BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Low back pain (LBP) adalah nyeri atau perasaan yang tidak nyaman di daerah

punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang

ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal

paha. Nyeri punggung bawah dapat disebabkan oleh berbagai factor diantaranya factor

degenerative, inflamasi, osteoporotik, kelainan kongenital, gangguan sirkulatorik, tumor,

toksik, dan problem psikoneurotik.1

Salah satu penyakit degeneratif yang dapat menyebabkan low back pain adalah

hernia nucleus pulposus. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana

bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus)

mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus

pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis

spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.1

HNP merupakan penyebab nyeri punggung bawah yang terbanyak. Prevalensinya

berkisar 1-2 % populasi dunia. Sasaran utama tatalaksana Hernia Nucleus Pulposus

adalah menghilangkan nyeri dan mengurangi inflamasi. Sebagian besar kasus herniasi

(90%) tidak membutuhkan tindakan operatif / pembedahan. Biasanya nyeri punggung

bawah karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira - kira 6 minggu setelah

mendapatkan terapi konservatif. Tindakan pembedahan jarang dilakukan kecuali pada

keadaan tertentu. Penyakit dapat sembuh perlahan dengan terapi konservatif .1,2

1.2 Batasan masalah

Makalah ini membahas tentang definisi, etiologi, factor risiko, epidemiologi,

patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, dan penatalaksanaan dari low back pain yang

disebabkan oleh hernia nucleus pulposus.

1.3 Metode penulisan

Metode penulisan pada makalah ini adalah studi kepustakaan dengan merujuk ke

berbagai literature terkait.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Low Back Pain

2.1.1 Definisi

Low back pain (LBP) adalah nyeri atau perasaan yang tidak nyaman di daerah

punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang

ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal

paha. LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal

yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.1

2.1.2 Etiologi

Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut2 :

1. Proses degeneratif

meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.Perubahan degeneratif pada

vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan

prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang

belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis

deforman, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat

menyerang anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul

dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus

pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif

ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoarthritis.2,3

2. Penyakit Inflamasi

LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai

penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak

atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis

angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnya

pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.2

3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali

disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular.2

4. Kelainan Kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae

lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya

benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis

merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula

pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.2

5. Gangguan Sirkulatorik

Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat

menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis

aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai

HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong,

belakang paha dan tungkai kedua sisi.2

6. Tumor

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma,

hemangioma, neurinoma,meningioma, atau tumor ganas yang primer seperti mieloma

multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis.2

7. Toksik

Keracunan logam berat, misalnya radium.

8. Infeksi

Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik

contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.

9. Problem Psikoneurotik3

Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai

dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.

2.2 Herniasi Nukleus Pulposus

2.2.1 Definisi

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana bantalan lunak

diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus)

mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus

pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke

dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf .4

2.2.2 Epidemiologi

HNP merupakan penyebab nyeri punggung bawah yang terbanyak.

Prevalensinya berkisar 1-2 % populasi dunia. HNP yang terbanyak ditemukan

pada diskus intervertebra L4-5 (94%), kemudian L5-S1 (62%), L3-4 (58 %),

jarang pada L2-3 (16%) dan L1-2 (3%). Hal ini sesuai bahwa HNP yang paling

sering (90%) ditemukan pada diskus L4-5,L5-S12.5

Gambar 1 : Kompresi Radiks saraf L5-S1 oleh diskus yang mengalami herniasi

2.2.3 Faktor risiko

Adapun beberapa faktor risiko yang menyebabkan meningkatnya angka

kejadian HNP meliputi faktor risiko yang dapat diubah dan tidak dapat diubah.

Faktor yang tidak dapat diubah antara lain 6,7:

1. Umur

Kandungan air di dalam diskus intervertebralis akan berkurang secara

alamiah akibat bertambahnya usia sekitar 50-60 tahun. Akan tetapi, beberapa

penelitian juga menunjukkan bahwa HNP dapat terjadi di usia produktif yaitu

antara umur 30-55 tahun. Hal ini menunjukkan bahwa semakin bertambah umur

maka semakin tinggi risiko terkena HNP.

