Budesonid nebulizer ditambahkan dalam standar Departemen Kegawatan Anak untuk terapi asma akut: Randomized Double –blind Trial

AbstrakTujuan : Tujuan penelitian ini untuk menentukan apakah penambahan budesonid pada standar terapi asma meningkatkan kesembuhan pasien asma akut pada Departemen Kegawatan Anak (UGD)Metode : Penulis melakukan percobaan randomized placebo-control trial, double-blind. Pasien umur 2-18 tahun dengan asma akut serangan sedang sampai berat diacak untuk menerima dosis tunggal budesonide 2mg inhalasi (BUD) atau placebo dengan normal steril saline (NSS), digabungkan dengan albuterol, ipratropium bromide (TB) dan kortiko steroid sistemik (SCS). Tujuan utama adalah perbedaan median score asma antara kelompok treatment dalam 2 jam. Tujuan selanjutnya adalah adanya perbedaan dalam tanda-tanda vital dan jumlah anak yang dirawat.Hasil : Total 180 pasien terdaftar. Kelompok perlakuan memiliki dasar karaketristik , score asma dan vital sign yang hampir sama. Terdapat 169 pasien (88 BUD, 81 NSS) dinilai sesuai tujuan utama. Ditemukan tidak adanya perbedaan yang signifikans antara dua group untuk perubahan median score asma dalam 2 jam (BUD -3, NSS-3, p = 0,64). Tanda-tanda vital selama 2 jam juga hampir sama pada kedua group. Terdapat 56 anak( 62%) pada kelompok budesonide dan 55 anak (62%) pada kelompok NSS dirawat dirumah sakit. (Perbedaan 0%, 95% confidence interval [CI] = –14% to 14%). Baik penyesuaian multivariat atau subkelompok analisi yang direncanakan dengan kortikosteroid inhalasi (ICS) sebelumnya untuk ED secara signifikan merubah hasil.Kesimpulan : untuk anak usia 2-18 tahun sesuai dengan rentang umur terapi menurut UGD untuk asma akut, 2mg dosis tunggal budesonide yang ditambahkan pada standar terapi tidak memperbaiki skor tingkat keparahan asma.

Asma adalah penyakit kronis yang paling umum pada anak-anak, dengan perkiraan baru-baru ini setinggi 14% untuk prevalensi kehidupan. Pada tahun 2005, 3,8 juta anak-anak dengan asma memiliki eksaserbasi pada tahun sebelumnya, dan terkait dengan 754.000 kunjungan gawat darurat (UGD) dari 198.000 rawat inap.

Rekomendasi untuk pengobatan eksaserbasi asma termasuk penggunaan selektif b2-agonis, ipratropium bromida (IB), dan corticosteroids oral. Kortikosteroid oral meningkatkan fungsi paru dan mengurangi rawat inap, tetapi membutuhkan 2-4 jam untuk mencapai puncak efek. Kortikosteroid inhalasi (ICS) yang direkomendasikan untuk kontrol jangka panjang dari gejala persisten, tetapi tidak seefektif kortikosterois sistemik (SCS) untuk pengobatan eksaserbasi akut. Namun, data terakhir menunjukkan bahwa penggunaan ICS untuk asma mungkin memiliki efek aditif dibandingkan SCS, mungkin karena efek yang lebih cepat pada vasokonstriksi plasma topikal membran-based. Baru-baru ini tinjauan sistematis penggunaan ICS untuk asma akut Cochrane mengarahkan untuk studi lebih lanjut di daerah ini.

Budesonide Inhalasi (BUD) adalah satu-satunya kortikosteroid nebulized yang disetujui untuk digunakan pada anak-anak di Amerika Serikat. Studi dari BUD pada anak dengan asma akut melaporkan peningkatan yang lebih cepat dalam saturasi oksigen, laju pernapasan, denyut jantung, puncak laju alir ekspirasi, dan score asma, bila dibandingkan atau dikombinasikan dengan SCS. Anak yang diobati dengan BUD dilaporkan cocok untuk sembuh dari rumah sakit lebih awal. Meskipun studi ini menjanjikan, untuk yang terbaik dari pengetahuan kami, tidak ada studi sebelumnya yang telah cukup kuat untuk menentukan

apakah menambahkan BUD dalam terapi standar dengan bronkodilator dan kortikosteroid memperbaiki nilai keparahan asma akut dalam UGD. Hipotesis kami adalah bahwa menambahkan, dosis tunggal 2 mg budesonide inhalasi dalam standar terapi asma akut memperbaiki skor asma pada 2 jam dibandingkan dengan terapi standar saja. Jika menambahkan ICS untuk terapi asma akut memperbaiki gejala lebih cepat atau menyebabkan rawat inap lebih sedikit, itu akan menjadi tambahan penting untuk terapi asma standar.

METODEDesain studi Penelitian ini adalah double-blind, plasebo-terkontrol, secara acak dari BUD ditambahkan ke standar terapi asma akut. Komite Human Research Review di lembaga kami menyetujui penelitian sebelum inisiasi, dan sidang telah didaftarkan di http://www.clinicaltrials.gov (NCT00393367). Orangtua memberikan informed consent, dan pasien menyetujui ketika sudah cocok.

Populasi dan TempatPenelitian ini dilakukan pada daerah pinggir kota, rumah sakit tingkat ke-3, dimana UGD anak dengan jumlah pasein pertahun lebih dari 75.000 pasien. Pasien terdaftar dari November 2006 sampai Oktober 2007. Pasien yang datang ke UGD dengan eksaserbasi asma akut dimasukkan dalam penenlitian jika mereka 2 sampai 18 tahun, dengan riwayat asma didefinisikan oleh setidaknya dua episode sebelumnya pengobatan dengan bronkodilator. Skrining terbatas pada pasien diprioritaskan untuk dua kategori tertinggi dari empat tingkat system triase. Setiap pasien yang tersaring dievaluasi dengan pengobatan darurat yang dihadiri dokter atau rekan, yang menentukan awal keparahan menggunakan skor asma dari Qureshi et al (Tabel 1). Skor asma ini dipilih karena kesamaan dengan skor indeks paru, Jumlah pernafasan sesuai usia-spesifik , dan interrater reliability yang baik . Pasien yang diatas kriteria, memiliki skor asma 8 atau lebih besar, dan diberi resep SCS memenuhi syarat untuk pendaftaran. Kriteria lain untuk pendaftaran termasuk kehadiran orang tua atau wali yang bisa berbahasa Inggris untuk memberikan informed consent dan berat badan pasien minimal 10 kg. Pasien dikecualikan jika mereka menggunakan SCS dalam 30 hari sebelumnya; memiliki penyakit paru-paru kronis, anemia sel sabit, imunodefisiensi, penyakit jantung yang membutuhkan pembedahan atau obat, disfungsi ginjal atau hati, kegagalan pernapasan yang akan datang (impending), perubahan tingkat kesadaran, paparan varicella di 21 hari sebelumnya, dicurigai terdapat benda asing atau croup, telah terdaftar dalam penelitian sebelumnya, atau memiliki reaksi obat yang merugikan atau alergi terhadap obat studi.

Studi ProtocolSemua pasien menerima terapi standar asma akut sementara wali didekati untuk persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Terapi ini termasuk albuterol (3,75 mg untuk pasien dengan berat 10-20 kg, 5 mg bagi mereka kg 20>), IB (500 mcg), dan prednisolon, prednison, atau metilprednisolon (2 mg / kg sampai maksimal 60 mg). Peserta diatur menggunakan amplop opak untuk pre-randomized dalam blok ukuran variabel. Pasien dikelompokkan berdasarkan kategori usia (2-8 dan 9 - 18 tahun) dan riwayat penggunaan ICS (saat ini sedang ICS pada awal penelitian atau tidak). Pendaftaran terjadi pada strata masing-masing sampai yang strata terpenuhi. Obat studi disiapkan oleh seorang terapis pernafasan yangtidak diketahui oleh staf lain, pasien, dan keluarga pasien. Untuk mempertahankan blinding, obat studi ditempatkan ke dalam ruang nebulization terlindung. Semua obat nebulized diberikan oleh terapis pernapasan yang tidak terlibat dalam scoring asma, keputusan pengobatan, atau

keputusan disposisi. Untuk menilai blinding, kami mencatat terapi yang didapatkan pasien menurut dokter merasa pada saat disposisi akhir pasien.

Sebanyak tiga dois albuterol dan dua IB diberikan kembali selama masa pengobatan pertama: satu dosis albuterol / IB sementara wali sedang didekati untuk persetujuan, dua dosis albuterol dicampur dengan plasebo BUD atauNSS selama 30 - 45 menit berikutnya (intervensi), dan satu dosis IB diberikan secara terpisah segera setelah intervensi (Gambar 1). Intervensi terdiri dari 8 mL BUD (0,5 mg / mL 2 = 2 mg, AstraZeneca AB, Södertälje, Swedia) atau 8 mL saline steril normal (NSS) plasebo, dicampur dengan 1,5 mL (7,5 mg) atau 2 mL ( 10 mg) albuterol, untuk pasien dengan berat 10-20 kg dan> 20 kg, masing-masing. Obat disampaikan oleh terapis pernafasan melalui AirLife Mister Finity (Kardinal Health, Dublin, OH) nebulizer volume menengah aliran tinggi terus menerus dengan masker wajah yang ketat dan laju alir oksigen dari 8 L per menit.

Evaluasi oleh dokter studi terjadi pada setiap jam setelah intervensi. Pada evaluasi masing-masing, dokter bisa memutuskan untuk mengamati pasien selama satu jam, untuk mengobati pasien dengan albuterol terus menerus selama satu jam (15 mg / jam untuk pasien dengan berat 10-20 kg, 20 mg / jam untuk mereka yang berat> 20 kg ), atau untuk melepaskan pasien ke rumah jika pasien telah mempertahankan perbaikan cukup selama 2 atau lebih jam setelah intervensi. Pasien dipulangkan ke rumah menerima resep prednisolon atau prednisone selama 4 hari (2 mg / kg / hari sampai maksimal 60 mg). Pasien yang tidak sesuai membaik empat jam setelah intervensi dirawat di rawat inap atau unit 23 jam- observasi untuk pengelolaan selanjutnya. Semua keputusan pengobatan dan disposisi dibuat semata-mata pada kebijaksanaan dokter yang merawat. Semua wali pasien menerima panggilan follow-up melalui telepon 3 sampai 5 hari setelah kunjungan ED. Jika wali tidak dapat dihubungi pada panggilan pertama, total empat upaya lebih banyak dilakukan dalam 30 hari ke depan, setelah itu pasien dianggap hilang untuk di follow-up.

PenilaianAsma skor yang diperoleh pada awal penelitian dan pada 1 dan 2 jam setelah intervensi, serta heart rate dan respirasi rate dan saturasi oksigen dicatat per jam hingga 4 jam setelah intervensi. Data dasar tambahan dikumpulkan meliputi demografi pasien, riwayat asma klinis, dan pengobatan sebelumnya. Rekam medis ditinjau dalam waktu 2 minggu darikunjungan UGD.

Hasil utama adalah perbedaan nilai median asma antara kelompok studi 2 jam setelah intervensi. Perbedaan dua atau lebih poin dianggap signifikan secara klinis berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Sung et al, yang menggunakan skor asma yang sama. Hasil sekunder termasuk perbedaan angka masuk ke rawat inap atau unit observasi, denyut jantung, tingkat pernapasan, dan saturasi oksigen.

Analisis DataDua kelompok direkrut: mereka yang menggunakan terapi kontroler ICS pada saat studi dan mereka yang tidak memakai ICS. Perkiraan jumlah sample dihitung untuk memastikan setiap kelompok ICS memiliki jumlah yang cukup untuk memungkinkan pembagian subyek analisis subkelompok. Perkiraan jumlah sample didasarkan pada perbedaan klinis penting minimal dalam skor asma 2 dan tingkat yang dipublikasikan dari skor standar deviasi indeks paru dengan maksimal 2.5. Menggunakan asumsi ini, twotailed ukuran sampel dihitung didasarkan pada dua -sample t-test dengan kekuatan 0,9 dan tingkat alpha 0,05 memberikan ukuran sampel dari 68 subyek per kelompok ICS. Karena distribusi yang mendasari skor asma tidak bisa dianggap normal, jumlah ini dibagi dengan efisiensi terendah relatif kemungkinan asimtotik dari 0,86 untuk memberikan 80 subyek per kelompok ICS. Membagi

sebesar 0,9 untuk perkiraan drop-out 10% memberikan total 90 subyek per kelompok ICS, atau 180 subyek total.

Karena skor asma mengandung unsur-unsur subyektif, kami menilai interrater Reliability dengan memiliki dua evaluator untuk menetapkan skor asma sampai 20% dari pasien. Evaluasi ini diselesaikan dalam waktu 20 menit dari satu sama lain. Hasilnya dibandingkan dengan menggunakan koefisien korelasi intrakelas.

Analisis ini didasarkan pada prinsip niat untuk mengobati. Hasil utama, perbedaan skor asma pada 2 jam, dievaluasi menggunakan uji Wilcoxon rank sum. Analisis dilakukan pada setiap kelompok ICS secara terpisah dan dengan kedua kelompok ICS gabungan. Jumlah anak yang dirawat di rumah sakit dianalisis menggunakan uji chi-square. T-tes yang digunakan untuk menganalisis perubahan dalam denyut jantung dan laju pernapasan, dan perubahan saturasi oksigen dievaluasi menggunakan uji Wilcoxon rank sum. Skewness and kurtosis test dilakukan untuk memastikan distribusi yang mendasari perubahan denyut jantung dan tingkat pernapasan adalah normal.

Tambahan analisis hasil primer dan sekunder hasil rawat inap termasuk analisis per-protokol, analisis post hoc dengan presentasi keparahan (sedang atau berat dengan skor asma awal), post-hoc sensitivitas analisis untuk hasil primer, dan regresi logistik untuk kedua hasil untuk mengendalikan variasi dalam karakteristik awal. Dalam protokol per-dan post hoc analisis, Wilcoxon rank sum digunakan untuk membandingkan hasil primer, dan tes chi-square digunakan untuk membandingkan masuk rawat inap.

Dalam sensitivitas analisis untuk hasil primer, untuk kasus terbaik kita mengasumsikan bahwa pasien yang menerima BUD tapi tidak memiliki perbaikan skor 2-jam dengan skor asma minimal 5, dan pasien yang menerima NSS tetapi tidak memiliki perburukan skor 2-jam dengan skor maksimum 15. Demikian pula, untuk kasus terburuk kita mengasumsikan bahwa pasien dengan BUD dalam 2 jam skor memburuk menjadi 15 dan pasien dengan NSS dalam 2 jam skor meningkat menjadi 5.

Untuk mengevaluasi pengaruh perbedaan kovariat pada hasil primer, regresi logistik multivariat ordinal dilakukan mengendalikan usia, berat badan, jenis kelamin, ras, tingkat keparahan asma dasar, penggunaan obat pengendali, waktu sejak eksaserbasi dimulai, dan penggunaan b2-agonis. Dalam regresi ini, model dasar termasuk ICS dan strata usia dibangun dan masing-masing kovariat diuji kembali terhadap kedua. Kovariat dimasukkan jika nilai p- adalah < 0,2 atau jika mereka mengubah koefisien strata sebesar 10% atau lebih. Sebuah model regresi logistik multivariat digunakan untuk membandingkan angka rawat inap oleh kelompok studi sambil mengendalikan untuk kovariat yang sama di atas. Model ini dibangun dengan cara yang sama dengan satu untuk hasil primer. Tingkat alpha ditetapkan 0,05 untuk semua analisis, interval kepercayaan 95% (CI), dan semua perbandingan dua-ekor. Jika perubahan signifikan secara statistik ditemukan, tingkat alpha disesuaikan untuk beberapa perbandingan. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Stata, versi 9.2 (StataCorp, College Station, TX).

HASILDari 2.947 pasien yang diskrining untuk kelayakan, 2.650 tidak memenuhi kriteria inklusi (Gambar 2). Alasan yang paling umum karena tidak memenuhi kriteria inklusi adalah: 1) tingkat triase tidak'' akut'' atau'' kritis'' (57%), 2) pengobatan dimulai sebelum skor asma (12%), 3) pasien menerima SCS dalam 30 hari sebelumnya (8%), dan 4) skor asma adalah kurang dari 8 (7%). Semua 180 pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini menerima terapi asma standar. Setiap dari 91 pasien diacak untuk kelompok BUD menerima BUD, dan 89 dari 91 pasien yang dievaluasi untuk hasil primer (satu pasien dipulangkan ke rumah sebelum evaluasi 2 jam, dan satu tidak memiliki skor 2-jam). Delapan puluh delapan dari 89 pasien diacak untuk kelompok NSS menerima plaseb NSS (satu pasien secara tidak sengaja dimulai

pada terapi standar tanpa plasebo), dan 81 dari mereka 89 pasien dievaluasi untuk hasil primer. Dua pasien dalam kelompok NSS menarik diri dari penelitian: satu untuk perasaan gelisah dan satu untuk alasan yang tidak ditentukan atas permintaan wali. Lima pasien tambahan dalam kelompok NSS tidak dapat dievaluasi untuk hasil utama karena mereka dirawat di bangsal rawat inap sebelum evaluasi 2 jam. Dua pasien dalam kelompok BUD dan empat pasien dalam kelompok NSS hilang untuk follow -up.

Karakteristik dasar. Dasar karakteristik demografi dan klinis adalah serupa antara kelompok perlakuan (Tabel 2). Subyek BUD memiliki tingkat sedikit lebih tinggi dari angka pernah masuk rumah sakit sebelumnya dan terapi albuterol nebulized kunjungan ke UGD sebelumnya.

Sebanyak 116 pasien (64%) disajikan dalam rentang keparahan moderat (asma skor 8-11), dan 62 pasien (34%) disajikan dalam kisaran (12-15) yang parah. Satu pasien sengaja dibuat 8 ketika skor yang sebenarnya adalah 7 karena adanya kesalahan di samping. Akhirnya, satu pasien terdaftar dengan skor'' lebih besar dari 10'' Kedua pasien dimasukkan dalam analisis, tetapi yang terakhir tidak dapat dievaluasi untuk hasil primer.

Interrater Reliability. Empat puluh dokter studi berpartisipasi dalam studi. Empat puluh pasien (22%) yang dinilai interrater Reliability skor asma menggunakan koefisien korelasi intrakelas. Koefisien adalah 0,7, dianggap reproduktifitas yang baik

Blinding. Dokter Studi menduga benar bahwa pasien menerima BUD di 35 dari 91 (38%) kasus, dan mereka menduga benar bahwa pasien menerima plasebo di 41 dari 87 (47%) dari kontrol, menunjukkan efektif blinding.

Tujuan utama dan kedua. Kedua kelompok studi membaik dengan pengobatan (Gambar 3 dan 4, Tabel 3), tetapi kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara kelompok belajar dalam perbaikan dalam median skor asma (BUD -3, IQR = -4 ke -2, -3 NSS, IQR = -4 ke -2, p = 0,64). Demikian juga, kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam perubahan denyut jantung, laju pernapasan, saturasi oksigen atau 2 jam setelah intervensi atau angka rawat inap keseluruhan awal (Tabel 3). Juga, tidak ada perbedaan antara kedua kelompok dalam perbaikan median skor asma atau tanda-tanda vital pada 1 jam (data tidak ditampilkan). Dari 56 (62%) pasien awalnya dirawat dalam kelompok BUD, 8 (14% dari mereka mengaku atau 9% secara keseluruhan) dirawat di unit pengamatan 23 jam. Demikian pula, dari 55 (62%) pasien awalnya mengaku pada kelompok plasebo, 10 (18% dari mereka mengaku atau 11% keseluruhan) dirawat di unit pengamatan 23 jam. Dua pasien dari masing-masing kelompok perlakuan kembali setelah keluar dari UGD untuk diterima kembali dalam waktu 72 jam. Salah satu pasien (BUD group) telah dirawat di area 23 jam-observasi. Termasuk 72 jam pasien yang kembali dating ke UGD, tingkatdirawat di rumah sakit secara keseluruhan adalah serupa antara kelompok perlakuan (BUD 63%, 95% CI = 52% sampai 75%, NSS 64%, 95% CI = 53% sampai 74%,%, perbedaan -1 95 % CI = -15% menjadi 13%).

Analisis tambahan dari hasil utama dari perubahan skor asma pada 2 jam, dan hasil sekunder rawat inap, tidak secara signifikan mengubah hasil. Ini termasuk analisis per-protokol, analisis subkelompok dari pasien dengan penerimaan ICS sebelum penelitian (Tabel 4), analisis post-hoc dengan presentasi keparahan (Tabel 5), pos-hoc analisis sensitivitas dari hasil primer , dan regresi logistik multivariat dari kedua hasil. Dalam analisis per-protokol, tidak ada perbedaan dalam perubahan dalam 2 jam skor asma (BUD - 3, IQR = -4.5 ke -2, NSS -3.5, IQR = -4.5 ke -2, perbedaan -0.5, p = 0.48) atau rawat inap tingkat (BUD 62%, 95% CI = 51% sampai 73%, NSS 61%, 95% CI = 49% sampai 72%, perbedaan -

1%, 95% CI = -16% menjadi 14% ). Analisis sensitivitas menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan dalam kasus terburuk di mana pasien yang hilang dalam kelompok NSS terdapat perbaikan dan pada kelompok BUD memburuk (perubahan 2 jam skor asma, BUD -3, IQR = -4 ke -2; -3 NSS , IQR = -4 ke -2, perbedaan 0, p = 0,64) atau dalam kasus terbaik berlawanan (BUD -3, IQR = -4 ke -2, -3 NSS, IQR = -4 ke -2, perbedaan 0, p = 0,64).

Kejadian Efek Samping. Sebanyak 106 kejadian buruk (AE) dilaporkan pada 62 pasien (33 BUD, 29 NSS). Yang paling sering dilaporkan adalah Rhinorrhea, sakit kepala, diare, sakit tenggorokan, dan batuk. Ini sama-sama didistribusikan antara kelompok perlakuan. Hiperglikemia Transient tercatat dalam dua pasien dalam kelompok BUD. Lima AE serius yang dilaporkan: empat untuk kembali dengan rawat inap (dua dari kelompok BUD, dua dari NSS) dan satu untuk tingkat peningkatan perawatan. Pasien yang membutuhkan peningkatan tingkat perawatan yang menerima BUD, perawatan unit perawatan intensif anak selama 30 jam dan hari tambahan di bangsal rawat inap, tapi pulih tanpa kesulitan.

DISKUSIIni secara acak, double-blind, placebo-controlled trial dari anak-anak dengan eksaserbasi asma sedang sampai berat dengan tidak ada perbaikan yang signifikan dalam skor asma klinis, tanda-tanda vital, atau hasil lain ketika BUD nebulized telah ditambahkan ke standar terapi UGD termasuk SCS. Hasilnya sama ketika disesuaikan untuk perbedaan awal pada kelompok perlakuan dan ketika terbatas pada subkelompok ditentukan oleh penggunaan ICS sebelumnya.

Sebagian besar penelitian sampai saat ini yang melibatkan ICS dan SCS pada asma akut membandingkan ICS untuk SCS atau ICS dengan plasebo, dalam studi ini, kelompok ICS tidak diobati dengan SCS. Beberapa studi yang membandingkan ICS untuk SCS pada asma akut melaporkan peningkatan pada asma scores atau tes fungsi paru (PFTs) dan panjang mengurangi stay pada anak-anak. Namun, persidangan dengan Schuh, et al.menyimpulkan SCS untuk menjadi unggul ICS untuk anak-anak dengan asma akut ringan, sedang, atau berat. Dalam review sistematis Cochrane, Edmonds et al. menyimpulkan bahwa penggunaan ICS untuk asma akut di UGD dikaitkan dengan perbaikan kecil dalam arus puncak ekspirasi dan memaksa volume ekspirasi dan penurunan risiko rawat inap

Sampai saat ini, peran ICS sebagai tambahan untuk terapi asma akut standar masih belum jelas. Tinjauan Cochrane termasuk dua studi di mana ICS diberikan selain SCS. Sung et al. melakukan uji coba pada anak-anak dan menemukan bahwa penggunaan BUD dikaitkan dengan waktu penurunan pulang dari rumah sakit (menggabungkan ED dan tetap rawat inap). Penelitian ini adalah jauh lebih besar (180 pasien vs 44 pasien) daripada pengadilan oleh Sung dkk. dan dinilai skor asma daripada durasi pengobatan. Perbedaan lainnya termasuk tingkat rawat inap yang lebih tinggi dalam penelitian ini (62% sampai 63% vs 8% sampai 25%) dan dosis dua kali lipat lebih tinggi dari prednison dalam studi saat ini. Mungkin manfaat BUD lebih mudah dicerna di bawah keparahan pasien atau ketika dosis yang lebih rendah dari SCS digunakan.

Nuhoglu et al. melaporkan peningkatan laju aliran ekspirasi puncak pada pasien ED anak dengan eksaserbasi asma sedang diobati dengan metilprednisolon ditambah BUD bila dibandingkan dengan pengobatan dengan plasebo ditambah metilprednisolon. Namun, seperti dengan penelitian ini, para peneliti tidak menemukan perbedaan dalam skor asma antara dua kelompok belajar. Karena kita tidak berusaha untuk melakukan pengujian fungsi paru, tidak

diketahui jika ada peningkatan dalam laju aliran puncak di antara pasien dalam kelompok BUD.

KETERBATASANKarena ketersediaan staf penelitian, mayoritas pasien yang terdaftar a8:00 malam sampai tengah malam dan tidak dapat mewakili spektrum eksaserbasi asma. Penelitian ini merupakan studi tunggal-pusat dan hasilnya tidak dapat digeneralisasikan ke institusi lain dengan populasi pasien yang berbeda. Hasil primer adalah skor asma klinis, dan studi ini tidak didukung untuk mendeteksi hasil yang lebih menonjol, seperti rawat inap. Ada kemungkinan bahwa perbaikan klinis terjadi dengan BUD namun tidak terdeteksi oleh skor. Tindakan obyektif seperti saturasi oksigen, denyut jantung, dan laju pernapasan tidak diperbaiki dengan penambahan BUD, namun langkah-langkah tujuan lain seperti PFTs tidak dilakukan. Sementara PFTs dianjurkan untuk mengukur keparahan asma bila tersedia, kebanyakan anak tidak dapat menyelesaikan tes di UGD, dan dengan demikian mereka tidak secara rutin digunakan untuk membuat keputusan disposisi.

Tingkat masuk dalam studi kami adalah lebih tinggi dibandingkan dalam penelitian lain yang mungkin mencerminkan kriteria inklusi yang membatasi populasi penelitian untuk mata pelajaran dengan penilaian ketajaman triase tinggi. Anak-anak yang terdaftar dalam penelitian ini memiliki tingkat yang sama masuk dibandingkan dengan semua anak-anak dengan asma di lembaga kami dengan acuities triase selama masa studi (63%). Penerimaan ke unit observasi dihitung sebagai penerimaan, yang juga dapat menjelaskan tingkat yang lebih tinggi masuk dibandingkan dengan penelitian yang lebih tua dilakukan sebelum unit pengamatan yang banyak tersedia.

Ada kemungkinan bahwa pasien dalam penelitian ini terlalu sakit untuk mengalami manfaat BUD. Namun, karena sebagian besar anak-anak dengan eksaserbasi asma ringan membaik dengan terapi standar saja, kami memilih untuk fokus pada kelompok pasien yang paling mungkin untuk mendapatkan keuntungan. Hal ini juga mungkin bahwa dengan memasukkan pasien dengan eksaserbasi berat, hasilnya bias terhadap hipotesis nol. Namun, dalam analisis post hoc dari pasien dengan keparahan presentasi, tidak ada perbedaan dalam perubahan skor asma atau tingkat rawat inap antara kelompok perlakuan (Tabel 5).

Kami memilih titik 2-jam sebagai waktu untuk hasil utama kita karena waktu rata-rata untuk disposisi di lembaga kami hanya lebih dari 2 jam. Ada kemungkinan bahwa BUD memiliki efek luar titik 2 jam, tapi ini tampaknya tidak mungkin karena konsentrasi plasma puncak BUD adalah pada 20 menit, dan terminal paruh adalah 2,3 hours.

Suspensi inhalasi budesonide disampaikan dengan perawatan albuterol kedua dan ketiga. Karena sedang sampai bronkokonstriksi berat, adalah mungkin bahwa BUD akan lebih efektif diberikan setelah tiga perawatan albuterol. BUD dikombinasikan dengan albuterol, dan ini dapat membuat itu kurang efektif.

Ada sedikit pasien dievaluasi untuk hasil utama dalam kelompok NSS. Mungkin hasil utama dari penelitian ini akan berbeda jika pasien dilibatkan, tetapi analisis sensitivitas menunjukkan bahwa perbedaan ini tidak mempengaruhi hasil.

KESIMPULANPada anak-anak 2 sampai 18 tahun dengan serangan eksaserbasi asma sedang- berat,

penambahan BUD untuk terapi standar tidak menghasilkan perbaikan dalam skor asma atau jangka pendek lainnya, ED berbasis hasil. Berdasarkan data tersebut, menambahkan suspensi inhalasi budesonide sebagai terapi tambahan untuk kortikosteroid sistemik tampaknya tidak ditunjukkan. Penelitian selanjutnya dapat menilai agen atau populasi.