Standar Pelayanan Medik (SPM)

DAFTAR ISI

hal

1. Epilepsi dan Gangguan Kejang Lain ..........................................................................

2. Neurovaskular ............................................................................................................

3. Neuroinfeksi ...............................................................................................................

4. Fungsi Luhur ..............................................................................................................

5. Neuronkologi ..............................................................................................................

6. Nyeri ...........................................................................................................................

7. Sefalgia ......................................................................................................................

8. Movement Disorder ....................................................................................................

9. Neurotrauma ..............................................................................................................

10. Saraf Tepi, Otonom dan Otot .....................................................................................

11. Dekompresi ................................................................................................................

12. Neurointensif / Emergency .........................................................................................

13. Neuroimunologi ..........................................................................................................

14. Neurootologi ...............................................................................................................

15. Sleep Disorder ...........................................................................................................

16. Neuropediatri / Neurodevelopment ............................................................................

E P I L E P S I ICD G40 KRITERIA DIAGNOSIS: Klinis: Suatu keadaan neurologik yang ditandai oleh bangkitan epilepsi yang berulang, yang timbul tanpa provokasi. Sedangkan, bangkitan epilepsy sendiri adalah suatu manifestasi klinik yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik yang abnormal, berlebih dan sinkron, dari neuron yang (terutama) terletak pada korteks serebri. Aktivitas paroksismal abnormal ini umumnya timbul intermiten dan 'self-limited'. Sindroma Epilepsi adalah penyakit epilepsi yang ditandai oleh sekumpulan gejala yang timbul bersamaan (termasuk tipe bangkitan, etiologi, anatomi, faktor presipitan usia saat awitan, beratnya penyakit, siklus harian dan prognosa) Klasifikasi Epilepsi: (menurut ILAE tahun 1989) I. Berhubungan dengan lokasi

A. Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan) 1. Benign childhood epilepsy with centro-temporal spikes 2. Childhood epilepsy with occipital paroxysmal 3. Primary reading epilepsy

B. Simptomatik (dengan etiologi yang spesifik atau nonspesifik) 1. Chronic progressive epilepsia partialis continua of childhood (Kojewnikow's

syndrome) 2. Syndromes characterized by seizures with specific modes of precipitation 3. Epilepsi lobus Temporal/ Frontal/ Parietal/ Ocipital

C. Kriptogenik

II. Umum A. Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan)

1. Benign neonatal familial convulsions 2. Benign neonatal convulsions 3. Benign myoclonic epilepsy in infancy 4. Childhood absence epilepsy (pyknolepsy) 5. Juvenile absence epilepsy 6. Juvenile myoclonic epilepsy (impulsive petit mal) 7. Epilepsies with grand mal (GTCS) seizures on awakening 8. Others generalized idiopathic epilepsies not defined above 9. Epilepsies with seizures precipitated by specific modes of activation

B. Kriptogenik / Simptomatik 1. West syndrome (infantile spasms, blitz Nick-Salaamm Krampfe) 2. Lennox-Gastaut syndrome 3. Epilepsy with myoclonic-astatic seizures 4. Epilepsy with myoclonic absence

C. Simptomatik (dengan etiologi yang spesifik atau nonspesifik) 1. Dengan etiologi yang Nonspesifik

a. Early myoclonic encephalopathy b. Early infantile epileptic encephalopathy with suppression burst c. Other symptomatic generalized epilepsies not defined above

2. Sindroma spesifik a. Bangkitan epilepsy yang disebabkan oleh penyakit lain

III. Tidak dapat ditentukan apakah fokal atau umum

1. Campuran bangkitan umum dan fokal a. Neonatal seizures b. Severe myoclonic epilepsy in infancy c. Epilepsy with continuous spike wave during slow-wave sleep d. Acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome) e. Other undetermined epilepsies

2. Campuran bangkitan umum atau fokal (sama banyak)

IV. Sindrom khusus 1. Bangkitan yang berhubungan dengan situasi

a. Febrile convulsion

b. Isolated seizures atau isolated status epilepticus c. Seizures occurring only when there is an acute metabolic or toxic event, due to

factors such as alcohol, drugs, eclampsia, nonketotic hyperglycemia

Klasifikasi Bangkitan Epilepsi: (menurut ILAE tahun 1981) I. Bangkitan Parsial (fokal)

A. Parsial sederhana 1. Disertai gejala motorik 2. Disertai gejala somato-sensorik 3. Disertai gejala-psikis 4. Disertai gejata autonomik

B. Parsial kompleks 1. Disertai dengan gangguan kesadaran sejak awitan dengan atau tanpa automatism 2. Parsial sederhana diikuti gangguan kesadaran dengan atau tanpa automatism

C. Parsial sederhana yang berkembang menjadi umum sekunder 1. Parsial sederhana menjadi umum tonik klonik 2. Parsial kompleks menjadi umum tonik klonik 3. Parsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi umum tonik klonik

II. Bangkitan Umum

A. Bangkitan Lena (absence) & atypical absence B. Bangkitan Mioklonik C. Bangkitan Klonik D. Bangkitan Tonik E. Bangkitan Tonik-klonik F. Bangkitan Atonik

III. Bangkitan yang tidak terklasifikasikan Laboratorium/ Pemeriksaan Penunjang: 1. EEG 2. Laboratorium: (atas indikasi)

A. Untuk penapisan dini metabolik Perlu selalu diperiksa:

1. Kadar glukosa darah 2. Pemeriksaan elektrolit termasuk kalsium dan magnesium Atas indikasi 1. Penapisan dini racun/toksik 2. Pemeriksaan serologis 3. Kadar vitamin dan nutrient lainnya Perlu diperiksa pada sindroma tertentu 1. Asam Amino 2. Asam Organik 3. NH3 4. Enzim Lysosomal 5. Serum laktat 6. Serum piruvat

B. Pada kecurigaan infeksi SSP akut Lumbat Pungsi

Radiologi 1. Computed Tomography (CT) Scan kepala dengan kontras 2. Magnetic Resonance Imaging kepala (MRI) 3. Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) : merupakan pilihan utama untuk epilepsi 4. Functional Magnetic Resonance Imaging 5. Positron Emission Tomography (PET) 6. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)

Gold Standard

1. EEG iktal dengan subdural atau depth EEG 2. Long term video EEG monitoring

Patologi Anatomi

Hanya khas pada keadaan tertentu seperti hypocampal sclerosis dan mesial temporal sclerosis

DIAGNOSIS BANDING 1. Bangkitan Psychogenik 2. Gerak lnvolunter (Tics, headnodding, paroxysmalchoreoathethosisl dystonia, benign sleep

myoclonus, paroxysmal torticolis, startle response, jitterness, dll.) 3. Hilangnya tonus atau kesadaran (sinkop, drop attacks, TIA, TGA, narkolepsi, attention

deficit) 4. Gangguan respirasi (apnea, breath holding, hiperventilasi) 5. Gangguan perilaku (night terrors, sleepwalking, nightmares, confusion, sindroma psikotik

akut) 6. Gangguan persepsi (vertigo, nyeri kepala, nyeri abdomen) 7. Keadaan episbdik dari penyakit tertentu (tetralogy speels, hydrocephalic spells, cardiac

arrhythmia, hipoglikemi, hipokalsemi, periodic paralysis, migren, dll)

PENATALAKSANAAN Medikamentosa Pemilihan obat anti epilepsi (OAE) sangat tergantung pada bentuk bangkitan dan sindroma epilepsi, selain itu juga perlu dipikirkan kemudahan pemakaiannya. Penggunaan terapi tunggal dan dosis tunggal menjadi pilihan utama. Kepatuhan pasien juga ditentukan oleh harga dan efek samping OAE yang timbul Antikonvulsan Utama 1. Fenobarbital : dosis 2-4 mg/kgBB/hari 2. Phenitoin : 5-8 mg/kgBB/hari 3. Karbamasepin : 20 mg/kgBB/hari 4. Valproate : 30-80 mg/kgBB/hari Keputusan pemberian pengobatan setelah bangkitan pertama dibagi dalam 3 kategori: 1. Definitely treat (pengobatan perlu dilakukan segera) Bila terdapat lesi struktural, seperti :

a. Tumor otak b. AVM c. Infeksi : seperti abses, ensefalitis herpes Tanpa lesi struktural : a. Terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua) b. EEG dengan gambaran epileptik yang jelas c. Riwayat bangkitan simpomatik d. Riwayat trauma kepala, stroke, infeksi SSP e. Status epilepstikus pada awitan kejang

2. Possibly treat (kemungkinan harus dilakukan pengobatan) Pada bangkitan yang tidak dicetuskan (diprovokasi) atau tanpa disertai faktor resiko diatas 3. Probably not treat (walaupun pengobatan jangka pendek mungkin diperlukan)

a. Kecanduan alkohol b. Ketergantungan obat obatan c. Bangkitan dengan penyakit akut (demam tinggi, dehidrasi, hipoglikemia) d. Bangkitan segera setelah benturan di kepala e. Sindroma epilepsi spesifik yang ringan, seperti kejang demam, BECT f. Bangkitan yang diprovokasi oleh kurang tidur

PEMILIHAN OAE BERDASARKAN TIPE BANGKITAN EPILEPSI Tipe Bangkitan OAE lini pertama OAE lini kedua Bangkitan parsial (sederhana atau kompleks)

Fenitoin, karbamasepin (terutama untuk CPS), asam valproat

Acetazolamide, clobazam, clonazepam, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabin, topiramate, vigabatrin, phenobarbital, pirimidone

Bangkitan umum sekunder

Karbamasepin, phenitoin, asam valproat

Idem diatas

Bangkitan umum tonik klonik

Karbamazepin, phenytoin, asam valproat, phenobarbital

Acetazolamide, clobazam, clonazepam, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabin, topiramate, vigabatrin, pirimidone

Bangkitan lena

Asam valproat, ethosuximide (tidak tersedia di Indonesia)

Acetazolamide, clobazam, clonazepam, lamotrigine, phenobarbital, pirimidone

Bangkitan mioklonik

Asam valproat

Clobazam, clonazepam, ethosuximide, lamotrigine, phenobarbital, pirimidone, piracetam

Penghentian OAE: dilakukan secara bertahap setelah 2-5 tahun pasien bebas kejang, tergantung dari bentuk bangkitan dan sindroma epilepsi yang diderita pasien (Dam,1997). Penghentian OAE dilakukan secara perlahan dalam beberapa bulan.

STATUS EPILEPTIKUS (ICD G 41.0) (Epilepsy Foundation of America's Working Group on Status Epileptic) Adalah bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit atau dua atau lebih bangkitan, dimana diantara dua bangkitan tidak terdapat pemulihan kesadaran. Penanganan kejang harus dimulai dalam 10 menit setelah awitan suatu kejang. PENANGANAN STATUS EPILEPTIKUS Stadium Penatalaksanaan Stadium I (0-10 menit) Memperbaiki fungsi kardio-respiratorik,

Memperbaiki jalan nafas, pemberian oksigen, resusitasi Stadium II (0-60 menit) Memasang infus pada pembuluh darah besar

Mengambil 50-100 cc darah untuk pemeriksaan lab Pemberian OAE emergensi : Diazepam 10-20 mg iv (kecepatan pemberian < 2-5 mg/menit atau rectal dapat diulang 15 menit kemudian. Memasukan 50 cc glukosa 40% dengan atau tanpa thiamin 250 mg intravena Menangani asidosis

Stadium III (0-60 - 90 menit) Menentukan etiologi

Bila kejang berlangsung terus 30 menit setelah pemberian diazepam pertama, beri phenytoin iv 15-18 mg/kgBB dengan kecepatan 50 mg/menit Memulai terapi dengan vasopresor bila diperlukan Mengoreksi komplikasi

Stadium IV (30-90 menit) Bila kejang tetap tidak teratasi selama 30-60 menit, transfer pasien

ke ICU, beri Propofol (2mg/kgBB bolus iv, diulang bila perlu) atau Thiopentone (100-250 mg bolus iv pemberian dalam 20 menit, dilanjutkan dengan bolus 50 mg setiap 2-3 menit), dilanjutkan sampai 12-24 jam setelah bangkitan klinis atau bangkitan EEG terakhir, lalu dilakukan tapering off. Memonitor bangkitan dan EEG, tekanan intracranial, memulai pemberian OAE dosis maintenance

Tindakan: 1. Operasi Indikasi operasi :

a. Fokal epilesi yang intraktabel terhadap obat obatan b. Sindroma Epilepsi fokal dan simptomatik Kontraindikasi: Kontraindikasi absolut a. Penyakit neurologik yang progresif (baik metabolic maupun degeneratif) b. Sindroma epilepsi yang benigna, dimana diharapkan terjadi remisi dikemudian hari Kontraindikasi relatif: a. Ketidak patuhan terhadap pengobatan b. Psikosis interiktal c. Mental retardasi Jenis jenis operasi: a. Operasi reseksi; pada mesial temporal lobe, neokortikal b. Diskoneksi : korpus kalosotomi, multiple supial transection c. Hemispherektomi

2. Stimulasi Nervus vagus PENYULIT Prognosis pengobatan pada kasus-kasus baru pada umumnya baik, pada 70-80% kasus bangkitan kejang akan berhenti dalam beberapa tahun pertama. Setelah bangkitan epilepsi berhenti, kemungkinan rekurensinya rendah, dan pasien dapat menghentikan OAE.