2. Jenis kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri

pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya faktor hormonal dan

faktor pekerjaan sehari-hari dapat mempengaruhi secara tidak langsung terhadpa

jenis kelamin dihubungkan dengan angka kejadian HNP.

3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat diubah 6,7:

1. Pekerjaan dan aktivitas

duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta,

sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang

berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan

yang berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus

untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

5. Batuk lama dan berulang

2.2.4 Patofisiologi

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan

tekanan / beban. Pada diskus yang normal / sehat, bila mendapatkan tekanan

maka nucleus pulposus akan menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama

besar. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan,

sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus secara asimetris

sehingga bisa terjadi cedera / robekan pada annulus dan timbul HNP.4

Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia dari

90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia. Selain itu, serat - serat

menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi, yang ikut berperan menimbulkan

perubahan yang menyebabkan HNP melalui annulus disertai penekanan akar

saraf spinalis. Herniasi dapat bersifat protrusi, yakni keluarnya sebagian nucleus

pulposus melalui celah annulus fibrosus atau bersifat ekstrusi, yakni keluarnya

seluruh nucleus pulposus sehingga terletak di ruang epidural sebagai fragmen

bebas.4,5

Progresifitas Herniasi Diskus Secara Bertahap :4

1. Degenerasi diskus : nucleus pulposus menjadi lemah akibat perubahan

kimia dari diskus yang dipengaruhi usia. Pada tahap ini tidak terjadi

herniasi.

2. Prolaps : bentuk / posisi diskus mulai berubah. Herniasi / protrusi mulai

terbentuk yang dapat mendesak diskus vertebra.

3. Ekstrusi : gel like nucleus pulposus memecahkan dinding lemah dari

annulus fibrosus tetapi masih di dalam diskus.

4. Sequestrasi : nucleus pulposus memecahkan annulus fibrosus bahkan

keluar dari diskus ke kanalis spinalis.

Herniasi diskus intervertebralis dapat terjadi pada regio

vertebra manapun dan dapat terjadi ke segala arah. Regio lumbal

merupakan bagian yang paling sering mengalami HNP. Herniasi ke arah

superior/inferior (sentral) melalui lempeng kartilago masuk ke dalam corpus vertebra

dinamakan nodul schmorl. Herniasi paling sering terjadi ke arah posterolateral

karena nucleus pulposus cenderung terletak lebih di posterior. Karena akar saraf di

daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus

antara L5 - S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 daripada L5, begitu pula dengan L4

- L5 .4,5

Sebagian besar HNP terjadi pada L4 - L5 dan L5 - S1 karena :

1. Daerah lumbal, khususnya L5 - S1 berfungsi sebagai penyangg berat

tubuh.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat

tinggi.

3. Daerah lumbal terutama L5 - S1 merupakan daerah rawan karena

ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan

posterior diskus.

4. Daerah lumbal, terutama L4 - L5 dan L5 - S1, Karena di daaerah

tersebut terjadi transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen

yang kurang bergerak.

Terjadinya herniasi, pembentukan osteosit, dan spasme otot mengakibatkan

penekanan pada saraf isciadikus. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada

jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang

diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat

menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput

pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri

inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan

serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai

serabut saraf .6

Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi

saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot

spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Jika penekanan atau

inflamasi pada area saraf terus terjadi, maka nantinya akan menyebabkan monoparese

pada area tubuh yang terkena.

