laporan kasus neurologi stroke hemoragik [sh]

BAB I

PENDAHULUAN

Angka kejadian stroke hemoragik berkisar antara 10-15% dari seluruh angka kejadian

stroke. Stroke hemoragik mempunyai angka mortalitas 4 kali lebih tinggi dari pada stroke

iskemik. Penyebab stroke hemoragik adalah intracranial haemorrhage (ICH) dimana dapat

dibagi menjadi extradural, subdural, subaraknoid, intraventrikular dan intracerebral. ICH

dapat dibagi menjadi ICH primer maupun sekunder, dimana ICH sekunder biasanya berkaitan

dengan subarachnoid haemorrhage (SAH) dimana biasanya berasal dari aneurysm atau

ruputured arteriovenous malfromations.1

SAH dapat menyebabkan kasus kematian sebanyak 40%-60% dari seluruh kasus

SAH. Hasil yang baik dari penanganan SAH berdasarkan diagnosis awal yang baik dan

penanganan yang baik. Aneurysm yang tidak ditangani dapat menyebabkan rebleeding yang

akhirnya memperburuk prognosis. Diagnosis awal yang baik dari SAH biasanya berdasarkan

anamnesis yang baik. Misdiagnosis dari SAH sering terjadi dan jika tidak diketahui akan

memperburuk prognosis. 80% dari kasus SAH disebabkan oleh ruptured aneurysm

intracranial (berry aneurysm). SAH menyebabkan kematian/kecacatan 18.000 orang/tahun di

America Utara. SAH sulit untuk dicegah karena ruptured aneurysm sulit untuk diprediksi

maupun dideteksi 2,3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Subarachnoid hemorrhage (SAH) menunjukkan suatu keadaan dimana terdapat

ekstravasasi darah diruang subaraknoid yang terletak diantara araknoid dan pial. SAH terjadi

pada 50% dari semua kasus perdarahan intrakranial atraumatic. SAH merupakan suatu

penyakit yang perlu untuk segera ditangani, 10-15% dapat meninggal sebelum sampai rumah

sakit, 40% dapat meninggal dalam 1 minggu perawatan, dan 50% dapat meninggal dalam 6

bulan perawatan.1,2

SAH biasanya berhubungan dengan ruptured cerebral aneurysm maupun dengan

arterivenous malformation. Aneurysm berasal dari bahasa latin aneurisma dimana berarti

terjadi dilatasi lokal abnormal pada dinding pembuluh darah, biasanya pada arteri akibat dari

suatu defect, penyakit maupun luka. Penyebab dari aneurysm biasanya adalah keadaan yang

mempengaruhi hemodinamika seperti kerusakan pembuluh darah, atherosklerosis, tekanan

darah tinggi, vaskulopati, fistula, maupun arterivenous malformation.3

Arterivenous malfromation (AVM) adalah suatu keadaan dimana terjad kelainan arteri

dan vena dimana penyebab dari suatu AVM masi tidak diketahui dengan pasti. Biasanya

AVM bersifat asimptomatik, namun dapat memberikan gejala ketika terjadi ruptured.3

Tanda dan gejala klinik pada SAH adalah sebagai berikut:

Sakit kepala

Pusing

Nyeri Orbital

Diplopia

Kehilangan penglihatan

Gangguan sensorik atau motorik

Kejang

Ptosis3

SAH dapat dibagi menjadi beberapa tingkat berdasarkan World Federation of

Neurological Surgeons (WFNS). Skala WFNS dibagi berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale

(GCS). Skala WFNS untuk SAH sebagai berikut:

Grade 1 – GCS 15, tidak adanya defisit motorik

Grade 2 – GCS 13-14, tidak adanya defisit motorik

Grade 3 – GCS 13-14, dengan adanya defisit motorik

Grade 4 – GCS 7- 12, dengan ada/tidaknya defisit motorik

Grade 5 – GCS 7- 12, dengan ada/tidaknya defisit motorik3

Selain berdasarkan skala WFNS, SAH dapat dibagi berdasarkan skala yang dibuat

oleh Fisher, dimana skala ini dibuat berdasarkan penilain CT-scan. Skala Fisher adalah

sebagai berikut:

Grade 1 – No blood pada CT-scan

Grade 2 – Terdapat darah secara difus, tidak ada bekuan darah, dan darah

tidak lebih besar dari 1mm

Grade 3 – Terdapat bekuan darah yang terlokalisir dan darah lebih besar dari 1

mm

Grade 4 – Terdapat bekuan darah pada intracerebral atau intreventrikuler3

SAH berdasarkan kriteria “Hunt and Hess”

Grade 0 – unrupted aneurysm

Grade I – tanpa gejala maupun sakit kepala ringan dan kaku kuduk ringan

Grade Ia – defisit neurologi tanpa gejala akut dari meningeal ataupun otak

Grade II – gangguan nervus cranialis, sakit kepala sedang sampai berat, dan

kuku kuduk berat

Grade III – Letargi dan Confusion

Grade IV – Stupor, Hemiparesis sedang sampai berat, deserebrasi

Grade V – Koma dalam, deserebrasi3

SAH dapat didiagnosis dari dugaan gejala klinis, kemudian ditambah dengan

pemeriksaan penunjang berupa CT-Scan tanpa contrast, lumbal pungsi, mapupun CT-Scan

angiography.1

Komplikasi dari suatu SAH antara lain:

Hidrosefalus

Rebleeding

Vasospasme Cerebral

Delayed Cerebral Ischemia

Intracerberal Hemorrhage

Intraventrikel Hemorrhage

Left ventrikular systolic dysfunction

Subdural Hematoma

Kejang

Peningkatan tekanan intrakranial3

Prognosis dari suatu SAH dapat diambil dari kriteria “Hunt and Hess” dimana

semakin tinggi gradenya semakin buruk prognosis yang ada. Grade I-III merupakan pasien

dengan prognosis baik dan dapat dengan segera dilakukan pembedahan. Sedangkan grade IV

dan V mempunyai prognosis yang buruk, dimana perlu dilakukan stabilisasi sebelum

dilakukan pembedahan.3,4

Penanganan pada pasien SAH adalah dengan pemberian medikasi nimodipine 30mg

setiap 4 jam selama 21 hari. Nimodipine termasuk dalam kelas calsium channel blocker

dimana kerja nimodipine untuk mencegah terjadinya vasospasme cerebral. Vasospasme

cerebral dapat terjadi pada pasien SAH dimana vasospasme ini dapat berakibat pada delayed

cerebral ischemia yang dapat memperburuk prognosis pasien SAH.5,6

Penangan SAH dengan cerebral aneurysm yang belum ruptured adalah dengan

dilakukan kraniotomi dengan clip ligasi (clipping) atau dengan dilakukan endovaskular oklusi

dengan menggunakan coil. Penanganan SAH dengan AVM adalah dengan dilakukan

pembedahan kraniotomi, endovascular neurosurgery, stereotactic radiosurgery, maupun

dapat dilakukan kombinasi pembedahan.7

BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas Penderita

Nama : Ny. KG

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 38 Tahun

Suku bangsa : Bolmong

Alamat : Teling atas Ling I

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

MRS : 11-11-2011

Anamnesis

Keluhan Uama: Nyeri Kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri kepala hebat telah dialami penderita sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, terjadi

saat penderita sedang istirahat siang, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk muncul tiba-tiba

kemudian nyeri kepala menetap. Nyeri dirasakan di belakang kepala sebelah kiri Penderita

telah berobat ke dokter umum dan diberikan obat anti nyeri, nyeri kepala berkurang dengan

obat tersebut tapi hanya berkurang sedikit.. Penderita juga merasakan nyeri di dekat mata kiri

seperti mata kiri mau tercabut.

Muntah dialami pasien sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit diawali dengan mual.

