HERNIA NUCLEUS PULPOSUSEmirza Nur Wicaksono Maret 2, 2013[54] comments DEFINISIHernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penyakit yang disebabkan oleh trauma atau perubahan degeneratif yang menyerang massa nukleus pada daerah vertebra L4-L5, L5-S1, atau C5-C6 yang menimbulkan nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang atau kambuh.Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nukleus dari diskus ke dalam anulus (cincin fibrosa sekitar diskus) dengan akibat kompresi saraf.Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah herniasi atau penonjolan keluar dari nukleus pulposus yang terjadi karena adanya degenerasi atau trauma pada anulus fibrosus.Herniasi adalah suatu proses bertahap yang ditandai dengan serangan-serangan penekanan akar syaraf yang menimbulkan berbagai gejala dan periode penyesuaian anatomik.Nukleus Pulposus adalah bantalan seperti bola dibagian tengah diskus (lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra).Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus.Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga langsung ke kanalis vertebralis.Dari beberapa pengertian diatas, penulis dapat menyimpulkan bahwa yang dimaksud dengan Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penyakit yang disebabkan oleh proses degeneratif atau trauma yang ditandai dengan menonjolnya nukleus pulposus dari diskus ke dalam anulus yang menimbulkan kompresi saraf sehingga terjadi nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh).HNP yang sering disebut pula sebagaislipped discadalah terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah dari discus.Kelainan Mekanik Berkaitan Dengan LBP KronisHernia Nukleus PulposusOsteoarthritisSpinal Stenosis

