lapkas anak - asma

Download Lapkas Anak - Asma

Post on 07-Feb-2016

72 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

asma

TRANSCRIPT

  • Michael Anthonius Lim / 07120100075

    1

    DAFTAR ISI

    BAB I LAPORAN KASUS ............................................................................................ 2

    1.1. IDENTITAS PASIEN ...................................................................................... 2

    1.2. ANAMNESA ..................................................................................................... 3

    1.3. PEMERIKSAAN FISIK .................................................................................. 8

    1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG ................................................................... 11

    1.5. RESUME ......................................................................................................... 14

    1.6. DIAGNOSIS .................................................................................................... 15

    1.7. TATALAKSANA ........................................................................................... 15

    1.8. PROGNOSIS ................................................................................................... 16

    1.9. FOLLOW UP .................................................................................................. 17

    BAB II DISKUSI .......................................................................................................... 21

    DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................... 31

  • Michael Anthonius Lim / 07120100075

    2

    BAB I

    LAPORAN KASUS

    1.1. IDENTITAS PASIEN

    Nama : An. A

    Jenis kelamin : Perempuan

    Umur : 3 tahun 8 bulan

    Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 25 April 2011

    Alamat : Binong Blok P5/No.4 RT 02/09

    Pendidikan : Belum Sekolah

    Agama : Islam

    Kebangsaan : Indonesia

    Suku bangsa : Jawa

    Nomor Rekam Medis : RSUS.00-62-97-50

    Tanggal MRS : 12 Januari 2015

    Tanggal KRS : 17 Januari 2015

    Gambar 1. Pasien An.A Gambar 2. Orangtua pasien

  • Michael Anthonius Lim / 07120100075

    3

    1.2. ANAMNESA

    Anamnesis : Alloanamnesis dengan ibu pasien di IGD Rumah Sakit Umum

    Siloam, pada tanggal 12 Januari 2015, pukul 20.00.

    Keluhan Utama

    Sesak nafas yang memberat sejak 2 jam SMRS

    Keluhan Tambahan

    Batuk, pilek, muntah, dan lemas.

    Riwayat Penyakit Sekarang

    Pasien mengalami batuk dan pilek sejak sore 1 hari SMRS. Batuk berdahak

    tetapi tidak dapat dikeluarkan dahaknya. Batuk dirasakan terus menerus, dan

    bertambah parah sejak 4 jam SMRS, selalu batuk-batuk setiap kurang dari 10

    menit. Tidak ada pencetus yang jelas dari batuk ini. Pilek dengan sekret cair

    berwarna bening, tanpa darah. Tidak ada demam, sesak nafas, nyeri

    tenggorokan, atau nyeri saat menelan.

    Pasien juga mengalami muntah pada malam 1 hari SMRS. Muntah 5 kali berisi

    makanan dan cairan, berwarna seperti makanan yang ia makan, tidak ada lendir

    dan darah, dengan jumlah 1/2 gelas aqua setiap kali muntah. Tidak ada

    pencetus atau konsumsi makanan baru atau asing bagi pasien sebelumnya. Tidak

    ada kembung atau nyeri perut.

    Pasien merasa sesak sejak pagi hari setelah bangun tidur (12 jam SMRS).

    Sesak dirasakan terus menerus, dan semakin memberat hingga sore hari (2 jam

    SMRS) pasien tampak pucat dan bibirnya terlihat biru. Pasien segera dibawa ke

    klinik dekat rumah (tempat pasien biasa diuap), kemudian pasien sempat diuap

    satu kali (ibu pasien tidak komposisi obat yang diuap), lalu dirujuk ke IGD RSU

    Siloam. Saat di IGD pasien terlihat lemas, pucat, berkeringat dingin, dan bibir

    biru. Tidak ada bunyi ngik-ngik (mengi) saat bernafas.

  • Michael Anthonius Lim / 07120100075

    4

    Pasien menjadi susah makan sejak sakit, tetapi minum masih mau. BAK dan

    BAB ada dan kesannya normal. Pasien masih mengalami batuk dan pilek, tidak

    ada demam. Pasien belum diobati selain diuap untuk mengatasi keluhannya ini.

    Riwayat Penyakit Dahulu

    Pasien didiagnosa asma sejak 2 tahun lalu (2013) oleh dokter di RS Harapan

    Kita, dengan kaluhan pasien saat itu sesak nafas dan batuk, tidak ada bunyi ngik-

    ngik (mengi) saat bernafas. Kemudian pasien sempat menjalani fisioterapi tetapi

    kemudian putus. Frekuensi serangan asma pasien 3 kali dalam setahun.

    Serangan dapat terjadi sepanjang hari, biasa dicetuskan oleh alergi pasien. Bila

    mengalami serangan asma pasien biasa dibawa ke klinik dekat rumah untuk

    diuap. Ibu pasien tidak tahu apa komposisi obat dalam uap tersebut. Tidak ada

    alat untuk uap di rumah dan pasien tidak mengkonsumsi obat rutin untuk

    mengontrol atau mengatasi serangan asmanya.

    Pasien sempat dirawat tahun lalu (Januari 2014) karena asma, namun tidak

    separah serangan yang sekarang. Saat itu pasien dirawat dan diuap 1 kali sehari

    selama 3 hari, kemudian telah membaik dan dipulangkan. Pasien dibekali obat

    minum untuk mengontrol asmanya namun tidak dilanjutkan oleh pasien.