Prognosis epilepsi akan menjadi lebih buruk bila terdapat hal-hal sebagai berikut: a. Terdapat lesi struktural otak b. Bangkitan epilepsi parsial c. Sindroma epilepsi berat d. Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga e. Frekuensi bangkitan tonik-klonik yang tinggi sebelum dimulainya pengobatan f. Terdapat kelainan neurologis maupun psikiatris KONSULTASI Konsultasi: (atas indikasi) 1. Bagian Psikiatri 2. Bagian Interna 3. Bagian Anak 4. Bagian Bedah Saraf 5. Bagian Anestesi (bila pasien masuk ICU) JENIS PELAYANAN 1. Rawat jalan 2. Rawat inap

Indikasi rawat : 1. Status Epileptikus 2. Bangkitan berulang 3. Kasus Bangkitan Pertama 4. Epilepsi intraktabel

TENAGA: 1. Spesialis saraf 2. Epileptologist 3. Electro encephalographer 4. Psychologist 5. Teknisi EEG LAMA PERAWATAN 1. Pada kasus bukan status epileptikus: pasien dirawat sampai diagnosis dapat ditegakkan 2. Pada status epileptikus: pasien dirawat sampai kejang dapat diatasi dan pasien kembali ke

keadaan sebelum status

S T R O K E Definisi : Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan). Pembagian Stroke 1. Etiologis :

1.1. Infark : aterotrombotik, kardioembolik, lakunar 1.2. Perdarahan : Perdarahan Intra Serebral, Perdarahan Subarahnoid, Perdarahan

Intrakranial et causa AVM 2. Lokasi :

2.1. Sistem Karotis 2.2. Sistem Vertebrobasiler

Dasar Diagnosis : 1. Anamnesa dari pasien keluarga atau pembawa pasien. 2. Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum, kesadaran (Glasgow Coma Scale/ kwantitas/ kwalitas), tanda vital, status generalis, status neurologist.

3. Alat Bantu scoring (skala) : Siriraj Stroke Score ( SSS ), Algoritme Stroke Gajah Mada ( ASGM ). 4. Pemeriksaan penunjang :

Pungsi lumbal (bila neuroimejing tidak tersedia). Neuroimejing : CT Scan, MRI, MRA, Angiografi, DSA.

KRITERIA DIAGNOSIS Klinis : Anamnesis:

Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba, saat aktifitas/ istirahat, kesadaran baik/ terganggu, nyeri kepala/ tidak, muntah/ tidak, riwayat hipertensi (faktor risiko strok lainnya), lamanya (onset), serangan pertama/ulang.

Pemeriksaan Fisik (Neurologis dan Umum) : Ada defisit neurologis, hipertensi/ hipotensi/ normotensi.

Pemeriksaan penunjang Tergantung gejala dan tanda, usia, kondisi pre dan paska stroke, resiko pemeriksaan, biaya, kenyamanan pemeriksaan penunjang. Tujuan : Membantu menentukan diagnosa, diagnosa banding, faktor risiko, komplikasi, prognosa dan pengobatan. Laboratorium Dilakukan pemeriksaan Darah Perifer Lengkap (DPL), Gula Darah Sewaktu (GDS), Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin dan Asam Urat), Fungsi Hati (SGOT dan SGPT), Protein darah (Albumin, Globulin), Hemostasis, Profil Lipid (Kolesterol, Trigliserida, HDL, LDL), Homosistein, Analisa Gas Darah dan Elektrolit. Jika perlu pemeriksaan cairan serebrospinal. Radiologis Pemeriksaan Rontgen dada untuk melihat ada tidaknya infeksi maupun kelainan jantung Brain CT-Scan tanpa kontras (Golden Standard) MRI kepala Pemeriksaan Penunjang Lain : EKG Echocardiography (TTE dan atau TEE) Carotid Doppler (USG Carotis) Transcranial Doppler (TCD) Golden Standard/ Baku Emas CT-Scan kepala tanpa kontras

DIAGNOSIS BANDING 1. Ensefalopati toksik atau metabolik 2. Kelainan non neurologist / fungsional (contoh : kelainan jiwa) 3. Bangkitan epilepsi yang disertai paresis Todds 4. Migren hemiplegik. 5. Lesi struktural intrakranial (hematoma subdural, tumor otak, AVM). 6. Infeksi ensefalitis, abses otak. 7. Trauma kepala. 8. Ensefalopati hipertensif. 9. Sklerosis multiple PENATALAKSANAAN / TERAPI Penatalaksanaan Umum 1. Umum :

Ditujukan terhadap fungsi vital: paru-paru, jantung, ginjal, keseimbangan elektrolit dan cairan, gizi, higiene.

2. Khusus Pencegahan dan pengobatan komplikasi Rehabilitasi Pencegahan stroke : tindakan promotif, primer dan sekunder

Penatalaksanaan Khusus 1. Stroke iskemik / infark :

- Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol, cilostazol - Trombolitik : rt-PA (harus memenuhi kriteria inklusi) - Antikoagulan : heparin, LMWH, heparinoid (untuk stroke emboli) (Guidelines stroke 2004) - Neuroprotektan

2. Perdarahan subarakhnoid : - Antivasospasme : Nimodipin - Neuroprotektan

3. Perdarahan intraserebral : Konservatif:

- Memperbaiki faal hemostasis (bila ada gangguan faal hemostasis) - Mencegah / mengatasi vasospasme otak akibat perdarahan : Nimodipine - Neuroprotektan Operatif : Dilakukan pada kasus yang indikatif/memungkinkan: - Volume perdarahan lebih dari 30 cc atau diameter > 3 cm pada fossa posterior. - Letak lobar dan kortikal dengan tanda-tanda peninggian TIK akut dan ancaman herniasi

otak - Perdarahan serebellum - Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebellum - GCS > 7

Terapi Komplikasi - Antiedema : larutan Manitol 20% - Antibiotika, Antidepresan, Antikonvulsan : atas indikasi - Anti trombosis vena dalam dan emboli paru. Penatalaksanaan faktor risiko: - Antihipertensi : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu (Guidelines stroke 2004) - Antidiabetika : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu (Guidelines stroke 2004) - Antidislipidemia : atas indikasi

Terapi Nonfarmaka - Operatif - Phlebotomi - Neurorestorasi (dalam fase akut) dan Rehabilitasi medik - Edukasi KOMPLIKASI / PENYULIT Fase akut : - Neurologis : Stroke susulan Edema otak

Infark berdarah Hidrosefalus - Non Neurologis : Hipertensi / hiperglikemia reaktif Edema paru Gangguan jantung Infeksi Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Fase lanjut : - Neurologis : gangguan fungsi luhur - Non Neurologis : Kontraktur Dekubitus Infeksi Depresi

KONSULTASI - Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Ginjal/ Hipertensi, Endokrin), Kardiologi bila ada kelainan

organ terkait. - Dokter Spesialis Bedah Saraf untuk kasus hemorhagis yang perlu dioperasi (aneurisma, SVM,

evakuasi hematom) - Gizi - Rehabilitasi medik (setelah dilakukan prosedur Neurorestorasi dalam 3 bulan pertama pasca

onset) JENIS PELAYANAN Rawat inap : Stroke Corner, Stroke Unit atau Neurologic High Care Unit pada fase akut Rawat jalan pasca fase akut TENAGA STANDAR Dokter Spesialis Saraf, Dokter Umum, Perawat, Terapis LAMA PERAWATAN Stroke perdarahan : rata-rata 3-4 minggu (tergantung keadaan umum penderita) Stroke iskemik : 2 minggu bila tidak ada penyulit / penyakit lain. PROGNOSIS Ad vitam Tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul.

Ad Functionam Penilaian dengan parameter : - Activity Daily Living (Barthel Index) - NIH Stroke Scale (NIHSS) Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik/kognitif setelah 1 tahun : 20-30%

SEREBRITIS & ABSES OTAK ICD G 06.0 DEFINISI / ETIOLOGI v Penumpukan material piogenik yang terlokalisir di dalam / di antara parenkim otak. v Etiologi:

Bakteri (yang sering) : Staphylococcus aureus, streptococcus anaerob, S.beta hemolitikus, S. alfa hemalitikus, E. coli Bacteroides.

Jamur : N. asteroids, spesies candida, aspergillus. Parasit (jarang) : E. Histolitika, cystecircosis, schistosomiasis.

Patogenesis Mikroorganisme (MO) mencapai parenkim otak melalui : - Hematogen : dari suatu tempat infeksi yang jauh - Perluasan di sekitar otak : sinusitis frontalis, otitis media. - Trauma tembus kepala / operasi otak. - Komplikasi dari kardiopulmoner, meningitis piogenik. - 20 % kasus tak diketahui sumber infeksinya. Lokasi : - Hematogen paling sering pada substansia alba dan grisea. - Perkontinutatum : daerah yang dekat dengan permukaan otak. Sifat : - Dapat soliter atau multiple. Yang multiple sering pada jantung bawaan sianotik karena ada

shunt kanan ke kiri. Tahap-tahap : - Awal : Reaksi radang yang difus pada jaringan otak (infiltrat leukosit, edema, perlunakan dan

kongesti) kadang disertai bintik-bintik perdarahan. - Beberapa hari-minggu : Nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga membentuk rongga

abses. Astroglia, fibroblas, makrofag mengelilingi jaringan yang nekrotik sehingga terbentuk abses yang tidak berbatas tegas.

- Tahap lanjut : fibrosis yang progresif sehingga terbentuk kapsul dengan dinding yang konsentris.

Stadium: - Serebritis dini (hari I III) - Serebritis lanjut (hari IV IX) - Serebritis kapsul dini (hari X XIII) - Serebritis kapsul lanjut (> XIV hari) KRITERIA DIAGNOSIS Gambaran kliniknya tidak khas, kriteria terdapat tanda infeksi + TIK Khas bila terdapat trias :

gejala infeksi + TIK + tanda neurologik fokal. Darah rutin : 50 60 % didapati leukositosis 10.000-20.000 / cm2 70 95 % LED meningkat. LP : bila tak ada kontraindikasi untuk kultur dan tes sensifitas. Radiologi :

Foto polos kepala biasanya normal. CT-Scan kepala tanpa kontras dan pakai kontras bila abses berdiameter > 10 mm. Antiografi

Pemeriksaan Penunjang Darah rutin (leukosit, LED) LP : bila tak ada kontraindikasi untuk kultur dan tes sensitifitas. Rontgen : Foto polos kepala, CT-Scan kepala tanpa kontras dan pakai kontras, atau

angiografi. DIAGNOSIS BANDING Space occupying lesion lainnya (metastase tumor, glioblastoma) Meningitis TATALAKSANA Prinsipnya menghilangkan fokus infeksi dan efek massa. Kausal:

Ampisillin 2 gr/6 jam iv (200-400 mg/kgBB/hari selama 2 minggu). Kloramfenikol 1 gr/6 jam iv selama 2 minggu. Metronidazole 500 mg/8 jam iv selama 2 minggu.

Antiedema : dexamethason/ manitol. Operasi bila tindakan konservatif gagal atau abses berdiameter 2 cm.

PENYULIT Herniasi Hidrosefalus obstruktif Koma KONSULTASI Bedah Saraf TEMPAT PELAYANAN Perawatan di RS A atau B TENAGA STANDAR Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN Minimal 6 minggu PROGNOSIS Sembuh, sembuh + cacat, atau meninggal Prognosis : tergantung dari : umur penderita, lokasi abses, dan sifat absesnya.