Umur30 50 tahun>50 tahun>60 tahun

Pola nyeri

LokasiPinggangPinggangTungkai

OnsetAkutAkutBuruk

BerdiriMenurunMeningkatMeningkat

DudukMeningkatMenurunMenurun

MembungkukMeningkatMenurunMenurun

Straight leg raising+-+ dengan tekanan

X- ray-++

CTHernia diskusArtritis sendiPenyempitan kanal

MR scanHernia diskusPenyempitan kanal

ETIOLOGIRadiculopathy merujuk pada setiap penyakit yang mengenai pusat syaraf tulang belakang.Herniated diskadalah salah satu penyebab radiculopathy (sciatica). Kebanyakan hernia terjadi di bagian punggung bawah (daerah lumbar) pada punggung. Lebih dari 80% piringan yang hernia terjadi di punggung bagian bawah. Paling sering terjadi pada orang berusia 30 sampai 50 tahun. diantara usia ini, pelindung tersebut melemah. Bagian dalam, yang dibawah tekanan tinggi, bisa menekan melalui sebuah sobekan atau bintik yang melemahkan pada penutup dan menonjol keluar. Setelah usia 50 tahun, bagian dalam piringan tersebut mulai mengeras, membuat hernia sedikit mungkin. Sebuah piringan bisa sobek secara tiba-tiba, luka trauma atau luka berulang. Obesitas ataupun mengangkat benda berat, terutama mengangkat beban dengan posisi yang tidak semestinya dapat meningkatkan resiko tersebut.Lumbar disk herniationterjadi 15 kali lebih sering dibandingkancervical disk herniation, dan ini adalah salah satu penyebab yang paling umum pada nyeri punggung belakang. Cervical disk mengenai 8% setiap kali danupper-to-mid-back disk(thoracic) hanya 1-2 % setiap kali.Faktor Risiko1. Faktor risiko yang tidak dapat dirubah1.Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi2.Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita3.Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya2. Faktor risiko yang dapat dirubah1.Pekerjaan dan aktivitas : duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.2.Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.3.Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.4.Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.5.Batuk lama dan berulangKLASIFIKASIa. Hernia LumbosacralisPenyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh.Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi extruded dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.b. Hernia ServikalisKeluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.c. Hernia ThorakalisHernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.PATOGENESISHNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan.Empat langkah terjadinya HNP adalah:1)degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah.2)Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya penonjolan kespinalcanal. Hal ini sering pula disebut denganbulgeatauprotrusion.3)Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.4)SequestrationatauSequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu padLokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus:1.Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri.2.Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.3.Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler.4.Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.PATOFISIOLOGIHernia Nukleus Pulposus (HNP) dapat disebabkan oleh proses degeneratif dan trauma yang diakibatkan oleh ( jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat benda berat) yang berlangsung dalam waktu yang lama. Diskus intervertebralis merupakan jaringan yang terletak antara kedua tulang vertebra, yang dilingkari oleh anulus fibrosus yang terdiri atas jaringan konsentrik dan fibrikartilago dimana didalamnya terdapat substansi setengah cair. Substansi inilah yang dinamakan dengan Nukleus Pulposus yang mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam-kejut (shock absorver) antara korpus vertebra yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler. Diskus intervertebra ini membentuk sekitar seperempat dari panjang keseluruhan kolumna vertebralis. Diskus paling tipis terletak di regio lumbalis. Seiring dengan bertambahnya usia, kandungan air diskus berkurang (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia) dan diskus menjadi lebih tipis sehingga resiko terjadinya HNP menjadi lebih besar. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus.Selain itu serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi,yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui anulus disertai penekanan saraf spinalis. Dalam herniasi diskus intervertebralis, nukleus dari diskus menonjol kedalam anulus (cincin fibrosa sekitar diskus) dengan akibat kompresi saraf. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat beban berat dalam waktu yang lama) kartilago dapat cedera, kapsulnya mendorong kearah medulla spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.Sebagian besar herniasi diskus (proses bertahap yang ditandai serangan-serangan penekanan akar saraf) terjadi di daerah lumbal di antara ruang lumbal IV ke V (L4 ke L5), atau lumbal kelima (L5 ke S1), hal ini terjadi karena daerah inilah yang paling berat menerima tumpuan berat badan kita pada saat beraktivitas. Arah tersering herniasi bahan Nukleus pulposus adalah posterolateral. Karena akar saraf daerah lumbal miring kebawah sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi saraf S1 daripada L5.Hernia Nukleus Pulposus yang menyerang vertebra lumbalis biasanya menyebabkan nyeri punggung bawah yang hebat, mendesak, menetap beberapa jam sampai beberapa minggu, rasa nyeri tersebut dapat bertambah hebat bila batuk, bersin atau membungkuk, dan biasanya menjalar mulai dari punggung bawah ke bokong sampai tungkai bawah. Parastesia yang hebat mugkin terjadi sesudah gejala nyeri menurun, deformitas berupa hilangnya lordosis lumbal atau skoliosis, mobilitas gerakan tulang belakang berkurang (pada stadium akut gerakan pada bagian lumbal sangat terbatas, kemudian muncul nyeri pada saat ekstensi tulang belakang), nyeri tekan pada daerah herniasi dan bokong (paravertebral), klien juga biasanya berdiri dengan sedikit condong ke satu sisi.Apabila kondisi ini berlangsung terus menerus dapat meninbulkan komplikasi antara lain berupa radiklitis (iritasi akar saraf), cedera medulla spinalis, parestese, kelumpuhan pada tungkai bawah.MANIFESTASI KLINISGejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. Hal ini desebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme menyebabkan penekanan pada saraf, neuron saraf menjadi terjepit lalu timbul reaksi zat kimia/bioaktif (serotonin , bradikinin dan prostaglandin). Zat-zat tersebut merupakan reseptor nyeri sehingga timbul rasa nyeri pada diri pasien.Dimana nyeri tersebut terjadi tergantung dimana piringan tersebut mengalami herniasi dan dimana pusat syaraf tulang punggung terkena. Nyeri tersebut terasa sepanjang lintasan syaraf yang tertekan oleh piringan yang turun berok. Misal, piring hernia umumya menyebabkan sciatica. Nyeri tersebut bervariasi dari ringan sampai melumpuhkan, dan gerakan memperhebat nyeri tersebut. kaku dan kelemahan otot bisa juga terjadi. Jika tekanan pada pusat syaraf besar, kaki kemungkinan lumpuh. Jika cauda equina (berkas syaraf melebar dari bagian bawah tali tersebut) terkena, pengendalian kantung kemih dan isi perut bisa hilang. Jika gejala-gejala serius ini terjadi, perawatan medis diperlukan dengan segera.Pusat syaraf (syaraf besar yang bercabang keluar dari tali tulang belakang) bisa menjadi tertekan mengakibatkan gejala-gejala neurological, seperti perubahan sensor atau gerak.Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patela (KPR) dan Achills (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.a. Henia LumbosakralisGejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam gluteus dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :1. Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.2. Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.3. Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yang positif.Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.b. Hernia servicalis1. Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)2. Atrofi di daerah biceps dan triceps3. Refleks biceps yang menurun atau menghilang4. Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.c. Hernia thorakalis1. Nyeri radikal2. Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis3. Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegiaPEMERIKSAAN FISIK1.InspeksiPerhatikan cara berjalan, berdiri, dudukInspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?2.PalpasiPalpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral)PEMERIKSAAN NEUROLOGITujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.1. Pemeriksaan sensorikBila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.2. Pemeriksaan motorikDengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.3. Pemeriksaan reflekReflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang4. Tes-tesa.Tes lasegue(straight leg raising)Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik.Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.b.Crossed lasegueBila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif.Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.c.Tes kernigSama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 900dicoba untuk meluruskan sendi lutut.d.Patrick sign (FABERE sign)FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi.Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.e.Chin chest maneuverFleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas.Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebutPEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Rontgen Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang dan ruang invertebratalis dan dapat digunakan untuk mengesampingkan kecurigaan patologis lain seperti tumor atau osteomielitis.2. MRI : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit spinal lumbal, serta menunjukkan adanya perubahan tulang dan jaringan lunak yang dapat memperkuat bukti adanya discus.3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada MRI. Mielogram menentukan lokasi dan ukuran herniasi secara spesifik.4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus / melihat adanya polineuropati. Pemeriksaan ini dapat melokolisasi lesi pada tingkat akar saraf spinal utama yang terkena.5. Venogram epidura : dilakukan pada kasus dimana keakuratan dari miogram terbatas.6. Pungsi lumbal : mengesampingkan kondisi yang berhubungan, infeksi, adanya darah.7. Tanda LeSeque : dengan mengangkat kaki lurus keatas,dapat mendukung diagnosa awal dari herniasi diskus intervetebra ketika muncul nyeri pada kaki posterior.8. Pemeriksaan urine : menyingkirkan kelainan pada saluran kencing.9. LED : menyingkirkan adanya diagnosa banding tumor ganas, infeksi, dan penyakit Reumatik.PENATALAKSANAANSetelah sekitar 2 minggu, kebanyakan orang sembuh tanpa pengobatan apapun. Memberikan kompres dingin (seperti ice pack) untuk nyeri yang akut dan panas (seperti heating pad) untuk nyeri yang kronik. Dapat pula menggunakan analgesik OTC bisa membantu meringankan nyeri tersebut. kadangkala operasi untuk mengangkat bagian atau seluruh piringan dan bagian tulang belakang diperlukan. Pada 10 % sampai 20% orang yang mengalami operasi untuk sciatica disebabkan piringan hernia, piringan lain pecah.Penatalaksanaan pada klien dengan Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah :1. Pemberian obat-obatan seperti analgetik, sedatif (untuk mengontrol kecemasan yang sering ditimbulkan oleh penyakit diskus vertebra servikal), relaksan otot, anti inlamasi atau kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi yang biasanya terjadi pada jaringan penyokong dan radiks saraf yang terkena, antibiotik diberikan pasca operasi untuk mengurangi resiko infeksi pada insisi pembedahan .2. Prosedur pembedahan.a.Laminektomi, adalah eksisi pembedahan untuk mengangkat lamina dan memungkinkan ahli bedah spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medulla dan radiks, laminektomi juga berarti eksisi vertebra posterior dan umumnya dilakukan untuk menghilangkan tekanan atau nyeri akibat HNP.b.Disektomi, adalah mengangkat fragmen herniasi atau keluar dari diskus intervertebral.c.Laminotomi, adalah pembagian lamina vertebra.d.Disektomi dengan peleburan- graft tulang (dari krista iliaka atau bank tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosesus spinosus vertebra ; tujuan peleburan spinal adalah untuk menjembatani diskus defektif untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi angka kekambuhan.e.Traksi lumbal yang bersifat intermitten.f.Interbody Fusion (IF) merupakan penanaman rangka Titanium yang berguna untuk mempertahankan dan mengembalikan tulang ke posisi semula.3. Fisioterapia.ImmobilisasiImmobilisasi dengan menggunakan traksi dan brace. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi pergerakan vertebra yang akan memperparah HNP.b.TraksiTraksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol dan beban. Hal ini dilakukan untuk menjaga kestabilan vertebra servikalis.c.Meredakan NyeriKompres hangat dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri. Kompres hangat menimbulkan vasodilatasi sehingga tidak terjadi kekakuan pada daerah vertebra.Komplikasi1. kelumpuhan pada ekstremitas bawah2. cedera medula spinalis3. radiklitis (iritasi akar saraf)4. parestese5. disfungsi seksual6. hilangnya fungsi pengosongan VU dan sisa pencernaan.PrognosaUmumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi rekurensi dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi aktivitasnya tanpa disertai rasa nyeri dan tegang pada tulang belakang. Keadaan tertentu (misalnya dalam bekerja) yang mengharuskan pengangkatan suatu benda maka sebaiknya dilakukan modifikasi untuk menghindari rekurensi nyeri pada tulang belakang.Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladdermaka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.PENCEGAHANBekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.http://emirzanurwicaksono.blog.unissula.ac.id/2013/03/02/hernia-nucleus-pulposus/