Frekwensi 4x/hari isi cairan dan sisa makanan, darah (-), lendir (-).

Pusing (+), dirasakan seperti bergoyang-goyang, gangguan penglihatan (-), kejang (-), panas

(-).

Riwayat Penyakit Dahulu : Disangkal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah(kanan): 140/80 mmHg Nadi : 86x/menit, regular

Tekanan darah(kiri) : 140/80 mmHg Respirasi : 24x/menit

Suhu badan : 36,0o C

Status Interna Singkat

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks : Ronchi -/- Wheezing -/-

Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat

Status Neurologis

GCS E4M6V5 Pupil bulat isokor 3 mm

Refleks cahaya +/+ Refleks cahaya tidak langsung +/+

Nn cranialis : Intak

TRM : KK (+), Laseg (-), Kernig (-)

St motorik : Ko 5 | 5 To n | n RF ++ | ++ RP Babinsky -/-

5 | 5 n | n ++ | ++

St sensorik : normoestesi

St otonom : BAB/BAK normal

Pemeriksaan Laboratorium

Leukosit : 8.500 x 103/mm3 Natrium : 125 mEq/L

Eritrosit : 4.40 x 106/mm3 Kalium : 3.1 mEq/L

Hemoglobin : 10.0 g/dL Chlorida : 96 mEq/L

Hematokrit : 32.1 %

Trombosit : 315 x 103/mm3

EKG : sinus bradikardi

Diagnosis kerja : susp SAH + Hiponatremia + Hipokalemia + Hipokloridia + Anemia

Terapi :

Paracetamol 500mg 3x1 tab

Diazepam 2mg 3x1 tab

Alprasolam 0,5 mg ½-½-1

Kapsul garam 1x1

Periksa DL, GDS, Na, K, Cl, Ur, Cr

Brain CT Scan

Lumbal Pungsi

CT-scan Angiography setelah 21 hari

Follow up12-11-2011 (hari II)S : Sakit kepala (+)O : KU: Tampak sakit Kes: CM

T: 140/90 mmHg N: 88x/m R: 22x/m S: 36,60 CStatus neurologisGCS E4M6V5 Pupil bulat isokor 3 mm Refleks cahaya +/+ Refleks cahaya tidak langsung +/+Nn cranialis : IntakTRM : KK (+), Laseg (-), Kernig (-)St motorik : Ko 5 | 5 To n | n RF ++ | ++ RP Babinsky -/-

5 | 5 n | n ++ | ++ St sensorik : normoestesiSt otonom : BAB/BAK normal

A : susp SAH + Hiponatremia + Hipokalemia + Hipokloridia + AnemiaP : Paracetamol 500mg 3x1 tab

Diazepam 2mg 3x1 tabAlprasolam 0,5 mg ½-½-1Kapsul garam 1x1

Hasil CT-Scan:Kesan perdarahan subarakhnoid masuk ke ventrikel lateral

perdarahan intraventrikel IIIudem cerebrisuspek AVM dd aneurisma

13-11-2011 (hari III)S : Sakit kepala (+) berkurangO : KU: Tampak sakit Kes: CM

T: 140/80 mmHg N: 67x/m R: 20x/m S: 36,60 CA : SAH, IVH

Suspek AVM dd aneurismaP : IVFD NaCl 0.9% 21 gtt/m

Bed rest totalParacetamol 500mg 3x1 tabTramadol 3x500 mgAlprasolam 0,5 mg ½-½-½Asam traksenamat 500mg 6xII amp IV

KCL 3x1 tab Nimodipine 6x30mgLap puasa

Hasil CT-Scan 12/11/2011

14-11-2011 (hari IV)S : Sakit kepala (+) berkurang, pusing (+)O : KU: Tampak sakit Kes: CM

T: 140/80 mmHg N: 70x/m R: 20x/m S: 36,90 CA : SAH, IVH + Hiponatremia + Hipokalemia + Hipokloridia + Anemia


Bed rest totalParacetamol 500mg 3x1 tabTramadol 3x500 mgAlprasolam 0,5 mg ½-½-½Asam traksenamat 500mg 6xII amp IVKCL 3x1 tabLactulose syr 2xCINimodipine 6x30mgLab puasa

Hasil LabGDS : 75 mg/dLGD2PP : 81 mg/dLUrid acid : 1.2 mg/dLSGOT : 18 U/LSGPT : 29 U/LTotal Cholesterol : 192HDL Cholesterol : 50LDL Cholesterol : 120Trigliserida : 108

15-11-2011 (hari V)S : Sakit kepala (+) berkurang, pusing (+)O : KU: Tampak sakit Kes: CM

T: 120/80 mmHg N: 72x/m R: 22x/m S: 36,30 CA : SAH, IVH + Hiponatremia + Hipokalemia + Hipokloridia


Paracetamol 500mg 3x1 tabTramadol 3x500 mgAlprasolam 0,5 mg ½-½-½Asam traksenamat 500mg 6xII amp IVKCL 3x1 tabLactulose syr 2xCINimodipine 6x30mgLab Ureum, Creatinin

16-11-2011 (hari VI)S : Sakit kepala (+), pusing (+)O : KU: Tampak sakit Kes: CM

T: 140/90 mmHg N: 70x/m R: 22x/m S: 36,70 CA : SAH, IVH + Hiponatremia + Hipokalemia + Hipokloridia + Anemia

Suspek AVM dd aneurisma

P : IVFD NaCl 0.9% 21 gtt/mParacetamol 500mg 3x1 tabTramadol 3x500 mgClobazam 10mg 0-½-½Asam traksenamat 500mg 6xII amp IVKCL 3x1 tabLactulose syr 2xCINimodipine 6x30mgDulcolax tab 2x1Lab Ureum, Creatinin

Hasil LabUreum TAP, Creatinin 0,7 mg/dL

17-11-2011 (hari VII)S : Sakit kepala (+), sulit tidur (+)O : KU: Tampak sakit Kes: CM



Paracetamol 500mg 3x1 tabTramadol 3x500 mg Clobazam 10mg 0-½-½Asam traksenamat 500mg 6xII amp IVLactulax syr 2xCINimodipine 6x30mgKCL 3x1 tabBrain CT Scan ControlGCS turun lebih dari 2 konsul bedah saraf

18-11-2011 (hari VIII)S : Sakit kepala (+), sulit tidur (-)O : KU: Tampak sakit Kes: CM



Paracetamol 500mg 3x1 tabTramadol 3x500 mg Clobazam 10mg 0-½-½Asam traksenamat 500mg 6xII amp IVLactulose syr 2xCIKCL 3x1 tabNimodipine 6x30mgBrain CT Scan ControlGCS turun lebih dari 2 konsul bedah saraf

19-11-2011 (hari IX)S : Sakit kepala (+), sulit tidur (-)

O : KU: Tampak sakit Kes: CM T: 130/90 mmHg N: 80x/m R: 24x/m S: 36,30 C

A : SAH, IVH + Hiponatremia + Hipokalemia + Hipokloridia Suspek AVM dd aneurisma

P : IVFD NaCl 0.9% 21 gtt/mParacetamol 500mg 3x1 tabTramadol 3x500 mg Clobazam 10mg 0-½-½Asam traksenamat 500mg 6xII amp IVLactulose syr 2xCINimodipine 6x30mgKCL 3x1 tabBrain CT Scan ControlGCS turun lebih dari 2 konsul bedah saraf

20-11-2011 (hari X)S : Sakit kepala (+) berkurangO : KU: Tampak sakit Kes: CM



Paracetamol 500mg 3x1 tabTramadol 3x500 mg Clobazam 10mg 0-½-½Asam traksenamat 500mg 6xII amp IVLactulax syr 2xCINimodipine 6x30mgKCL 3x1 tabBrain CT Scan ControlGCS turun lebih dari 2 konsul bedah saraf

