HERNIA NUKLEUS PULPOSUS L5-S1

DR. MUKI PARTONO SpOT

www. Mukipartono.com

Adalah rupturnya nukleus pulposus sehingga menonjol melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf Pria dan wanita memiliki risiko yang sama untuk mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara usia 30 dan 50 tahun. HNP merupakan penyebab paling umum kecacatan akibat kerja pada mereka yang berusia di bawah 45 tahun Berikut akan dibahas sebuah kasus HNP yang terjadi pada seorang wanita berusia 30 tahun

Unit segmental fungsional adalah kombinasi dari diskus di bagian anterior dan kedua persendian di posterior. Unit segemntal fungsional ini menyediakan perlindungan terhadap komponen saraf dan pada saat yang bersamaan memungkinkan pergerakan dalam rentang stabilitas klinis.

Anulus fibrosus cincin kolagen memiliki kemampuan membengkok sebesar 60 dari horizontal rotasi isovolumik diskus intervertebralis memiliki kemampuan untuk berotasi atau membengkok tanpa mengalami perubahan volume yang signifikan sehingga tidak akan mempengaruhi tekanan hidrostatik nukleus pulposus.

Nukleus pulposus proteoglikan bermuatan negatif afiditas kuat terhadap molekul air mempertahankan status hidrasi bagian tengah diskus intervertebralis Efek hidrolik nukleus pulposus berfungsi sebagai penahan goncangan untuk melindungi kolumna vertebralis dari tekanan terhadap sistem muskuloskeletal.

1. 2. 3. 4. 5.

Berat badan yang berlebihan, gaya hidup bermalasmalasan, dan postur tubuh yang tidak diposisikan secara benar Perubahan degeneratif yang mengurangi kekuatan dan stabilitas tulang belakang, menyebabkan tulang belakang rentan terhadap cedera Teknik mengangkat dan memindahkan barang yang tidak benar Pergerakan tiba-tiba dan bertenaga atau traumatik, yang memindahkan gaya dalam jumlah besar ke tulang belakang. Olah raga yang menempatkan gaya berputar pada tulang belakang seperti golf, baseball atau tenis

Seiring bertambahnya usia: Kemampuan menahan air yang dimiliki nukleus pulposus munurun Proteoglikan rusak komponen mekanik memburuk Menyebabkan terlampauinya tekanan maksimal dalam diskus sehingga mengakibatkan penonjolan anulus. Dehidrasi penggumpalan resistensi terhadap aliran materi penyusun nukleus menyebabkan perubahan distribusi tekanan dalam diskus dan mengakibatkan ketidakstabilan mekanik.

Empat stadium perkembangan HNP: 1. Degenerasi diskus 2. Prolaps diskus 3. Penonjolan nukleus pulposus dalam anulus fibrosus 4. Sekuestrasi diskus

Nukleus yang menonjol ke dalam kanalis spinalis akan mengundang respon inflamasi jaringan parut substance P yang menimbulkan rasa nyeri.

Penekanan terhadap komponen saraf bertanggung jawab atas terjadinya disfungsi. Penekanan saraf motorik menyebabkan kelemahan dan penekanan saraf sensorik menyebabkan rasa baal.

Nyeri yang disebabkan oleh HNP dikenal sebagai iskhialgia diskogenik atau siatika, yaitu nyeri sepanjang perjalanan nervus ischiadikus. Level segmen tulang belakang yang terkena akan mempengaruhi daerah nyeri sesuai distribusi dermatom. Nyeri digambarkan sebagai nyeri yang tajam, berpangkal pada bagian bawah pinggang dan menjalar ke lipatan bokong tepat di pertengahan garis tersebut. Dari titik tersebut ke lipatan lutut terasa ngilu,dan dari lipatan lutut ke maleolus eksterna terasa kurang enak atau parestesia atau hipestesia. Pada kasus yang lebih parah dapat terjadi defisit motorik dan melemahnya refleks.

Jika radiks yang terkena penonjolan diskus adalah L5S1 maka ujung nyeri iskhialgik adalah hipestesia atau parestesia yang melingkari maleolus eksternus dan menuju ke jari kaki ke-4 dan ke-5 Diskus yang mengalami herniasi dapat menekan ujung saraf di kauda equina menyebabkan sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita semakin parah dengan duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan badan dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.

HistoryOnset of pain (e.g., time of day, activity) Location of pain (e.g., specific site, radiation of pain) Type and character of pain (sharp, dull, etc.) Aggravating and relieving factors Medical history, including previous injuries Psychosocial stressors at home or work "Red flags": age greater than 50 years, fever, weight loss

Physical examinationInformal observation (e.g., patient's posture, expressions, pain behavior) Comprehensive general physical examination, with attention to specific areas as indicated by the history Neurologic evaluation Back examination Palpation Range of motion or painful arc Stance Gait Mobility (test by having the patient sit, lie down and stand up) Straight leg raise test

Penegakan Diagnosis Pada Pasien Anamnesis Pemeriksaan Fisik

X-ray anatomi tulang belakang temuan utama pada x-ray pasien dengan HNP adalah penipisan diskus.