Hernia Nukleus Pulposus(HNP)9 Okt Hernia Nukleus Pulposus (HNP)PendahuluanHernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain akibat proses degeneratif. Nyeri pinggang bawah merupakan keluhan yang umum pada kedokteran klinik. Hampir semua orang pernah mengalami nyeri pinggang bawah. Prevalensi nyeri pinggang bawah tinggi, tak perlu dipersoalkan lagi, sebab sejak seorang anak belajar berdiri dan berjalan ia sudah dihadapkan resiko nyeri pinggang bawah. Penyebabnya bermacam-macam diantaranya adalah Hernia Nukleus Pulposus (HNP).Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutamapada saat aktivitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktivitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk. Aktivita ini banyak dilakukan oleh para pekerja bangunan, pembantu rumah tangga, olahragawan angkat besi, kuli pelabuhan, dll.HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh bagian dari nukleus pulposus mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.Nukleus pulposus tidak mempunyai persarafan, sehingga tidak menimbulkan rasa nyeri, tetapi bila ia mendorong ke belakang, ia meregangkan anulus fibrosus dan menimbulkan rasa nyeri.Karena ikat-ikat posterior longitudinal menutupi anulus fibrosus di bagian tengah, herniasi lebih sering mendorong ke arah posterolateral.DefinisiHNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menakan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

HNP adalah suatu keadaan : Diskus protrusio : Penonjolan diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertevralis Diskus prolaps: Nukleus pulposus yang menonjol ke dalam kanalis vertebralis Diskus ruptur: Nukleus pulposus terlepas sebagai bagian tersendiri di dalam kanalisvertebralisHNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis.HNP paling sering terjadi di daerah L4-L5 dan L5-S1, kemudian di leher pada C5-C6. Paling jarang terjadi di torakal.AnatomiNukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada anulus.

