LAPORAN TUTORIALBLOK KEDARURATAN MEDIK

SKENARIO 1Kenapa Saya Tiba-Tiba Tidak Sadar?

KELOMPOK 18LES YASSING0012244M. BEIZAR YUDHISTIRAG0012134RIZKI FEBRIAWANG0012190YUSUF ARIF SALAMG0012240TRIA MULTI FATMAWATIG0012222LELY AMEDHIA RATRIG0012114TIA KANZA NURHAQIQIG0012220R.Rr ERVINA KUSUMA WG0012168LATIFA ZULFA SG0012112RIANITA PALUPIG0012180OKI SARASWATI UTOMOG0012156

TUTOR:

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2015

BAB IPENDAHULUANSKENARIO 1.Seorang pasien anak laki-laki berusia 68 tahun diantar oleh anak perempuannya yang serumah dengannya ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Tipe D karena tidak sadar. Dari alloanamnesis didapatkan informasi 5 jam sebelum masuk rumah sakit pasien diketahui tidak sadar. Bisa dibangunkan tetapi kemudian tidur lagi dan diajak bicara tidak menyambung. Dari keterangan anaknya, sejak 3 hari penderita panas, mual, muntah, sering kencing, nyeri pinggang dan urin berwarna keruh. Penderita hanya makan dan minum sedikit selama 3 hari terakhir. Ada riwayat Diabetes Mellitus dan hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dengan riwayat terapi Insulin rapid 6-6-4 dan Captopril 3 x 25 mg, diketahui penderita jarang control dan tidak suntik insulin 2 hari sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didpaatkan : sakit berat, somnolen, GCS E3V4M5, tekanan darah 80/40 mmHg, suhu 38oC, laju pernafasan 32 kali/menit, nadi 128 kali/menit , lemah. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan rhonki di kedua lapang paru. Reflex fisiologis dalam batas normal, reflex patologis (-). Pemeriksaan laboratorium : Hb 13 g%, leukosir 25.000/mm3, Trombosit 350.000/mm3, GDS 600 mg/dl, ureum 60 mg/dl, kreatinin 1,0 mg/dl, kalium 4,5 mmol/L. pemeriksaan urin rutin dan gas darah masih menunggu hasil. Setelah dijelaskan dan mendapatkan persetujuan keluarga dengan menandatangani informed consent, diberikan infuse Ringer Laktat 2 jalur, tetsan cepat dan bolus insulin 0,1 unit/kgBB.

BAB IIDISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKASeven JumpJump I: Klarifikasi IstilahDalam skenario ini beberapa istilah yang perlu diklasifikasi adalah sebagai berikut:a. RS Tipe D : Bersifat transisi karena pada suatu saat akan ditingkatkan menjadi rumah sakit kelas C. Pelayanan terdiri dari kedokteran umum dan kedokteran gigi. Menerima pelayanan rujukan dari puskesmas.b. Insulin rapid 6-6-4 : Pemberian boluls insulin pada pagi hari saat sarapan sebanyak 6 unit, siang hari saat makan siang sebanyak 6 unit, dan malam hari saat makan malam sebanyak 4 unit.c. Infus Ringer Laktat: Larutan steril dari kalsium klorida, Na Klorida & Kalium klorida sebagai penambah cairan elektrolit tubuh.d. Somnolen : (Obtundasi, Letargi) yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.Jump II: Menentukan/mendefinisikan permasalahanPermasalahan pada skenario ini yaitu sebagai berikut:1. Apa yang menyebabkan paisen mengalami gangguan kesadaran 5 jam sebelum masuk rumah sakit?2. Mengapa pasien bisa dibangunkan tetapi tidur lagi?3. Mengapa pasien mengeluh panas, mual muntah, sering kencing, nyeri pinggang, urin keruh?4. Bagaimana hubungan riwayat penyakit dahulu pasien dengan keadaan kondisi kedaduratan pasien?5. Apakah akibat pasien tidak teratur control dan tidak suntik insulin?6. Apakah hubungan riwayat terapi pasien dengan kondisi kesadaran pasien sekarang?7. Apakah hubungan antara konsumsi makan dan minum pasien yang minim dengan keadaan pasien?8. Bagiamana hubungan antara pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium dengan kondisi pasien sekarang?9. Apakah indikasi pemberian Ringer Laktat 2 jalur dan bolus insulin?10. Apakah jenis informed consent yang sesuai dengan kasus diaatas?11. Bagaimanakah criteria kasus kegawatdaruratan, prinsipnya, serta tatalaksananya?

