laporan kasus malaria doc

LAPORAN KASUS

Disusun oleh:

Bernadetta Christy

082011101009

Dokter Pembimbing:

dr. Arief Suseno, Sp.PD

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2013

I. Identitas

Nama : Ny. Lindawati

Usia : 31 thn

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Kopang Krajan RT 1/1 Darsono Arjasa

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Suku : Madura

Tgl MRS : 26 Maret 2013

Tgl pemeriksaan : 28 Maret 2013

II. ANAMNESIS

Keluhan umum : demam

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam dirasakan

hilang timbul dan tidak meningkat saat sore hari. Demam disertai menggigil tetapi tidak

berkeringat. Keesokan harinya demam turun sendiri tanpa diberi obat dan pasien juga tidak

menggigil. Hari ketiga pasien mengeluh demam lagi dan mengigil seperti sebelumnya dan

mengeluh perut bagian ulu hati terasa sakit. Saat sebelum demam pasien mengeluh badannya

terasa lemas dan terasa linu. Pasien tidak mengeluh batuk dan pilek saat demam terjadi. Lalu

ibu pasien membwa pasien ke IGD dr.Soebandi dan diberi obat maag. Pasien merasa

keluhannya tidak berkurang setalah minum obat lalu hari itu juga ke puskesmas dan rawat

inap di sana selama 2 hari. Karena tidak membaik pasien dirujuk ke RSD dr.Soebandi.

Pasien menceritakan bahwa sebelumnya pada akhir tahun 2012 pasien bepergian ke

Irian Jaya selama 2 bulan ke tempat suaminya. Suaminya bekerja sebagai pegawai tambang

emas. Suami dan pasien tinggal di camp yang disediakan untuk para pegawai. Camp berada

di tengah hutan. Terdiri atas kamar, 2 kamar mandi dan 1 dapur. Kamar berbentuk barak

yang terdiri atas 6 kasur. Pasien mengatakan setiap harinya banyak nyamuk dan ketika tidur

tidak memakai tirai tetapi memakai lotion anti nyamuk (autan).

Bulan Februari awal pasien mengeluh badannya tiba-tiba menggigil dan demam.

Sebelum demam pasien mengeluh kepalanya terasa pusing tetapi tidak mual dan tidak

muntah. Lalu pasien dibawa ke rumah sakit terdekat. Pasien dirawat selama 1 minggu dan

pasien didiagnosis menderita malaria tropika.Pasien mendapat obat kina yang diminum 2x

sehari. Setelah dirawat selama seminggu pasien memutuskan untuk kembali ke Jember.

Riwayat Penyakit Dahulu :

malaria (+), HT (-), DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

alergi (-)

Riwayat Pengobatan :

kina 2x1

Riwayat Sosio Ekonomi

• Pasien tinggal di rumah bersama ibu, kakak dan seorang anak perempuannya

yang berumur 3 tahun. ukuran 11x7x4 m2 dengan 2 buah kamar tidur, dapur, ruang

tamu dan 1 kamar mandi dalam satu bangunan. Rumah berdinding tembok semen,

berlantai semen, atap genting,terdapat ventilasi pada tiap ruangan, pencahayaan

cukup. Sumber air menggunakan air sumur untuk minum, mandi, mencuci baju, dan

lain-lain.

• Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Suaminya bekerja di Irian Jaya

sebagai penambang emas dan telah bekerja selama 6 bulan. Pendapatan sebulan

sekitar Rp. 2.500.000. Tiap bulan suami pasien mengirim uang sebesar 1.500.000,00

kepada pasien.

• Kesan : Riwayat Sosio Ekonomi dan lingkungan cukup baik

• Anamnesis Sistem

– Sistem Serebrospinal : demam, pusing

– Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan

– Sistem Pernafasan : tidak ada keluhan

– Sistem Fonasi : tidak ada keluhan

– Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan

– Sistem Urogenital : tidak ada keluhan

– Sistem Integumen : tidak ada keluhan

– Sistem Muskuloskeletal : lemas dan linu-linu

• Kesan : terdapat gangguan di sistem serebrospinal yaitu demam dan pusing

serta gangguan di sistem muskuloskeletal yaitu lemas dan linu-linu

III.PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : cukup

• Kesadaran : composmentis

• Vital sign

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/mnt

RR : 20x/mnt

Suhu Axilla : 37,8 ˚ C

• Status Gizi

BB sekarang : 55 kg

TB sekarang : 156 cm

IMT : 22, 6 %

Kesan status gizi baik

Kulit Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-), anemis (-), cyanosis (-) ikterik (-).