MENINGITIS TUBERKULOSA ICD A 17.0 DEFINISI ETIOLOGI Meningitis tuberkulosa adalah reaksi peradangan yang mengenai selaput otak yang disebabkan oleh kuman tuberkulosa. KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Didahului oleh gejala prodromal berupa nyeri kepala, anoreksia, mual/muntah, demam subfebris, disertai dengan perubahan tingkah laku dan penurunan kesadaran, onset subakut, riwayat penderita TB atau adanya fokus infeksi sangat mendukung. Pemeriksaan Fisik v Tanda-tanda rangsangan meninggal berupa kaku kuduk dan tanda lasegue dan kernig. v Kelumpuhan saraf otak dapat sering dijumpai. Pemeriksaan Penunjang v Pemeriksaan Laboratorium : pemeriksaan LCS (bila tidak ada tanda tanda peninggian tekanan

intrakranial), pemeriksaan darah rutin kimia, elektrolit. Pemeriksaan sputum BTA (+)

v Pemeriksan Radiologik Foto polos paru CT-Scan kepala atau MRI dibuat sebelum dilakukan pungsi lumbi bila dijumpai

peninggian tekanan intrakranial. v Pemeriksaan penunjang lain:

IgG anti TB (Untuk mendapatkan antigen bakteri diperiks counter- immunoelectrophoresis, radioimmunoassay atau teknik ELISA).

PCR Pada Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan LCS (bila tidak ada tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial) v Pelikel (+) / Cobweb Appearance (+) v Pleiositosis 50-500/mm3, dominan set mononuklear, protein meningkat 100-200 mg%,

glukosa menurun < 50% - 60% dari GDS, kadar laktat, kadar asam amino, bakteriologis Ziehl Nielsen (+), kultur BTA (+).

Pemeriksaan penunjang lain seperti IgG anti-TB atau PCR DIAGNOSIS BANDING v Meningoensefalitis karena virus v Meningitis bakterial yang pengobatannya tidak sempurna v Meningitis oleh karena infeksi jamur/parasit (Cryptococcus neoformans atau Toxoplasma

gondii), Sarkoid meningitis. v Tekanan selaput yang difus oleh sel ganas, termasuk karsinoma, limfoma, leukemia, glioma,

melanoma, dan meduloblastoma. TATALAKSANA v Umum v Terapi kausal : Kombinasi Obat Anti Tuberkulosa (OAT).

INH Pyrazinamida Rifampisin Etambutol

v Kortikosteroid PENYULIT/KOMPLIKASI v Hidrosefalus v Kelumpuhan saraf kranial v Iskemi dan infark pada otak dan mielum v Epilepsi v SIADH v Retardasi mental v Atrofi nervus optikus

KONSULTASI Bedah Saraf JENIS PELAYANAN Rawat Inap TENAGA STANDAR Dokter spesialis saraf, dokter umum, perawat LAMA PERAWATAN Minimal 3 minggu, tergantung respon pengobatan. PROGNOSIS v Meningitis tuberkulosis sembuh lambat dan umumnya meninggalkan sekuele neurologis. v Bervariasi dari sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, meninggal

R A B I E S ICD A 82 DEFINISI/ ETIOLOGI: Rabies adalah penyakit peradangan akut SSP oleh virus rabies, bermanifestasi sebagai kelainan neurologi yang umumnya berakhir dengan kematian. KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Penderita mempunyai riwayat tergigit, tercakar dengan anjing, kucing atau binatang lainnya yang : Positif rabies (hasil pemeriksaan otak hewan tersangka) Mati dalam waktu 10 hari sejak menggigit (bukan dibunuh) Tak dapat diobservasi setelah menggigit (dibunuh, lari, sebagainya) Tersangka rabies (hewan berubah sifat, malas makan dll). Gambaran Klinik v Stadium prodromal (2-10 hari)

Sakit dan rasa kesemutan di sekitar luka gigitan (tanda awal rabies), sakit kepala, lemah, anoreksia, demam, rasa takut, cemas, agitasi.

v Stadium kelainan neurologis (2-7 hari) Bentuk spastik : Peka terhadap rangsangan ringan, kontraksi otot farings dan esofagus,

kejang, aerofobia, hidrofobia, kaku kuduk, delirium, semikoma, meninggal setelah 3-5 hari.

Bentuk demensia Kepekaan terhadap rangsangan bertambah, gila mendadak, dapat melakukan tindakan

kekerasan, koma, mati. Bentuk paralitik (7-10 hari)

Gejala tidak khas, penderita meninggal sebelum diagnosis tegak, terdapat monoplegi atau paraplegi flaksid, gejala bulbar, kematian karena kelumpuhan otot napas. Pemeriksaan Penunjang v Pemeriksaan laboratorium: Lekosit, hematokrit, Hb, Albumin urine, dan Lekosit urine, Likuor

Serebrospinal bila perlu. v Pemeriksaan radiologik : Dapat dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala untuk menyingkirkan

kausa lain. v Pemeriksaan penunjang lain: tidak ada Menunjang diagnosis bila ditemukan: v Darah:

Lekosit : 8.000-13.000/mm3 Hematokrit : berkurang Hb : berkurang

v Urine: Albuminuria Sedikit lekosit

v CSF: Protein dan set normal atau sedikit meninggi. DIAGNOSIS BANDING v Intoksikasi obat-obatan v Ensefalitis v Tetanus v Histerikal pseudorabies v Poliomielitis TERAPI v Bila sudah timbul gejala prodromal prognosis infaust dalam 3 hari. v Terapi hanya bersifat simptomatis dan supportif (Infus Dextrose, antikejang). v Vaksin antirabies/serum antirabies : tidak diperlukan. PENYULIT Dehidrasi, gagal napas

KONSULTASI Anestesi

JENIS PELAYANAN Perawatan RS diperlukan untuk menenangkan pasien TENAGA STANDAR Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN Dirawat di kamar isolasi 1-10 hari (umumnya penderita meninggal dalam 1-2 hari perawatan) PROGNOSIS Infaust/ meninggal dunia PENATALAKSANAAN PENDERITA TERGIGIT ANJING ATAU HEWAN TERSANGKA DAN POSITIF RABIES:

KRITERIA TERSANGKA RABIES SEBAGAI BERIKUT : 1. Anjing/hewan yang menggigit terbukti secara laboratorium adalah positif rabies. 2. Anjing atau hewan yang menggigit mati datam waktu 5 - 10 hari 3. Anjing atau hewan yang menggigit menghilang atau terbunuh 4. Anjing atau hewan yang menggigit dengan gejala rabies. Catatan : 1. Penyuntikan dilakukan secara lengkap bila :

a. hewan atau anjing yang menggigit positif rabies. b. hewan atau anjing liar atau gila yang tidak dapat diobservasi atau hewan tersebut dibunuh.

2. Penyuntikan VAR tidak dilanjutkan apabila hewan atau anjing yang menggigit penderita tetap sehat selama observasi sampai dengan 10 hari.

3. Petugas (tenaga medis atau Perawat) harus memakai sarung tangan, pakaian dan masker. 4. Dokter/ Perawat harus terlebih dahulu memberikan penjelasan secukupnya tentang jumlah

kali pemberian vaksin anti rabies (VAR) / serum anti rabies (SAR), termasuk manfaat maupun efek samping yang mungkin timbul.

5. Sebelum dilakukan vaksinasi dengan VAR/ pemberian serum anti rabies (SAR) terhadap penderita terlebih dahulu dimintai persetujuan dari penderita ataupun keluarga terdekat penderita atas pemberian vaksinasi/ serum tersebut. Dalam hal ini penderita atau keluarga terdekat penderita harus menandatangani surat persetujuan (informed consent) disaksikan oleh dua orang saksi termasuk dokter/ Perawat.

PENATALAKSANAAN PENDERITA TERGIGIT ANJING ATAU HEWAN TERSANGKA DAN POSITIF RABIES No I N D I K A S I T I N D A K A N Jenis VAR+Dosis Boster Keterangan 1. Luka Gigitan 1. Dicuci dengan air ---- -- menunda

sabun (detergen) 5-10 penjahitan luka, menit kemudian jika penjahitan dibilas dengan air diperlukan bersih. gunakan anti 2. Alkohol 40-70% serum lokal. 3. Berikan yodium, bila diindikasikan betadin solusio atau dapat diberikan senyawa amonium Toxoid Tetanus, kuartener 0,1% antibiotik, anti 4. Penyuntikan SAR inflamasi dan secara infiltrasi analgetik sekeliling luka 2. Kontak, tetapi --- ---- --- ---

tanpa lesi, kontak tak langsung, tak ada kontak. 3. Menjilat kulit, Berikan VAR Imovax atau --- Dosis untuk semua

garukan atau hari 0 : 2 x suntikan verorab umur sama abrasi kulit, Intra muskuter 0,5 ml gigitan kecil deltoideus kiri (daerah dan 0,5 ml tertutup), deltoideus lengan, badan kanan dan tungkai. hari 7 : 1 x suntikan 0,5 ml Intra muskuler deltoideus kiri

atau kanan

hari 21 : 1 x suntikan 0,5 ml intra muskuler deltoideus kiri atau kanan 4. Menjilat Serum anti rabies (SAR) Imovag rabies

mukosa, luka w dosis disuntikkan gigitan besar secara infiltrasi 20 IU/kg BB atau dalam, di sekitar luka multipel, luka w dosis yang sisa pada muka, disuntikkan kepala, leher, intramuskuler jari tangan dan diregio glutea. jari kaki. Vaksin anti rabies (VAR) w Sesuai poin 3A & B Imovag, verorab hari 90: 0,5 ml im pada deltoid kiri atau kanan 5. Kasus gigitan Berikan VAR hari 0 imovag, verorab ---- 0,5 mL IM

ulang SMBV deltoideus A. Kurang dari 1 umur < 3th 0,1 ml tahun IC flexor lengan bawah umur > 3 th 0,25 ml IC flexor lengan bawah. B. Lebih dari 1 Berikan SAR + VAR Imovax, Sesuai poin 1, 3, 4, 5 tahun secara lengkap verorab, SMBV, Imogan rabies

6. Bila ada reaksi Berikan anti histamin penyuntikan : sistemik atau lokal reaksi lokal Tidak boleh diberikan kemerahan, kortikosteroid. gatal, pembengkakan 7. Bisa timbul efek samping pemberian VAR berupa meningoensefalitis

Th/ - Kortikosteroid dosis tinggi

ENSEFALITIS VIRAL ICD G 05 DEFINISI / ETIOLOGI v Suatu penyakit demam akut dengan kerusakan jaringan parenkim sistem saraf pusat yang

menimbulkan kejang, kesadaran menurun, atau tanda-tanda neurologis fokal. v Etiologi:

Virus DNA - Poxviridae : Poxvirus - Herpetoviridae : Virus Herpes Simpleks, Varicella Zoster, Virus Sitomegalik

Virus RNA - Paramiksoviridae : Virus Parotitis, Virus morbili (Rubeola) - Picornaviridae : Enterovirus, Virus Poliomielitis, Echovirus - Rhabdoviridae : Virus Rabies - Togaviridae : Virus ensefalitis alpha, Flavivirus ensefalitis jepang B, Virus demam kuning, Virus Rubi - Bunyaviridae : Virus ensefalitis California - Arenaviridae : Khoriomeningitis Limfositaria - Retroviridae : Virus HIV

KRITERIA DIAGNOSIS v Bentuk asimtomatik :

Gejala ringan, kadang ada nyeri kepala ringan atau demam tanpa diketahui penyebabnya. Diplopia, vertigo, parestesi berlangsung sepintas. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan cairan serebrospinal

v Bentuk abortif : Nyeri kepala, demam yang tidak tinggi, kaku kuduk ringan. Umumnya terdapat infeksi saluran napas bagian atas atau gastrointestinal.

v Bentuk fulminan : Berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari yang berakhir dengan kematian. Pada stadium akut demam tinggi, nyeri kepala difus yang hebat, apatis, kaku kuduk, disorientasi, sangat qelisah dan dalam waktu singkat masuk ke dalam koma dalam. Kematian biasanya terjadi dalam 2-4 hari akibat kelainan bulbar atau jantung.

v Bentuk khas ensefalitis : Gejala awal nyeri kepala ringan, demam, gejala infeksi saluran napas bagian atas atau gastrointestinal selama beberapa hari. Kaku kuduk, tanda Kernig positif, gelisah, lemah, dan sukar tidur. Defisit neurologis yang timbul tergantung tempat kerusakan. Selanjutnya kesadaran menurun sampai koma, kejang fokal atau umum, hemiparesis, gangguan koordinasi, kelainan kepribadian, disorientasi, gangguan bicara, dan gangguan mental.

v Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan laboratorium

Pungsi lumbal (bila tak ada kontra indikasi) - Cairan serebrospinal jernih dan tekanannya dapat normal atau meningkat - Fase dini dapat dijumpai peningkatan set PMN diikuti pleositosis limfositik, umumnya

kurang dari 1000/ul - Glukosa dan Klorida normal - Protein normal atau sedikit meninggi (80-200 mg/dl)

Pemeriksaan darah - Lekosit : Normal atau lekopeni atau lekositosis ringan - Amilase serum sering meningkat pada parotitis - Fungsi hati abnormal dijumpai pada hepatitis virus dan mononukleosis infeksiosa - Pemeriksaan antibodi-antigen spesifik untuk HSV, cytomegalovirus, dan HIV

Pemeriksaan Radiologik - Foto Thoraks - CT scan - MRI Pemeriksaan Penunjang Lain Bila tersedia fasilitas virus dapat dibiakkan dari cairan serebrospinal, tinja, urin, apusan nasofaring, atau darah.