MRI standar emas jaringan lunak pada tulang belakang, seperti diskus intervertebralis, ligamen, sumsum tulang belakang, dan saraf spinal

Pemeriksaan Penunjang Pada Pasien

Foto X-ray Tampak skoliosis lumbalis Corpus pedikel normal Tampak penyempitan diskus intervertebralis L4-L5 dan L5-S1

MRI

HNP RESIDIF

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Istirahat mutlak di tempat tidur Terapi farmakologis Fisioterapi Latihan Traksi Korset pinggang

Indikasi operasi pada pasien HNP adalah sebagai berikut: 1. Terdapat sindrom kauda equina 2. Mengalami defisit neurologis progresif 3. Mengalami defisit neurologis yang nyata 4. Rasa sakit yang menetap dan semakin parah empat sampai enam minggu setelah terapi konservatif.

Jenis pembedahan: - Laminotomi, adalah pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah saraf yang tertekan - Laminektomi, adalah pemotongan sebagian besar lamina atau vertebra - Disektomi, adalah pemotongan sebagian atau keseluruhan diskus intervertebralis Disektomi Mikrodisektomi

i Tujuan operasi terbuka adalah pemotongan bagian diskus intervertebralis yang menekan saraf i Kerugian: - memerlukan insisi yang lebar - memotong otot - memerlukan anestesi dosis besar - waktu operasi lama - waktu tinggal di rumah sakit yang lebih lama - pemulihan lama - berisiko menghadapai komplikasi akibat kerusakan saraf, bekas luka, infeksi, kehilangan darah, dan anestesi.

Keuntungan: insisi yang diperlukan tidak lebar dimungkinkannya visualisasi lokasi patologi melalui mikroskop atau endoskop trauma pembedahan yang dialami pasien jauh lebih sedikit pasien dapat pulih lebih cepat.

1. MikrodisektomiProsedur mikrodisektomi adalah sebagai berikut: Pasien diposisikan pada posisi trendelenberg Pada pasien dilakukan anestesi umum Dilakukan asepsis-antisepsis Lapangan operasi diperkecil dengan duk steril, operasi dimulai Dilakukan insisi dan otot-otot punggung disisihkan untuk memperlihatkan lamina Sebagian lamina dan ligamentum flavum di bawahnya dipotong Radiks saraf yang tertekan dan diskus intervertebralis yang menekan diperlihatkan menggunakan mikroskop Radiks saraf ditarik ke samping dengan hati-hati dan diskus intervertebralis yang menekan dipotong Operasi selesai, insisi ditutup kembali

2. Microendoscopic DiscectomyProsedur = mikrodisektomi, tapi tidak digunakan mikroskop melainkan endoskop

3. Percutaneous chymopapain intradiscal injection

dipergunakan injeksi chymopapain untuk melarutkan diskus yang terherniasi, bagian diskus yang dibuang dihisap menggunakan suction

4. Percutaneus Laser Discectomydipergunakan laser untuk memperkecil dan membakar bagian diskus intervertebralis yang mengalami herniasi. Setelah prosedur ini selesai dikerjakan, bagian diskus yang dibuang dihisap menggunakan suction.

5. DISC Nucleoplastymenggunakan teknologi energi plasma untuk menghilangkan bagian diskus yang terherniasi memberikan keuntungan terapeutik yang lebih baik, dengan trauma jaringan yang jauh lebih sedikit dan waktu pemulihan yang jauh lebih cepat dari metode-metode sebelumnya.

Operasi Pada Pasien

Operasi

Laporan kasus Laki-laki, 45 thn keluhan ischialgia kanan sejak 1 mg SMRS. Riwayat As urat tinggi Riwayat operasi HNP 7 thn lalu Fisioterapi rawat jalan keluhan Tdk berubah

Pemeriksaan fisik St generalis dbn St lokalis : kesan Gambaran Ischialgia kanan dgn dermatom sesuai level L5-S1

Pemeriksaan penunjang

Hasil MRI Ruang Disc L5-S1 sempit, Deg Disc L4,L5 HNP parasentral L5-S1 kanan dgn free disc. Canal stenosis L5 disertai kompresi thecal sac, radix L5-S1 kanan, Neural foramen L5-S1 kanan sempit, intra thecal tak

Hasil EMG Iritasi radix L5-S1 bilateral Underlying motorik and sensoric neuropathy

DIAGNOSIS Ischialgia kanan ec residif HNP L5-S1

TERAPI DILAKUKAN MED dgn ENDOSPINE LAMA OPERASI 2,5 JAM PERDARAHAN MINIMAL SAYATAN 1,5 -2 CM PARAMEDIAN KANAN

PERAWATAN Mobilisasi dini dgn/tanpa korset Perawatan hr ke 3 luka rembes Dilakukan bed rest kembali dan blood patching dgn drh vena 7-10 cc 2 hr kemudian luka rembes lagi, evaluasi 3 hr rembesan tak kurang Operasi eksplorasi

Intra operatif Robekan dura 2mm pada grs tengah cranial dari lamina L5. Dilakukan penjahitan dgn prolane 5/6-0 Diberikan flap fat diatasnya, dan diberikan beriplast. Luka operasi dijahit kembali.

Follow up Bed rest total sampai 7 hari Terapi lain diberikan sama Evaluasi luka tak ada rembesan Hari ke 7 pasien pulang Kontrol erakhir tgl 13 oktober 2008 luka baik tak ada rembesan.

Pembahasan Komplikasi ruptur dura sering terjadi pada operasi revisi HNP, apalagi dengan tehnik MED Angka kejadian bervariasi. Akibat ruptur dura , pasien mengeluh nyeri kepala, fotophobia, infeksi, nyeri persisten Lanjut pseudomeningocele. Pada kasus ini tjd ruptur dura sekunder.