Epidemiologi1. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5.2. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat.3. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi kearah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.Etiologi1. Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.2. Spinal stenosis.3. Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.4. Pembentukan osteophyte.5. Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.Gambaran KlinikAnamnesis yang khas setelah mengangkat barang berat, kejeblos waktu jalan. Timbul low back pain dengan atau tanpa iskialgia yaitu nyeri yang menjalar ke tungkai bawah mengikuti distribusi nervus iskiadikus. Rasa nyeri bertambah bila batuk, berbangkis atau mengejan.Akan didapati gangguan sensibilitas kulit pada dermatom yang sesuai dengan neuron yang tertekan.1. HNP ServikalisKeluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakialis. Pergerakan kolumna vertebralis servikalis menjadi terbatas, sedang kurvatur yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps dan triseps yang menurun atau menghilang.2. HNP L3-L4Gejala-gejala radikuler lokalisasinya di bagian ventral tungkai atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari m. ekstensor kuadriseps dan m. ekstensor ibu jari.3. HNP L4-L5Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung lama dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri diprovokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab.Pinggang terfiksasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara dua prosesi spinosis dan disertai nyeri menjalar ke bokong atau tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler). Pasien secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skoliosis lumbal.Nyeri radikuler dapat dibuktikan dengan cara-cara sebagai berikut : Cara KempHiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar ke ke jurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini akan timbul nyeri. Test NaffzigerPenekanan pada v. jugularis bilateral Test Laseque yang positif, test Crossed Laseque dan test Gowers dan Bragard yang positif1. HNP L5-S1Menyebabkan refleks lutut berkurang atau negatif.Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut: Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut. Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal. Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.DiagnosisAnamnesisAdanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Dikarenakan mengikuti jalannya n. ischiadicus yang mempersarafi kaki bagian belakang.1. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah di sebelah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka).4. Nyeri Spontan. Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat.Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan Motoris Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.1. Pemeriksaan Sensoris Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.1. Tes-tes Khusus1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)Tungkai penderita diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90.2.

3. Gambar 1. Straight Leg test sometimes used to help diagnose a lumbar herniated disc4. 5.

6. Gambar 2. Straight Leg Raising Test (Lasegue)7. 1. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke-5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5).2. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1). Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki1. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi.2. Kadang-kadang terdapat anestesia di perincum, juga merupakan indikasi untuk operasi.3. Tes Kernique1. Tes RefleksRefleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5-S1 terkena.Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium DarahTidak spesifik UrineTidak spesifik Liquor SerebrospinalisBiasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.1. Gambaran RadiologikDapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral, spur formation dan perkapuran di dalam diskus.Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan pungsi lumbal yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tetapi masih di bawah 10 mg%. Foto X-ray tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

CT scan untuk melihat lokasi HNP MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.

1. EMGUntuk membedakan kompresi radiks dari neuropati periferPenatalaksanaanPenatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.1. Terapi KonservatifPengobatan dalam stadium dini penting, yaitu istirahat dan fisioterapi. Pasien harus tidur di atas kasur yang keras, berlapis papan di bawahnya supaya kasur tidak melengkung selama beberapa minggu sampai 3 bulan.Untuk HNP lumbalis dapat dilakukan traksi dengan beban mulai dari 6 kg, kemudian berangsur-angsur dinaikkan sampai 10 kg.Untuk HNP servikalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung Glisson, berat beban mulai dari 2 kg berangsur-angsur dinaikkan sampai 5 kg. tempat tidur di bagian kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif karena tertahan oleh badan.Bila nyeri dan keluhan subyektif menghilang, maka mobilisasi dapat dilakukan lambat laun untuk kemudian dbantu dengan braces, corset atau belt.2. Terapi OperatifTerapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa : Defisit neurologik memburuk. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual). Paresis otot tungkai bawah.Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.http://freddypanjaitan.wordpress.com/2011/10/09/hernia-nukleus-pulposus-hnp/