DIAGNOSIS BANDING Infeksi bakteri, mikobakteri, jamur, protozoa Meningitis tuberkulosa, meningitis karena jamur Abses otak Lues serebral Intoksikasi timah hitam Infiltrasi neoplasma (Lekemia, Limfoma, Karsinoma) TERAPI Perawatan Umum Anti udema serebri : Deksamethason dan Manitol 20% Atasi kejang : Diazepam 10-20 mg iv perlahan-lahan dapat diulang sampai 3 kali dengan

interval 15-30 menit. Bila masih kejang berikan fenitoin 100-200 mg/ 12 jam/ hari dilarutkan dalam NaCI dengan kecepatan maksimal 50 mg/menit.

Terapi kausal : Untuk HSV : Acyclovir PENYULIT / KOMPLIKASI Defisit neurologis sebagai gejala sisa Hidrosefalus Gangguan mental Epilepsi SIADH KONSULTASI : JENIS PELAYANAN Rawat Inap, segera TENAGA STANDAR Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN Satu bulan bila tidak ada sequale neurologist Minimal 1 (satu) Minggu PROGNOSIS Beratnya sequele tergantung pada virus penyebab

MENINGITIS BAKTERIAL ICD G 00 DEFINISI/ ETIOLOGI Meningitis bakterial (disebut juga meningitis piogenik akut atau meningitis purulenta) adalah

suatu infeksi cairan likuorserebrospinalis dengan proses peradangan yang melibatkan piamater, arakhnoid, ruangan subarakhnoid dan dapat meluas ke permukaan otak dan medula spinalis.

Etiologi: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, H. Influenzae, Staphylococci, Listerio monocytogenes, basil gram negatif.

KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Gejala timbul dalam 24 jam setelah onset, dapat juga subakut antara 17 hari. Gejala berupa demam tinggi, menggigil, sakit kepala, fotofobia, mialgia, mual, muntah, kejang, perubahari status mental sampai penurunan kesadaran. Pemeriksaan fisik Tanda-tanda rangsang meningeal Papil edema biasanya tampak beberapa jam setelah onset Gejala neurologis fokal berupa gangguan saraf kranialis Gejala lain: infeksi ekstrakranial misalnya sinusitis, otitis media, mastoiditis, pneumonia,

infeksi saluran kemih, arthritis (N. Meningitidis). Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Lumbal pungsi Pemeriksaan Likuor Pemeriksaan kultur likuor dan darah Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah (gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati) dan elektrolit darah Radiologis Foto polos paru CT-Scan kepala Pemeriksaan penunjang lain: Pemeriksaan antigen bakteri spesifik seperti C Reactive Protein atau PCR (Polymerase Chain Reaction). Pemeriksaan Laboratorium diperoleh : Lumbal pungsi: Mutlak dilakukan bila tidak ada kontraindikasi. Pemeriksaan Likuor : Tekanan

meningkat>180 mmH20,Pleiositosis lebih dari 1.000/mm3 dapat sampai 10.000/mm3 terutama PMN, Protein meningkat lebih dari 150 mg/dLdapat>1.000 mg/dL, Glukosa menurun < 40% dari GDS. Dapat ditemukan mikroorganisme dengan pengecatan gram.

Pemeriksaan darah rutin: Lekositosis, LED meningkat. Pemeriksaan penunjang lain Bila hasil analisis likuor serebrospinalis mendukung, tetapi pada pengecatan gram negatif maka untuk menentukan bakteri penyebab dapat dipertimbangakn pemeriksaan antigen bakteri spesifik seperti C Reactive Protein atau PCR (Polymerase Chain Reaction). DIAGNOSIS BANDING Meningitis virus, Perdarahan Subarakhnoid, Meningitis khemikal, Meningitis TB, Meningitis Leptospira, Meningoensefalitis fungal. TATALAKSANA Perawatan umum Kausal: Lama Pemberian 10-14 hari Usia Bakteri Penyebab Antibiotika 50 tahun S. Pneumonioe Cefotaxime 2 g/6 jam max. 12 g/hari

N. Meningitidis atau Ceftriaxone 2 g/12 jam + L. Monocytogenes Ampicillin 2 g/4 jam/IV (200 mg/kg BB/IV/hari) Chloramphenicol 1 g/6 jam + Chloramphenicol 1 g/6 jam + Trimetoprim/sulfametoxazole 20 mg/kg BB/hari.

Usia Bakteri Penyebab Antibiotika Bila prevalensi S. Pneumoniae Resisten Cephalosporin > 2% diberikan : Cefotaxime / Ceftriaxone+Vancomycin

1 g / 12 jam / IV (max. 3 g/hari) 50 tahun S. Pneumonioe Cefotaxime 2 g/6 jam max. 12 g/hari

H. Influenzae atau Ceftriaxone 2 g/12 jam + Species Listeria Ampicillin 2 g/4 jam/IV (200 mg/kg BB/IV/hari) Pseudomonas aeroginosa N. Meningitidis Bila prevalensi S. Pneumioniane Resiten Cephalosporin 2% diberikan: Cefoxtaxime / Ceftriaxone+Vancomycin 1g / 12 jam / IV (max. 3g / hari) Ceftadizime 2g / 8 jam / IV Bila bakteri penyebab tidak dapat diketahui, maka terapi antibiotik empiris sesuai dengan kelompok umur, harus segera dimulai Terapi tambahan : Dianjurkan hanya pada penderita risiko tinggi, penderita dengan status

mental sangat terganggu, edema otak atau TIK meninggi yaitu dengan Deksametason 0,15 mg/ kgBB/ 6 jam/ IV selama 4 hari dan diberikan 20 menit sebelum pemberian antibiotik.

Penanganan peningkatan TIK : - Meninggikan letak kepala 30o dari tempat tidur - Cairan hiperosmoler : manitol atau gliserol - Hiperventilasi untuk mempertahankan pC02 antara 27-30 mmHg

PENYULIT Gangguan serebrovaskuler Edema otak Hidrosefalus Perdarahan otak Shock sepsis ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) Disseminated Intravascular Coagulation Efusi subdural SIADH KONSULTASI Konsultasi dengan bagian lain sesuai sumber infeksi. JENIS PELAYANAN Perawatan RS diperlukan segera TENAGA STANDAR Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN 1-2 bulan di ruang perawatan intermediet PROGNOSIS Bervariasi dari sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, meninggal.

T E T A N U S ICD X : A 35 DEFINISI Penyakit sistem saraf yang perlangsungannya akut dengan karakteristik spasme tonik persisten dan eksaserbasi singkat. KRITERIA DIAGNOSIS v Hipertoni dan spasme otot

Trismus, risus sardonikus, otot leher kaku dan nyeri, opistotonus, dinding perut tegang, anggota gerak spastik.

Lain-lain : Kesukaran menelan, asfiksia dan sianosis, nyeri pada otot-otot di sekitar luka v Kejang tonik dengan kesadaran tidak terganggu v Umumnya ada luka/ riwayat luka v Retensi urine dan hiperpireksia v Tetanus lokal Pemeriksaan Penunjang v Bila memungkinkan, periksa bakteriologik untuk menemukan C. tetani. v EKG bila ada tanda-tanda gangguan jantung. v Foto toraks bila ada tanda-tanda komplikasi paru-paru. DIAGNOSIS BANDING v Kejang karena hipokalsemia v Reaksi distonia v Rabies v Meningitis v Abses retrofaringeal, abses gigi, sulbluksasi mandibula v Sindrom hiperventilasi/ reaksi histeri v Epilepsi/ kejang tonik klonik umum TATA LAKSANA v IVFD dekstrose 5% : RL = 1 : 1 / 6 jam v Kausal :

Antitoksin tetanus: a. Serum antitetanus (ATS) diberikan dengan dosis 20.000 IU/hari/i.m. selama 3-5 hari.

TES KULIT SEBELUMNYA. ATAU b. Human Tetanus lmmunoglobulin (HTlG). Dosis 500-3.000 lU/I.M. tergantung beratnya

penyakit. Diberikan SINGLE DOSE. Antibiotik :

a. Metronidazole 500 mg/ 8 jam drips i.v. b. Ampisilin dengan dosis 1 gr/8 jam i.v. (TES KULIT SEBELUMNYA). Bila alergi terhadap Penilisin dapat diberikan :

- Eritromisin 500 mg/6 jam/oral. ATAU - Tetrasiklin 500mg/6 jam/oral.

Penanganan luka : Dilakukan cross incision dan irigasi menggunakan H2O2.

v Simtomatis dan supportif Diazepam

- Setelah masuk rumah sakit, segera diberikan diazepam dengan dosis 10 mg i.v. perlahan 2-3 menit. Dapat diulangi bila diperlukan.

- Dosis maintenance : 10 ampul = 100 mg/500 ml cairan infus (10-12 mg/KgBB/hari) diberikan secara drips (syringe pump).

Untuk mencegah terbentuknya kristalisasi, cairan dikocok setiap 30 menit. - Setiap kejang diberikan bolus diazepam 1 ampul / IV perlahan selama 3-5 menit,

dapat diulangi setiap 15 menit sampai maksimal 3 kali. Bila tak teratasi segera rawat di ICU.

- Bila penderita telah bebas kejang selama 48 jam maka dosis diazepam diturunkan secara bertahap 10% setiap 1-3 hari (tergantung keadaan). Segera setelah intake peroral memungkinkan maka diazepam diberikan peroral dengan frekuensi pemberian setiap 3 jam.

Oksigen, diberikan bila terdapat tanda-tanda hipoksia, distres pernapasan, sianosis.

Nutrisi Diberikan TKTP dalam bentuk lunak, saring, atau cair. Bila perlu, diberikan melalui pipa

nasogastrik. Menghindari tindakan/ perbuatan yang bersifat merangsang, termasuk rangsangan suara

dan cahaya yang intensitasnya bersifat intermitten. Mempertahankan/ membebaskan jalan nafas : pengisapan lendir oro/ nasofaring secara

berkala. Posisi/ letak penderita diubah-ubah secara periodik. Pemasangan kateter bila teriadi retensi urin.

PENYULIT v Asfiksia akibat depresi pernapasan, spasme jalan napas v Pneumonia aspirasi v Kardiomiopati v Fraktur kompresi KONSULTASI v Dokter Gigi v Dokter Ahli Bedah v Dokter Ahli Kebidanan dan Kandungan v Dokter Ahli THT v Dokter Ahli Anestesi JENIS PELAYANAN Rawat segera, bila diperlukan, rawat di ICU TENAGA STANDAR Perawat, dokter umum/ residen, dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN minggu 1 bulan PROGNOSIS / LUARAN v Angka kematian tinggi bila

Usia tua Masa inkubasi singkat Onset periode yang singkat Demam tinggi Spasme yang tidak cepat diatasi

v Sebelum KRS : Tetanus Toksoid (TT1) 0,5 ml IM. TT2 dan TT3 : diberikan masing-masing dengan interval waktu 4 6 minggu.

