kelompok 8 ske b

43
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Blok Homeostasis, Stres, Adaptasi dan Metabolisme adalah bloklima pada semester II dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B yang memaparkan kasus Imron 40 tahun, mengalami Imron 40 tahun, mengalami dehidrasi dan hipernatremi akibat tidak mengkonsumsi air minum dan terpajan matahari dalam waktu lama. 1.2 Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial. 1 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Upload: ragil-putra-jaya-utama

Post on 10-Dec-2015

245 views

Category:

Documents


12 download

DESCRIPTION

sd

TRANSCRIPT

Page 1: Kelompok 8 Ske B

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Homeostasis, Stres, Adaptasi dan Metabolisme adalah bloklima pada

semester II dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B yang memaparkan

kasus Imron 40 tahun, mengalami Imron 40 tahun, mengalami dehidrasi dan

hipernatremi akibat tidak mengkonsumsi air minum dan terpajan matahari dalam

waktu lama.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

1 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 2: Kelompok 8 Ske B

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : Trisnawati

Moderator : Fredi Rizky

Sekretaris papan : Altiara Risky Suciandari

Sekretaris meja : Ardiansyah Wijaya

Waktu : Selasa, Maret 2015

Kamis, Maret 2015

Pukul : 08.00 – 10.30 wib.

Peraturan :

1. Menonaktifkan ponsel atau dalam keadaan diam

2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan argumen

3. Tidak boleh makan pada saat diskusi tutorial berlangsung

2.2 Skenario Kasus

Imron 40 tahun, seorang nelayan, berhasil menyelamatkan diri dari kapal

miliknya yang karam karena ombak, dan berhasil berpegangan pada sebatang

balok. Ia terombang ambing ditengah laut selama 2 hari. Selama ditengah laut ia

tidak minum dan terpajan sengatan matahari. Imron merasa sangat haus, lemah

dan mata berkunang-kunang. Sesekali ia merasa berilusi melihat pulau yang

sesungguhnya tidak ada. Setelah hari kedua, ia berhasil ditemukan oleh kapal

penyelamat dan langsung dibawa ke klinik kapal. Saat di klinik, ia mengalami

kejang dan matanya terlihat bengkak.

2 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 3: Kelompok 8 Ske B

Hasil pemeriksaan menunjukkan:

- Kesadaran : Mata terpejam namun membuka bila dipanggil, dapat menggerakkan

tangan dan kaki sesuai perintah, bisa diajak bicara namun terlihat bingung.

- Tanda vital : HR : 118x/menit, TD : 100/70 mmHg, RR : 28x/menit, suhu : 36,8C

- Turgor (+)

- Pemeriksaan laboratorium:

Kimia darah: kadar natrium: 168 mEq/L, kadar kalium: 4 mEq/L

Dokter memberikan cairan dextrose 5% pada Imron melalui IVFD.

2.3 Seven Jump Steps

2.3.1 Klarifikasi Istilah

1. Keram : Tergelam ( KBBI)

2. Terombang ambing : Terapung-apung turun naik ke kiri dan kekanan

dibawa ombak (KBBI,2008)

3. Haus : Dahaga, berasa kering kerongkongan ingin minum

(KBBI, 2014).

4. Lemah : Tidak kuat atau tidak bertenaga (KBBI)

5. Berkunang-kunang : Seakan-akan melihat cahaya berkelap-kelip pada

mata (KBBI, 2008)

6. Berilusi : Sesuatu yang hanya dalam angan-angan (khayalan)

(KBBI, 2008)

7. Klinik : Balai pengobatan atau Pusat Kesejahteraan

Masyarakat (KBBI, 2008)

8. Kejang : Keadaan urat atau otot yang kaku dan menegang

(KBBI, 2008)

9. Bengkak : Menjadi besar karena suatu pengaruh yang berasal

dari dalam atau luar tubuh (KBBI, 2014)

10. Bingung : Hilang akal (tidak tahu yang harus dilakukan) (KBBI,

2008)

11. Mata Terpejam : Indra penglihatan yang terpejam ( KBBI, 2008)

12. Turgor : Keadaan menjadi turgid atau membengkak (Dorland).

13. HR (Heart Rate) : Suatuhitungansetiapdetakjantungpadasewaktu-waktu /

3 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 4: Kelompok 8 Ske B

per menit (John W, 1995)

14. TD (Tekanan Darah) : Tekanan darah adalah daya yang dihasilkan oleh oleh

darah terhadap setiap satuan luas dinding pembuluh

(Guyton, 2007: 172)

15. RR (Respiration Rate) : Suatu hitungan hembusan nafas pada sewaktu-waktu /

per menit atau jumlah inspirasi per menit(John W,

1995)

16. Cairan Dextrose : Monosakarida, monohidrat d-glukosa terutama dipakai

sebagai cairan dan makanan dan juga dipakai sebagai

diuretika dan untuk berbagai keperluan klinik

(Dorland, 2011).

17. IVFD (Intra Vena Fluid Drops) : Jalurmasukcairanmelaluipembuluh vena.

2.3.2 Identifikasi masalah

1. Imron 40 tahun, seorang nelayan, terombang ambing selama 2 hari ditengah

laut. Selama ditengah laut ia tidak minum dan terpajan sengatan matahari.

2. Imron merasa sangat haus, lemah dan mata berkunang-kunang. Sesekali ia

merasa berilusi melihat pulau yang sesungguhnya tidak ada.

3. Setelah hari kedua, ia berhasil ditemukan oleh kapal penyelamat dan langsung

dibawa ke klinik kapal. Saat di klinik, ia mengalami kejang dan matanya

terlihat bengkak.

