Hernia Nukleus Pulposus ( HNP )

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah.

Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang. Insidensi nyeri

pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang

sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna.

Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri

pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri.

 Studi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria

dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya

sekitar 5,4 – 5,8%, frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun.

Biasanya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik

terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan

dalam kurun waktu tersebut. Hal ini pastilah sangat mengganggu, bukan hanya menimbulkan

rasa tidak nyaman atau sakit, tapi juga menghambat produktifitas di kehidupan sehari-hari.

Nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu diagnosis. Nyeri punggung

merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan simtomatis

serta rehabilitasi medik. Banyak sekali penyebab nyeri pinggang pada manusia, bisa karena

infeksi pada otot atau tulang belakang, trauma atau benturan yang hebat pada pinggang,

kelainan pada tulang belakang, dll. Salah satu yang cukup sering menyebabkan nyeri

pinggang adalah yang dinamakan Herniated Nucleus Pulposus (HNP).

 TINJAUAN PUSTAKA

A.    DEFINISI

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah

suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis

vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan oleh

menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi

pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan

adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif

pada proses penuaan.

B.     ANATOMI

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal

sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut

(shock absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

1.      Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

·         Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilangkonsentris

mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per

(coiled spring)

·         Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

·         Daerah transisi.

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga

pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan

mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

2.      Nucleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic

long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat

higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan

tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif

dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai

dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam

nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas

daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir

57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama

L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior  hanya separuh

menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero

lateral.

C.    ETIOLOGI

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :

1. Riwayat trauma

2.  Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam waktu

lama.

3   Sering membungkuk.

4   Posisi tubuh saat berjalan.

5   Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).

6   Struktur tulang belakang.

7   Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

D.    EPIDEMIOLOGI

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan

paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja

tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia

lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.

E.     PATOFISIOLOGI

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan

degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus

menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di

anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan

stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.

Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala

ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun

tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis

atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural

atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.

Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus

menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan

dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya

ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah

sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan

menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.

Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis

sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Patofisiologi HNP

F.     KLASIFIKASI

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi

perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang.

Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong

ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi,

nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis

vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus,

biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai

menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma

vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot

leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini

melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan

C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf.

Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada

kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri

dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya

anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya

mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan

schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thorakal

paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit

atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

G.    MANIFESTASI KLINIS

o Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah

lutut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke

tungkai.

o Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

o Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon

patella (KPR) dan Achilles (APR).

o Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi

dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang

memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

o Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk

akibat bertambahnya tekanan intratekal.

o Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada

sisi yang sehat.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP dan nyeri yang

dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:

1. Tes laseque

2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan

menunjukkan gangguan akar saraf L4-5

3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1

4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)

5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP.

Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.

Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90%

kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang jarang di L2-

3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.

Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :

a. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik

kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan,

hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis.

Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2

prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low back pain”

ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan

secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk

skilosis lumbal.

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1.      Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2.      Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3.      Kombinasi paresthesiasi,  lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1.       Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit, pada

tungkai ini timbul nyeri.

2.       Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.

3.       Tes Lasegue

4.       Tes Valsava

5.       Tes Patrick

6.       Tes Kontra Patrick

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah.

Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor

kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

b. Hernia servicalis

- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

-     Atrofi di daerah biceps dan triceps

-     Refleks biceps yang menurun atau menghilang

-     Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

c. Hernia thorakalis

-     Nyeri radikal

-  Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis

-     Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

H.    FAKTOR RESIKO

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

·         Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

·         Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

·         Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah

·         Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang

berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat,

paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

·         Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat

dalam jangka waktu yang lama.

·         Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk

menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

·         Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain

pada punggung bawah.

·         Batuk lama dan berulang

I.    GAMBARAN RADIOLOGIS

Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral, “spur

formation” dan perkapuran dalam diskus.

Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal yang

biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.

J.    DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan

neurologik dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan

berulang, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya

herniasi. Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat

mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat dengan

penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang. Myelografi merupakan penilaian

yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi yang akurat.