2.2.5 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis berkisar dari kelemahan otot progresif sampai suatu kondisi yang

mempengaruhi kandung kemih, usus, dan fungsi seksual.5

Gejala tersebut antara lain sebagai berikut :

1. Pada low back pain lumbal, timbulnya nyeri yang diperberat

dengan membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin

karena meningkatkan tekanan cairan intraspinal.5 Low back pain di L4-L5

atau L5-S1 biasanya juga akan memberikan nilai positif pada pemeriksaan

straight-leg raise atau tes penekanan (tension test).5

2. Penjalaran nyeri berupa nyeri radikular akibat iritasi pada

radiks saraf. Jika iritasi saraf terletak di servikal disebut brachialgia

karena nyeri dirasakan sepanjang lengan, sedangkan nyeri redikular

yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan ischialgia karena nyeri

menjalar sepanjang perjalanan n.ischiadikus dan lanjutannya ke perifer.

Nyeri radikuler digambarkan sebagai nyeri tumpul, rasa terbakar /

tajam, disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat listrik

yang intermiten.5

3. Kelemahan otot, dan atau bahkan atrofi otot akibat lamanya kelemahan.

4. Disestesia sensorik

Sindrom lesi yang terbatas pada masing - masing radiks lumbalis antara lain

sebagai berikut :

1. L3 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom

L3, paresis otot quadriceps femoris, reflex tendon quadriceps

(reflex patella) menurun / menghilang.

2. L4 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom

L4, paresis otot quadriceps femoris, tibialis anterior, dan

tibialis posterior, reflex patella berkurang.

3. L5 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom

L5, paresis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan

digitorium breves, reflex tibialis posterior menghilang.

4. S1 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom

S1, paresis otot peronialis dan triceps surae, reflex triceps surae

(tendon Achilles) menghilang.

5. C6 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom

C6, paresis otot biceps, reflex biceps berkurang/menghilang.

Gambar 2 : pola dermatom

2.2.6 Diagnosis

Diagnosis HNP didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan klinik umum, pemeriksaan

neurologic dan didukung dengan adanya pemeriksaan penunjang.7

Anamnesis

a) Mula timbul nyeri yang secara tiba-tiba

b) Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut

c) Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan

keterlibatan radiks saraf.-

d) Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang setelah

melakukan tirah baring mungkin HNP

e) Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid,

Pemeriksaan Fisik umum

Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara sebagai berikut :

a. Posisi berdiri:

Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya

Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis,

lordosis, lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring

tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot

Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot

Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin)

Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi

sakroiliaka, dan lain-lain

Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

Posisi duduk:

Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.

Perhatikan bagian belakang tubuhnya

b. Posisi berbaring :

Pemeriksaan neurologik,

Pemeriksaan sensorik

Pemeriksaan motorik

Pemeriksaan tendon

Pemeriksaan yang sering dilakukan

Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tes bragard, tes Sicard)

Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)

Tes Patrick dan Tes Contra Patrick

Tes Distraksi dan Tes Kompresi

Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari:

Elektromiografi (EMG)8

o Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya,

masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi

Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)

o Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati

Myelogram9

o Penggunaan sinar X pada kanalis spinalis dengan menggunakan zat kontras

mengisi sekeliling ruang cairan serebrospinal, sehingga dapat menunjukkan

tekanan pada saraf spinalis yang tertekan akibat herniasi diskus.9

o Berguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi

dipertimbangkan maka myelogram dilakukanuntuk menentukan tingkat

protrusi diskus. Juga digunakan untuk membedakan kompresi radiks dari

neuropati perifer

MRI tulang belakang9

o Bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kaudaequina. Alat

ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan

radiks saraf. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.

b. Pemeriksaan Radiologi

- Foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau

memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata

dan pembentukan osteofit.

- Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

c. Pemeriksaan lain,misalnya; biopsi, termografi,

2.2.7 Penatalaksanaan

Sasaran utama tatalaksana Hernia Nucleus Pulposus adalah

menghilangkan nyeri dan mengurangi inflamasi. Sebagian besar kasus herniasi

(90%) tidak membutuhkan tindakan operatif / pembedahan. Biasanya nyeri

punggung bawah karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira - kira 6

minggu setelah mendapatkan terapi konservatif. Tindakan pembedahan jarang

dilakukan kecuali pada keadaan tertentu. Penyakit dapat sembuh perlahan dengan

terapi konservatif .10

Tatalaksana HNP antara lain sebagai berikut :

1. Konservatif

a. Tirah baring total selama 2 - 3 minggu diatas kasur yang keras

b. Medikamentosa :

- Analgetik dan NSAID

- Muscle relaxant : tidak dianjurkan karena memiliki efek depresan

- Kortikosteroid oral

- Analgetik adjuvans

c. Rehabilitasi medik :

- Traksi pelvis

- Termoterapi (terapi panas)

- Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

- Korset lumbal

- Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang

berlebihan

- Conditioning exercise

2. Pembedahan / operatif

a. Indikasi terapi operatif antara lain sebagai berikut :

- Terapi konservatif gagal mengatasi rasa nyeri hebat sehingga mengakibatkan

aktifitas penderita terbatas.

- Kompresi radiks yang disertai gangguan motorik progresif.

- Serangan berulang - ulang sehingga mengganggu

- pekerjaan penderita.

- Dijumpai tanda - tanda kompresi kauda equine

b.Jenis operasi adalah disscectomy yaitu membuang jaringan diskus intervertebra

yang mengalami herniasi yang menekan radiks saraf.

BAB III

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.A

Umur : 63 Tahun

Pekerjaan : Sopir angkot

Alamat : Padang

No MR : 88.39.32

Seorang pasien laki-laki berumur 63 tahun datang ke Poli Saraf RSUP DR.M Djamil

Padang pada tanggal 27 November 2014 dengan :

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang sejak 5 hari yang lalu. Awalnya pasien merasakan nyeri pada

pinggang bawah sejak 1 bulan yang lalu, pasien masih bisa berjalan dan sejak 5

hari ini pasien merasakan nyeri pinggang semakin lama semakin bertambah. Nyeri

dirasakan pada punggung bawah dan menjalar ke tungkai kanan dan kiri. Nyeri

pada pinggang dirasakan lebih kuat dibandingkan dengan tungkai.

Nyeri dirasakan hilang timbul, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk.

Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk, membungkuk, saat

batuk,mengejan dan hilang ketika pasien tidur.

Pasien sering merasa kesemutan pada sepanjang tungkai kanan dan kirinya.

Kelemahan anggota gerak tidak ada

Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan

Demam dan batuk-batuk lama tidak ada.

Penurunan berat badan secara drastis tidak ada.

Pasien sebelumnya hanya memberikan obat gosok dan balsem namun karena tidak

ada perubahan, pasien berobat ke bidan dan diberikan obat penghilang nyeri,

namun keluhan tersebut hanya hilang sementara dan kemudian muncul lagi hingga

saat ini semakin bertambah dan tidak ada perbaikan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang sopir angkot dan sejak 1 bulan ini sudah tidak bekerja lagi.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : tampak sakit berat, VAS 7-8

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 98x /menit

Nafas : 22x /menit

Suhu : 36,8oC

Status Internus :

KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar

Leher : JVP 5-2 CmH20

Thorak : Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan

kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Abdomen: Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba,

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Corpus Vertebrae :

Inspeksi :Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)

Palpasi :Nyeri tekan di L4,L5,S1 (+)

Status Neurologis :

1. GCS 15 : E4 M6 V5

2. Tanda rangsangan meningeal :

Kaku kuduk (-)

Brudzinsky I (-)

Brudzinsky II (-)

Kernig (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :

Muntah proyektil (-)

Sakit kepala progresif (-)

4. Nn Kranialis :

N I : penciuman baik

N II : reflek cahaya +/+

N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke

segala arah

N V : Refleks kornea (+) bisa membuka mulut, menggerakkan

rahang ke kiri dan ke kanan

N VII : dapat menutup mata, mengangkat alis simetris, plika

nasolabialis simetris

N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+),

perasaan 1/3 lidah baik

N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan

N XII : lidah simetris.