4. Hasil pemeriksaan menunjukkan:

- Kesadaran : Mata terpejam namun membuka bila dipanggil, dapat

menggerakkan tangan dan kaki sesuai perintah, bisa diajak

bicara namun terlihat bingung.

- Tanda vital : HR : 118x/menit, TD : 100/70 mmHg, RR : 28x/menit, suhu :

36,8C

- Turgor (+)

- Pemeriksaan laboratorium:

Kimia darah: kadar natrium: 168 mEq/L, kadar kalium: 4 mEq/L

5. Dokter memberikan cairan dextrose 5% pada Imron melalui IVFD.

2.3.3 Analisis Masalah

4 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 5: Kelompok 8 Ske B

1. Imron 40 tahun, seorang nelayan, terombang ambing selama 2 hari ditengah

laut. Selama ditengah laut ia tidak minum dan terpajan sengatan matahari.

a. Apa dampak tidak minum ?

Jawab :

Air dan O2 adalah unsur penting bagi setiap kehidupan, pentingnya

air bagitu tubuh manusia karena 60% tubuh manusia terdiri dari air.

Akibat apabila kurang minum:

1. Dehidrasi

Dehidrasi terjadi karena tidak minum selama latihan, kerja berat atau

penyebab lain. Dapat mengakibatkan kehilangan nasfu makan, sakit

kepala, lemas, dan cemas.

2. Masalah pencernaan

Lapisan dinding perut terdiri dari 98% air dan mengandung bikarbonat

untuk melindunginya dari asam lambung. Lapisan ini harus tebal setiap

saat untuk mencegah masalah perut. Air membantu mempertahankan

ketebalan lapisan lambung. Apabila seseorang kurang mengonsumsi

air, maka lapisan ini akan menipis dan menimbulkan kerusakan.

3. Radang sendi

Tulang rawan di setiap persendian adalah terdiri dari sekitar 80% air.

Apabila kekurangan dapat menyebabkan kurangnya pelumas pada

sendi, sehingga menghasilkan gerakan yang lebih besar sehingga dapat

mengakibatkan artritis.

4. Tekanan darah tinggi

Kurang minum dapat menyebabkan pembuluh darah kapiler menutup,

sehingga menyebabkan pembatasan pergerakan darah. Pembatasan

darah tersebut akan berusaha lebih keras lagi untuk memompa darah.

Cairan di dalam pembuluh darah arteri mengkompensasi kurangnya air

pada kapiler. Jika aliran darah ke ginjal di batasi karena kekurangan

air, maka ini akan bereaksi dengan konstriksi pembuluh darah dan

arteri yang membuat tekanan darah dan arteri yang membuat tekanan

darah menjadi lebih tinggi.

5. Memperburuk kondisi kulit

5 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 6: Kelompok 8 Ske B

Resistensi dan fungsi enzim tidak bekerja optimal apabila seseorang

kekurangan dalam pengonsumsian minum, sehingga lapisan kulit luar

akan memburuk dan menyebabkan kulit kering dan kasar.

6. Mempengaruhi kerja ginjal

Ginjal bekerja pada sistem kemih yang bertugas untuk menyaring

racun dalam darah karena metabolisme dan mendistribusikan kembali

ke darah yang telah bersih kembali keseluruh tubuh. Jika kekurangan

cairan, ginjal akan bekerja semakin keras dan sisa kotoran akan

menumpuk pada ginjal karena tidak bisa dikeluarkan dengan baik

melalui sistem tubuh.

(Sherwood, 2011)

Dampak tidak minum adalah dehidrasi. Dehidrasi adalah keadaan

dimana berkurangnya volume air tanpa disertai berkurangnya

elektrolit/natrium atau berkurangnya air jauh melebihi berkurangnya

natrium di cairan ekstrasel. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan

natrium dalam ekstrasel sehingga cairan intraseluler akan berpindah ke

ekstrasel dan cairan intrasel akan berkurang. Jadi dehidrasi melibatkan

pengurangan cairan intra dan ekstrasel secara bersamaan (40% cairan

hilang berasal dari ekstrasel, dan 60% dari intrasel). Dehidrasi ini dapat

terjadi akibat keluarnya air melalui keringat, penguapan dari kulit, saluran

cerna, diabetes insipidus, atau diuresis osmotik yang disertai gangguan

rasa haus atau gangguan akses cairan. Dehidrasi juga dapat terjadi akibat

masuknya cairan ekstrasel ke cairan intrasel dalam jumlah yang

berlebihan, kejang hebat, setelah melakukan latihan berat, atau pasca

pemberian cairan natrium hipertonik berlebihan.

(IPD UI, 2014)

b. Berapa kebutuhan cairan tubuh manusia dalam sehari ?

Jawab :

Setiap hari, manusia memerlukan 1,6-2 liter air untuk membantu

proses fisiologis di dalam tubuhnya. Batas minimumnya adalah sekitar 1,6

liter (600 ml untuk urine, 200 ml untuk feses, dan 800 ml untuk kulit dan

paru-paru).

6 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 7: Kelompok 8 Ske B

1. Berasal dari air atau cairan dalam makanan yang normalnya

menambah cairan tubuh sekitar 2.100 ml/hari.

2. Berasal dari sintesis di tubuh sebagai hasil oksidasi karbohidrat yang

menambah sekitar 200ml/hari.

Total= 2.300ml/hari.

(Guyton,2014).

Kebutuhan cairan seseorang itu berbeda-beda tergantung dari usia,

Jenis kelamin, dan aktivitas yang dilakukan. Namun antara pengeluaran

pemasukan cairan tubuh harulah seimbang.( Fisiologi guyton, 2011)

c. Apa kandungan air laut ?

Jawab :

I.