Kelenjar limfe tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Otot Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan

Tulang Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang

Sendi Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda- tanda peradangan

Pemeriksaan Khusus

1. Kepala – Bentuk : simetris– Ukuran : normosephal– Rambut : hitam,lurus, panjang 5 jari dibawah bahu – Mata : konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/- , Reflek cahaya +/+

Diameter pupil 3mm/3mm; isokor– Hidung : sekret (-), bau (-), perdarahan (-) – Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-) – Mulut : dbn– Lidah : dbn

2. Leher

• Bentuk : simetris • Kelenjar limfe : perbesaran (-)

Kesan terdapat anemis

3. Thorax – Cor:

I: ictus cordis tidak tampakP: ictus cordis tidak teraba P: redup di ICS VI MCL sinistra – ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/-

Pulmo :

ventral Dorsal

I : simetris, retraksi -/-P : fremitus raba +/+ P : sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

I: simetris, retraksi -/-P: fremitus raba +/+P: sonor +/+A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

4. Abdomen:

I : flat

A: BU(+) N (7x/menit)

P: Tympani

P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scuffner 3), ren tak teraba

5. Extremitas

Akral hangat + + + +

Edema - -- -

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 6,0 11,4-15,1 gr/dl

Lekosit 3,4 4,3-11,3 x 10

Hematokrit 19,4 40-47 %

Trombosit 136 150-450 x 10

Malaria P.falcifarumP. vivax

Negatif

FAAL HATI

Bilirubin direk 0,54 0,2-0,4 mg/dl

Bilirubin total 0,96 ,1,2 mg/dl

SGOT 28 10-31 U/L

SGPT 24 9-36 U/L

Albumin 3,1 3,4-4,8 gr/dl

ELEKTROLIT

Natrium 135,0 135-155 mmol/L

Kalium 3,56 3,5-5,0 mmol/L

Chlorida 101,7 90-110 mmol/L

Calcium 1,96 2,15-2,57 mmol/L

Magnesium 0,88 0,77-1,03 mmol/L

Fosfor 1,05 0,85-1,60 mmol/L

FAAL GINJAL

Kreatinin serum 0,9 0,5-1,1 mg/dL

BUN 7 6-20 mg/dL

Urea 15 10-50 mg/dL

Asam urat 2,5 2,0-5,7 mg/dL

KADAR GULA DARAH

Sewaktu 135 < 200 mg/dL

RESUME

• Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam disertai

menggigil dan pusing. Sebelum demam mengeluh badan lemas dan linu. Demam

dikeluhkan hilang timbul tiap 2 hari sekali.

• Riwayat bepergian ke Irian Jaya akhir tahun 2012. Di Irian Jaya pernah demam

menggigil juga dan dirawat di Rumah Sakit selama 7 hari dan didiagnosis Malaria

Tropika. Pasien mendapat obat kina diminum 2 kali sehari.

DIAGNOSIS

Malaria Tropika + Malaria Tertiana (Double Infection)

DIAGNOSIS BANDING

Demam Tifoid

DHF

PENATALAKSANAAN

Inf RL 20 tpm

inj cefotaxime 3x1 gram (H1)

inj ranitidin 3x1 ampul

inj antrain 2x 1 ampul

inj omeprazole 2x1 ampul

p/o kina 2x1

Jika Hb < 10 transfusi PRC

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Follow up hari 2 MRS (Rabu, 27 Maret 2013)

S) pusing

O) KU : cukup Kes : composmentis

v/s TD : 80/50 mmHg RR : 18x/mnt

N : 80x/mnt Tax : 35,8˚C

K/L : a/i/c/d = +/-/-/-

Thorax :COR

I: ictus cordis tidak tampak

P: ictus cordis tidak teraba

P:redup di ICS VI MCL sinistra – ICS

VII AAL sinistra

A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/-

Pulmo :

I : simetris, retraksi -/-

P: fremitus raba +/+

P: sonor +/+

A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

4. Abdomen:

I : flat


P: Tympani

P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba,

Lien teraba (skala scufner 3), ren tak

teraba

5. Extremitas

Akral hangat + +

+ +

Edema - -

- -

A) Obs. Febris e.c Malaria + anemia

P) Inf RL 20 tpm





p/o kina 2x1

transfusi PRC 1 kolf

Follow up hari 3 MRS (28 Maret 2013)

S) pusing, menggigil



N : 80x/mnt Tax : 38,1 ˚

C

K/L : a/i/c/d = +/-/-/-

Thorax :COR




VII AAL sinistra


Pulmo :