MALARIA SEREBRAL KRITERIA DIAGNOSIS Merupakan komplikasi dari malaria. Paling sering disebabkan oleh P. falciparum. Diagnosis ditegakkan pada penderita malaria (terbukti dari pemeriksaan apus darah) yang mengalami penurunan kesadaran (GCS < 7) disertai gejala lain gangguan serebral (ensefalopati) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan apus darah tebal : ditemukan parasit malaria DIAGNOSIS BANDING Penurunan kesadaran sebab lain : Hipoglikemi, asidosis berat, syok karena hipotensi. TERAPI Antimalaria : Kinin dihidroklorida lV Terapi suportif : antikonvulsan antipirektika penanganan hipoglikemia menjaga keseimbangan cairan dan etektrolit Pencegahan : Anti malaria oral sejak dua minggu sebelum perjalanan ke daerah endemis PENYULIT Hipoglikemia, Asidosis, Edema paru, Syok hemodinamik, Gagal ginjal KONSULTASI Bag. Ilmu Penyakit Dalam JENIS PELAYANAN Rawat inap TENAGA Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf LAMA RAWAT Tergantung klinis PROGNOSIS Sequele jangka panjang : Ataksia, buta kortikal, kejang, hemiparesis

SINUS TROMBOFLEBITIS KRITERIA DIAGNOSIS Definisi : adalah infeksi sinus venosus intrakranial yang disebabkan berbagai bakteria. Biasanya berasal dari penjalaran infeksi sekitar wajah atas (furunkel) dan kepala (luka, mastoiditis dll). Gejala tergantung sinus venosus mana yang terkena. Pada trombosis sinus cavernosus, bisa didapat oftalmoplegi dan khemosis. Pada sinus sagitalis trombosis bisa didapat paraplegi. Pemeriksaan Penunjang Darah rutin : gambaran infeksi umum dan leukositosis. Pemeriksaan penunjang lain : cari sumber infeksi wajah atau kepala DIAGNOSIS BANDING Pseudotumor serebri TATALAKSANA Terapi farmaka : Antibiotika seperti meningitis purulenta KOMPLIKASI / PENYULIT Meningitis purulenta Abses otak KONSULTASI : - JENIS PELAYANAN Rawat inap TENAGA Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf PROGNOSIS Tergantung stadium pengobatan

MENINGITIS KRIPTOKOKKUS / JAMUR KRITERIA DIAGNOSIS Definisi : adalah meningitis yang disebabkan oleh jamur kriptokokus. Diagnosis pasti : pemeriksaan sediaan langsung dan kultur dari CSS. Predisposisi : gangguan imunitas berat (AIDS, penerima transplantasi jaringan atau sedang dalam terapi keganasan) Pemeriksaan Penunjang - Pungsi Lumbal : - Profit LCS menyerupai MTB - Pengecatan Tinta India / Gram terhadap CSS - Pemeriksaan serologis. - Kultur Sabauraud. DIAGNOSIS BANDING Meningitis serosa sebab lain TATALAKSANA - Terapi kausal : Amfoterisin B dan 5 Floro-sitosin IV (2 minggu) dilanjutkan Flukonazol 200

mg/hari - Terapi simtomatik / suportif : Disesuaikan keadaan pasien. PENYULIT Herniasi KONSULTASI Atas indikasi ke Bag Ilmu Penyakit Dalam & Bag. Bedah Saraf JENIS PELAYANAN Rawat inap di ruang perawatan khusus TENAGA Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf PROGNOSIS Buruk

Nama Penyakit / Diagnosis HIV-AIDS Susunan Saraf Pusat DEFINISI / ETIOLOGI Deflnisi WHO untuk AIDS di Asia Tenggara adalah pasien yang memenuhi kriteria A dan B dibawah ini : A. Hasil positif untuk antibodi HIV dari dua kali test yang menggunakan dua antigen yang

berbeda. B. Salah satu dari kriteria yang dibawah ini :

1. - Berat badan menurun 10% atau lebih yang tidak diketahui sebabnya. - Diare kronik selama 2 bulan terus menerus atau periodik. 2. Tuberkulosis milier atau menyebar. 3. Kandidiasis esofagus yang dapat didiagnosis dengan adanya kandidiasis mulut yang

disertai disfagia / odinofagia. 4. Gangguan neurologis disertai gangguan aktifitas sehari-hari, yang tidak diketahui

sebabnya. 5. Sarkoma kaposi.

Infeksi HIV akan menimbulkan penyakit yang kronik dan progresif sehingga setelah bertahun-tahun tampaknya mengancam jiwa. Pengobatan yang tersedia sekarang dapat memperpanjang masa hidup dan kualitas hidup dengan cara memperlambat penurunan sistim imun dan mencegah infeksi oportunistik. Terdapat variasi yang luas dari respon imun terhadap efek patologik HIV. Karena itu mungkin saja sebagian dari mereka tetap hidup dan sehat dalam jangka panjang sedangkan sekitar 40-50% dari mereka menjadi AIDS dalam wakru 10 tahun. - Etiologi : Virus RNA (Retrovirus) Patofisiologi infeksi HIV HIV dapat ditularkan melalui hubungan seksual dan non seksual. Didalam tubuh HIV akan menginfeksi set yang mempunyai reseptor CD4 seperti sel limfosit, monosit dan makrofag dan beberapa sel tertentu lain, walaupun tidak mempunyai reseptor CD4 misalnya set-set glia dan sel langerhans. Secara umum ada dua kelas sel dimana HIV ber-replikasi yaitu di dalam set T limfosit dan didalam sel makrofag, karena itu disebut T-tropik atau syncytium inducing isolates dan Makrofag-tropik atau non-syncytium inducing isolates. Isolat M-tropik lebih sering tertular, tetapi isolat T-tropik terlihat pada 50% dari infeksi HIV stadium lanjut dan menimbulkan progresivitas penyakit yang sangat cepat. Bahkan diketahui bahwa yang menimbulkan perbedaan tropisme adalah kadar ko-reseptor yang penting yaitu CXCR4 dan CCR5. Sebagai akibatnya akan terjadi dua kelompok gejala utama yaitu : 1. Akibat penekanan pada sistim kekebalan tubuh, sehingga mudah terjadi infeksi, kanyeri

kepalaer yang spesifik dan penurunan berat badan yang drastis. 2. Disfungsi neurologik baik susunan saraf pusat maupun susunan saraf perifer. KRITERIA DIAGNOSIS - Fase I - Infeksi HIV primer (infeksi HIV akut) - Fase II - Penurunan imunitas dini (sel CD4 > 500 / l) - Fase III - Penurunan imunitas sedang (sel CD4 500 200 / l) - Fase lV - Penurunan imunitas berat (sel CD4 < 200 / l) Kriteria diagnosis presumtif untuk indikator AIDS : a. Kandidiiasis Esofagus : nyeri retrosternal saat menelan dan bercak putih diatas dasar

kemerahan. b. Retinitis virus sitomegalo c. Mikobakteriosis d. Sarkoma Kaposi : bercak merah atau ungu pada kulit atau selaput mukosa. e. Pnemonia Pnemosistis Karini : Riwayat sesak nafas/ batuk nonproduktif dalam 3 bulan

terakhir. f. Toksoplasmosis otak Pemeriksaan Penunjang: v Enzym-linked immunosorbent assay (Eliza) dan aglutinasi partikel. v Western Blot Analysis, indirect immunofluorescence assays (IFA) dan

radioimmunoprecipitation assays (RIPA) v Biakan darah, urin dan sifilis v Antigen/ antibody HIV v Lymphosit cell CD 4 dan CD 8

v Viral load v Serologi sifilis, antigen kriptokokus v Lumbal Pungsi v Pemeriksaan tinta India cairan serebrospinal. v Brain CT scan , MRI v Electromyograpky (EMG) v Memory test v Roentgen thorax v Mikroskopis dan biakan dahak. DIAGNOSIS BANDING v Massa intrakranial v TBC v Polineuropathy kerena penyebab lain v Demensia karena penyebab lain TATALAKSANA Dosis Anti Retroviral untuk ODHA dewasa (Pedoman Nasional 2004)

Gol / Nama obat Dosis Nucleoside RTI

Abacavir (ABC) 300 mg setiap 12 jam Didanoside (ddl) 400 mg sekali sehari 250 mg @ 12 jam (BB < 60kg)

Atau 250 mg sekali sehari bila diberi bersama TDF diberi bersama TDF Lamivudine (3TC) 150 mg setiap 12 jam atau 300 mg sekali sehari Stavudine (d4T) 30 mg @ 12 jam (BB < 60 kg) Zidovudine (ZDV atau AZT) 300 mg @ 12 jam Nucleotide RTI Tenofovir (TDF) 300 mg sekali sehari Non-nucleoside RTIs Efavirenz (EFV) 600 mg sekali sehari Nevirapine (NVP) 200 mg sekali sehari (14 hari) kemudian 200 mg @ 12 jam

Protease Inhibitors

Indinavir / Ritonavir (IDV/r) 800 mg / 100 mg @ 12 jam Lopinavir / Ritonavir (LPV/r) 400 mg / 100 mg @ 12 jam Nelfinavir (NFV) 1250 mg @ 12 jam Squinavir / Ritonavir (SQV/r) 1000 mg / 100 mg @ 12 jam atau 1600 mg / 200 mg sekali sehari Ritovanir (RTV/r) Capsule 100 mg Larutan oral 400 mg / 5 ml

Infeksi Opportunistik 1. Sitomegalovirus pada HIV : Pada funduskopi = Retinitis sitomegalovirus Gansiklovir

5 mg/KgBB dua kali sehari parenteral selama 14-21 hari. Selanjutnya 5 mg/KgBB sekali sehari dianjurkan sampai CD4 lebih dari 100 sel/ml.

2. Ensefalitis Toksoplasma Pirimetamin 50-75 mg perhari dengan Sulfadiazin 100 mg/KgBB/ hari Asam Folat 10-20 mg perhari Atau : Fansidar 2-3 tablet per hari dan Klindamisin 4 x 600 mg perhari Disertai leukovorin 10 mg perhari. (Fansidar mengandung : Pirimetamine 25 mg + Sulfadoksin 500 mg) Untuk mencegah kekambuhan : Kotrimoksazol 2 tab perhari.

3. Meningitis Cryptoccocus Terapi primer fase akut : Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB/hari iv 2 minggu. Selanjutnya Fluconazale 400 mg per hari peroral selama 8-10 minggu. Terapi pencegahan kekambuhan : Fluconazole 100 mg perhari seterusnya selama jumlah sel CD4 masih dibawah 300 sel/mL (Flow chart sesuai grafik gambar di belakang)

Antiretroviral rekomendasi WHO 2004 ARV first line : d4T / 3TC / NVP (Stavudin / Lamifudin / Nevirapin) d4T / 3TC / EFV (Stavudin / Lamifudin / Efavirens)

AZT / 3TC / NVP (Zidovudin / Lamifudin / Nevirapin) AZT / 3TC / EFV (Zidovudin / Lamifudin / Efavirens) PENYULIT / KOMPLIKASI 1. Drug toxicity 2. AIDP 3. CIDP 4. Mononeuropathy 5. Focal brain lesions 6. Distal Symmetric Polineuropathy 7. Inflammatory demyelinating polyneuropathy 8. Progressive polyradiculopathy 9. Mononeuritis multiplex 10. Spinal cord syndrome / vacuolar myelopathy KONSULTASI : Pokja HIV-AIDS RS Setempat, VCT Clinic JENIS PELAYANAN Rawat Inap dan Rawat Jalan TENAGA STANDAR : Spesialis Saraf, Spesialis Penyakit Dalam, Perawat Terlatih PROGNOSIS : Angka kekambuhan tinggi Angka kematian tinggi Gambar 1 : Algoritme penatalaksanaan keluhan intraserebral pada penderita HIV/AIDS

Keluhan Intraserebral

MRI

CT Scan

Meningeal enhanceme

Normal

Atrofi

Hidrosefalus Lesi desak ruang

Evaluasi CSF

Positif

Negatif

Observasi Terapi sesuai

Shunt (kalau perlu)

Efek massa (-)

Lesi massa

Gambar 2*

Gambar 2 : Algoritme penatalaksanaan lesi massa intracranial pada penderita HIV / AIDS Steroid ? + -

Ancaman Herniasi

Ya tidak

Lesi Masa Intrakranial

Alert-lethargic Stabil

Stupor-coma Perburukan cepat Massa besar dengan

resiko herniasi

Lesi multipel

Lesi tunggal

Serologi Toksoplasma

Obat antitokplasma

Perbaikan

Obat Antitoksoplasma seumur hidup

Biopsi Stereotaktik

Terapi sesuai etiologi

Dekompresi biopsi terbuka

DEMENSIA ALZHEIMER ICD F.00 DEFINISI DEMENSIA: Demensia adalah suatu sindroma penurunan kemampuan intelektual progresif yang menyebabkan deteriorasi kognisi dan fungsional, sehingga mengakibatkan gangguan fungsi sosial, pekerjaan dan aktivitas sehari-hari. KRITERIA DIAGNOSIS Probable Demensia Alzheimer Demensia ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinik dan tes neuropsikologi (algoritma

penanganan demensia, MMSE, CDT, ADL, IADL, FAQ, CDR, NPI, Skala Depresi Geriatrik, Trial Making test A dan B terlampir)

Defisit meliputi dua atau lebih area kognisi terutama perburukan memori yang disertai gangguan kognisi lain yang progresif

