Hernia Nukleus Pulposus(slipped disc, prolapsus disci intervertebralis)

Pendahuluan

• Nyeri punggung bawah sangat sering kita jumpai dalam praktek sehari-hari. Penyebab nyeri punggung bawah dapat diakibatkan oleh karena spasme otot ataupun hernia nuklues pulposus

• HNP adalah keluarnya sebagian dari nucleus pulposus, menekan annulus fibrosus atau sampai ke canalis spinalis (sehingga mengenai medula spinalis atau saraf yang keluar di sekitarnya)

• Dalam hal ini pemberian medikamentosa yang tepat dapat membantu meringkan gejala nyeri

• Edukasi terhadap pasien juga diperlukan agar HNP tidak bertambah parah dan mencegah nyeri berulang

Data Pasien

• Nama : Tn. S• Alamat : Bojonegoro• Usia : 38 tahun• Pekerjaan : Petani dan tukang sate• Agama : Islam

• Keluhan UtamaNyeri Punggung bawah

• Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli saraf RSUA dengan menggunakan brankat karena kesusahan berjalan akibat nyeri. Pasien mengatakan sudah seminggu merasa punggung bawahnya nyeri. Menjalar hingga ke kaki. Selain itu pasien juga kesusahan untuk membungkuk, bangun dari tempat tidur atau berdiri bila terlalu lama duduk. Pasien menyangkal pernah terjatuh. Pekerjaan sehari2 pasien adalah berjualan sate. Namun sebulan terakhir ini pasien ke Ponorogo untuk membantu keluarganya panen padi

• RPD: -

Pemeriksaan Fisik

• Tensi 150/90mmHg , Nadi: 82x/menit, suhu: 36,5, RR : 28x/menit, BB : 85 kg

• Kepala : A/I/C/D : -/-/-/- • Leher : KGB dbn• Thorax :

– Paru: simetris (+), retraksi (-), vesicular, rhonki (-), whezzing (-)

– Jantung : s1s2 tunggal (+) regular, gallop (-), bising jantung (-)

• Abdomen :– Inspeksi : distensi (-)– Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-),

hepatosplenomegali (-) – Perkusi : meteorismus (-)– Auskultasi : bising usus (+) normal

• Extremitas : akral hangat, edem –

• Pemeriksaan Neurologis:– Laseque (+) kurang dr 60– Patrick (+)– Contra Patrick (+)– Sikad (+)

• Initial Diagnosis: Low Back Pain ec HNP• DD:

– Low Back Pain ec spasme otot

• Tatalaksana– Natrium diklofenac 3x1– Gabapentin (GABA analog untuk mengatasi

neuropathic pain)• Edukasi pasien ttg cara duduk dan tidur yg benar.

Pasien tidak boleh mengangkat atau mendorong benda berat terlebih dahulu

D E F I N I S Ikeluarnya sebagian dari nucleus pulposus, menekan annulus fibrosus atau sampai ke canalis spinalis (sehingga mengenai medula spinalis atau saraf yang keluar di sekitarnya)

E T I O L O G I

• idiopatik• trauma/ strain vertebrae (posisi ‘salah’, terus menerus, dengan / tanpa beban)• trauma yang kuat dan tiba-tiba• degenerasi (annulus fibrosus semakin tipis & rapuh),

hilangnya elastisitas discus vertebrae dan struktur penyangga sekitarnya

P A T O F I S I O L O G I

usia kadar air nucleus pulposus elastisitas annulus fibrosus

ruptur annulus fibrosus

penonjolan nucleus pulposus ke dalam canalis spinalis

Bulging disc (-) defek annulus, kelengkungan discus masih dalam batas vertebra

Prolapsed disc material nucleus mengakibatkan defek annulus

Extruded disc material nucleus hingga ke lig. longitudinal posterior

Sequestered disc

material nucleus hingga mencapai canalis spinalis

J E N I S H N P

HNP Cervical

HNP Lumbal (95%)

sering di C5-C6, C6-C7

sering di L4-L5, L5-S1

HNP karena injury maupun iritasi saraf akan menimbulkan beragam manifestasi klinis, terutama N Y E R I sepanjang dermatome saraf yang terkena – juga mati rasa, kelemahan

S I G N S & S Y M P T O M S

• Gejala leher: nyeri tengkuk, spasme otot-otot paracervical, nyeri >> saat batuk, mengejan, flexi leher, memutar leher

• Nyeri radiculairnyeri bersifat menjalar ke lengan =mati rasa, lemah, atau nyeri di bahu, lengan, tangan

• Bisa mengenai belakang kepala, punggung, plexus cervicalis, plexus brachialis, scapulae