P: sonor +/+

A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

4. Abdomen:

I : flat


P: Tympani


Lien teraba (skala scufner 3), ren tak teraba

5. Extremitas

Akral hangat + +

+ +

Edema - -

- -

A) Malaria + anemia

P) Inf RL 20 tpm





p/o cloroquin 4-0-0 (HI &HII)

2-0-0 (HIII)

kina 3x1

Primakuin 1x 50 mg


S) pusing, tidak menggigil lagi



N : 72x/mnt Tax : 36˚C

K/L : a/i/c/d = +/-/-/-

Thorax :COR




VII AAL sinistra


Pulmo :



P: sonor +/+

A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

4. Abdomen:

I : flat


P: Tympani



5. Extremitas

Akral hangat + +

+ +

Edema - -

- -

A) Malaria + anemia

P) Inf RL 20 tpm





p/o cloroquin 4-0-0 (II)

kina 3x1

Primakuin 1x 50 mg



S) Pusing berkurang



N : 62x/mnt Tax : 35,9˚C

K/L : a/i/c/d = +/-/-/-

Thorax :COR




VII AAL sinistra


Pulmo :



P: sonor +/+

A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

4. Abdomen:

I : flat


P: Tympani



5. Extremitas

Akral hangat + +

+ +

Edema - -

- -

A) Malaria + anemia

P) Inf RL 20 tpm





p/o cloroquin 2-0-0 (III)

kina 3x1

Primakuin 1x 50 mg


usul : stop antrain


S) pusing



N : 72x/mnt Tax : 36,5˚C

K/L : a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax :COR




VII AAL sinistra


Pulmo :



P: sonor +/+

A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

4. Abdomen:

I : flat


P: Tympani



5. Extremitas

Akral hangat + +

+ +

Edema - -

- -

A) Malaria

P) Inf RL 20 tpm





p/o kina 3x1

Primakuin 1x 50 mg

Hasil Laboratorium tanggal 31 Maret 2013

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,9 11,4-15,1 gr/dl

Lekosit 7,6 4,3-11,3 x 10

Hematokrit 42,6 40-47 %

Trombosit 1275 150-450 x 10

Follow up hari 7 MRS (1 April 2013)

S) -

O) KU : cukup Kes :

5. Extremitas

Akral hangat + +

composmentis


N : 64x/mnt Tax : 36,4˚C

K/L : a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax :COR




VII AAL sinistra


Pulmo :



P: sonor +/+

A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

4. Abdomen:

I : flat


P: Timpani


Lien teraba (skala scufner 2), ren tak

teraba

+ +

Edema - -

- -

A) Malaria + anemia

P) Inf RL 20 tpm





p/o kina 3x1

Primakuin 1x 50 mg

pasien KRS

obat pulang :

kina 3x1

primakuin 1x 50 mg

usul :KRS

PEMBAHASAN

textbook Kondisi pasien

Anamnesis Anamnesis

Gejala utama (cardinal signs) à trias

malaria:

Febris paroksismal

Anemia

Splenomegali

Gejala bervariasi ringan-berat

Gejala-2 prodromal: tidak selalu ada

febris paroksismal

anemia

Gejala ringan

Gejala prodormal : menggigil (+)

Pemeriksaan Fisik

Anemia

Splenomegali

Pemeriksaan Fisik

anemia

Splenomegali

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tetes tebal-tipis

Pemeriksaan Penunjang

laboratorium

Penatalaksanaan

Pembagian menurut tempat bekerja

obat:

Tissue schizontocide

Utk stad pre eritrositik à

mencegah siklus eritrositik

Juga efektif utk bentuk

hipnosoit

Blood schizontocide

Plg banyak digunakan

Utk semua bentuk eritrositik

Klorokuin, Kuinine,

Fansidar, dsb

Gametocytocide

Sporontocide

Antirelapse

Penatalaksanaan

Inf RL 20 tpm

inj cefotaxime 3x1 gram




p/o cloroquin 2-0-0 (II)

kina 3x1

Primakuin 1x 50 mg

transfusi PRC

PENDAHULUAN

• Malaria adalah penyakit protozoa yang disebarkan melalui gigitan nyamuk

Anopheles. Protozoa penyebab malaria adalah genus plasmodium yang dapat

menginfeksi manusia .

• Diduga penyakit ini berasal dari Afrika dan menyebar mengikuti gerakan migrasi

manusia melalui pantai Mediterania, India dan Asia Tenggara.

