Nama Pasien: Tn. SUsia : 54 tahunAlamat : Magelang

Keluhan utama : Nyeri pinggang belakang bawah.

Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang untuk berobat dengan keluhan nyeri pinggang belakang sejak 2 hari yang lalu, nyeri menjalar dari pinggang ke bawah kaki sebelah kiri dan nyeri dirasakan hilang timbul., nyeri bertambah saat membungkuk dan berdiri lama, pasien tidak mengeluh adanya anyang-anyangan, tidak ada nyeri saat bak,tidak berwarna seperti teh dan tidak ada darah atau batu yang keluar saat berkemih, nafsu makan/minum (+/+), mual(-), muntah (-), BAB (+), BAK (+).

Riwayat penyakit dahuluHT : ( - )Kejang ( - )DM : (-)Riwayat penyakit keluargaTidak terdapat keluarga pasien yang mengalami hal serupa

Tanda vital : TD : 120/80 mmHgN : 90 x/menitSuhu aksila: 36,5 oCRR: 18 x/menit

Kepala & Leher :Konjungtiva anemis: (-/-)Sklera ikterik : (-/-)Sianosis: (-)Dyspneu: (-)Edema: (-)Pembesaran KGB : (-)Thorax:Paru :I : simetris kanan dan kiri, retraksi (-)P : gerakan nafas hemithorax simetrisP : perkusi paru sonor kanan dan kiriA : vesikuler+/+, wheezing -/-, rhonki -/-Jantung :I : iktus kordis tidak terlihatP : iktus kordis teraba dan kuat angkatP : batas jantung dalam batas normalA : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen:I : datarA : bising usus (+) normalP : supel, nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak terabaP : timpaniEkstremitas :Edema ekst superior -/-Edema ekst inferior -/-

Kesadaran / GCS : Compos Mentis E4V5M6Meningeal sign :Kaku kuduk (-)Kernig (-)Brudzinsky I, II, III, IV (-)

Nervus KranialisN. Olfaktorius (N I) : tidak di nilaiN. Optikus (N II) :Tajam pengelihatan : tidak dilakukanLapang pandang: tidak dilakukanWarna: tidak dilakukanFunduskopi : tidak dilakukanN. Okulomotorius, Troklearis, Abdusen (N III, IV,VI)Kedudukan bola mata : dbnGerakan bola mata : dbnPupil (bentuk, refleks cahaya langsung, konsekuil) : isokor +/+, 3mm/3mm

N. Trigeminus (N. V):Sensorik : tidak dilakukanMotorik :Merapatkan gigi : tidak dilakukanBuka Mulut : tidak dilakukanMenggigit tong spatel : tidak dilakukanMenggerakan rahang : tidak dilakukanRefleks :Maseter : -Kornea: +/+

N. Fasialis (N. VII) :Motorik :Kondisi diam : SimetrisKondisi bergerak : Simetrism. frontalis: DBNm. nasalis: DBNm. orbikularis okuli : DBNm. orbikularis oris : DBNm. zigomatikus : DBNm. bucinator : DBN

Sensorik Khusus : Lakrimasi : tidak dilakukanReflex stapedius : tidak dilakukanPengecapan 2/3 anterior lidah : tidak dilakukan

N. Statoakustikus (N. VIII):Suara bisik : tidak dilakukanArloji: tidak dilakukanGarpu tala: tidak dilakukanNistagmus: tidak dilakukanTes kalori: tidak dilakukan

N. Accesorius (N. XI) :M. Trapezius : tidak dilakukanM. Sternokleidomastoideus : tidak dilakukan

N. Glosopharingeus, Vagus (N. IX,X) :Inspeksi orofaring pada keadaan istirahat : DBNInfeksi orofaring pada saat fonasi : DBNSensorik khusus : pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak dilakukanSuara serak atau parau : tidak ditemukanMenelan : DBNN. Hipoglosus (N. XII) :Kondisi diam dan bergerak : DBN

MotorikObservasi : dbnPalpasi : dbnTonus : dbnKekuatan otot :

m. Deltoid+5+5m. bisep brakhii+5+5m. Trisep+5+5m. pronator teres+5+5m. genggaman tangan++m. Illiopsoas+5+5m. kwadrisep femoris+5+5m. Hamstring+5+5m. soleus+5+5

SensorikEksteroseptik : rasa raba menurun pada sesuai dengan dermatom L5-S1 dextraPropioseptik : pemeriksaan gerak dan posisi dbn.