II. Kesimp

(Siregar.A, 2005)

d. Apa dampak apabila Imron minum air laut ?

Jawab :

Lebih dari 90% tekanan osmotik di cairan ekstrasel ditentukan oleh garam

yang mengandung natrium, khususnya dalam bentuk natrium klorida

7 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Jenis Ion Air Laut Air Tanah

Ca 1,2 20,4

Mg 3,7 3,4

Na 30,6 5,8

K 1,1 2,1

CO3 0,4 35,2

SO4 7,7 12,1

Cl 5,5 5,7

Page 8: Kelompok 8 Ske B

(NaCl), seperti yang kita tahu air laut banyak mengandung NaCl oleh

sebab itu jika kita meminum air laut terlalu banyak maka konsentrasi Na

di dalam tubuh kita akan melebihi kadar normalnya (Hipernatremi), hal ini

menyebabkan konsentrasi Na di ekstrasel lebih besar dari intrasel

sehingga terjadi lah tekanan osmosis untuk menetralkan konsentarasi

ekstasel.Selain itu, minum air laut juga dapat menyebabkan merasa lebih

haus dari sebelumnya. Jika minum air laut, maka akan buang air kecil

lebih banyak. Hal ini terjadi karena tubuh berusaha menyingkirkan garam

ekstra yang masuk ke dalam tubuh.

Pengaruh minum air laut :

Gejala yang ditimbulkan akibat terlalu banyak minum air laut meliputi :

Mual

Muntah

Pembengkakan pada tungkai

Halusinasi

Gejala lain yang mungkin timbul yaitu :

Kejang

Koma

Kerusakan otak

Gagal ginjal

(Silverthorn,2012)

e. Apa dampak terpajan sengatan matahari selama 2 hari ?

Jawab :

Proses pengeluaran keringat diatur oleh hipotalamus (otak).

Hipotalamus dapat menghasilkan enzim bradikinin yang bekerja

mempengaruhi kegiatan kelenjar keringat. Jika hipotalamus mendapat

rangsangan, misalnya berupa perubahan suhu pada pembuluh darah, maka

rangsangan tersebut diteruskan oleh saraf simpatik ke kelenjar keringat.

Selanjutnya kelenjar keringat akan menyerap air garam dan sedikit urea

dari kapiler darah dan kemudian mengirimnya ke permukaan kulit dalam

bentuk keringat.

Berkeringat dikendalikan dari pusat di daerah preoptik dan anterior

hipotalamus otak, dimana neuron termosensitif berada. Fungsi pengaturan-

8 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 9: Kelompok 8 Ske B

panas dari hipotalamus juga dipengaruhi oleh rangsangan dari reseptor

suhu di kulit. Suhu kulit yang tinggi mengurangi set point dari hipotalamus

untuk berkeringat dan meningkatkan keuntungan dari sistem umpan balik

hipotalamus dalam menanggapi variasi suhu. Secara keseluruhan, respon

berkeringat untuk kenaikan hipotalamus. Suhu jauh lebih besar daripada

respon terhadap peningkatan yang sama dalam suhu kulit rata-rata.

(silverthorn,2012)

2. Imron merasa sangat haus, lemah dan mata berkunang-kunang. Sesekali ia

merasa berilusi melihat pulau yang sesungguhnya tidak ada.

a. Bagaimana mekanisme rasa haus, lemah, dan mata berkunang-kunang ?

Jawab :

Mekanisme rasa haus :

ADH merupakan poor yang di sintesis di hipotalamus dan di simpan di

hipofisis.Hipotalamus mempunyai osmoreseptor yang peka terhadap

osmolalitas darah dan pusat rasa haus.Rasa haus merangsang pemasukan

air dan merangsangADH untuk permeabelitas duktus kolektif ginjal untuk

meningkat reabsorbsi air akibatnya terjadi peningkatan volume air tubuh

yang akan memulihkan osmolitas plasma kembali normal dan

terbentuknya air kemih yang hiperosmotik (pekat) dengan volume yang

sedikit.Penurunan osmolitas plasma mengakibatkan terjadinya penekanan

rasa haus dan menghambat pelepasan ADH sehingga osmolitas plasma

dalam keadaan normal yang varisinya tidak melebihi 1-2%.

9 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 10: Kelompok 8 Ske B

Mekanisme lemah :

Paparan termal > keringat keluar karena osmolaritas air laut yang tinggi >

cairan berdifusi dari kulit karena intake cairan kurang > volue CES (cairan

ekstraseluler) menurun > dehidrasi > lemah.

Mekanisme mata berkunang-kunang :

Hipoglikemi karena dehidrasi > metabolism di otak menurun >

vasokontriksi ke jaringan perifer > menuju retina > rangsangan retina tidak

adekuat > hantaran pusat parasimpatis menurun > mata berkunang-kunang

b. Bagaimana mekanisme terjadinya ilusi ?

Jawab:

Penglihatan Tn. Imron juga seperti pulau walaupun tidak ada, itu

disebabkan dari kekurangan oksigen ke otak yang didistribusi ke mata.

Dan ada gangguan juga pada bagian saraf di mata yaitu saraf optik.Saraf

optik, juga disebut saraf kranial II, adalah susunan saraf yang berfungsi

mengirimkan informasi penglihatan dari retina ke otak. Jenis kelainan

lapang pandang yang terjadi akibat rusaknya saraf optikus bisa

diidentifikasi dari lokasinya sehingga dapat menghasilkan Diagnosis

Topis. Kelainan lapang pandang dapat berupa monokuler atau binokuler.

Kelainan lapangan pandang monokuler dapat disebabkan lesi

retinaunilateral atau akibat lesi sebagian dari saraf optik. Sedangkan

kelainan lapang pandang binokuler disebabkan oleh lesi unilateral dari

jalur visual yang berada di belakang dari kiasme optik. (silverthorn,2012)

c. Apa yang dimaksud dehidrasi ?