Jump III: Menganalisis permasalahan dan membuat penyataan sementara mengenai permasalahan1. Kegawatdaruratan Medis Kedaruratan medis merupakan ilmu yang dipraktekkan di Unit kegawatdaruratan medis atau pertolongan pertama, dimana ilmu ini focus pada diagnosis dan tatalaksan penyakit akut dan dilakukan tindakan segera. Penanganan yang cepat dan tepat dapat mencegah terjaidnya kecactaan dan keburukan prognosis. Kegawatan adalah kondisi dimana penanganannya tidak harus segera karena keadaan gawat bisa terjadi karena penyakit terdahulu yang pernah dialami sebelumnya.2. Penyebab kesadaran menurunPada keadaan normal, ketika mengonsumsi karbohidrat, kadar glikemik akan meningkat dan diambil oleh jaringan. Selain itu, akan menstimulus sekresi insulin sehingga kadar insulin meningkat dan menghambat pelepasan glukagon. Rasio yang tinggi antara insulin plasma dan glukagon akan membantu beberapa proses, seperti: (1) penyimpanan glukosa sebagai glikogen di hati dan otot, (2) lipogenesis di adiposit, (3) mendorong potasium masuk ke dalam sel, dan (4) pengambilan asam amino oleh otot.Apabila sekresi insulin tidak ada, maka kadar glukagon akan meningkat dan menyebabkan efek sebaliknya, yaitu pemecahan glikogen di hati dan otot, glukoneogenesis oleh hati, dan membantu lipolysis dan pembentukan badan keton oleh hati. Glukagon merupakan salah satu hormon counterregulatory di samping hormon pertumbuhan, epinefrin, dan kortisol. Hormon tersebut akan meningkat ketika stres dan terserang penyakit secara akut, seperti infeksi, infark miokard, dan pankreatitis.Efek tersebut akan meningkatkan kadar glukosa. Ketika glukosa 180 mg/dl, tubulus proksimal tidak dapat mereabsorbsi secara sempurna sehingga glukosa akan mengalir melalui nefron dan saluran kemih dan akhirnya keluar sebagai urin dengan membawa air dan elektrolit. Hilangnya sejumlah air dari tubuh tanpa adanya pemberian cairan tambahan secara oral dapat menyebabkan keadaan hipovolemi. Keadaan hipovolemi ini akan menyebabkan hipoksia dan hipotensi. Keadaan kekurangan oksigen tersebut dapat mempengaruhi tingkat kesadaran (Hemphill, 2014; Raghavan, 2014).

3. Interpretasi hasil pemeriksaan a. Sakit berat, somnolen, GCS turun: merupakan penurunan kesadaran karena kurangnya asupan oksigen ke otak dan merupakan tanda - tanda syok.b. Tekanan darah 80/40: turunnya tekanan darah dengan sistol 250 mg/dL disertai ketonemia dan ketonuria moderate. b. SHH (Status Hiperosmolar Hiperglikemik)SHH adalah keadaan yang ditandai dengan hiperosmolaritas berat dengan kadar glukosa serum yang biasanya lebih tinggi dari KAD murni. SHH didefinisikan sebagai hiperglikemia ekstrim, osmolalitas serum yang tinggi dan dehidrasi berat tanpa ketosis dan asidosis yang signifikan. Nilai normal osmolalitas serum adalah 290 5 mOsm/kg air. Pada umumnya keton serum negatif dengan pemeriksaan metode nitropusid pada dilusi 1:2, bikabonat serum > 20 mEq/L, dan pH arterial > 7.3. Hiperglikemia pada SHH biasanya lebih berat daripada KAD; kadar glukosa darah > 600 mg/dL biasanya dipakai sebagai kriteria diagnostik. SHH lebih sering terjadi pada usia tua atau pada mereka yang baru didiagnosis sebagai diabetes dengan onset lambat. (Mansjoer, 2000)Untuk diagnosis pasti dalam skenario, masih harus menunggu hasil pemeriksaan gas darah dan urin rutin.

Jump IV: Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah 3.

pengobatan tidak terkontrolPasien Tidak Sadar Riwayat DM dan HT selama 5 tahun

Komplikasi

Krisis HiperglikemikKrisis hipoglikemikStroke

KADKeadaan koma

HONK

Jump V: Merumuskan tujuan pembelajaranLO (Learning Objection) yang perlu diketahui dan dicari pada pertemuan kedua adalah : 1. Faktor pencetus dari kondisi pasien (krisis hiperglikemi). 2. Komplikasi krisis hiperglikemik yang memicu kegawatan.3. Perbedaan antara KAD dan HONK.4. Hubungan antara infeksi dengan KAD dan HONK.5. Pemeriksaan penunjang, komplikasi, prognosis KAD dan HONK.6. Indikasi, Kontraindikasi, efek samping dari pemberian insulin, captopril.7. Indikasi pemberian infuse ringer laktat 2 jalur dan bolus insulin 0,1 unit/ kgBB.8. Informed Consent pada pasien.Jump VI : Mengumpulkan Informasi Baru (Belajar Mandiri).

Jump VII: Melaporkan, Membahas, dan Menata Kembali Informasi Baru yang Diperoleh

BAB IIIKESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN

Pada kasus kegawatdaruratan diperlukan penanganan yang cepat dan tepat karena pasien dapat terancam jiwanya. Sebagai dokter umum, sudah seharusnya mengetahui dan dapat melaksanakan pertolongan pada pasien kegawatdaruratan medik. Selain itu penilaian kondisi pasien yang tepat dan teratur juga merupakan hal yang tak kalah penting. Setelah kondisi pasien stabil, dokter umum juga diharuskan mengetahui bagaimana alur rujukan yang tepat.Pada kasus dalam skenario pasien diperkirakan menderita kegawatdaruratan medik yang berhubungan dengan proses metabolik tubuh. Sambil menunggu hasil pemeriksaan lanjutan untuk memperoleh diagnosis lebih pasti, diperlukan penilaian dan penanganan yang cepat dan tepat. Pada kasus diperlukan pemberian cairan kristaloid dan insulin dengan cepat.

SARAN

Materi dalam skenario cukup baik. Keterangan pada kasus di skenario sudah cukup lengkap dengan adanya hasil pemeriksaan fisik ataupun pemeriksaan lain sehingga mahasiswa dapat belajar lebih terarah.Kegiatan diskusi tutorial kelompok kami telah berjalan cukup lancar. Mahasiswa telah berperan aktif dalam diskusi ini. Tutor juga mengarahkan diskusi sehingga LO atau tujuan pembelajaran dapat tercapai.

DAFTAR PUSTAKA