Refleks Fisiologis Refleks superfisial :Dinding perut : tidak dilakukanRefleks tendon :BPR : +2/+2TPR : +2/+2APR : +2/+2KPR : +2/+2Klonus patela ankle : -/-

Refleks Patologis

Refleks PrimitifGraps Reflex : -/-Palmo Mental refleks : -/-

Babinski--Chaddok--Oppenheim --Gordon--Schaffer--Gonda--Starsky--Rossolimo--Mendel B--Hoffman--Trofmer--

Pemeriksaan cerebelumKoordinasi Asinergia/disinergia : tidak dilakukanDiadokinesia: tidak dilakukanMetria: tidak dilakukan

Tes memelihara sikap:Rebound phenomenon: tidak dilakukanTes lengan lurus: tidak dilakukan

Keseimbangan Sikap duduk: DBN

Sikap berdiri:Wide base/broad base stance: tidak dilakukanModifikasi Romberg: tidak dilakukanDekomposisi sikap : tidak dilakukan

Berjalan/gaitTendem walking: tidak dilakukanBerjalan memutari kursi/meja : tidak dilakukanBerjalan maju-mundur : tidak dilakukanLari ditempat: tidak dilakukanTonus pendular : DBNTremor : -/-

Pemeriksaan fungsi luhur :Afasia : -Alexia: -Apraksia : -Agraphia: -Akalkulia : -Right and left disorentation : -Fingeragnosia : -Tes Sendi Sakroiliaka :Patricks: -/-Contra patricks: -/-Tes Provokasi N. isciadicus :Laseque: +/-Sicards: +/-Bragards: +/-Minors: -/-Neris: -/-Door bell sign: +/-

AssesmentKlinis : nyeri radikuler dextra, hipoestesi sesuai dermatom L5-S1 dextraTopis : radiks L5-S1 dektra vertebra L4-S1Etiologi : hernia nucleus pulposus vertebrae L4 S 1 dextra.

Diagnosis Rontgen vertebrae lumbosakral AP lateralEMG CaudografiMRI lumbosakral tanpa kontras fokus Vertebra L4-S1Therapi Na.Diclofenac 50 mg 3x1 tab AINSGabapentin 3x1 tab nyeri neuropatiDiazepam 2mg 3x1 spasmolitikLapibal 3x1 vitaminVit E untuk ototTarontal 1x1 sirkulasi

Monitoring Perbaikan dan perburukan gejala (nyerinya, baalnya, kesemutan)Edukasi Jangan membungkuk. Jangan menggerak badan ke samping dengan menggunakan pinggang sebagai tumpuan.

Posisi duduk,punggung bersandar dan bokong menempel pada sandaran kursi.Bila bangun dari posisi tidur, jangan langsung bangun, sebaiknya posisi miring dan duduk dahulu. Tidak boleh melakukan kegiatan permainan seperti bulutangkis, tennis, dll

Diantara tulang vertebra discus intervertebralis shock-absorbing pad. Setiap discus : annulus fibrosus + nucleus pulposus.Serabut saraf keluar dari spinal canal melalui celah antara vertebra dan discus. Nyeri discus yang abnormal menekan spinal canal maupun serabut saraf.

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.HNP : lumbalis (70-90 %) L 4-5 dan L5-S1, servikalis 10%, thorax 1%.

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1

Insiden HNP : merata diseluruh dunia, tidak tergantung ras, Usia 40 tahun degenerative disk disease.HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dan lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat.

Degenerasi Discus intervertebralisTrauma minor pada pasien tua dengan degenerasiTrauma berat atau terjatuhMengangkat atau menarik benda berat

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP : 1. Aliran darah ke discus berkurang 2. Beban berat 3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan.

degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah. Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya menonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion. Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus. Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal

Postero-lateral : nyeri pinggang, sciatica, dan gejala sesuai radiks dan saraf yang terkenaPostero-sentral : nyeri pinggang dan sindrom kauda equina

Simptom dari herniasi diskus lumbalis antara lain:nyeri punggung bawah yang beratnyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferiornyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupun straining. numbness pada ektremitas inferiorKelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi

AnamnesaKapan mulai sakit, sebelumnya?Diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa pekerjaan sehari-hari? trauma?Letak nyeri? penjalaran?sifat nyeri? nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu?Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Cara berjalan, berdiri, dudukDaerah punggung. lurus tidaknya, lordosis, jalur spasme otot para vertebral? deformitas? Palpasi Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral)

Pemeriksaan NeurologikTujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.Pemeriksaan sensorikPemeriksaan motorikPemeriksaan reflek

Tes-tes.Tes lasegue (straight leg-raising)Crossed lasegueDoorbell sign Patrick sign (FABERE sign)Sicard, bragard

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan RadiologiFoto Lumbosacral. Spine MRI maupun spine CTMyelogram

Perawatan non-farmakologis.Perawatan farmakologiPemberian obat analgesikObat-obatan NSAIDObat-obatan pelemas otot (muscle relaxant) tidak dianjurkan karena memiliki efek depresanPenenang bila diperlukan

Pembedahan

Discectomy. Membuang sebagian ataupun keseluruhan intervertebral dics.

Microdiskectomy.

Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf.

Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina.

Non Medikamentosa Edukasi, berupa : Jangan membungkuk. Jangan menggerak badan ke samping dengan menggunakan pinggang sebagai tumpuan. Posisi duduk,punggung bersandar dan bokong menempel pada sandaran kursi.Bila bangun dari posisi tidur, jangan langsung bangun, sebaiknya posisi miring dan duduk dahulu. Tidak boleh melakukan kegiatan permainan seperti bulutangkis, tennis, dll

Perubahan gaya hidupMelakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic. Menurunkan berat badan

KonservatifTirah baringTraksiDiatermilatihan secara bertahap.korset lumbalProper body mechanics

80 sampai 90% membaik sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. sebagian kecil berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

*****************