• Nama malaria mulai dikenal sejak zaman kekaisaran Romawi, dan berasal dari kata

Italia malaria atau “udara kotor” dan disebut juga demam Romawi.

Epidemiologi

• Penyakit infeksi yang tergolong tertua

• Mal-area : udara buruk

• Dikenal sejak 2700- 400 SM

• Kosmopolitan à menyerang berjuta-juta penduduk

• Angka kematian ± 1.5 – 2.7 juta/tahun

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINIK

• Bervariasi, ringan – berat

• Gejala utama (cardinal signs) à trias malaria:

• Febris paroksismal

• Anemia

• Splenomegali

• Gejala-2 prodromal: tidak selalu ada » masa inkubasi intrinsik

• Masa inkubasi tergantung beberapa faktor (agent + host)

Berbeda utk msg-2 spesies:

• P. vivax + ovale : 13-17 hari

• P. falciparum : ± 12 hari

• P. malariae : 28-30 hari

• Berdasarkan waktu :

• Malaria akut

• Malaria kronik

• Berdasarkan manifestasi klinik:

• Malaria tanpa penyulit

– Pl. vivax / low parasitaemia

– Dg. Dx dan penanganan yg tepat à prognosis baik

• Malaria dengan penyulit (berat) àWaspadai bila:

– Pl. falciparum

– > 5% RBC terinfeksi

– > 10% PRBC = double infection

– Banyak schizon

TIPE DEMAM

DIAGNOSIS

• history of being in endemic area • symptoms: fever, chills, headache, malaise • splenomegaly, anemia • microscopic demonstration of parasite (blood smear) • antigen detection (ParaSight-F, OptiMal)

PENATALAKSANAAN

Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang

menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum dengan satu atau lebih komplikasi

berikut :

• Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30

menit serangan kejang

• Academia / asidosis à pH darah <7,25 atau plasma bicarbonate <15mmol/l

• Anemia berat à Hb <5 g/dl atau Hct <15%

• Gagal ginjal akutà urin <400ml/24jam pada dewasa, 12ml/kgBB pada anak-anak

• Edema paru non kardiogenik / ARDS

• Hipoglikemi à gula darah <40mg/dl àkarena terapi n parasit ambil glukosa

• Gagal sirkulasi / syok

• Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan

laboratorik adanya DIC

• Kejang berulang >2x/24jam

• Makroskopik hemoglobinuri à karena infeksi malaria akut

• Diagnose post-mortem ditemukan parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada

jaringan otak

Malaria serebral

• GCS ≤7dengan keadaan soporous.

• Penurunankesadaran menetap >30menit.

• Bila >3 komplikasi organ maka prognosa kematian >75%.

Gagal ginjal akut (GGA)

Dialysis merupakan pilihan pengobatan untuk menurunkan mortalitas

Kelainan hati (malaria biliosa)

Jaundice / ikterus sering dijumpai pada malaria falsifarum

Demam kencing hitam (black water fever)

hemolisis (penghancuran sel darah merah)

hemoglobinuria (adanya darah dalam urine), dan gagal ginjal

Malaria dalam Kehamilan

• Lebih sering terjadi

Malaria lebih sering terjadi dalam kehamilan daripada populasi umum. Penyebabnya

kemungkinan karena adanya imunosupresi dan hilangnya acquired immun selama kehamilan

• Gejala lebih Atipik

Dalam kehamilan, malaria cenderung menampakkan gejala atipik yang mungkin

disebabkan adanya perubahan hormonal, imunologis dan hematologis selama kehamilan.

• Lebih Berat

Disebabkan perubahan hormonal dan imunologis koloni parasit cenderung membesar

10 kali lilpat sehingga semua komplikasi P.falciparum lebih sering terjadi selama kehamilan.

• Lebih Fatal

P.falciparum malaria dalam kehamilan cenderung lebih berat, dengan tingkat

infeksius l3% lebih tinggi daripada saat tidak hamil

• Terapi harus selektif

Sejumlah anti malaria merupakan kontra indikasi diberikan saat hamil dan seringkali

menimbulkan efek samping yang berat. Oleh karena itu terapinya sering sulit, terutama

infeksi malaria berat yang disebabkan P. falciparum.

• Masalah lain

Penanganan komplikasi malaria sering sulit karena pengaruh perubahan fisiologis

selama kehamilan. Harus dilakukan pengawasan ketat terhadap pemberian cairan, kontrol

suhu dll. Keputusan untuk terminasi kehamilan juga sering dipersulit oleh risiko kematian

janin, pertumbuhan janin terhambat dan ancaman persalinan prematur.

laporan kasus malaria doc

Documents