    Pasien memiliki alergi debu jalanan dan perubahan suhu udara menjadi dingin,

    yang biasa mencetuskan serangan asmanya, namun tidak menimbulkan keluhan

    lain. Pasien belum pernah menjalani tes alergi.

    Riwayat Penyakit Keluarga

    Riwayat asma (+) yakni kakak pertama pasien.

    Riwayat alergi (+) perubahan suhu udara menjadi dingin, yakni ayah, ibu, kakak

    kedua dan ketiga pasien. Keluhan yang timbul adalah gatal dan bentol

    kemerahan pada kulit. Namun belum pernah menjalani tes alergi.

  • Michael Anthonius Lim / 07120100075

    5

    Riwayat Kehamilan

    Ibu pasien pernah hamil 3 kali. Anak pertama laki-laki, anak kedua dan ketiga

    kembar perempuan dan perempuan, anak keempat perempuan (pasien An.A).

    Selama hamil ketiga, ibu pasien kontrol antenatal rutin di bidan dan dokter,

    dilakukan beberapa kali USG dan perkembangan kehamilannya baik. Ibu pasien

    mengkonsumsi susu ibu hamil, multivitamin, sulfas ferosus, asam folat, dan

    menerima suntik TT sebanyak 2x. Ibu pasien sempat mengalami mual muntah

    selama 2 bulan pertama kehamilan. Selain itu, ibu pasien tidak mengalami

    penyakit lain selama hamil. Riwayat diabetes, hipertensi, bengkak pada kaki

    disangkal.

    Kesan: riwayat kehamilan baik

    Laki-laki

    Perempuan

    Laki-laki alergi

    Perempuan alergi

    Laki-laki asma

    Perempuan asma

    Anak kembar

    Gambar 3. Pedigree keluarga An.A

  • Michael Anthonius Lim / 07120100075

    6

    Riwayat Persalinan dan Masa Perinatal

    Pasien adalah anak ke-4 dari 4 bersaudara.

    Lahir section caesarea (SC) saat usia kehamilan 40 minggu atas indikasi partus

    lama karena tidak ada kemajuan setelah diinduksi, ditolong oleh dokter Sp.OG.

    Keadaan saat lahir bayi langsung menangis spontan, warna pink kemerahan,

    keadaan umum baik. Setelah lahir segera diberikan injeksi vitamin K dan

    vaksinasi hepatitis B. BB lahir 2800 gr, panjang badan 48 cm, lingkar kepala

    tidak ingat. Riwayat sianosis (biru) dan ikterus (kuning) saat masa perinatal

    disangkal. Tidak didapatkan kelainan bawaan atau cacat lahir.

    Kesan : NCB-SMK, riwayat persalinan dan masa perinatal baik.

    Riwayat Nutrisi

    0-24 bulan : ASI 0-5 bulan ASI eksklusif

    6-24 bulan : susu formula (Bebelac)

    24 bulan sekarang : susu UHT (Bendera)

    6 bulan : biskuit (Sun)

    8 bulan : bubur saring, buah-buahan

    1 tahun : nasi tim

    sekarang

    o makan 3-4 kali sehari, menu: nasi (1/2 centong), lauk (daging,

    ayam), sayur

    o susu bendera 3-4 botol (200 ml) per hari

    Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

    Riwayat Tumbuh Kembang

    BB : 16 kg bertambah

    TB : 97 cm bertambah

    3 bulan : tengkurap, angkat kepala

    5 bulan : duduk dibantu

  • Michael Anthonius Lim / 07120100075

    7

    6 bulan : duduk sendiri

    8 bulan : merangkak

    9 bulan : berdiri dengan berpegangan

    11 bulan : berjalan

    12 bulan : bicara memanggil mama papa

    24 bulan : bicara lancar

    Kesan : sesuai dengan usia

    Riwayat Imunisasi

    Vaksin Dasar Ulangan

    I II III IV V VI BCG DTP Polio Campak Hepatitis B HiB PCV Rotavirus MMR Varisela Hepatitis A Tifoid Influenza HPV Kesan : imunisasi dasar 9 bulan lengkap, terakhir MMR saat berusia 1 tahun

    Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kondisi Lingkungan

    Biaya perawatan pasien di RS ditanggung BPJS. Pasien tinggal bersama kedua

    orang tua dan ketiga kakaknya di rumah. Ayah pasien berusia 41 tahun,

    pendidikan terakhir S1, bekerja sebagai pegawai swatsa. Ibu pasien berusia 39

    tahun, pendidikan terakhir SMA, bekerja sebagai pegawai swasta. Selama orang

    tua pasien bekerja, biasa pasien dititipkan di tempat penitipan anak. Bahasa yang

    digunakan sehari-hari adalah Bahasa Indonesia.

  • Michael Anthonius Lim / 07120100075

    8

    Tempat tinggal adalah daerah perkampungan, menurut ibu pasien tidak padat

    dan kumuh, dan cukup bersih. Di dalam rumah tidak ada anggota keluarga yang

    merokok dan mengkonsumsi minuman beralkohol. Di lingkungan tempat tinggal

    pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien, namun ada

    yang menderita TB, tetapi pasien tidak pernah kontak dengan penderita.

    Kesan : sosio-ekonomi menengah, pendidikan orang tua baik, kondisi

    lingkungan ada pend