ketika menekan perut
kebawah, dokter tidak dapat merasakan adanya rahim dan pada
pembalikan rahim yang lengkap sebagian dari rahim akan dapat
terlihat di vagina. Wanita yang berisiko tinggi akan terbaliknya rahim
(walaupun resiko ini tetap masih sangat kecil) adalah mereka yang
sebelumnya telah sering melahirkan atau mengalami proses awal
persalinan (labor) yang terlalu lama lebih dari 24 jam, mereka yang
plasentanya tertanam melewati bagian puncak rahim (fundus) atau
tertanam pada tempat yang tidak normal dan mereka yang
mendapatkan magnesium sulfat selama proses awal persalinan. Rahim
juga dapat membalik ketika ia terlalu lemas atau bila fundus tidak
diam di tempatnya ketika plasenta dikeluarkan pada tahap kelahiran
ketiga1,3,6.
Faktor resiko mencakup atonia uterus, traksi tali pusat secara
berlebihan, pengangkatan plasenta secara manual, plasentasi
abnormal, kelainan uterus dan plasentasi pada fundus. Gejalanya
mencakup nyeri perut akut dan syok (30%). Uterus mungkin terlihat
menonjol melalui vulva. Penanganannya dengan penggantian manual
atau hidrostatik segera. Beberapa tanda terjadinya inversio uterus
antara lain: uterus tak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali
pusat, pucat dan limbung. Kemungkinan terjadinya syok neurogenik
dapat terjadi bila tidak ditangani dengan baik.
6. Plasentasi abnormal
Hal ini mencakup perlekatan abnormal vili plasenta ke
miometrium (akreta), invasi ke miometrium (inkreta), atau penetrasi
melalui miometrium (perkreta). Plasenta akreta merupakan jenis yang
paling umum. Faktor resiko mencakup pembedahan uterus
sebelumnya, plasenta previa, kebiasaan merokok dan multiparitas
grande (Norwitz, 2008). Penyebab secara fungsional terjadinya
retensio plasenta antara lain his kurang kuat, plasenta sulit lepas yang
disebabkan karena : tempat insersi di sudut tuba, bentuknya
membranacea, ukuran sangat kecil. Secara anatomis, penyebab
terjadinya retensio plasenta adalah :
a) Plasenta Acreta, dimana vili choriales menanamkan diri lebih dalam
ke dalam dinding rahim.
b) Plasenta Increta, dimana vili choriales sampai masuk ke dalam
lapisan otot rahim.
c) Plasenta Percreta, dimana vili choriales menembus lapisan otot dan
mencapai serosa atau menembusnya.
Tanda dan gejala dari retensio plasenta antara lain : plasenta
belum lahir 30 menit, perdarahan segera keluar dan kemungkinan
terjadi putusnya tali pusat dikarenakan traksi yang berlebihan.
7. Koagulopati
Diagnosis yang paling sering ditemukan adalah penyakit von
Willebrand dan ITP. Penyebab yang didapat mencakup terapi
antikoagulan dan koagulopati konsumtif yang disebabkan oleh
komplikasi obstetrik (seperti pre-eklamsi, sepsis, abruptio, embolisme
cairan amnion) (Norwitz, 2008).
Penyebab perdarahan postpartum ada 4 hal, yang bisa disingkat
dengan 4 T :
Tonus : abnormalitas pada kontraksi uterus (50-60%)
Tissue : sisa jaringan plasenta atau jendalan darah (23-24%),
retensi plasenta (16-17%)
Trauma : laserasi pada traktus genitalis (4-5%)
Thrombin : koagulopathy, DIC sekunder oleh karena perdarahan
banyak (0,5-0,8%)
Penyebab paling sering dari perdarahan post partum dini adalah atonia
uteri dimana corpus uteri tidak berkontraksi dengan baik sehingga
menyebabkan perdarahan tidak berhenti. Namun pemeriksaan klinis harus
dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain seperti retensi sisa jaringan,
membrane, laserasi cervix atau vagina, rupture uterus, inversion uterine
dengan cara8 :
1. Palpasi uterus, bagaimana kontraksi dan tinggi fundus uteri
2. Memeriksa plasenta dan selaput ketuban, apakah lengkap atau tidak
3. Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari, sisa plasenta dan
selaput ketuban, robekan pada uterus
4. Inspekulo, untuk melihat robekan pada cervix dan vagina
5. Pemeriksaan laboratorium, untuk melihat apakah ada kelainan
pembekuan darah
D. Diagnosis
Beberapa kriteria untuk mendiagnosis perdarahan postpartum antara lain:
1. Berdasarkan klinis :
a) Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi
plasenta belum lahir. Biasanya disebabkan oleh
robekan jalan lahir. Warna darah merah segar.
b) Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan oleh
atonia uteri.
