ASUHAN KEPERAWARAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

(HNP)

A. Konsep Medis

1. Pengertian

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis

dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan

penekanan pada radiks atau cauda equina.

HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari

herniasi dan nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral

(Barbara C.Long, 1996).

2. Etiologi

1. Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.

2. Spinal stenosis.

3. Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.

4. Pembentukan osteophyte.

5. Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus

mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari

nucleus hingga annulus.

3. Tanda Dan Gejala

1. Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.

2. Nyeri tulang belakang

3. Kelemahan satu atau lebih  ekstremitas

4. Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau

lengkap.

Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah

diskus yang mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang

diinorvasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami

herniasasi yang berupa pengobatan nyeri kedaerah tersebut, matu rasa, kelayuan,

maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Hal lain yang perlu diketahui

adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan

tekanan cairan intraspinal (membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin,

juga ketegangan atau spasme otot), akan berkurang jika tirah baring.

4. Patofisiologi

Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi

pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya

usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu

perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus

dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi paling

besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang

mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991, hal.249).

Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau

L5 sampai S1. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena

radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar

melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan

kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan

intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang

relatif kecil.

Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung

atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi

hebat dan transaksi nukleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan

mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong

ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.

Ada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial.

Karena adanya gaya traumatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar

dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka resiko HNP hanya

menunggu waktu dan trauma berikutnya saja. Gaya presipitasi itu dapat di

asumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu

terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.

Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang

belakang diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis

vertebralis. Menjebolnya sebagian nukleus pulposus ke dalam korpus vertebra

dapat dilihat pada foto rontgen polos dan di kenal sebagai nodul Schmorl.

Sobekan sirkumferensial dan radial pada anulus fibrosus diskus intervertebralis

berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl merupakan kelainan yang

mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh

nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika.

Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus

pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang

berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral.

Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada tengah. Pada

tingkat L2 dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi

yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna

anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebralis mengalami lisis,

sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Manifestasi klinis utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah

disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. HNP terbagi atas HNP sentral dan

HNP lateral. HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan

retensi urine. Sedangkan HNP lateral bermanifestasi pada rasa nyeri dan nyeri

tekan yang terletak pada punggung bawah, di tengah-tengah area bokong dan

betis, belakang tumit, dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari kelima kaki

berkurang dan refleks archiler negatif. Pada HNP lateral L4-L5rasa nyeri dan

nyeri tekan di dapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai

bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki

berkurang dan refleks patela negatif. Sensibilitas dermatom yang sesuai dengan

radiks yang terkena menurun.

5. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboraturium

a. Daerah  rutin

b.  Cairan cerebrospimal

2. Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping

sendi

3. CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.

4. MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan

lunak  divertebra serta herniasi.

5. Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan

fisik sebelum pembedahan

6. Elektromyografi :  dapat menunjukkan lokasi lesi  meliputi bagian akar saraf

spinal.

7. Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi.

8. Lumbal functur :  untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro

spinal.

6. Komplikasi

1. Infeksi luka

2. Kerusakan penanaman tulang setelah fusi spinal.

7. Penatalaksanaan Mdik

1. Konservatif  bila tidak dijumpai defisit neurologik :

a. Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras

b. Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf.

c. Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamasi drug dan

analgetik.

d. Terapi panas dingin.

e. Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosacral brace atau

korset

f. Terapi diet untuk mengurangi BB.

g. Traksi lumbal, mungkin menolong, tetapi biasanya residis

h. Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS).

2.  Pembedahan

Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri

menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan

adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung

kemih serta foot droop.   Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan

atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya

dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.  Laminectomy adalah

pengangkaan sebagian dari discus lamina (Barbara C. Long, 1996).

Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra,

osteophytis, dan herniated nucleus pulposus.

B. Konsep Keperawatan

Pengumpulan data subyektif dan obyektif pada klien dengan gangguan

sistem persyarafan sehubungan dengan HNP bergantung pada bentuk, lokasi,

jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian

keperawatan HNP meliputi anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial.