Jawab :

Dehidrasi adalah hilangnya cairan dari semua kompartemer cairan

dalam tubuh. ( Guyton, 2011 ).

10 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 11: Kelompok 8 Ske B

Dehidrasi adalah keadaan dimana berkurangnya volume air tanpa

elektrolit (natrium) atau berkurangnya air jauh melebihi berkurangnya

natrium dari cairan ekstrasel. Akibatnya terjadi peningkatan natrium dalam

ekstrasel sehingga cairan intrasel akan masuk ke ekstrasel (volume cairan

intrasel berkurang). Dengan kata lain secara bersamaan dimana 40% dari

cairan yang hilang berasal dari ekstrasel dan 60% berasal dari intrasel.

(IPDL UI, 2008)

d. Apa faktor penyebab dehidrasi ?

Jawab :

Faktor penyebab dehidrasi yaitu sebagai berikut :

1. Insufisiensi pemasukkan H2O yang berlebihan seperti yang terjadi pada

perjalanan di gurun pasir atau kesulitan menelan

2. Pengeluaran H2O yang berlebihan seperti yang dapat terjadi pada orang

yang berkeringat, muntah atau diare berlebihan (meskipun baik H2O

relatife lebih banyak hilang sehingga zat terlarut yang tertinggal

menjadi lebih pekat.

3. Vasopresin meningkatkan permiabilitas tubulus distal dan koligentes

terhadap H2O dengan demikian meningkatkan konsentarsi air dengan

mengurangi pengeluaran air melalui urine.

(Sherwood,2014)

e. Apa akibat terjadinya dehidrasi?

Jawab:

Berikut beberapa kompensasi tubuh saat terjadinya dehidrasi :

1. Baroseseptor karotis dan aorta memberikan sinyal pada pusat pengaturan

Kardiovaskular untuk meningkatkan tekanan darah.

2. Penurunan tekanan darah perifer menurunkan LFG (laju fitrasi glomerulus) secara

langsung. LFG yang ebih rendah mengonservasi volume CES dengan cara

memfiltrasi cairan yang lebih sedikit pada nefron.

11 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 12: Kelompok 8 Ske B

3. Umpan balik parakrin menyebabkan sel granula melepaskan renin. LFG yang

lebih rendah menurunkan aliran cairan yang melalui macula dens. Hal ini memicu

pelepasan renin.

4. Sel granula merespon penurunan tekanan darah dengan melepaskan renin.

Gabungan penurunan tekanan darah, peningkatan rangsangan simpatis pada sel

granula, dan sinyal dari macula densa merangsang penglepasan renin dan

memastikan peningkatan produksi ANG II.

5. Penurunan tekanan darah, penurunan volume darah, peningkatan osmolaritas, dan

peningkatan pembentukan ANG II semuanya merangsang vasopressin dan pusat

haus di hipotalamus. (Silverthorn,2012)

f. Apakah dehidrasi dapat menyebabkan syok hipovolemik?

Jawab:

Dehidrasi yang berkepanjangan seperti pada kasus Tn. Imron dapat

menyebabkan Syok Hipovolemik. Syok Hipovolemik adalah suatu keadaan

dimana terjadi kehilangan cairan tubuh atau darah yang menyebabkan jantung

tidak mampu memompakan cukup darah ke seluruh tubuh sehingga perfusi

12 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 13: Kelompok 8 Ske B

jaringan tubuh menjadi terganggu. Keadaan ini bersifat emergensi dan dapat

menyebabkan seluruh organ gagal berfungsi dan lebih parah lagi, dapat

menimbulkan kematian organ. Kehilangan cairan tubuh hingga mencapai 1/5

dari total cairan tubuh dapat menebabkan syok hypovolemik. Kehilangan

cairan tubuh tersebut dapat disebabkan oleh:

Kehilangan darah (seperti perdarahan interna maupun eksterna)

Kehilangan plasma (seperti terbakar, luka bakar)

Kehilangan sodium dan cairan intravaskular (seperti keringat berlebih,

diare, atau muntah)

Dilatasi (pelebaran) pembuluh darah (akibat cidera pada saraf yang

mengontrol pembuluh darah sehingga menyebabkan pembuluh darah

mengalami dilatasi, obat - obatan yang menyebabkan vasodilatasi

[pelebaran pembuluh darah] seperti antihipertensi)

Stage Syok Hipovolemik :Syok hipovolemik dibagi menjadi 4 tingkatan. Empat tingkatan ini dikanal juga dengan 'Tenis's Shock Hypovolemic Shock". Hal ini dikarenakan 4 tingkatan dari persentase kehilangan darah pada stage ini mirip dengan skor pada olah raga tenis, yaitu 15, 15-30, 30-40, 40.

Stage 1 Stage 2 Stage 3 (Classic sign)

Stage 4

% Kehilangan

volume darah

<15% volume total (750 ml)

15% - 30% volume total

(750 – 1500 ml)

30% - 40% volume total (1500 – 2000

ml)

>40% volume total (>2000

ml)

Cardiac Output

Normal terkompensasi oleh konstriksi

pembuluh darah

Tidak mampu dikompensasi oleh konstriksi

pembuluh darah

Tidak mampu dikompensasi oleh konstriksi

pembuluh darah

Tidak mampu dikompensasi oleh konstriksi

pembuluh darah

Tekanan darah

Normal TD sistolik normal namun

diastolic meningkat

TD sistolik menurun <100

mmHg

Menurun hingga < 70

mmHg

13 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 14: Kelompok 8 Ske B

sehingga gap antara sistolik dan diastolic

(pulse pressure) menurun.

