Presentasi Kasus HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Presentasi Kasus HERNIA NUKLEUS PULPOSUSOleh:Uta Provinsiana SukmaraPembimbing:dr. YuliAstikasari

Nama : Nn.VUmur : 25 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Dwi tunggal ujung, rejang lebongAgama : IslamStatus : Belum menikahPekerjaan : MagangKeluhan utama : Nyeri hebat menjalar dari pinggang hingga ke kaki kiriKeluhan tambahan : Baal di daerah pantat kiri, kesemutan menjalar hingga ujung telapak kaki kiri Sejak 10 bulan yll, os mengeluh sering pegal-pegal di daerah pinggang. dirasakan terutama saat duduk lama. Kmudian nyeri yang menjalar pinggang ke bokong, dan paha bagian belakang. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul tergantung dengan posisi atau sikap tubuh yang dilakukan .Nyeri timbul bila duduk lama, dan berkurang setelah bila berdiri. Os kemudian berobat dan melakukan fisioterapi selama sebulan dan keluhan berkurang serta dianjurkan memakai korset support tulang belakang dalam setiap aktivitas Sejak 3 bln yll os mendaki gunung dan tidak menggunakan korset. Os membawa beban berat di punggung selama mendaki. Keluhan nyeri pinggang dirasakan kembali oleh os setelah mendaki. lebih hebat dari sebelumnya. Os kemudian meminum obat penghilang rasa sakit keluhan berkurang sedikit 1 Bulan yang lalu os merasakan nyeri semakin hebat, nyeri menjalar dari pinggang ke bokong kiri, paha belakang kiri, betis belakang kiri hingga ke telapak kaki kiri. Nyeri disertai dengan kesemutan yang terus menerus di sepanjang kaki kiri. Os mengaku bokong kiri bagian belakang dan dalam terasa baal. Os juga mengaku kaki kirinya mulai lemah, stiap kali os mencoba menapakan kaki kiri dirasakan sensasi kesentrum yang tidak nyaman. Os kemudian berobat ke dokter setempat.Riwayat penyakit dahulu : Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya ada, sekitar bulan september tahun 2012. Os mengaku tidak ada keluhan yang timbul setelah jatuh tersebut.

Riwayat sosial ekonomiRumah : os mengontrak bersama teman-temannyaHobi : olahragaPekerjaan : sering berada dalam posisi duduk lamaKebiasaan : mengangkat beban berat dengan posisi tidak benar (membungkuk)PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : tampak sakit beratKesadaran : Compos MentisVital Sign: TD= 120/80 N = 84 x /menit, isi penuh, regular RR = 20 x/menit S = 36,5 CBerat badan : 50kgTinggi badan : 156cmIMT : 20,5 dalam batas normal tidak obesitas Status GeneralisKepala : Simetris ,mesosephal , rambut hitam.Mata : Konjugtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+) N, pupil isokhor (+/+) , Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), sianosis (-)

Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limf tidak membesar, tidak ada deviasi trakheathoThorak :Jantung dan paru dbnAbdomen :dbnEktremitas :Akral hangat, edema ektremitas (-/-), sianosis (-/-)

Status NeurologisStatus Motorik : Ekstremitas Inferior

Sensorikrasa raba berkurang dan terasa tebal pada bokong kiri, tekan dan nyeri baikStatus Saraf Otonom: BAB dan BAK normalStatus LokalisRegio Lumbosakral :Inspeksi: deformitas (-), edema (-), eritema (-)Palpasi: nyeri tekan (+) di daerah L4-S1, spasme (+) regio L5-S1, kalor (-), tumor (-)

DekstraSinistraGerakanNNKekuatan Otot (KO)5/5/5/53/3/3/3Tonus Otot (TO)NHipoRefleks Fisiologis (RF)+ (n)+ (n)Refleks Patologis (RP)--Visual Analog Scale09,510Skor VAS : 9,5

Tes Provokasi :ka/kiLasegue - / -Patrick - / -Kontra Patrick - / -Straight Leg Raising Test = SLRT +/- (pada tungkai kiri didapatkan nyeri di pinggang kiri yang menjalar hingga ke paha kiri)

PEMERIKSAAN PENUNJANGKesan :Ruang discus L5-S1 sempit disertai perubahan degenerasi disc. HNP berat dengan free disc di lateral recess L5-S1, menyebabkan canal stenosis dengan tanda-tanda kompresi berat thecal sac dan radix S1 kiri.

DIAGNOSISDiagnosis klinis: Low back pain, Ischialgia sinistraDiagnosis topis: Vertebra Lumbosakral diskus intervetebralis L5-S1Diagnosis etiologis: Hernia nukleus pulposus LumbalTERAPIPada kasus ini, pasien sudah tidak mentolelir nyeri, melihat hasil MRI yang menyatakan HNP berat maka dilakukan tindakan operasi.Microdissectomy, dilakukan insisi pada L5-S1Medikamentosa post op :Mecobalamin 2x1 selama tiga bulanNeurobion 5000mcg 2x1 selama tiga bulanAnalgesik-sedatif kombinasi dalam racikan (kodein 30 mg + phenobarbital 10mg ) 3x1 selama nyeriPenanganan Rehabilitasi Medis Post Op :Fisioterapi Problem :rasa pegal di daerah bokong kiri dan kanan, serta nyeri tekan di daerah betis kiri dan telapak kaki kiriProgram:Transcutaneus Electrical Nerve Stimulating (TENS) di regio L5-S1 dan regio gluteal sinistra dektra, regio gastrocnemius, dan regio dorsum pedis.Okupasi TerapiProblem :inflamasi post opProgram : Proper back mechanism untuk aktivitas sehari-hari (latihan cara duduk, cara tidur, dan cara berdiri yang benar).Penanganan Rehabilitasi Medis Post Op :Ortotik ProstetikProblem :inflamasi post opProgram :penggunaan korset LSO (Lumbo Sacral Orthose) selama tiga bulan tidak dilepaskan kecuali mandiHome programsMenghindari mengangkat beban yang berat.Back exerciseProper body mechanism : (cara berdiri, cara berjalan, cara duduk, cara tidur yang benar)

PROGNOSISQuo ad vitam: bonamQuo ad functionam : bonam