HNP Cervical

S I G N S & S Y M P T O M S

HNP Lumbal

• nyeri mulai dari glutea ke bagian belakang tungkai atas (hingga lutut) = disebut iskialgia

• mati rasa, lemah, nyeri di glutea, punggung, tungkai, kaki, atau semua seperti pada iskialgia

• nyeri pinggang disertai spasme otot-otot paralumbal

• mati rasa sekitar anus, genitalia

• nyeri saat bergerak, diregang, batuk, atau saat mengangkat tungkai

• sulit mengontrol bowel movements atau bladder function (inkontinensia)

D I A G N O S I S• Berdasarkan anamnesa (usia, aktivitas), gejala• Tes : (+) pada HNP

– straight leg raise (SLR) / Lasègue test– femoral straight test (reverse-SLR)– Pattrick’s sign– contra-Pattrick’s sign– Gaenslen’s test– Ober’s test– Bowstring test

straight leg raise / Lasègue test

N. ischiadicus (L4-S2) (+) nyeri saat tungkai diangkat < 70o

femoral stretch testfemoral nerve (L2-L4) (+) nyeri di daerah tungkai atas anterior, tungkai medial

Patrick’s sign

Lutut flexi 90o dan ankle diletakkan di atas lutut yang lain. Tekan lutut yang di-fleksi-kan tadi bersamaan dengan tangan pemeriksa yang lain menekan pelvis – keduanya mengarah ke bawah mengakibatkan eksorotasi tungkai pada sendi panggul(+) nyeri

Contra-Patrick’s sign

Lutut flexi 90o , adduksi, tekan lutut yang di-fleksi-kan tadi. Akan terjadi endorotasi tungkai pada sendi panggul(+) nyeri pada sendi sacroilliaca (di gluteal & sacral saja atau bisa menjalar sepanjang tungkai

Gaenslen’s test

Deteksi kelainan musculoskeletal, inflamasi kronis vertebrae lumbal, sendi sacroilliaca(spondyloarthritis, iskialgia, etc) Menekan kedua sendi sacroilliaca.Sendi panggul fleksi maksimal pada 1 sisi dan sendi panggul kontralateral ekstensi maksimal.Sering dilakukan dengan pasien berbaring, 1 tungkai ditekuk hingga menempel ke dada, dan tungkai yang lain dibiarkan menggantung di pinggir ranjang periksa

Ober’s test

Berbaring ke sisi sehat. Tungkai ekstensi. Tangan pemeriksa pada crista illiaca pasien. Tangan yang lain mengangkat tungkai yang posisinya di atas, kemudian merendahkan tungkai tersebut hingga di belakang tungkai yang di bawah, sehingga tungkai adduksi ke belakang dan ke arah meja periksa(+) apabila tungkai pasien tidak bisa adduksi hingga meja periksa (mungkin ada kontraktur illiotibial band

Bowstring test

lutut flexi 90 dan tungkai diletakkan di bahu pemeriksa. Letakkan jari pada fossa poplitea (di belakang lutut) & tekan(+) ada rasa tingling-burning pada pinggang (hip) dan pantat

• Radiologi :– X-Ray : ada penyempitan discus intervertebralis/ arthrosis/ deformitas

vertebrae; bisa digunakan untuk menyingkirkan fraktur, infeksi, tumor– Electromyogram dan Nerve conduction studies (EMG/NCS): mengukur

impuls elektrik sepanjang saraf dan otot. Menunjukkan apabila ada kerusakan saraf yang sedang berjalan, saraf sedang dalam proses pemulihan dari cedera lama, atau tempat kompresif saraf.

– CT-myelography / Caudography : CT-scan dengan kontras– Discography : penambahan kontras untuk melihat seberapa banyak

discus yang keluar– MRI : paling jelas menampakkan soft tissue serta keluar nya material

nucleus pulposus di canalis spinalis

D I A G N O S I S

T E R A P I• Non Medikamentosa

– bed rest (alas keras) selama 1 – 2 minggu– kompres dingin/ es kemudian hangat– pijat– edukasi pasien– stretching, program di rumah– fisioterapi, akunpuntur– traksi– bracing (corsets)

T E R A P I• Medikamentosa

– NSAIDs : ibuprofen, paracetamol– analgetik– oral steroid – narkotik (nyeri hebat)– pelemas otot (hanya unttuk meringankan gejala)– Adjuvants : serotonin reuptake inhibitors, TCA (nyeri neuropatik)

• Operasi :– Indikasi :

• kelemahan otot berat• defisit neurologis progresif• nyeri tidak berkurang setelah terapi obat 4 – 6 minggu• sindrom cauda equina : inkontinensia, kelemahan, mati rasa daerah

genitalia