Laju nafas Normal Meningkat namun < 30

x/menit

Takipnea jelas (>30 x /menit)

Takipnea jelas (>30 x /menit)

Nadi Normal Takikardi (>100x/menit)

Takikardia jelas (>120 x /

menit)

Takikardia (>130 x/ menit) dengan pulsasi

yang lemah

Kulit Kulit mulai pucat

Pucat, dingin karena alian

darah menuju ke organ vital

Berkeringat, dingin dan

pucat

Berkeringat, dingin, dan sangat pucat

Status Mental Normal hingga sedikit tampak cemas/ gelisah

Gelisah ringan (restless)

Bingung, cemas, agitasi

Penurunan kesadaran,

lethargy, coma

Pengisian Kapiler

normal Delayed (Waktu pengisian

kapiler memanjang)

Delayed absent

Urine Output normal Menurun (20-30 ml / jam)

20 ml /jam Sangat menurun

hingga absent-Tidak berarti

Mekanisme kompensasi tubuh saat terjadi syok Hipovolemik:

14 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 15: Kelompok 8 Ske B

(Sherwood, 2012)

3. Setelah hari kedua, ia berhasil ditemukan oleh kapal penyelamat dan langsung

dibawa ke klinik kapal. Saat di klinik, ia mengalami kejang dan matanya

terlihat bengkak.

a. Apa penyebab kejang ?

Jawab :

Kejang terjadi karena ketidakseimbangan elektrolit atau

ketidakseimbangan asam-basa yang membuat otot bekerja. Pada kasus,

tuan Imron mengalami dehidrasi yang menyebabkan terjadi

ketidakseimbangan elektrolit yang mempengaruhi fungsi otot, dan apabila

berlanjut. (Guyton, 2014) & (Sylvia, A. Price, 2005)

b. Bagaimana mekanisme kejang ?

Jawab :

15 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 16: Kelompok 8 Ske B

Dehidrasi → intake nutrisi kurang → gangguan keseimbangan cairan

tubuh → mekanisme RAA (Renin Angiotensin Aldosteron) → sekresi

renin dari sel – sel juksta glomerulus ginjal meningkat → pelepasan

angiotensin I dan II (menyebabkan vasokontriksi) dan aldosteron

(menyebabkan reabsorbsi Na dan air) → hipernatremi → gangguan

homeostasis kimiawi neuron → kelainan depolarisaasi neuron →

peningkatan neurotransmiter eksitatorik / deplesi neurotransmiter inhibitor

→ kejang

(Guyton, 2012)

Sintesis :

Aktivitas kejang sebagian bergatung pada lokasi lepas muatan yang

berlebihan. Lesi di otak, thalamus dan korteks serebrum lebih menjadi

faktor penyebab kejang sedangkan lesi di serebrum dan batang otak

umunya tidak menyebabkan atau memicu kejang. Perubahan- perubahan

metabolic yang terjadi selama dan segera kejang sebagian disebabkan oleh

meningkatnya kebutuhan energi akibat hiperaktivitas neuron. Selama

kejang kebutuhan metabolism meningkat secara lepas muatan listrik sel-sel

saraf motorik dapat meningkat menjadi 1000 perdetik. Aliran darah otak

juga meningkat demikan juga respirasi dan glikolisisi jaringan. Asetilkolin

muncul dicairan serebrospinalis (CCS) selama dan setelah kejang. Asam

glutamate mungkin juga mengalami deplesi selama aktivitas kejang.

Kelainan fokal pada metabolime kalium dan asetilkolin juga dijumpai di

antara kejang. ( Price &Wilson, 2012).

Kejang (konvulsi) adalah hasil dari perubahan elektrolit yang tidak

terkontrol pada sel-sel saraf korteks cerebral dan ditandai dengan

penurunan kesadaran, perubahan aktivitas motorik, dan/ atau fenomena

sensorik secara tiba-tiba.

Mekanisme adaptif otak yang sama yang merespon perubahan

hipoosmotik pada osmolalitas juga berlaku sama pada kondisi

hipernatremia. Dalam beberapa menit setelah terjadi hipernatremia,

hilangnya cairan dari sel-sel otak menyebabkan penyusutan otak dan

peningkatan osmolalitas intraseluler sel otak. Sel segera merespon untuk

memerangi penyusutan ini dan merubah tekanan dengan menggerakkan

16 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 17: Kelompok 8 Ske B

elektrolit melintasi sel, menyebabkan restitusi parsial dari volume otak

dalam beberapa jam (adaptasi cepat). Normalisasi volume otak

diselesaikan dalam beberapa hari (adaptasi lambat) sebagai hasil dari

akumulasi intraseluler osmolytes.

Meskipun sebagian besar perubahan osmolalitas otak pada

hiponatremia kronis dapat dipertanggungjawabkan oleh perubahan

osmolytes poor, sedikit akumulasi dari osmoles ini terjadi dengan

hipernatremia akut (berkembangnya pergeseran elektrolit terjadi secara

signifikan lebih lambat daripada perubahan natrium serum). Oleh karena

itu derajat gangguan SSP pada hipernatremia terutama berhubungan

dengan tingkat di mana natrium serum meningkat. Pada keadaan

hipernatremia akut (dalam hitungan jam), cairan akan hilang dari otak,

dan penyusutan volume otak akut (terutama pada bayi) akan berakibat

terjadinya ensefalopati hipernatremik. Pada kondisi hipernatremia kronis,

sel-sel Susunan Saraf Pusat mengakumulasikan osmolit-osmolit, dan

penyusutan otak diminimalkan, sebagai gejala SSP. Dalam teori, koreksi

cepat dari kondisi hipernatremia memungkinkan terjadinya edema

serebral, oleh karena pengambilan cairan oleh sel-sel otak melebihi

hilangnya akumulasi elektrolit dan osmolit. Oleh karena itu, terapi agresif

dapat membawa risiko neurologis yang serius oleh. Karena edema

serebral.