Tidak terdapat gangguan kesadaran Awitan (onset) antara usia 40-90 tahun, sering setelah usia 65 tahun Tidak ditemukan gangguan sistemik atau penyakit otak sebagai penyebab gangguan memori

dan fungsi kognisi yang progresif tersebut Possible Demensia Alzheimer Penyandang sindroma demensia tanpa gangguan neurologis, psikiatris dan gangguan sistemik

lain yang dapat menyebabkan demensia Awitan, presentasi atau perjalanan penyakit yang bervariasi dibanding demensia Alzheimer

klasik Pasien demensia dengan komorbiditas (gangguan sistemik/ gangguan otak sekunder) tetapi

bukan sebagai penyebab demensia Dapat dipergunakan untuk keperluan penelitian bila terdapat suatu defisit kognisi berat,

progresif bertahap tanpa penyebab tain yang teridentifikasi. KLINIS Awitan penyakit perlahan-lahan Perburukan progresif memori (jangka pendek) disertai gangguan fungsi berbahasa (afasia),

ketrampilan motorik (apraksia), dan persepsi (agnosia) dan perubahan perilaku penderita yang mengakibatkan gangguan aktivitas hidup sehari-hari (ADL)

Bisa didapatkan riwayat keluarga dengan penyakit yang serupa Kelainan neurologis lain pada tahap lanjut berupa gangguan motorik seperti hipertonus, mioklonus, gangguan lenggang jalan (gait), atau bangkitan (seizure)

Gejala penyerta lain berupa depresi, insomnia, inkontinensia, delusi, ilusi, halusinasi, pembicaraan katastrofik, gejolak emosional atau fisikal, gangguan seksual, dan penurunan berat badan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Radioimaging : CT sken : Atrofi serebri terutama daerah temporal dan parietal MRI : Atrofi serebri dan atrofi hipokampus SPECT : Penurunan serebral blood flow terutama di kedua kortek temporoparietal PET : Penurunan tingkat metabolisme kedua kortek temporoparietal Laboratorium : Urinalisis Elektrolit serum Kalsium BUN Fungsi hati Hormon tiroid Kadar asam Folat dan Vitamin B 12 Absorpsi antibodi treponemal flouresen pemeriksaan HIV pada pasien resiko tinggi Pemeriksaan cairan otak untuk biomarker EEG Stadium awal : gambaran EEG normal atau aspesifik Stadium lanjut : dapat ditemukan perlambatan difus dan kompleks periodik

BAKU EMAS (PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI) : Ditemukan neurofibrillary tangles dan senile plaque DIAGNOSA BANDING Demensia Vaskuler Demensia Lewi body Demensia lobus frontal Pseudodemensia (depresi) PENATALAKSANAAN Farmakotogi Simptomatik : Penyekat Asetilkolinesterasa:

Donepezil HCl tablet 5 mg, 1 x 1 tablet / hari Rivastigmin tablet, interval titrasi 1 bulan, mulai dari 2 x 1,5 mg sampai maksimal 2 x

6 mg Galantamin tablet, interval titrasi 1 bulan mulai dari 2 x 4 mg sampai maksimal 2 x 16

mg Gangguan perilaku : Depresi :

Antidepresan golongan SSRI (pilihan utama) : Sertraline tablet 1 x 50 mg, Flouxetine tablet 1 x 20 mg

Golongan Monoamine Oxidase (MAO) Inhibitors : Reversible MAO-A inhibitor (RIMA) : Moclobemide

Delusi / halusinasi / agitasi Neuroleptik atipikal

o Risperidon tablet 1 x 0,5 mg - 2 mg / hari o Olanzapin o Quetiapin tablet : 2 x 25 mg 100 mg

Neuroleptik tipikal o Haloperidol tablet : 1 x 0,5 mg 2 mg / hari

Non Farmakologis

Untuk mempertahankan fungsi kognisi Program adaptif dan restoratif yang dirancang individual : Orientasi realitas Stimulasi kognisi : memory enhancement program Reminiscence Olah raga Gerak Latih Otak

Edukasi pengasuh Training dan konseling Intervensi lingkungan Keamanan dan keselamatan lingkungan rumah Fasilitasi aktivitas Terapi cahaya Terapi musik Pet therapy Penanganan gangguan perilaku Mendorong untuk melakukan aktivitas keluarga (menyanyi, ibadah, rekreasi dll) Menghindari tugas yang kompleks. Bersosialisasi

TINDAKAN Tidak ada tindakan spesifik

PENYULIT

Infeksi saluran kemih dan pernafasan Gangguan gerak dan jatuh pada tahap lanjut

KONSULTASI Bila diagnosa demensia belum tegak / ragu-ragu seperti presentasi klinik spesifik atau

terdapat progresitas yang tidak khas. Bila keluarga membutuhkan pendapat kedua. Bila tidak ada perbaikan dengan terapi farmokologi spesiflk.

JENIS PELAYANAN Poliklinik konsultatif

TENAGA

Dokter spesialis Ilmu Penyakit Saraf

LAMA PERAWATAN Perawatan hanya dibutuhkan bila terdapat penyulit

DEMENSIA VASKULER ICD E01 DEFINISI: Demensia Vaskuler (VaD) meliputi semua kasus demensia yang disebabkan oteh gangguan serebrovaskuler dengan penurunan kognisi mulai dari yang ringan sampai paling berat dan meliputi semua domain, tidak harus prominen gangguan memori. Dalam pembagian klinis dibedakan atas: I. VaD pasca stroke / Post stroke demensia

Demensia infark strategik MID (Multiple infark dementia) Perdarahan intraserebral

II. VaD subkortikal Lesi iskemik substansia alba Infark lakuner subkortikal Infark non takuner subkortikal

III. AD + CVD (VaD tipe campuran) KRITERIA DIAGNOSIS VAD PROBABLE VAD PASCA STROKE 1. Adanya demensia secara klinis dan test neuropsikologis (sesuai dengan demensia Alzheimer) 2. Adanya penyakit serebrovaskuler (CVD) yang ditandai dengan :

Defisit neurologik fokal pada pemeriksaan fisik sesuai gejala stroke (dengan atau tanpa riwayat stroke)

CT sken atau MRI adanya tanda-tanda gangguan serebrovaskuler 3. Terdapat hubungan antara kedua gangguan diatas (1 atau lebih keadaan dibawah ini)

Awitan demensia berada dalam kurun waktu 3 bulan pasca stroke Deteriorasi fungsi kognisi yang mendadak atau berfluktuasi, defisit kognisi yang progresif

dan bersifat stepwise. PROBABLE VAD SUBKORTIKAL 1. Sindroma kognisi meliputi :

Sindroma Diseksekusi: Gangguan formulasi tujuan, inisiasi, perencanaan, pengorganisasian, sekuensial, eksekusi, set-shifting, mempertahankan kegiatan dan abstraksi

Deteriorasi fungsi memori sehingga terjadi gangguan fungsi okupasi kompleks dan sosial yang bukan disebabkan oleh gangguan fisik karena stroke

2. CVD yang meliputi : CVD yang dibuktikan dengan neuroimaging Riwayat defisit neurologi sebagai bagian dari CVD : hemiparese, parese otot wajah, tanda

Babinski, gangguan sensorik, disartri, gangguan berjalan, gangguan ekstrapiramidal yang berhubungan dengan lesi subkortikal otak

KLINIS : a. Episode gangguan lesi UMN ringan seperti drifting, refleks asimetri, dan inkoordinasi b. Gangguan berjalan pada tahap dini demensia c. Riwayat gangguan keseimbangan, sering jatuh tanpa sebab d. Urgensi miksi yang dini yang tidak berhubungan dengan kelainan urologi e. Disartri, disfagi dan gejala ekstrapiramidal f. Gangguan perilaku dan psikis seperti depresi, perubahan kepribadian, emosi labil, dan

retardasi psikomotor PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

Darah : hematologi faktor resiko stroke Radiologis :

Foto thorak Radioimaging

Computed Tomography VaD pasca stroke

o Infark (kortikal dan/atau subkortikal) o Perdarahan Intraserebral o Perdarahan subarachnoid

VaD subkortikal o Lesi periventrikuler dan substansia alba luas o Tidak ditemukan adanya : infark di kortikal dan kortikolsubkortikal dan infark

watershed; perdarahan pembuluh darah besar; hidrosefalus tekanan normal (NPH) dan penyebab spesifik substansia alba (multiple sklerosis, sarkoidosis, radiasi otak).

Magnetic Resonance Imaging VaD subkortikal a. Lesi luas periventrikuler dan substansia alba atau multipel lakuner (>5) di substansia gresia

dalam dan paling sedikit ditemukan lesi substansia alba moderat b. Tidak ditemukan infark di teritori non lakuner, kortiko-subkortikal dan infark watershed,

perdarahan, tanda-tanda hidrosefalus tekanan normal dan penyebab spesifik lesi substansia alba (mis. multiple sklerosis, sarkoidosis, radiasi otak).

DIAGNOSA BANDING Demensia Alzheimer (dengan menggunakan Hachinski score/ terlampir) PENATALAKSANAAN Farmakologi

Terapi medikamentosa terhadap faktor resiko vaskuler Terapi simptomatik terhadap gangguan kognisi simptomatik :

Penyekat Asetilkolinesterase: i. Donepezil Hcl tablet 5 mg, 1 x 1 tablet / hari ii. Rivastigmin tablet, interval titrasi 1 bulan, mulai dari 2 x 1,5 mg sampai maksimal 2 x

6 mg iii. Galantamin tablet, interval titrasi 1 bulan mulai dari 2 x 4 mg sampai maksimal 2 x

16 mg Gangguan perilaku :

Depresi : Antidepresan golongan SSRI (pilihan utama) : Sertraline tablet 1 x 50 mg, tablet 1 x

20 mg, Flbuxetine tablet 1 x 20 mg Golongan Monoamine Oxidase (MAO) Inhibitors: Reversible MAO-A inhibitor

(RIMA) : Moclobemide Delusi/ halusinasi/ agitasi

Neuroleptik atipikal Risperidon tablet 1 x 0,5 mg 2 mg / hari Olanzapin Quetiapin tablet : 2 x 25 mg 100 mg

Neuroleptik tipikal Haloperidol tablet : 1x 0,5 mg 2 mg / hari

Non farmakolo$is

Untuk mempertahankan fungsi kognisi Program adaptif dan restoratif yang dirancang individual : Orientasi realitas Stimulasi kognisi : memory enhancement program Reminiscence Olah raga Gerak Latih Otak Edukasi pengasuh Training dan konseling Intervensi lingkungan Keamanan dan keselamatan lingkungan rumah Fasilitasi aktivitas Terapi cahaya Terapi musik Pet therapy

TINDAKAN

Tidak ada tindakan spesifik PENYULIT

Infeksi saluran kemih dan pernafasan Gangguan gerak dan jatuh pada tahap lanjut

KONSULTASI Bila diagnosa demensia belum tegak/ ragu-ragu seperti presentasi klinik spesifik atau

terdapat progresitas yang tidak khas. Bila keluarga membutuhkan pendapat kedua. Bila tidak ada perbaikan dengan terapi farmokologi spesifik.

RUJUKAN

Dokter spesialis Ilmu Penyakit Saraf JENIS PELAYANAN :

Poliklinik konsultatif

TENAGA : Dokter spesialis Ilmu Penyakit Saraf

LAMA PERAWATAN :

Perawatan hanya dibutuhkan bila terdapat penyulit

TUMOR INTRAKRANIAL ICD C 71 DEFINISI

Massa intrakranial -- baik primer maupun sekunder -- yang memberikan gambaran klinis proses desak ruang dan atau gejala fokal neurologis.

KRITERIA DIAGNOSIS

Gejala tekanan intrakranial yang meningkat : Sakit kepala kronik, tidak berkurang dengan obat analgesic Muntah tanpa penyebab gastrointestinal Papil edema (sembab papil = choked disc) Kesadaran menurun / berubah

Gejala fokal : True location sign False location sign Neighbouring sign

Tidak ada tanda-tanda radang sebelumnya. Pemeriksaan neuroimaging terdapat kelainan yang menunjukkan adanya massa (SOL) Pemeriksaan Penunjang Foto polos tengkorak Neurofisiologi : EEG, BAEP CT Scanning / MRI kepala + kontras

DIAGNOSIS BANDING

Abses serebri Subdural hematom Tuberkuloma Pseudotumor serebri

TATALAKSANA

v Kausal Operatif Radioterapi Kemoterapi

v Obat-obat dan tindakan untuk menurunkan tekanan intrakranial Deksamethason Manitol Posisi kepala ditinggikan 20 300

v Simptomatik (bila diperlukan dapat dibicarakan) : Antikonvulsan Analgetik / anti peretik Sedativa Antidepresan bila perlu

v Rehabilitasi medik

PENYULIT / KOMPLIKASI v Herniasi Otak v Perdarahan pada Tumor v Hidrosefalus

KONSULTASI

v Bedah Saraf v Radiologi

JENIS PELAYANAN Perawatan RS bila :

v Telah terdapat keluhan dan kelainan saraf yang berat v Gangguan hormonal dan metabolik

TENAGA STANDAR Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf

LAMA PERAWATAN Minimal 2 minggu (untuk diagnostik dan persiapan operasi). PROGNOSIS Tergantung jenis tumor, lokalisasi, perjalanan klinis.