2. Palpasi uterus
Fundus uteri tinggi diatas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus
tidak baik merupakan tanda atonia uteri. Jika fundus tidak diraba
dan ditemukan palsenta keluar diikutin dengan pengeluaran organ
ini merupakan tanda dari inversio uteri
3. Memeriksa plasenta dan ketuban
Plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak kotiledon atau
selaput ketubannya.
4. Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari :
a) Sisa plasenta dan ketuban
b) Robekan rahim
c) Plasenta suksenturiata
5. Inspekulo
Untuk melihat robekan pada servix, vaginal dan varises yang pecah
6. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan meliputi Hb, Hematokrit, CT, kadar fibrinogen, tes
hemoragik dan lain-lain.
E. Penanganan Perdarahan Post Partum
Secara garis besar, penanganan di lakukan tergantung dari
etiologinya. Penanganan pada postpartum hemoragik antara lain :
1. Panggil bantuan tim untuk tatalaksana secara simultan
2. Nilai C-A-B yaitu sirkulasi, jalan nafas dan pernafasan
3. Jika menemukan tanda tanda syok lakukan penatalaksanaan
syok
4. Berikan oksigen
5. Pasang infus berukuran besar (16 atau 18) dan mulai
pemberian cairan kristaloid (RL atau Nacl 0,9% atau Ringer
Asetat) sesuai dengan kondisi ibu, saat memasang infus
lakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kimia
darah.
6. Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan dan
suhu ibu
7. Periksa kondisi abdomen : kontraksi uterus, nyeri tekan,
parut luka, dan tinggi fundus uteri.
8. Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat
perdarahan dan laserasi
9. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
10. Pasang kateter folley untuk memantau volume urin
dibandingkan dengan jumlah cairan yang masuk.
11. Tentukan penyebab perdarahan dan lakukan tatalaksana
spesifik sesuai penyebab
12. Awasi tanda tanda syok
Dengan memperhatikan tabel diatas kita dapat memperkirakan
jumlah perdarahan dan memasukkan klasifikasi grade atau class yang
sedang dialami oleh pasien.
INVERSIO UTERI
A. Definisi
Inversio uterus terjadi apabila bagian atas uterus atau fundus
memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam
menonjol kedalam kavum uteri. Inversio uteri merupakan keadaan
dimana fundus uteri masuk kedalam kavum uteri, dapat secara
mendadak atau perlahan. Kejadian ini biasanya disebabkan pada saat
melakukan persalinan plasenta secara Crede, dengan otot rahim belum
berkontraksi dengan baik. Inversio uteri memberikan rasa sakit yang
dapat menimbulkan keadaan syok adapun menyebutkan bahwa inversio
uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau
seluruhnya kedalam kavum uteri11.
B. Etiologi
Faktor yang memungkinkan inversio uterus terjadi adalah adanya
atonia uteri, serviks yang masih terbuka lebar, dan adanya kekuatan yang
menarik fundus ke bawah (misalnya karena plasenta akreta, inkreta dan
perkreta, yang tali pusatnya ditarik keras dari bawah) atau ada tekanan
pada fundus uteri dari atas (maneuver Crede) atau tekanan intra abdominal
yang keras dan tiba tiba (misalnya batuk keras atau bersin)2.
Menurut buku Obstetri Patologi ada tiga factor yang menyebabkan
terjadinya inversio uteri yaitu :
1. Tonus otot rahim yang lemah
2. Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal,
tekanan dengan tangan, dan tarikan pada tali pusat)
3. Kanalis servikalis yang longgar
Gejala-gejala inversio uteri pada permulaan tidak selalu jelas yang
dijumpai pada kala III persalinan atau post partum. Akan tetapi, apabila
kelainan itu sejak awalnya timbul dengan cepat, seringkali rasa nyeri yang
hebat dan dapat menimbulkan syok. Rasa nyeri yang hebat tersebut
disebabkan karena fundus uteri menarik adneksa serta ligamentum
infundibulopelvikum dan ligamentum rotundum kanan dan kiri ke dalam
terowongan inversio sehingga terjadi tarikan yang kuat pada peritoneum
parietal. Perdarahan yang banyak juga dapat terjadi, akibat dari plasenta
yang masih melekat pada uterus, hal ini dapat juga berakibat syok2.