Namun, faktor utama yang bertanggung jawab terhadap ensefalopati

hipernatremik dan gangguan fungsi saraf pada kondisi ini belum dipahami

dengan baik. Ensefalopati hipernatremik dan kematian dapat terjadi

meskipun tidak ada perubahan patologis pada SSP (selain penyusutan otak

dan peningkatan kandungan NaCl dalam otak). Peneliti memiliki hipotesis

bahwa kombinasi dari hiperosmolalitas dan penyusutan seluler

menyebabkan perubahan dari struktur sinaptik dan fungsi sel-sel otak,

yang mengarah ke kondisi ensefalopati.

c. Apa penyebab mata bengkak ?

Jawab :

- Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

- Pada mata terdapat banyak jaringan ikat longgat

17 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 18: Kelompok 8 Ske B

= Alergi : debu, dan kotoran

d. Bagaimana mekanisme mata bengkak ?

Jawab :

Ketidakseimbangan osmolalitas adalah ketidakseimbangan

konsentrasi zat yang terlarut (mineral) dalam cairan tubuh Karena ion Na

merupakan partikel utama ECF → hiperosmolalitas (ECF) → dehidrasi

ICF dan pengerutan sel.

Sintesis:

Kelebihan natrium dan air dalam tubuh :

Kelebihan natium dan air akan meningkatkan tekanan hidrostatik

pembuluh darah kapiler dan meningkatkan volume plasma, sehingga

cairan akan keluar menuju jaringan.Dikenal dua macam edema:

1.Pitting edema

Apabila edma ditekan akan menimbulkan cekungan dan setelah

tekanan dilepas masihdiperlukan waktu beberapa saat untuk

menghilangkan cekungan tesebut. Edema jenis ini sering tampak pada

tungkai dn sekitar sacrum.

2.Non pitting edema

Biasanya edema jenis ini terjadi pada lipatan kulit yang longgar

sperti: Periorbital (sekitar mata) dan biasanya disebabkan oleh poor

pembuluh darah vena, khususnya pembuluh darah vena yang letaknya

superfisial (dipermukaan). Edema yang berlangsung lama akan

mengakibatkan perubahan trofik pada kulit yang pada akhirnya akan

berakibat dermatitis sampai timbul ulkus yang sangat sulit sembuh.

(Greenberg,2005)

4. Hasil pemeriksaan menunjukkan:

- Kesadaran : Mata terpejam namun membuka bila dipanggil, dapat

menggerakkan tangan dan kaki sesuai perintah, bisa diajak

bicara namun terlihat bingung.

- Tanda vital : HR : 118x/menit, TD : 100/70 mmHg, RR : 28x/menit, suhu :

36,8C

- Turgor (+)

Pemeriksaan laboratorium:

18 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 19: Kelompok 8 Ske B

Kimia darah: kadar natrium: 168 mEq/L, kadar kalium: 4 mEq/L

a.Bagaimana pengukuran tingkat kesadaran seseorang ?Jawab :

Hasil pemeriksaan menunjukkan:

-Kesadaran: Mata terpejam namun membuka bila dipanggil, dapat

menggerakkan tangan dan kaki sesuai perintah, bisa diajak

bicara namun terlihat bingung.

Menguji tingkat kesadaran :

a. secara kualitatif

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar

sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan

sekelilingnya.

2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan

dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),

memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon

psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat

pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,

mampu poor jawaban verbal.

5. Stupor ( poor koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada

respon terhadap nyeri.

6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon

terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek

muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

b. Secara Kuantitatif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1. Menilai respon membuka mata (E)

(4) : spontan

(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya

menekan

kuku jari)

19 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 20: Kelompok 8 Ske B

(1) : tidak ada respon

2. Menilai respon Verbal/respon Bicara (V)

(5) : orientasi baik

(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )

disorientasi tempat dan waktu.

(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,

namun

tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)

(2) : suara tanpa arti (mengerang)

(1) : tidak ada respon

3. Menilai respon motorik (M)

(6) : mengikuti perintah

(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi

rangsang nyeri)

(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi

stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada

&

kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh,

dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(1) : tidak ada respon

Interpretasi Hasil :

Tingkat Kesadaran berdasarkan GCS :

15 : Sadar

13-14 : Penurunan kesadaran ringan

9-12 : Penurunan kesadaran sedang

3-8 : Penurunan kesadaran berat (koma)

(Burnside-Mc Glynn, 1995)

Berdasarkan kasus Tn. Imron :

Rangsangan suara (3) + respon verbal (4)+respon motoric (6)=13

(penurunan kesadaran ringan)

20 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 21: Kelompok 8 Ske B

d. Berapa nilai normal HR, TD, RR, suhu, dan turgor ?

Jawab :

1. Suhu Tubuh

Suhu tubuh adalah keseimbangan antara panas yang diperoleh dan

panas yang hilang. Nilai normal suhu tubuh antara 35,8°-37°C. Setiap

peningkatan suhu tubuh 1°C terjadi peningkatan frekuensi nadi sekitar

20 kali denyut per menit. Pemeriksaan suhu merupakan salah satu

pemeriksaan yang digunakan untuk menilai kondisi metabolism dalam

tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui

metabolism darah.