1. Anamnesis

Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,

alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit,

nomor register, diagnosis medis. HNP terjadi pada umur pertengahan,

kebanyakan pada jenis kelamin pria dan pekerjaan atau aktivitas berat

(mengangkat benda berat atau mendorong benda berat). Keluhan utama yang

sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah

nyeri pada punggung bawah.

P  : Adanya riwayat trauma(mengangkat atau mendorong benda berat)

Q : Sifat nyeri seperti di tusuk-tusuk atau seperti di sayat, mendenyut, seperti

kena api, nyeri tumpul yang terus menerus. Kaji penyebaran nyeri,

apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan (referred pain). Nyeri

bersifat menetap, atau hilang timbul, semakin lama semakin neyeri. Nyeri

bertambah hebat karena adanya faktor pencetus seperti gerakan-gerakan

pinggang batuk atau mengedan, berdiri atau duduk untuk jangka waktu

yang lama dan nyeri berkurang bila dibuat istirahat atau berbaring. Sifat

nyeri khas dari posisi berbaring ke duduk, nyeri mulai dari pantat dan

terus menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah.

Nyeri bertambah bila di tekan daerah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka).

R  : Letak atau lokasi nyeri. Minta klien menunjukkan nyeri dengan setepat-

tepatnya sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.

S  : Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas

tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan

memperbesar nyeri. Aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti

berjalan, menuruni tangga, menyapu, dan gerakan mendesak. Obat-obatan

yang sedang di minum seperti analgesik, berapa lama klien menggunakan

obat tersebut.

T  : Sifatnya akut, sub-akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap,

hilang timbul, semakin lama semakin nyeri. Nyeri pinggang bawah yang

intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun).

2. Riwayat Penyakit Saat Ini

Kaji adanya riwayat trauma akibat mengangkat atau mendorong benda

yang berat. Pengkajian yang didapat meliputi keluhan paraparesis flasid,

parestesia, dan retensi urine. Keluhan nyeri pada punggung bawah, ditengah-

tengah area pantat dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. Klien sering

mengeluh kesemutan (parastesia) atau baal bahkan kekuatan otot menurun

sesuai dengan distribusi persyarafan yang terlibat.

Pengkajian riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, yang juga

bisa menimbulkan nyeri punggung bawah yang keluhannya hampir mirip

dengan keluhan nyeri HNP sangat di perlukan untuk penegakkan masalah

klien lebih komprehensif dan memberikanndampak terhadap intervensi

keperawatan selanjutnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian yang perlu di tanyakan meliputi apakah klien pernah

menderita tuberkulosis tulang, osteomielitis, keganasan (mieloma multipleks),

dan metabolik (osteoporosis) yang semua penyakit ini sering berhubungan

dengan kejadian dan meningkatkan resiko terjadinya herniasi nukleus

pulposus (HNP).

 Pengkajian lainnya adalah menanyakan adanya riwayat hipertensi,

riwayat cedera tulang belakang, diabetes mellitus, dan penyakit jantung.

Pengkajian ini berguna sebagai data untuk melakukan tindakan lainnya dan

menghindari komplikasi.

4. Riwayat   Penyakit Keluarga

Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan

diabetes mellitus.

5. Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien perlu dilakukan

untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya,

perubahaan klien dalam keluarga dan masyarakat, dan respon atau

pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga ataupun

masyarakat. Apakah klien mengalami dampak yang timbul akibat penyakit

seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidak kemampuan untuk

melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang

salah ( gangguan citra tubuh ).

Adanya perubahaan berupa paralisis anggota gerak bawah

memberikan manifestasi yang berbeda pada setiap klien yang mengalami

gangguan pada tulang semakin klien menderita paraparese tersebut, maka

mungkin akan bermanifestasi pada koping yang efektif,  Adanya perubaan

berhubungan dan peran disebabkan oleh karena klien mengalami kesulitan

dalam beraktivitas mengakibatkan ketidak mampuan dalam status  ekonomi.

Pada persepsi dan konsep diri yang diketemukan adalah klien merasa tidak

berdaya , tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif

Karena klien harus menjalani rawat inap maka perawat harus mengkaji

apakah keadaan ini akan memberi dampak pada status ekonomi klien, karena

biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit.