1.       Anamnesis

Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya, lokasi

nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang

memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga

penderita penyakit yang sama. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan

berulangkali, timbulnya low back pain.Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya

herniasi.

2.   Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi

diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal

tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di

sebelahnya (jackhammer effect).

o Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke

depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang

meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada

sisi yang sama.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan

psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada

ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus

sambil melihat respons pasien. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis

dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain

memfokuskan  pada kelainan neurologis.

Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2

dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang

menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks

ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi

untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan

miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan

perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam

membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan

sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

3.   Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar

Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

4.      Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai

penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif,  dan tumor

spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu

posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis telah jelas

dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai

prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG

untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI  sangat berguna bila:

o vertebra dan level neurologis belum jelas

o kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

o untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi

o kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

K.   DIAGNOSIS BANDING

1    Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein tinggi. Hal

ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.

2.   Arthiritis

3.   Anomali colum spinal.

L.   TERAPI

a. Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien

dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien

akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk HNP meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang

dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.

Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan

punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan

memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa

·         Analgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan tersendiri atau

kombinasi).

·         NSAID : penghambat COX-2 (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan penghambat COX-2

(nabumeton, etodolak, dan meloxicam).

·         Analgesic kuat : potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat (buprenorfin,

dan tramadol), dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin).

·         Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan

pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi

3.      Terapi fisik

4.      Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.

Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset

saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

5.      Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada

keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk

nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

6.      Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah

timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat

mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

7.      Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan

kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan

bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan

jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga

aliran darah semakin meningkat.

8.      Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak

sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”. Latihan

untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi

terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-

chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap

punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan

gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3

kali gerakan, 2 kali sehari.

9.      Latihan penguatan

·         Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi

berbaring.

·         Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan

dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

·         Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung

fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul

diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan

ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

·         Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian

punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung

menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

·         Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot

hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada

anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk,

kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan

ini dapat dilakukan dengan berdiri.

·         Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki,

kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10

kali.

·         Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki

yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik.

Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik

untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan

lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

o Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir

tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan

berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha

untuk membantu posisi berdiri.

o Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser

posisi panggul.

o Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan

diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,

punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan

punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang

diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki

harus berubah posisi secara bersamaan.

o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc

duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat

bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka

diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.

b. Terapi Operatif

Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit

neurologik.

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

·                      Defisit neurologik memburuk.

·                      Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

·                      Paresis otot tungkai bawah.

·                      Terapi Konservatif gagal

1.      Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral

2.      Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis

spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi

dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks

3.      Laminotomi : Pembagian lamina vertebra

4.      Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang

digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan peleburan spinal

adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.

Berdasar lokasi herniasi penatalaksanaan dapat dibedakan menjadi :

a. Hernia Lumbosacralis

                  Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan dibawahnya.

Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10 Kg. pada hernia

ini dapat diberikan analgetik salisilat

b.Hernia Servicalis

               Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat

beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian kepala

harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif.

               Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang

rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

M.   KOMPLIKASI

1)      Kelemahan dan atrofi otot

2)      Trauma serabut syaraf dan jaringan lain

3)      Kehilangan kontrol otot sphinter

4)      Paralis / ketidakmampuan pergerakan

5)      Perdarahan

6)      Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

N.    PROGNOSIS

                  Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang

praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik  dapat menyebabkan atrofi

otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.

KESIMPULAN 

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah

suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis

vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan oleh

menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi

pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan

adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif

pada proses penuaan.

HNP dapat dibedakan menjadi 3 macam, yaitu hernia lumbosacralis, hernia

thoracalis, dan hernia cervicalis. Masing-masing hernia tersebut memiliki gejala yang

berbeda-beda, tergantung dari radix syaraf yang lesi. Namun, gejala yang paling sering

adalah ischialgia, nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar, berdenyut, dan menjalar

sampai bawah lutut.

Untuk penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis

umum, pemeriksaan neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Adapun beberapa pemeriksaan

penunjang yang bisa dilakukan adalah pemeriksaan radiologi, MRI, CT Scan, mielogram,

elektromiografi