21-11-2011 (hari XI)S : Sakit kepala (+) berkurangO : KU: Tampak sakit Kes: CM



Tramadol 3x500 mg Clobazam 10mg 0-½-½Asam traksenamat 500mg 6xII amp IVLactulose syr 2xCINimodipine 6x30mgKCL 3x1 tabBrain CT Scan ControlGCS turun lebih dari 2 konsul bedah saraf

Hasil LabNatrium : 139 mEq/LKalium : 3,89 mEq/L

Chlorida : 101,4 mEq/L

22-11-2011 (hari XI)S : Sakit kepala (+) berkurangO : KU: Tampak sakit Kes: CM


Suspek AVM dd aneurismaP : Mobilisasi bertahap

Diet tinggi serat Cegah batuk & mengedan

IVFD NaCl 0.9% 21 gtt/mTramadol 3x500 mg Clobazam 10mg 0-½-½Asam traksenamat 500mg 6xII amp IVLactulose syr 2xCINimodipine 6x30mgBrain CT Scan Control

23-11-2011 (hari XII)S : Sakit kepala (+), sulit tidur (-)O : KU: Tampak sakit Kes: CM




IVFD NaCl 0.9% 21 gtt/mTramadol 3x500 mg Clobazam 10mg 0-½-½Asam traksenamat 500mg 6xII amp IVLactulose syr 2xCINimodipine 6x30mgBrain CT Scan Control

24-11-2011 (hari XII)S : Sakit kepala (+) berkurangO : KU: Tampak sakit Kes: CM




IVFD NaCl 0.9% 21 gtt/mTramadol 3x500 mg Clobazam 10mg 0-½-½Lactulose syr 2xCINimodipine 6x30mg

Brain CT Scan Control

25-11-2011 (hari XIII)S : Sakit kepala (+)O : KU: Tampak sakit Kes: CM




IVFD NaCl 0.9% 21 gtt/mTramadol 3x500 mg Clobazam 10mg 0-½-½Lactulose syr 2xCINimodipine 6x30mgBrain CT Scan Control

26-11-2011 (hari XIV)S : Sakit kepala (+) berkurangO : KU: Tampak sakit Kes: CM

T: 130/80 mmHg N: 80x/m R: 24x/m S: 36,40 C TRM: KK (-)

A : SAH, IVH Suspek AVM dd aneurisma

P : Mobilisasi bertahapDiet tinggi serat

Cegah batuk & mengedanIVFD NaCl 0.9% 21 gtt/mTramadol 3x500 mg Clobazam 10mg 0-½-½Lactulose syr 2xCINimodipine 6x30mgBrain CT Scan Control

27-11-2011 (hari XV)S : Sakit kepala (+) berkurangO : KU: Tampak sakit Kes: CM





Brain CT Scan Control tunggu hasil

Hasil CT-Scan Control 27/11/11

28-11-2011 (hari XVI)S : Sakit kepala (+) berkurangO : KU: Tampak sakit Kes: CM





29-11-2011 (hari XVII)S : -O : KU: Tampak sakit Kes: CM




IVFD NaCl 0.9% 21 gtt/mTramadol 3x500 mg Clobazam 10mg 0-½-½Lactulose syr 2xCINimodipine 6x30mgCT-scan Angiografi untuk mengetahui etiologi

BAB IV

DISKUSI

Pada penderita ini didiagnosis dengan SAH dan ICH berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Berdasarkan anamnesis dimana pernderita terdapat sakit kepala yang terasa sangat

sakit dan hanya berkurang sedikit dengan obat anti sakit, selain itu terdapat pusing, muntah

dan nyeri orbital yang terasa seperti mata mau tercabut. Hal ini sesuai dengan gejala dan

tanda SAH dimana sakit kepala merupakan gejala utama dan diikuti dengan adanya nyeri

orbital.3

Pada pemeriksaan fisik terdapat kaku kuduk positif. Hal ini sesuai dengan tanda dan

gejala dari SAH. Menurut Kriteria “Hunt and Hess” pasien ini termasuk SAH grade I, dimana

tidak terdapat defisit neurologis hanya terdapat kaku kuduk ringan. Namun pada pasien ini

terdapat sakit kepala hebat dimana menurut kriteria “Hunt and Hess” ini termasuk dalam