Dapat diukur pada:

•Ketiak= 35.3 –36.8 ºC

•Mulut= 35.8 –37.3 ºC

•Rektum=36.3 –37.8 º C

2. Denyut NadiNormalnya kecepatan denyut nadi adalah 60-100 BPM)

BPM = Beats Per Minute

•HR > 100 BPM = Takikardi

•HR < 60 BPM = Bradikardi

3. Respiration Rate

Pengertian penghitungan nafas, pernapasan yang normal dapat

diobservasi dari frekuensi per menit, kedalaman, keteraturan dan

tanda-tanda yang menyertai, seperti bunyi napas dan bau napas. Dalam

keadaan istirahat, pernapasan orang dewasa normal berkisar 14-20 kali

dalam 1 menit. Setiap orang dapat mengendalikan pernapasan secara

individual dalam waktu tertentu, misalnya pada waktu berenang,

bernyanyi, berpidato, lari cepat, dan sebagainya. Dalam kondisi

normal, pernapasan berlangsung secara otomatis. Frekuensi Pernafasan

Normal Bayi baru lahir 40 – 60 x/menit.

• 1 – 11 bulan 30x/menit

• 2 tahun 25x/menit

• 4 – 12 tahun 19 – 23x/menit

• 14 – 18 tahun 16 – 18x/menit

21 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 22: Kelompok 8 Ske B

• Dewasa 12 – 20x/menit

• Lansia (>65 tahun )

Jumlah respirasi meningkat bertahap

Diukur kecepatan dan pola respirasi untuk mengetahui penyakit kardio

pulmonary

Kecepatan: harga normal RR : 12-18 resp/minRR

> 20 resp/min : TAKIPNEA

< 10 resp/min : BRADIPNEA

(Suharto, 2011)

Tekanan Darah

Tekanan sistol

(mHg)

Tekanan diastole

(mmHg)

Normal <120 <80

Prehipertensi 120-139 80-89

Hipertensi grade 1 140-159 90-99

Hipertensi grade 2 >160 >100

Tekanan darah rata-rata pada pria dewasa muda adalah sistolik 120

mmHg dan diastolic 80 mmHg, biasanya ditulis 120/80. Tekanan darah

pada wanita dewasa muda, baik sistolik maupun diastolic biasannya

lebih kecil 10 mmHg dari tekanan darah laki-laki dewasa muda.

(Burnside, 1995)

e. Faktor apa saja yang mempengaruhi HR, TD, RR, suhu, dan turgor ?

Jawab :

Faktor yang mempengaruhi HR :

1. Volume pada aorta

2. Volume darah

3. Tekanan nadi meningkat karena tekanan sistolnya meningkat

Faktor yang mempengaruhi TD :

1. Curah jantung

22 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 23: Kelompok 8 Ske B

2. Tahanan pembuluh darah tepi

3. Volume darah total

4. Viskositas darah

5. Kelenturan dinding arteri

Faktor yang mempengaruhi RR :

1. Volume pernafasan

2. Usaha bernafas

3. Pola pernafasan

Faktor yang mempengaruhi suhu :

1. Penyakit yang di derita seseorang

2. Suhu lingkungan aktivitas tubuh

(Thomas J. Mc Glynn & John W. Burnside, 1995)

f. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan kesadaran, tanda vital, turgor

dan pemeriksaan laboratorium ?

Jawab :

Interpretasi hasil pemeriksaan :

1. Kesadaran : mengalami kesadaran ringan

2. HR (Heart Rate) : meningkat (takikardi)

3. TD (Tekanan Darah) : menurun (hipotensi)

4. RR (Respiration Rate) : meningkat (takipneu)

5. Turgor (+) : telah terjadi dehidrasi

g. Mengapa dokter melakukan pemeriksaan kadar natrium dan kalium pada

kasus tuan Imron ?

Jawab :

1. Pada kasus Tn Imron pemeriksaan kadar natrium dan kalium bertujuan

untuk mengetahui jenis dehidrasi yang dialami oleh Tn Imron yang

selanjutnya akan mengarahkan pada tatalaksana pengobatan Tn Imron.

Pada kasus ini Tn. Imron menderita Dehidrasi hipertonik (hipernatremik).

Dehidrasi hipertonik adalah hilangnya air lebih banyak daripada natrium.

Dehidrasi hipertonik ditandai dengan tingginya kadar natrium serum (lebih

dari 145 mmol/L) dan peningkatan osmolalitas efektif serum (lebih dari

23 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 24: Kelompok 8 Ske B

295 mOsm/L). Karena kadar natrium serum tinggi, terjadi pergeseran air

dari ruang ekstravaskuler ke ruang intravaskuler. Untuk mengkompensasi,

sel akan merangsang partikel aktif (idiogenik osmol) yang akan menarik

air kembali ke sel dan mempertahankan volume cairan dalam sel. Saat

terjadi rehidrasi cepat untuk mengoreksi kondisi hipernatremia,

peningkatan aktivitas osmotik sel tersebut akan menyebabkan influks

cairan berlebihan yang dapat menyebabkan pembengkakan dan ruptur sel/

h. Apa saja jenis-jenis pemeriksaan kimia darah ?

Jawab :

- Pemeriksaan glukosa pada diabetes (gula darah puasa, gula darah

sewaktu, dan gula darah setelah makan).

- Kolestrol total, trigliserida, HDL, LDL

- Ureum

- Asam urat

- Bilirubin

- Protein total

5. Dokter memberikan cairan dextrose 5% pada Imron melalui IVFD.

a. Apa kandungan cairan dextrose 5% ?

Jawab :

Kandungan cairan dextrose dalam cairan

Glukosa

Dextrose 5% 50 gr

Dextrose 10% 100 gr

(Erna Fitriana, 2007)

b. Mengapa Imron diberi cairan dextrose 5% ?