5. Motorik

Superior : 5 5 5 / 5 5 5

Inferior : 5 5 5 / 5 5 5

6. Sensorik

Eksteroseptif : Rasa raba baik

Proprioseptif : Rasa getar dan posisi sendi baik

7. Otonom: BAK dan BAB normal

8. Refleks Fisiologis

Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR +/+, Reflek APR +/+

9. Refleks Patologis

Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

Tungkai kanan Tungkai kiri

Laseque + +

Cross Laseque + +

Naffziger + +

Patrick + +

Kontrapatrick + +

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Ischialgia Bilateral

Diagnosis Topik : diskus intervetebralis L4,L5,S1

Diagnosis Etiologi : Suspek Hernia Nukleus Pulposus

Diagnosis Sekunder : -

RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

Rontgen foto Lumbosakral AP dan Lateral

Pemeriksaan darah lengkap dan laju endap darah

Pemeriksaan serum : kreatinin, asam urat dan gula darah

TERAPI :

a. Terapi Umum

Tirah baring

Tirah baring selama lebih kurang 2 minggu pada alas kasur yang keras dan

datar mencegah melengkungnya tulang punggung

Fisioterapi

- Kompres es untuk mencegah nyeri secara lokal

- Pencegahan kekambuhan : pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau

braching

Khusus :

• Analgetik & Anti inflamasi : Natrium diclofenak 3 x 50 mg

• Analgetik adjuvan : Carbamazepine 2 x 200 mg

• Vitamin B : Neurodex 2 x 1

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

BAB IV

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berumur 63 tahun dengan diagnosis klinik

ischialgia bilateral, diagnosis topik diskus intervetebralis L4,L5,S1 dan diagnosis etiologi

suspek Hernia Nukleus Pulposus. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yaitu adanya

nyeri pinggang yang menjalar ke tungkai bawah kanan dan kiri sejak 5 hari yang lalu. Nyeri

timbul tiba-tiba, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk. Nyeri bertambah jika pasien

bangkit dari duduk, saat batuk dan mengejan dan berkurang . Nyeri berkurang saat pasien

tidur. Berdasarkan literature, kita dapat memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis

etiologi antara lain degeneratif, infeksi, trauma, metabolik dan neoplasma.

Pada anamnesis yang telah dilakukan, kemungkinan infeksi dapat disingkirkan karena

pada pasien ini tidak ada riwayat demam dan batuk-batuk lama sebelumnya dan tidak adanya

tanda inflamasi ditemukan pada area nyeri tersebut. Riwayat trauma termasuk kemungkinan

saddle anestesi juga dapat kita singkirkan karena pada pasien ini tidak terdapat riwayat

trauma/kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya. Kemungkinan Penyebab metabolik masih

ada sehingga diperlukan pemeriksaan laboratorium khususnya untuk pemeriksaan kadar

kreatinin dan asam urat, tetapi dilihat dari perjalanan penyakitnya kemungkinan kelainan

metabolik akan timbul nyeri pada keempat anggota gerak secara bersamaan. Penyebab

neoplasma pun juga dapat kita singkirkan karena pada pasien ini tidak ada riwayat penurunan

berat badan drastis sebelumnya.

Etiologi degeneratif memiliki kemungkinan terbesar menjadi penyebab nyeri

pinggang tersebut. Hal ini terkait faktor usia pasien yang telah 63 tahun sehingga proses

degeneratif menyebabkan perubahan struktur anatomi pada vertebrae yaitu terjadinya herniasi

dari nucleus pulposus yang bersifat setengah cair, memungkinkannya berubah bentuk dan

vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan

ekstensi columna vertebralis.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan Laseque (+), Cross Laseque (-), Naffziger (+),

Patrick (+), Kontra Patrick (+). Tes ini menunjukkan adanya gangguan pada regangan saraf

ischiadikus. Dan adanya penurunan dari refleks fisiologis APR dan KPR yang

mengindikasikan adanya lesi pada L4-L5-S1.