Penyebab inversio uteri yaitu
1) Manajemen yang salah pada kala III tarikan atau traksi yang
berlebihan pada tali pusat serta penekanan pada fundus uteri
2) Grande multipara
3) Tonus yang tidak adekuat
4) Kelainan pada uterus sendiri, yaitu anomali pada uterus atau
servik, kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus, kontraksi
yang tetanik dari uterus, serta pembentukan constriction ring
5) Kelainan dari plasenta, implantasi di cornu dan adanya plasenta
akreta. Kesalahan manajemen kala III persalinan, seperti
manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya
pelepasan uri menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik, pemberian
uterotonika yang tidak tepat waktunya yang juga dapat
menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta, serta
pemberian anastesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.
C. Klasifikasi Inversio Uteri
Degree Description
First (incomplete) INVERSI FUNDUS TIDAK SAMPAI KE RING
CERVIK
Second (incomplete) INVERSI FUNDUS SAMPAI KE RING
CERVIK
Third (complete) INVERSI FUNDUS SAMPAI KE INTROITUS
Fourth (total) INVERSI TOTAL
D. Penatalaksanaan
Inversio uteri paling sering dikaitkan dengan perdarahan segera
yang mengancam nyawa. Penundaan tatalaksana akan meningkatkan
angka kematian secara nyata. Sejumlah langkah harus dilakukan secara
segera dan berurutan.
1) Panggil bantuan segera, mencakup petugas anestesia dan dokter
lain serta perawat dan petugas medis lainnya.
2) Uterus yang baru mengalami inversi, dan bila plasenta sudah
terlepas, sering dapat dikembalikan ke posisinya dengan
mendorong fundus keatas menggunakan telapak tangan dan jemari
sesuai arah sumbu panjang vagina.
3) Pasang sistem infus intravena berdiameter besar serta berikan
cairan kristaloid
4) Jika plasenta masih melekat dan berikan anestesia perelaksasi
uterus seperti agen inhalasi terhalogenasi,atau dapat diberikan
tokolitik lain seperti terbutalin, todrine, magnesium sulfat, dan
nitrogliserin, setelah obat-obatan diberikan lakukan reposisi uterus
5) Berikan tekanan konstan pada fundus yang mengalami inversi
menggunakan kepalan tangan. Lakukan dengan hati-hati agar
tekanan yang diberikan dengan ujung jari tidak sampai
menyebabkan perforasi uterus.
6) Setelah uterus berhasil direposisi hentikan pemberian agen
tokolitik dan mulai pemberian utero tonika sementara operator
mempertahankan fundus.
7) Kompresi bimanual dapat membantu mengandalikan perdarahan
yang lebih hebat hingga tonus uterus berhasil dipulihkan.
8) Jika tidak berhasil intervensi bedah mungkin dapat dilakukan hal
ini terjadi karena adanya cincin konstriksi yang padat, dan
laparotomi harus dilakukan.
9) Lakukan rehidrasi cairan sesuai dengan jumlah perdarahannya
BAB III
PEMBAHASAN
Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, perjalanan penyakit pasien selama di rumah sakit dan pemeriksaan
penunjang.
Dari anamnesis didapatkan seorang pasien datang ke VK dari poliklinik
kandungan dengan keterangan G3P2A0 hamil postdate. Pasien merasa hamil 9
bulan lebih. Belum merasakan kenceng-kenceng teratur. Lendir darah dirasa
belum keluar, air ketuban dirasa belum keluar. Pasien tidak merasa pusing dan
mual, serta muntah. Tidak ada keluhan pandangan kabur ataupun nyeri ulu hati.
Riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal.
Dari pemeriksaan fisik, TD 120/80 mmHg dan pada palpasi abdomen
didapatkan teraba janin tunggal, memanjang, puka, preskep, kepala teraba 4/5
bagian, His (-), TFU 35 cm, DJJ (+) 138 x/mnt. Kemudian pada pemeriksaan
dalam didapatkan V/U tenang, dinding vagina licin, cervix tebal lunak, di
belakang, Ø - cm, selket (+), preskep, kepala ↓ H1, LD (-) , AK (-). Sehingga
pasien ini didiagnosis dengan Multigravida h.postdate belum dalam persalinan.
Bayi lahir spontan setelah dipimpin mengejan selama ± 10 menit dengan
jenis kelamin ♀, BBL 3800 gram, panjang badan 47 cm, AS 7/9 dalam riwayat
induksi misoprostol 25 mcg/vag/6jam/Tab II Seri I. Setelah bayi lahir, pada pasien
ini disuntikkan Oxytocin 10 IU/ IM. Kemudian 15 menit kemudian plasenta lahir
spontan, kesan lengkap, diikuti dengan pengeluaran massa di lumen vagina.