SAH grade II.3

Diagnosis penderita ini ditegakkan berdasarkan hasil CT-scan dimana terdapat kesan

adanya perdarahan subaraknoid masuk ke ventrikel kanan, maupun adanya perdarahan

intraventrikel, dimana menurut skala fisher jika terdapat perdarahan intraventrikel maka

tergolog SAH grade 4, dimana hal ini bertentangan dengan grade “Hunt and Hess” maupun

skala WFNS dimana didalam skala WFNS pasien ini tergolong dalam WFNS grade I.3

Penanganan penderita ini bersifat konservatif dimana dilakukan medikasi dengan

tujuan untuk mencegah terjadinya rebleeding, vasospasme cerebral maupun delayed cerebral

ischemia yang dapat memperburuk prognosis pasien SAH. Tindakan bedah harus segera

dilakukan jika dari gejala klinis terdapat perburukan GCS di. Penanagan konservatif

dilakukan dengan pemberian nimodipine 6x30mg selama 21 hari.5,6

Pemberian tramadol pada pasien ini bertujuan untuk mengurangi keluhan pasien yaitu

nyeri kepala yang hebat. Pemberian asam traksenamat pada pasien ini bertujuan untuk

mengurangi resiko perdarahan atau menghentikan perdarahan yang ada disubarakhnoid.

Nimodipine diberikan pada pasien ini untuk menghindari terjadinya terjadinya rebleeding,

vasospasme cerebral maupun delayed cerebral ischemia yang dapat memperburuk prognosis

pasien SAH dengan maksud untuk menurunkan angka insiden dan defisit yang ada. Pada

pasian SAH bedrest total perlu dilakukan untuk menghindari rebleeding ataupun peningkatan

tekanan intra kranial yang bisa berakibat terjadinya herniasi maupun aneurysm. Untuk itu

pasien diberikan lactulose syrup dengan maksud pasien tidak perlu lagi mengejan.5

Setelah dirawat 2 minggu penderita dilakukan CT-scan kembali dan didapatkan hasil

SAH telah tidak ada, kesan normal. Hal ini menunjukkan penganan konservatif SAH berhasil

dilakukan. Sesuai dengan kriteria Hunt and Hess prognosis dari grade I – III lebih baik dari

prognosis grade IV, V. Namun penanganan pasien ini terus dilanjutkan sampai 3-4 minggu

sambil mencari etiologi dari SAH apakah suatu AVM atau ruptured aneurisma.6

DAFTAR PUSTAKA

1. Peck G, etc. The Genetics of Primary Haemorrhagic Stroke, Subarachnoid

Haemorrhage and Ruptured Intracranial Aneurysms in Adults. 2008. PloS One

Volume 3.

2. Kowalski R G, etc. Initial Misdiagnosis and Outcome after Subarachnoid

Hemorrhage. 2004. JAMA Vol 291, No7. Page 866-869.

3. McDonnell D E, Alien M B Jr. Subarachnoid Hemorrhage. University of

Arkansas. 2008.

4. Sahni R. Management of Intracerebral Hemorrhage. 2011. Dove Medical Press.

Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2291314/

5. Brisman J, etc. Cerebral Aneurysms a medical progess. 2006. the New England

Journal of Medicine. Massachusetts.

6. Macdonald R, etc. Site-specific, Sustained-release Nimodipine to prevent

Vasospasm. 2010. DRUG Discovery & Development.

7. Hoh B, etc. Incidence of residual intracranial AVMs after surgical rsesction and

efficacy of immediae surgical re-exploration. 2004. Springer-Verlag.

Massachusetts.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2291314/

laporan kasus neurologi stroke hemoragik [sh]

Documents