NEURALGIA TRIGEMINAL (TN) ICD : G50.0 KRITERIA DIAGNOSIS Serangan nyeri paroksismal, spontan, tiba-tiba, nyeri tajam, superfisial, seperti ditusuk, tersetrum, terbakar pada wajah atau frontal (umumnya unilateral) beberapa detik sampai < 2 menit, berulang, terbatas pada > 1 cabang N. trigeminus (N.V). Nyeri umumnya remisi dalam jangka waktu bervariasi. Intensitas nyeri berat. Presipitasi dapat dari trigger area (plika nasolabialis dan/ pipi) atau pada aktivitas harian seperti bicara, membasuh muka, cukur jenggot, gosok gigi (triggerd factors). Bentuk serangan masing-masing pasien sama. Diantara serangan umumnya asimtomatis. Umumnya tidak ada defisit neurologik. Klasifikasi TN : 1. TN idiopatik 2. TN simtomatik (lesi primer menekan N.V : tumor, sklerosis multipel) Pemeriksaan penunjang MRI pada TN simtomatik, MRA

DIAGNOSIS BANDING Nyeri wajah atipikal. TERAPI Terapi Farmakologik : Antikonvulsan : karbamasepin, okskarbamasepin, fenitoin, gabapentin, asam valproat,

baklofen. Terapi Non-farmakologik : TENS Bedah : bila terapi farmaka adekwat gagal Terapi Kausal : pada TN simtomatik Catatan : terapi simtomatik sama pada neuralgia yang lain PENYULIT : - KONSULTASI Bag. Bedah saraf (atas indikasi pada TN simtomatik) JENIS PELAYANAN Poliklinik rawat jalan TENAGA Dokter Spesialis Saraf PROGNOSIS TN idiopatik : baik TN simtomatik : tergantung kausal

NEURALGIA PASCA HERPES KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri pada area distribusi ruam setelah menderita herpes zoster. Timbul tanpa ataupun dengan interval bebas nyeri (umumnya satu bulan). Rasa nyeri seperti panas, kesetrum, menyentak, dan timbul alodinia dan hiperestesi. KLINIS Pada area bekas ruam : Anestesia dolorosa, dengan rangsang raba terasa nyeri (alodinia) LABORATORIUM : - RADIOLOGI : - GOLD STANDARD : - PATOLOGI ANATOMI Populasi serabut saraf bergeser, banyak mengandung serabut saraf diameter kecil yang tidak bermielin dan bermielin dan hilangnya serabut saraf diameter besar. Atropi kornu dorsalis medula spinalis. DIAGNOSIS BANDING : - PENATALAKSANAAN Medikamentosa : Antidepresan trisiklik : amitriptilin, imipramin Antikonvulsan : gabapentinoid, karbamasepin, fenitoin, Na valporat Lain-lain : Meksiletin, klonidin Topikal : Krim kapsaisin, jeli lidoderm, aspirin dalam kloroform Nonmedikamentosa : TENS Ice-pack Terapi behaviour Pada Nyeri Zoster Akut : Asetaminofen , NSAID, ketorolak, tramadol Kombinasi amitriptilin dan flufenasin Infiltrasi ruam : triamsinolon 0,2 % dalam NaCI 0,9 % PENCEGAHAN NPH Asiklovir 5 dd 800 mg/ hari (dimulai dalam 72 jam awitan ruam zoster) selama 7-10 hari. KONSULTASI Bag. Kulit Kelamin JENIS PELAYANAN Instalasi Rawat jalan TENAGA Dokter umum, Dokter Spesialis Saraf\ LAMA PERAWATAN : -

NYERI PUNGGUNG BAWAH ICD : M54 KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri Punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain). KLINIS Pembagian klinis NPB untuk triage : - NPB dengan tanda bahaya (red flags) neoplasma / karsinoma

infeksi fraktur vertebra, sindrom kauda ekwina NPB dengan kelainan neurologik berat

- NPB dengan sindroma radikuler - NPB nonspesifiK Sekitar > 90 % NPB akut atau kronik (> 3 bulan) merupakan NPB non-spesifik LABORATORIUM Atas indikasi : - laju endap darah - darah perifer lengkap - C reaktif protein (CRP) - faktor rematoid - fosfatase alkali / asam - kalsium, fosfor serum - urinanalisa - likwor serebrospinal NEUROFISIOLOGI Atas indikasi, terutama pada kasus NPB dengan sindroma radikuler dan mungkin NPB dengan tanda bahaya : - Kecepatan hantar saraf (NCV) : MNCV dan SNCV - Elektromiografi (EMG) - Respon lambat : gelombang F dan reflek H - Cetusan potensial somato-sensorik (SEP) - Cetusan potensial motorik (MEP) NEURORADIOLOGI - Foto polos : tidak rutin, terutama untuk menyingkirkan kelainan tulang - Mielografi. - Computer Tomography scan. (CT-scan) - Mielogram CTscan. - Magnetic Resonance Imaging (MRI) GOLD STANDARD : - PATOLOGI-ANATOMI Pada neoplasma, infeksi tergantung penyebabnya DIAGNOSIS BANDING: Sesuai etiologi PENATALAKSANAAN Kausal : terutama kasus NPB dengan tanda bahaya (red flags) NPB AKUT : Medikamentosa

Asetaminofen, ASA, NSAID Relaksan otot : eperison, tizanidin, diazepam

Nonmedikamentosa

Edukasi : - Reassurance, - Kembali aktivitas normal dini dan bertahap, - Mengenal dan menanangani Yellow flags (faktor biop-sikososial) - Heat-wrap therapy Tindakan : Injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) pada sindroma radikuler NPB KRONIK Medikamentosa : antidepresan, antikonvulsan. Nonmedikamentosa : - Edukasi - Terapi Perilaku - Intensive exercise therapy PENYULIT Terutama pada NPB dengan tanda bahaya (red flags) dan NPB dengan sindroma radikuler KONSULTASI : Bag. Ortopedi Bag. Bedah saraf Unit Rehabilitasi Medik Psikologi JENIS PELAYANAN - Rawat jalan - Rawat Inap TENAGA Dokter umum : NPB nonspesifik Dokter spesialis saraf / konsultan LAMA PERAWATAN Lama rawat 0-3 hari pada NPB nonspesifik

SINDROMA TOLOSA-HUNT ICD: G.52.8 KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri sedang sampai berat di daerah orbita yang episodik disertai dengan paralisis salah satu atau lebih dari N.III, N.IV, dan N.VI serta nyeri di daerah N.V1 dan 2. Dapat sembuh spontan tetapi dapat relaps kembali. Dihubungkan dengan kelainan inflamasi idiopatik. Serangan dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan, kontinyu atau intermiten tanpa faktor pemicu. KLINIS - Nyeri unilateral episodik di daerah orbita dan area N.V1,2 8 minggu bila tanpa pengobatan - Penglihatan ganda, juling - Parese N.III, N.IV, N.VI LABORATORIUM : - RADIOLOGi MRI : terutama untuk eksklusi penyebab lain GOLD STANDAR : - PATOLOGI ANATOMI Jaringan granuloma di sekeliling A.karotis interna bagian intrakavernosus DIAGNOSIS BANDING : - Lesi vaskuler : aneurisma - Lesi desak ruang (SOL) / tumor di fissura orbitalis superior, area parasela, fossa posterior - Migren optalmoplegik - Iskemik mononeuropati diabetika kranial PENATALAKSANAAN Medikamentosa Steroid : nyeri mereda setelah 72 jam Nonmedikamentosa : - PENYULIT : - KONSULTASI Bag. Bedah saraf JENIS PELAYANAN Instalasi rawat inap TENAGA Dokter spesialis saraf / konsultan LAMA PERAWATAN Sesuai lama pemberian steroid dan diagnostik

NYERI NEUROPATI DIABETIKA ICD : G63.2, G59 KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri Neuropati Diabetika ditandai dengan rasa terbakar, ditusuk, ditikam, kesetrum, disobek, diikat dan alodinia. Bisa disertai gejala negatif berupa baal, kurang tangkas, sulit mengenal barang dalam kantong, hilang keseimbangan, cedera tanpa nyeri, borok. Diperkirakan > 50 % penderita diabetes lama menderita neuropati diabetika KLINIS - Ulserasi kaki - Charcot joint - Deformitas claw toe - Tes Laseque, Reverse Laseque, tes Tinel, tes Phalen - Tes saraf otonom LABORATORIUM Kadar gula darah : Plasma Vena Sewaktu : > 200 mg / dl. Puasa : > 140 mg / dl dl. 2 jam PP : > 200 mg / dl Darah kapiler : > 200 mg / dl > 120 mg / dl > 200 mg / dl HbA1c NEUROFISIOLOGI Indikasi terutama adanya gejala dan tanda otonom murni atau hanya ada nyeri RADIOLOGI : - GOLD STANDARD : - PATOLOGI ANATOMI : - DIAGNOSA BANDING : Neuropati oleh sebab lain selain DM PENATALAKSANAAN Kausal Pengendalian optimal kadar gula darah. Kadar HbA1c dipertahankan 7% Medikamentosa - NSAID : nyeri muskuloskeletal, neuroartropati - Antidepresan trisiklik : amitriptilin, imipramin - Antikonvulsan : karbamasepin, gabapentinoid - Antiaritmik : meksiletin - Topikal : krim kapsaisin - Blok saraf lokal Nonmedikamentosa : Edukasi : perawatan kaki teliti Splint TENS PENYULIT - Ulserasi kaki - Charcot joint - Deformitas claw toe KONSULTASI Bag. penyakit dalam PERAWATAN Instalasi rawat inap Instalasi rawat jalan

TENAGA Dokter umum Dokter spesialis saraf / konsultan LAMA PERAWATAN Tergantung kasus

SINDROMA TEROWONGAN KARPAL ICD : G56.0 KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri pada sindroma terowongan karpal (STK, carpal tunnel syndrome/ CTS ) berupa kesemutan, rasa terbakar dan baal di jari tangan I, II, III dan setengah bagian lateral jari IV terutama malam atau dini hari akibat jebakan N. Medianus di dalam terowongan karpal. Pada keadaan berat rasa nyeri dapat menjalar kelengan atas dan atrofi otot tenar. KLINIS Tes Provokasi : tes Tinel, tes Phalen, tes Wormser (Reverse Phalen) positif LABORATORIUM Atas indikasi. Sesuai dengan penyakit medik yang mendasarinya : Laju Endap darah, Gula darah, Rhematoid factor, Asam urat NEUROFISIOLOGI Studi Konduksi Saraf (NCV) RADIOLOGI Foto polos pergelangan tangan, MRI GOLD STANDARD : - PATOLOGI ANATOMI : - DIAGNOSIS BANDING : - PENATALAKSANAAN Medikamentosa Suntikan lokal (steroid dan anestesi) Analgetik ajuvan Nonmedikamentosa Edukasi : Hindari trauma berupa gerakan berulang pergelangan tangan Immobilsasi, splint Bedah : Bila terapi konservatif gagal dalam 6 bulan atau nyeri membandel STK akut dan berat

PENYULIT : - KONSULTASI Atas indikasi, Bag. Bedah PERAWATAN Instalasi rawat jalan TENAGA Dokter umum Dokter spesialis saraf / konsultan LAMA PERAWATAN : -

NYERI SENTRAL ICD ; R52.1 KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri spontan berupa rasa panas seperti terbakar, diiris, ngilu, tersobek, ditusuk jarum, disestesi dan hiperestesi, bisa disertai baal di area persarafan sensorik lesi susunan saraf pusat seperti pada sklerosis multipel, pasca stroke, siringomieli, mielopati toksik, infeksi SSP kelainan degenerasi. Nyeri sedang sampai berat dan sering diperburuk bila melakukan aktivitas ringan, aktivitas viseral seperti berkemih, perubahan cuaca dan stres emosional. KLINIS Riwayat / ditemukan lesi di otak atau medula spinalis Biasanya ada defisit neurologik Nyeri umumnya spontan, kontinyu dan meningkat bertahap LABORATORIUM Darah rutin Cairan likuor serebrospinalis NEUROFISIOLOGI Evoked Potensial Quantitative Sensory Testing RADIOLOGI Foto polos Mielografi- CT scan, CT scan MRI, MRA DIAGNOSIS BANDING : Sesuai etiologi PENATALAKSANAAN Medikamentosa Antidepresan trisiklik : amitriptilin, imipramin, nortriptilin Antikonvulsan : karbamasepin, gabapentin, klonasepam Nonmedikamentosa Edukasi : hidup berdampingan dengan nyeri Terapi behaviour TENS, stimulasi elektrik lain Bedah PENYULIT : - KONSULTASI : Bag. Bedah Saraf bila diputuskan tindakan bedah JENIS PELAYANAN Instalasi rawat jalan Instalasi rawat inap TENAGA : Dokter spesialis saraf / konsultan LAMA PERAWATAN : Tergantung etiologi

MIGREN KRITERIA DIAGNOSIS Klinis :

Migren tanpa aura (G43.0) : a. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan nyeri kepala berulang dengan manifestasi

serangan berlangsung 4-72 jam, yang mempunyai. sedikitnya 2 karakteristik berikut : unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik.

b. Selama nyeri kepala disertai salah satu berikut : nausea dan atau muntah, fotofobia dan fonofobia.

c. Serangan nyeri kepala tidak berkaitan dengan kelainan yang lain. Migren dengan aura (G43.1) : a. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan nyeri kepala berulang yang didahului gejala

neurologi fokal yang reversibel secara bertahap 5-20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit.

b. Terdapat sedikitnya satu aura berikut ini yang reversibel seperti : gangguan visual, gangguan sensoris, gangguan bicara disfasia.

c. Paling sedikit dua dari karakteristik berikut : 1. gejala visual homonim dan / atau gejala sensoris unilateral. 2. paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit dan / atau jenis aura

yang lainnya > 5 menit. 3. tiap gejala berlangsung > 5 menit dan < 60 menit

d. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Status Migrenous (G43.2): a. Serangan migren dengan intensitas berat yang berlangsung > 72 jam (tidak hilang dalam

72 jam). b. Tidak berkaitan dengan gangguan lain.