Pemeriksaan tambahan yang dapat dianjurkan pada HNP antara lain rontgen

lumbosakral AP-lateral untuk menilai adanya perubahan kelainan struktur tulang belakang.

Selain itu, perlu juga dilkukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap termasuk ureum, ,

asam urat dan lainnya. Hal ini bertujuan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis

metabolik karena peningkatan asam urat dan lainnya.

Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosis sebagai

ischialgia bilateral yang terjadi pada L4-S1 karena tipe nyeri radikuler yang menjalar pada

sisi luar tungkai kiri dan kanan hingga ibu jari kaki. Untuk memastikan diagnosis perlu

dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu foto polos lumbosakral AP dan lateral atau MRI

sebagai standar emas untuk penegakkan diagnosis.hal ini bertujuan untuk menunjang

diagnosis kerja dengan melihat kelainan yang terdapat pada vertebrae yang menyebabkan

terjadinya perubahan struktur dan regangan n. Ischiadikus.

Penatalaksanaan umum pasien ini adalah tirah baring selama 2-4 hari kemudian secara

bertahap melakukan aktivitas seperti biasa, fisioterapi dan edukasi. Edukasi yang diberikan

antara lain tirah baring pada alas kasur yang keras dan datar untuk mencegah melengkungnya

tulang punggung, kompres es untuk mencegah nyeri secara lokal dan pencegahan

kekambuhan dengan melakukanpelatihan peregangan dan pemakaian korset atau braching

Penatalaksanaan khusus berupa medikamentosa yaitu pemberian analgetik-anti

inflamasi, analgetik adjuvan dan vitamin B. Pada pasien ini diberikan analgetik-anti inflamasi

natrium diclofenak 3x50mg untuk mengurangi rasa nyeri dan proses inflamasi yang

berlangsung. Selain itu juga dapat diberikan analgetik adjuvan dengan pilihan obatnya

carbamazepine 2 x 200 mg yang meurpakan gplongan antidepresan trisiklik. Dapat juga

diberikan vitamin B Neurodex 3 x 1 Tab untuk mencegah kerusakan sel saraf lebih lanjut.

Daftar Pustaka

1. O Airaksinen. 2004. European Guidelines For The Management Of Chronic Non-Specific

Low Back Pain. Diakses dari http://www.backpaineurope.org/ pada tanggal 2 Desember

2014

2. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah dalam Kapita

Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press : Yogyakarta. Hal 265-285.

3. Wheeler, Anthony H. 2013. Low Back Pain and Sciatica. Diakses dari www.

emedicinemedscape.com pada tanggal 2 Desember 2014

4. Mansjoer, Arief. 2010. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Keempat Jilid 2. Jakarta: FK UI.

5.  Phillips, Frank M. dan Carl Lauryssen. 2013. Lumbar Intervertebral Disc. USA : Thieme.

6. Sahrakar, Kamran. 2011. Lumbar Disc Disease. Medscape Reference. Diakses dari http://

emedicine medscape.com pada 2 desember 2014.

7. Putrialthafunnisa, 2010. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus Pulposus. In

diakses dari http://putrialthafunnisa.wordpress.com/ pada 2 Desember 2014.

8. Foster, Mark R. 2014. Herniated Nucleus Pulposus .diakses dari

http://emedicine.medscape.com/ pada 2 Desember 2014.

9. Kreinerr et al. 2011.Diagnosis and treatment lumbar disc Herniated with radiculopathy.

North American Spine Society diakses dari www.spine.org pada tanggal 2 Desember

2014.

10.  Hardenbrook M.2013. Clinical Outcomes of Patients Treated with Percutaneous

hydrodiscectomy for radiculopathy secondary to lumbar herniated nucleus pulposus. The

internet Journal of Spine Surgery diakses dari www.ispub.com pada 2 desember 2014.