Pada pasien ini diketahui mengalami inversio uteri, setelah itu dipasang
infus 2 jalur dan dipasang infus RL, setelah itu lapor konsulen dr. H. A.I.
Suratman, Sp.OG (K) advis lakukan reposisi serta pendampingan dr. M.
Nuradintyo R., Sp.OG
Setelah itu dilakukan reposisi uterus dengan menggunakan jemari kedalam
vagina sesuai dengan sumbu vagina ibu jari mendorong uterus anterior empat jari
sisanya mendorong uterus posterior, setelah itu reposisi berhasil. Setelah reposisi
berhasil dilakukan kompres bimanual interna dan diberikan uterotonika yaitu drip
oxytocin 20 iu dalam 500 ml RL dan diberikan metergin amp IV. Setelah itu
dilakukan pengawasan ketat terhadap pasien meliputi vital sign, cek Hb dan
pemberian cairan yang adekuat.
Pada pasien ini kemungkinan faktor resiko terjadinya inversio uteri adalah
karena overdistensi/regangan rahim yang berlebihan akibat janin terlalu besar,
multiparitas (uterus yang lemah banyak melahirkan anak, cenderung tidak bekerja
efisien lagi). Selain itu lemahnya kontraksi miometrium juga bisa merupakan
akibat dari kelelahan mendapatkan stimulasi oksitosin untuk mempercepat proses
persalinan. Dan faktor yang paling berpengaruh terhadap terjadinya inversio uteri
adalah Manajemen yang salah pada kala III tarikan atau traksi yang berlebihan
pada tali pusat serta penekanan pada fundus uteri.
Penanganan pada pasien ini kurang tepat karena saat proses persalinan
pasien belum terpasang jalur intravena sama sekali, selain daripada itu
penangananpasien ini sudah tepat kerjasama tim, pemberian cairan IV pemberian
uterotonika sudah tepat.
Pada pasien ini pasien dibolehkan pulang pada tanggal 4 november 2014
setelah pasien menerima transfusi 2 kolf PRC karena Hb menunjukkan angka 7,8
mg/dL dan setelah menerima transfusi Hb pasien menjadi 8,9 mg/dL.
Perkembangan pasien selama dirawat inap di bangsal menunjukkan kemajuan
dengan berkurangnya keluhan pasien, pasien sudah merasa kondisinya membaik
pasien merasa nyeri sudah berkurang dan hampir tidak nyeri, perdarahan
pervaginam sedikit, ASI keluar lancar deras, BAK spontan, melihat dari kondisi
klinis inilah pasien akhirnya diperbolehkan pulang dengan kontrol ke poliklinik
kandungan 1 minggu kedepan.
DAFTAR ISI
1. Cunningham, F. G., Mac. Donald, P. C., Gant, N. F. (2007). Obstetri
Williams Edisi 23 Vol 1. EGC : Jakarta.
2. Prawirohardjo Sarwono, Winkjo Hanifa, Sumapraja sudraji, Saifudin A.
(2007). Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Winkjosastro
Prawirohardjo : Jakarta.
3. Mansjoer Arief, Triyanti Kuspuji, Savitri Rahmi, Wardhani Ika,
Setiowulan Wiwik, et all. (2001). Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga
jilid 1. Media Aeusculapius FKUI : Jakarta.
4. Prawirohardjo Sarwono, Winkjo Hanifa, Sumapraja sudraji, Saifudin A.
(2002). Perdahan post partum : Ilmu Kebidanan edisi 3. Yayasan Bina
Pustaka Winkjosastro Prawirohardjo : Jakarta.
5. Llewellyn-Jones, Derek. (2001). Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi,
edisi 6. Alih bahasa oleh Hadyanto. Hipokrates : Jakarta.
6. Mochtar, R. (1998). Syok dalam obstetric, dalam : Sinopsis Obstetri, jilid I
edisi 2. EGC : Jakarta.
7. Mochtar, R. (1998). Perdarahan post partum, dalam : Sinopsis Obstetri,
jilid I edisi 2. EGC : Jakarta.
8. John R. Smith, Brennan B. G. (2004). Post partum hemorrhage.
http://emedicine.com.
9. Mose, Johanes., Sabarudin, Udin. (2010). Penatalaksanaan perdarahan
pascasalin, POGI.
10. WHO (2014). Pelayanan Kesehatan Ibu Di Fasilitas Kesehatan Dasar dan
Rujukan. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia