preskas asma anak

Download preskas asma anak

Post on 26-Sep-2015

3 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

preskas syifa - dr. ismiranti Sp.A

TRANSCRIPT

Presentasi Kasus

SEORANG ANAK USIA 4 TAHUN 7 BULAN DENGAN ASMA SERANGAN SEDANG EPISODE SERING

Oleh :

Yunita Asri PG99141034Syifa Marhattya RG99141035

Pembimbing I Pembimbing II

dr. Ismiranti Andarini, Sp.A, M.Kesdr. Tressa Bayu

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015BAB ISTATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIENNama: An. YMTanggal Lahir: 20 Agustus 2010Jenis Kelamin: Laki-lakiNama Ayah: Tn. GPekerjaan Ayah: WiraswastaNama Ibu : Ny. NPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Kentingan RT/RW 01/11 Jebres Surakarta BB: 14 kgTB : 102 cmTanggal masuk: 5 Maret 2015Tanggal Pemeriksaan: 5 Maret 2015No. RM : 01-28-27-96

B. ANAMNESIS1. Keluhan Utama Sesak2. Riwayat Penyakit SekarangSejak 1 hari SMRS pasien mulai merasa sesak disertai batuk berdahak tanpa demam, muntah maupun gangguan BAB dan BAK. Sesak dirasakan kambuh setelah pasien bermain bola.Pasien merasa semakin sesak sehingga dibawa ke IGD RSDM oleh orangtuanya. Pasien kemudian di nebulisasi 1x dan sesak dirasa berkurang. Pasien kemudian dirawat jalan dan diberikan obat berupa Salbutamol 3x1mg, Metyl prednisolone 3x2mg, dan CTM 3x1 mg.Siang harinya 1 jam SMRS pasien kembali ke IGD RSDM karena sesak berulang, nafas bunyi mengi, sulit berbicara hanya potongan kalimat, disertai batuk berdahak. Tidak terdapat demam, dan pilek. Saat di IGD RSDM pasien tampak gelisah, nafas bunyi mengi, pasien lebih nyaman duduk, sesak bertambah bila berbaring.3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sesak/asma: (+) sejak usia 1 tahun, sesak kambuh minimal 1x sebulan, kambuh bila pasien kelelahan atau makan-makanan berpengawet.Riwayat alergi obat/makanan: disangkalRiwayat mondok: disangkal4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat asma: (+) kakek dan ayah pasienRiwayat alergi obat/makanan: (-)Riwayat ISPA & TB: (-)5. Riwayat Lingkungan SekitarPasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Rumah pasien cukup cahaya dan ventilasi. Pasien mulai sekolah playgroup dan merupakan anak yang cukup aktif. 6. Riwayat KehamilanIbu pasien mengaku tidak merasakan keluhan apapun saat hamil. Pemeriksaan kehamilan dilakukan secara rutin setiap bulan di bidan. Ibu pasien mengaku mendapatkan suplemen/vitamin dari bidan. Ibu pasien tidak mengonsumsi jamu atau obat selain yang diberikan oleh bidan. Riwayat trauma saat hamil (-), riwayat pijat perut saat hamil (-), riwayat sakit saat hamil (-).7. Riwayat KelahiranPasien lahir ditolong oleh bidan saat usia kehamilan 39 minggu, spontan, pervaginam dengan berat lahir 2900 kg, menangis (+), sianosis (-).8. Riwayat PostnatalIbu pasien rutin membawa pasien ke puskesmas setiap bulan untuk timbang badan dan melakukan imunisasi sesuai jadwal.9. Status ImunisasiBaru lahir: HB01 bulan: BCG + Polio 12 bulan: HB1 + DPT 1 + Polio 23 bulan: HB2 + DPT 2 + Polio 34 bulan: HB3 + DPT 3 + Polio 49 bulan : CampakKesan :Imunisasi lengkap menurut Kemenkes.10. Riwayat Perkembangan- Mulai senyum: 2 bulan- Mulai miring: 4 bulan- Mulai tengkurap: 4 bulan- Mulai duduk dibantu: 6 bulan- Mulai berjalan dan menucapkan 1 kata : 1 tahun- Mulai berlari, melompat, melempar bola ke atas, berbicara dapat di- mengerti : usia 2 tahun- Mulai meloncat jauh, mampu menyusun kalimat, bermain bersama anak lain : 3 tahun- mulai berpakaian sendiri, belajar menggambar orang : 4 tahun- Pasien : sudah pandai berbicara, menghitung dengan jari, menebutkan nama-nama hari. Saat ini pasien berusia 4 tahun 7 bulan.Kesan : pertumbuhan sesuai usia11. Riwayat NutrisiUsia 0 4 bulan : diberi susu formula 60 cc x 8 perhariUsia 4 6 bulan : pasien diberi bubur serealUsia 6 12 bulan: ASI + susu formula + makanan pendamping ASIUsia 1 4 tahun: Makanan keluarga + susu formula rutin setiap hariKesan : kualitas dan kuantitas asupan gizi cukup12. Pohon Keluarga

IAsma (+)

II

Asma (+)

IIIPAn. YM (4 tahun 7 bulan)

C. PEMERIKSAAN FISIK1. KeadaanUmumSikap / keadaan umum: tampak sakit sedang, terlihat sesakDerajat kesadaran: compos mentisDerajat gizi: cukup

2. Tanda vital BB: 14 kgTB: 102 cmSiO2: 97%TD: 100/70Nadi: 124 x/menit, kuatPernafasan : 55 x/menitSuhu: 36,6 C

3. Perhitungan Status Gizia) Secara klinisNafsu makan: baikKepala: rambut jagung (-), susah dicabut (+), wajah nampak tua (-)Mata: edema palpebra(-/-),CA(-/-),cekung (-/-)Mulut: Mukosa basah (+) & pecah-pecah (-)Thoracoabdomen: Iga gambang (-), baggy pants (-), wasting muscle (-)Ekstremitas: wasting muscle (-)edema - - akral dingin - - - - - -Status gizi secara klinis : cukupb) Secara AntropometrisUmur : 4 tahun 7 bulan, BB : 14 kg, TB : 102 cm = (14/17,5) x 100% = 80 % -2 SD < Z score < +2 SD (normoweight) = (102/108) x 100% = 94,4 % -2 < Z score < +2 SD (normoheight) : (14/16) x 100% = 87,5 % -2 SD < Z score < -2 SD (gizi baik)Status gizi secara antropometri : gizi baik, normoweight, normoheight

4. KepalaMesosefal, lingkar kepala (LK): 48 cm (LK -2SD < Z < +2SD) (Nellhaus), wajah dismorfik (-), UUB menutup5. MataBulu mata rontok (-), konjunctiva pucat (-/-), palpebra edema (+/+), cekung (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor(+ 3 mm/ + 3mm), air mata (+/+)6. HidungNapas cuping hidung (+/+) minimal, sekret (-/-), darah (-/-)7. MulutBibir sianosis (-), mukosa basah (+), lidah kotor dan hiperemis (-)8. TelingaSekret (-/-)9. TenggorokUvula di tengah, tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-), pseudomembran (-)10. LeherBentuk: normocolliTrakea: di tengahKelenjartiroid: tidak membesarTekananvenosa: tidak meningkat11. LimphonodiRetroaurikuler: tidak membesarSubmandibuler: tidak membesar12. ToraksBentuk : normochest, retraksi (+) subcostal.Pulmo : Inspeksi: pengembangan dinding dada kanan = kiriPalpasi: fremitus raba sdePerkusi: sonor/sonorAuskultasi: suara dasar: vesikuler, RBK (+/+), RBH (-/-), wheezing (+/+)Cor : Inspeksi: iktus kordis tidak tampakPalpasi: iktus kordis tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung kesan sdeAuskultasi: bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular, bising (-)13. AbdomenInspeksi: dinding perut sejajar dinding dadaAuskultasi : peristaltik (+) normalPerkusi: timpaniPalpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba, asites (-), pekak alih (-), undulasi (-), turgor kulit kembali cepat14. Urogenital : dalam batas normal15. Anorektal :dalambatas normal16. EkstremitasAkral dingin - -edema - - - - - -ADP kuatCRT < 2 detik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium Darah Tanggal 5 Maret 2015PemeriksaanHasilSatuanRujukan

Hb12,3g/dL11,5 13,5

Hct36%34 40

AE4,44.106/uL3,9 5,3

AT413.103/uL150 - 450

AL10,3.103/uL5,5 17,0

Limfosit8,60%60 66

Monosit2,3%0 6

Eosinofil1,1%1 2

Basofil0,2%0 1,5

Netrofil87,80%29-72

MCV81,8fL80 96

MCH27,7Pg28 33

MCHC33,9%33 36

pH7,4187,35-7,45

pCO235,3mmHg27-41

pO282,6mmHg83-108

E. RESUMESeorang anak laki-laki usia 4 tahun 7 bulan, dibawa keluarganya ke IGD RSDM dengan keluhan sesak napas yang berulang meskipun telah mendapatkan pengobatan dan nebulasi di IGD RSDM pada pagi harinya. Keluhan sesak dirasakan sejak 1 hari SMRS disertai batuk pilek, namun tidak demam, pilek, gangguan pencernaan maupun gangguan BAB/BAK.Dari hasil pemeriksan fisik didapatkan pasien nampak sesak dan sakit sedang, BB: 14 kg, TB: 102 cm, SiO2 : 97%, nadi : 124 x/menit, kuat, pernafasan : 55 x/menit, suhu: 36,6 C. Pemeriksaan fisik terdapat nafas cuping hidung (+/+) minimal, pada toraks ditemukan wheezing pada kedua lapang paru dan RBK (+/+). Dari hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil penurunan limfosit (8,6 %) dan peningkatan neutrophil (87,8%).

F. DAFTAR MASALAH1. Sesak nafas berulang > 1x dalam 1 bulan2. Batuk berdahak3. Riwayat penyakit keluarga menderita asma (+)4. RR > 55x/menit5. NCH (+/+) minimal6. Wheezing (+/+)7. RBK (+/+)8. Retraksi subcosta

G. DIAGNOSIS BANDING1. Serangan asma sedang, episode sering2. Bronkhiolitis3. BronkhitisH. DIAGNOSIS KERJA1. Serangan asma sedang, episode sering2. Gizi baik, normoweight, normoheight

I. PENATALAKSANAAN1. Rawat bangsal respirologi anak2. O2 nasal 2 lpm3. Nebulisasi Berotec 10 tetes + Atrovent 10 tetes + NaCl 0,9% 5cc per 2 jam4. Metyl prednisolone 3x4mg5. Injeksi Aminofillin (0,5 mg/kgBB/jam) 45cc/jam

J. MONITORING1. Keadaan umum dan tanda vital tiap 1 jam 2. Balans cairan dan diuresis tiap 8 jam

K. PLANCek DL2, AGD, elektrolit, foto thorax PA

L. EDUKASI1. Mengenai penyakit pasien, bahwa penyakit pasien merupakan penyakit serius dan membutuhkan penangan ahli2. Mengenai kesembuhan pasien dan kemungkinan adanya komplikasi.

M. PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonamAd sanam: dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonam

N. FOLLOW UPTanggal 6 Maret 2015S : Demam (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), makan (+), minum (+), BAB (-), BAK (+)KU: sakit sedang,gizi kesan baik, compos mentisTanda vital: TD : 90/60HR: 100x/menit T: 380CRR: 25x/menitKepala: mesocephalMata: oedem palpebra (-/-), mata cekung (-/-),konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)Telinga: sekret (-/-)Mulut: mukosa basah (+), sianosis (-)Tenggorok: mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1-T1Leher: kelenjar getah bening tidak membesarThoraks: simetris, retraksi (-/-)Jantung:Inspeksi: iktus cordis tidak tampakPalpasi: iktus cordis tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo :Inspeksi: pengembangan dada kanan sama dengan dada kiriPalpasi: fremitus raba sulit dievaluasiPerkusi: sonor/sonorAuskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (+/+) wheezing (+/+), RBK (-/-)Abdo