Jawab :

Karena cairan dextrose termasuk cairan hipertonik yang

osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga “menarik”

cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah.

Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan

24 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 25: Kelompok 8 Ske B

mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya kontradiktif dengan cairan

hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%

+RingerLactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan

albumin.

a. ¾ Dextrose 5% dan 10%

Digunakan sebagai cairan maintenance pada pasien dengan pembatasan

intake natrium atau cairan pengganti pada pure water deficit

b. ¾ Dekstrosa 5% NaCl 0,45 %

Untuk kebutuhan maintenance.

(Erna Fitriana, 2007)

Pada kasus, Tuan Imron mengalami dehidrasi karena tidak minum

dan mengalami pengeluaran keringat karena terpajan sinar matahari.

Cairan dextrose dapat memaintance kondisi pada Tuan Imron dengan

pembatasan intake natrium. Dextrose juga memiliki kadar glukosa yang

dapat member energi untuk memulihkan kondisi Tuan Imron.

c. Apa saja jenis-jenis cairan yang diberikan untuk keseimbangan cairan

tubuh ?

Jawab :

Jenis Cairan Infus:

1. Cairan hipotonik: NaCl, dextrose 2,5%

2. Cairan isotonik: Ringer-laktat

3. Cairan hipertonik : Dextrose 5%, NaCl

Sintesis :

Jenis cairan infus :

1. Cairan hipotonik: osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum

(konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut

dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan

“ditarik” dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya

(prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas

tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada

25 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 26: Kelompok 8 Ske B

keadaan sel “mengalami” dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah

(dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar

gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang

membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam

pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan

peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang.

Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.

2. Cairan Isotonik: osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati

serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di

dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami

hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus

menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan),

khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi.

Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL), dan normal

saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%).

3. Cairan hipertonik:osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum,

sehingga “menarik” cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam

pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan

produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya

kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl

45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl

0,9%, produk darah (darah), dan albumin.

Pembagian cairan lain adalah berdasarkan kelompoknya:

a. Kristaloid, bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah

volume cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam

waktu yang singkat, dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan

segera. Misalnya Ringer-Laktat dan garam fisiologis.

b. Koloid:ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga

tidak akan keluar dari membran kapiler, dan tetap berada dalam

pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan

dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah albumin dan steroid.

26 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 27: Kelompok 8 Ske B

6. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini ?

Pandangan Islam terhadap kasus imron yaitu tentang jangan pernah berputus

asa akan segala sesuatu yang terjadi karena setelah ada kesulitan pasti akan

ada kemudahan. Dijelaskan dalam Q.S Al-Inssyrah Ayat 5-6.

ا ًر� �ْس� ُي ًر� �ُع�ْس� اْل َم�َع� �َّن� َف�ِإ5. Karena sesungguhnya bersama setiap kesulitan ada kemudahan,

ا ًر� �ْس� ُي ًر� �ُع�ْس� اْل َم�َع� �َّن� ِإ1. Sesungguhnya bersama setiap kesulitan ada kemudahan

2.4 Kesimpulan

Tuan Imron, 40 tahun mengalami dehidrasi dan hipernatremia karena tidak

minum dan terpajan sengatan matahari selama 2 hari.

2.5 Kerangka Konsep

Terdampar di laut

Tidak Minum Terpajan matahari

Dehidrasi dan hipernatremia Penguapan air meningkat, syok hipovolemik

Haus, lemah, mata berkunang–kunang, ilusi, edema, kejang

27 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 28: Kelompok 8 Ske B

DAFTAR PUSTAKA

Brukner, P., dan Khan, K. 1993. Clinical Sports Medicine. Mc.Graw-Hill Book. Australia.

Brown, JudithE. Et al. 2005. Nutrition Through the Life Cycle. (2nd ed). Wadsworth.USA.

Duus, Peter, 1996. Diagnosis Topik Neurologi : Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. EGC. Jakarta. Indonesia.

Fauziyah, Metta. 2011. Sehat Dengan Air Putih: Cara Sehat Alami. Stomata. Surabaya. Indonesia.

Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 22. EGC. Jakarta. Indonesia.

Guyton dan Hall. 2012. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 12. Elsevier. Jakarta. Indonesia.

Jupriyono & Rosmalawati. 2008. Hubungan gangguan tidur dengan affek pada individu usia 50 tahun keatas di kabupaten purworejo. Jurnal Kesehatan. Vol 6 no.2 167-173. Jawa Tengah. Indonesia.

Kemenkes RI. 2011. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: 1995/MENKES/SK/XII/2010 ; Tentang Standar Antropometri Penilaian Status Gizi dan Anak. Jakarta. Indonesia.

Klermen, E. B. 2006 Clinical Aspect of Human Circadian Rhythms. Biological Rhythms,Vol 20:375-386.

.

Mark Mumenthaler, M.D., Heinrich Mattle, M.D. 2006. Fundamental of Neurology. Thieme.

Patlak,M. 2005. Your guide to healty sleep U.S.Department of Health and Human Services. (http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/sleep/healty_sleep.pdf, Diakses Tanggal 24 Maret 2015).

Price and Wilson. 2005. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Vol.2. EGC. Jakarta. Indonesia.

Reynold, James EF. 2003 Martindale the extra pharmacopeia, Twenty-eight edition. The pharmaceutical press. London.

Sherwood, Lauralee. 2004. Human physiology: From cells to systems. 5th ed. Brooks/ Cole-Thomson Learning, Inc. California. USA.

28 Laporan Tutorial Skenario B 2015

Page 29: Kelompok 8 Ske B

Sudoyo A,et al. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. EGC. Jakarta. Indonesia.

29 Laporan Tutorial Skenario B 2015