Laboratorium : darah rutin, elektrolit, kadar gula darah, dll (atas indikasi, untuk menyingkirkan penyebab sekunder).

Radiologi : atas indikasi (untuk menyingkirkan penyebab sekunder). Gold Standard : kriteria diagnostik nyeri kepala kelompok studi nyeri kepala perdossi

2005 yang diadaptasi dari IHS (International Headache Society) Patologi Anatomik : - DIAGNOSIS BANDING 1. Nyeri kepala penyakit lain : THT, gigi mulut, mata, hipertensi, infeksi, toksik, gangguan

metabolik / elektrolit, anemia, gagal ginjal, gagal hati. 2. SOL (space-occupying lesion) misal : subdural hematom, neoplasma, dll 3. Temporal arteritis 4. Medication-related headache 5. Trigeminal neuralgia TATALAKSANA 1. Hindari faktor pencetus 2. Terapi abortif :

- Nonspesifik : analgetik I NSAIDs, Narkotik analgetik, adjunctive therapy (mis : metoklopramide)

- Obat spesifik : Triptans, DHE, obat kombinasi (mis : aspirin dengan asetaminophen dan kafein), obat gol.ergotami.

- Bila tidak respon : Opiat dan analgetik yang mengandung butalbital.

Algoritme Penanganan Status Migren

PENYULIT adanya penyakit penyerta misalnya stroke, infark miokard, epilepsi ansietas, penderita hamil (efek teratogenik). KONSULTASI tergantung kasus: interna, THT, mata, gigi mulut, psikiatri. JENIS PELAYANAN Rawat jalan, kalau perlu rawat inap TENAGA Dokter Spesialis Saraf, Dokter Umum, Perawat. LAMA PERAWATAN Tergantung kondisi klinis (lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta dan respon terhadap pengobatan).

Status Migren

JK obat bebas gagal / tdk terobati JK obat anti migren gagal / Jk muntah shg dehidrasi terobati

Muntah (-) Muntah (+) MRS

Tx dg po, nasal, rectal, SC DHE inj / intranasal (jk tx kontra indiks dg po, rectal atau inj phenothiazine/ metoklopramide

Kontrol, inj metoklopramide / rectal / inj phenothiazine + inj nasal / rectal triptan atau inj narkotik jk di atas gagal

Rehidrasi, kontrol muntah dg inj-phenothiazine/metoklo pramide

Abortif

Penggunaan triptan parental bisa diberikan tanpa ergot di 24 jam. Diulang 3x per 24jam jk diperlukan dan tdk hilang

DHE 8-12 jam sesudah dosis terakhir dari triptan

TENSION-TYPE HEADACHE (TTH) ICD : G44.2 KRITERIA DIAGNOSIS Klinis :

a) Sekurang-kurangnya terdapat 10 episode serangan nyeri kepala b) Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari. c) Sedikitnya memiliki 2 karakteristik nyeri kepala berikut :

1. Lokasi bilateral 2. Menekan / mengikat (tidak berdenyut) 3. Intensitas ringan atau sedang 4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.

d) Tidak dijumpai : 1. Mual atau muntah (bisa anoreksia) 2. Lebih dari satu keluhan: fotofobia atau fonofobia.

e) Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Laboratorium : darah rutin, elektrolit, kadar gula darah,dll (atas indikasi untuk menyingkirkan penyebab sekunder)

Radiologi : atas indikasi (untuk menyingkirkan penyebab sekunder). Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri kepala Kelompok studi Nxeri kepala Perdossi 2005

yang diadaptasi dari I H S (International Headache Society) Patologi Anatomik : DIAGNOSIS BANDING 1. Nyeri kepala penyakit lain: THT, gigi mulut, mata, hipertensi, infeksi, toksik, gangguan

metabolik/elektrolit, anemia, gagal ginjal, gagal hati. 2. Nyeri kepala servikogenik 3. Psikosomatis TATALAKSANA Medikamentosa :

1. Analgetik : aspirin, asetaminofen, NSAIDs 2. Caffeine 65 mg (analgetik ajuvan). 3. Kombinasi : 325 aspirin, asetaminofen + 40 mg kafein 4. Antidepressan : amitriptilin 5. Antiansietas : got. Benzodiazepin, butalbutal.

Terapi non-farmakologis : a. Kontrol-diet b. Hindari faktor pencetus c. Hindari pemakaian harian obat analgetik, sedatif dan ergotamin d. Behaviour treatment

Terapi fisik PENYULIT rebound headache (efek paradoksikal obat analgesik), adanya penyakit penyerta seperti ansietas, depressi yang dapat memperberat atau menyebabkan TTH. KONSULTASI tergantung kasus : interna, THT, gigi mulut, psikiatri JENIS PELAYANAN Poliklinik rawat jalan TENAGA Dokter Spesialis Saraf, Dokter REsiden, Dokter Umum, Perawat. LAMA PERAWATAN Tergantung kondisi klinis PROGNOSIS Baik

NYERI KEPALA KLASTER G44.0 KRITERIA DIAGNOSIS: Klinis :

a. Sekurang-kurangnya terdapat 5 serangan nyeri kepala hebat atau sangat hebat sekali di orbita, supraorbita dan/ atau temporal yang unilateral, berlangsung 15-180 menit bila tak diobati.

b. Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu dari berikut : 1. Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral 2. Kongesti nasal dan atau rhinorrhoea ipsilateral 3. Oedema palpebra ipsilateral 4. Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral 5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral 6. Perasaan kegelisahan atau agitasi.

c. Frekuensi serangan : dari 1 kali setiap dua hari sampai 8 kali per hari

d. Tidak berkaitan dengan gangguan lain

Laboratorium : darah rutin Radiologi : CT-scan/MRI (menyingkirkan penyebab lain) Gold Standard : Kriteria diagnosis Nyeri Kepala Kelompok studi Nyeri kepala Perdossi 2005

yang diadaptasi dari I H S (Intrenational Headache Society) Patologi Anatomik : - DIAGNOSIS BANDING 1. Migren 2. Nyeri kepala klaster simptomatik : meningioma paraseler, adenoma kelenjar pituitari, aneurisma

arteri karotis, kanker nasofaring. 3. Neuralgia trigeminus 4. Temporal arteritis TATALAKSANA Medikamentosa :

Serangan akut (terapi abortif) : 1. Inhalasi 02 100% (masker muka) 7 l/menit selama 15 menit 2. Dihydroergotamin (DHE) 0,5-1,5 mg IV 3. Sumatriptan inj. SC 6 mg. dapat diulang setelah 24 jam. 4. Zolmitriptan 5-10 mg per-oral 5. Anestesi lokal: 1 ml Lidokain intranasal 4% 6. Indometasict (rektal suppositoria) 7. Opioids 8. Ergotamin aerosol 0,36-1,08 mg (1-3 inhalasi) efektif 80% 9. Gabapentin atau topiramat 10. Methoxyflurane (rapid acting analgesic): 10-15 tetes saputangan dan inhale selama

beberapa detik. Tindakan : - Penyuntikan dan blokade saraf - Operatif pada intraktabel PENYULIT self-injury, efek samping pengobatan, potensi penyalahgunaan medikamentosa (drug abuse), medication overuse headache. KONSULTASI Bedah saraf atas indikasi JENIS PELAYANAN Rawat Inap TENAGA Dokter Special Saraf, Dokter Residen, Dokter Umum, Perawat. LAMA PERAWATAN Tergantung kondisi klinis

4.1. Nyeri kepala Akut Pasca Trauma G44.880 KRITERIA DIAGNOSIS Klinis : Nyeri kepala, tidak khas

a. Terdapat trauma kepala, di mana nyeri kepala terjadi dalam 7 hari setelah trauma kepala atau sesudah kesadaran penderita pulih kembali.

b. Terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini: 1. Nyeri kepala hilang dalam 3 bulan setelah trauma kepala. 2. Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan sejak trauma kepala.

4.2. Nyeri kepala Kronik Pasca Trauma (G44.3)

a. Nyeri kepala, tidak khas b. Terdapat trauma kepala, di mana nyeri kepala timbul dalam 7 hari sesudah trauma atau

sesudah kesadaran penderita pulih kembati c. Nyeri kepala berlangsung lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala Laboratorium : darah rutin, kimia darah, LCS (atas indikasi) Radiologi : Foto tengkorak, Neuromaging CT scan/ MRI Gold Standard : Kriteria diagnostic Nyeri Kepala Kelompok studi Nyeri kepala Pardossi

2005 yang diadaptasi dari kepala HIS (International Headache Society) Patologi Anatomik : -

DIAGNOSIS BANDING 1. Nyeri kepala penyakit lain : THT, gigi mulut, mata, hipertensi, infeksi, toksis, gangguan

metabolic/elektrolit, anemia, gagal ginjal, gagal hati. 2. Peredaran Intrakranial (subdural, subarahnoid, intrkranial) 3. Psikosomatis. TATALAKSANA Medikamentosa : tergantung jenis/tipe nyeri kepala Tindakan : atas indikasi PENYULIT Kelainan struktural di otak KONSULTASI Tergantung kasus : Bedah, Bedah saraf JENIS PELAYANAN Rawat jalan, kalau perlu rawat Inap. TENAGA Dokter Spesialis saraf, Dokter Residen, Dokter Umum, Perawat. LAMA PERAWATAN Tergantung kondisi klinis

5. NYERI KEPALA YANG BERKAITAN DENGAN SUATU SUBSTANSI ATAU PROSES WITHDRAWALNYA. KRITERIA DIAGNOSIS Klinis

Nyeri kepala akibat induksi Monosodium Glutamat (G44.83) a. Nyeri kepala dengan paling tidak satu karakteristik di bawah :

1. Bilateral 2. Lokasi fronto-temporal 3. Diperberat aktivitas fisik.

b. Mengkonsumsi MSG c. Nyeri kepala timbul satu jam setelah mengkonsumsi MSG d. Nyeri kepala sembuh 72 jam setelah mengkonsumsi sekali saja. Nyeri kepala akibat induksi Kokain (G44.83) a. Nyeri kepala dengan sekurang- kurangnya satu karakteristik di bawah ini:

1. Bilateral 2. Lokasi frontotemporal 3. Berdenyut 4. Diperberat dengan aktivitas fisik.

b. Pengguna Kokain c. Nyeri kepala timbul satu jam setelah menggunakan kokain d. Nyeri kepala sembuh dalam 72 jam setelah penggunaan sekali/pertama

Laboratorium : Darah rutin, kimia darah, urine, tes Narkoba. Radiologi : Atas indikasi menyingkirkan penyebab lain Gold Standar : Kriteria diagnostikNyerikepalaKelampokstudi Nyeri Kepala Perdossi 2005

yang, diadaptasi dari I H S (International Headache Society) Patologi Anatomik : - DIAGNOSIS BANDING 1. Nyeri kepala penyakit lain: THT, gigi mulut, mata, hipertensi, infeksi, toksik, gangguan

metabolik/elektrolit, anemia, gagal ginjal, gagal hati. 2. Migren 3. TTH 4. Psikosomatis TATALAKSANA Terapi nyeri kepala oleh karena MSG sama seperti n