Pengobatan HNP  yang memerlukan dana untuk pemeriksaan, pengobatan dan

perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga. Hal ini dapat

mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan kelurga. perawat juga

melakukan pengkajian terhadap fungsi neurologis dan dampak penggunaan

neurologis yang terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif keperawatan

dalam mengkaji terdiri atas dua masalah, yaitu keterbatasan yang diakibatkan

oleh defisit neurologis dalam hubunganya dengan peran sosial klien dan

rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi klien dengan gangguan

neurologis di dalam sistem dukungan individu.

6. Pemeriksaan Fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien

pemeriksaan fisik sangat berguna dalam medukung data dari pengkajian

anamnesis.

a. Keadaan Umum

Pada HNP keadaan umum biasanya tidak mengalami

penurunan kesadaran. Adanya perubahan pada tanda vital meliputi

bradikardia, hipotensi yang berhubungan dengan penurunan aktivitas

karena paraparese. Jika tidak menganggu sistem pernafasan biasanya

pada pemeriksaan:

Inspeksi : Diketemukan klien tidak mengalami batuk, tidak

sesak nafas, frekuensi pernafasan normal.

Palpasi : Diketemukan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.

Perkusi : Diketemukan adanya suara resonan pada seluruh

lapang paru.

Auskultasi : Diketemukan tidak terdengar bunyi nafas

tambahan.

b. B2 (Blood )

Bila tidak ada gangguan pada sistem kardiovaskuler, biasanya kualitas

dan frekuensi nadi normal, tekanan darah normal dan tidak

diketemukan bunyi jantung tambahan.

c. B3 ( Brain )

engkajian B3 ( Brain ) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih

lengkap dibandingkan pada pemeriksaaan lainya. Inspeksi

umum  Kurvatura yang berlebihan, pendataraan arkus lumbal, adanya

angulus, pelvis yang miring /asimetris, muskulatur  paravertebral atau

pantat yang asimetris, postural tungkai yang abnormal. Hambatan

pada pergerakan punggung, pelvis  dan tungkai selama bergerak.

Tingkat Kesadaran

Tingkat kesadaran klien biasanya compos mentis.

Pemeriksaan fungsi serebri

Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah

lakunya, nilai gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah,

dan aktivitas motorik. Status mental klien yang telah

menderita HNP biasanya mengalami perubahan.

Pemeriksaan saraf kranial

o Saraf 1 : Biasanya pada klien HNP tidak ada kelainan

dan fungsi penciuman tidak ada kelainan.

o Saraf II : Hasil tes ketajaman penglihatan biasanya

normal.

o Saraf III , IV, VI : Klien biasanya tidak mengalami

gangguan mengangkat kelopak mata, pupil isokor.

o Saraf V : Pada klien HNP umumya tidak diketemukan

paralisis pada otot wajah dan refleks kornea biasanya

tidak ada kelainan.

o Saraf VII :  Persepsi pengecapan dalam batas normal,

wajah simetris.

o Saraf VIII:  Tidak diketemukan adanya tuli konduktif

dan tuli persepsi.

o Saraf IX dan X :  Kemampuan menelan baik.

o Saraf XI :  Tidak ada atrofi otot

sternokleidomastoideus dan trapezius.

o Saraf XII : Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu

sisi dan tidak ada fasikulasi . indra pengecapan normal.

d. Sistem Motorik

Kaji kekuatan dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki,

ibu jari, dan jari lainya dengan meminta klien melakukan gerak fleksi

dan ekstensi lalu menahan gerakan tersebut. Ditemukan atropi otot

pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan dan

kiri. Fakulasi ( kontraksi involunter yang bersifat halus ) pada otot-

otot tertentu.

e. Pemeriksaan Refleks

-     Refleks Achilles pada HNP L4-L5 negatif.

-     Refleks lutut/patella pada HNP lateral di L4-L5 negatif

f.  Sistem Sensorik

Lakukan pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa

dalam, dan rasa getar  ( vibrasi ) untuk menentukan dermatom yang

terganggu sehingga dapat diketemukan pula radiks yang terganggu.

Palpasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati hati atau halus

sehingga tidak membingungkan klien. Palpasi dilakukan pada daerah

yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasa nyeri.

g. B4 ( Bowel )

Kaji keadaan urin meliputi, warna, jumlah dan karakteristik,

termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan

retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal.

h. B5 ( Bowel )

Pemeriksaan nutrisi berkurang karena adanya mual dan asupan

nutrisi yang kurang. Lakukan pemeriksaan rongga mulut dan

memberikan penilaiaan ada atau tidaknya lesi pada mulut dan

perubahaan pada lidah. Hal ini dapat menunjukan adanya dehidrasi.

i. B6 (Bone )

Adanya kesulitan dalam beraktivitas dan menngerakan badan

karena danyab nyeri, kelemahan, kehilangan sensorik mudah lelah

dan menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat. Inspeksi

kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal adanya

angulus pelvis yang miring/ asimetris, muskulatur paravertebral atau

bokong yang asimetris postur tungkai yang abnormal. Adanya

kesulitan atau hambatan  dalam melakukan pergerakan punggung,

pelvis, tungkai selama bergerak.

Palpasi ketika meraba kolumna vertebralis, cari kemungkinan

adanya deviasi kelateral atau anteroposterior. Palpasi pada daerah

yang ringan rasa nyerinya kerah yang paling terasa nyeri.

C. Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut (00132)

2. Hambatan Mobilitas Fisik(00085)

3. Defisiensi Pengetahuan (00126)

4. Ansietas (00146)

No.

Dx

Diagnosis Nursing Outcome Classification

[NOC]

Nursing Intervention Calssification

[NIC]

1. 1. Diagnosa

Nyeri akut

2. Definisi

Pengalaman sensori serta

emosi yang tidak

menyenangkan dan meningkat

akibat adanya kerusakan

jaringan yang aktual atau

potensial, digambarkan dalam

istilah seperti kerusakan;

awitan yang tiba-tiba atau

perlahan dari intensitas ringan

sampai berat dengan akhir

yang dapat diantisipasi atau

dapat diramalkan dan

durasinya kurang dari enam

bulan.

Tujuan :

1. Tingkat nyeri

2. Kontrol nyeri

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam diharapkan

Pasien mampu untuk:

1. Menunjukkan Tingkat Nyeri

dengan indikator :

Melaporkan nyeri [5]

Melaporkan frekuensi nyeri

[5]

Melaporkan lamanya episode

nyeri [5]

Mengekspresi nyeri: wajah

[5]

Keterangan: [1 : sangat berat,

Pain Management

1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

skala, kualitas dan faktor presipitasi(otot yang

sudah lama tidak digerakkan)

3. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen

nyeri

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan

kebisingan

5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,

non farmakologi dan inter personal)

6. Lakukan tindakan kenyamanan untuk

meningkatkan relaksasi, mis. Pemijatan, mengatur

posisi, teknik relaksasi.

7. Gunakan teknik panas dan dingin sesuai anjuran

3. Batasan Karakteristik

Perubahan tekanan

darah

Perubahan

frekuensi

pernapasan

Perilaku distraksi

Masker wajah

Indikasi nyeri yang

dapat diamati

4. Factor yang berhubungan

Agens cedera

2 : berat, 3 : Sedang, 4 : ringan ,

5 : Tidak ada].

2. Mengontrol Nyeri dengan

indikator:

Mengenal faktor-faktor

penyebab nyeri [4]

Mengenal onset nyeri [4]

Melakukan tindakan

pertolongan non-analgetik [5]

Menggunakan analgetik [5]

Melaporkan gejala-gejala

kepada tim kesehatan [4]

Mengontrol nyeri [5]

Keterangan:[1 = tidak pernah

dilakukan, 2 = jarang dilakukan,

3 =kadang-kadang dilakukan, 4

=sering dilakukan, 5 = selalu

dilakukan pasien]

untuk meminimalkan nyeri.

8. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan

dan tindakan nyeri tidak berhasil

9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Berikan

analgetik untuk mengurangi nyeri.

Analgesic Administration

10. Cek riwayat alergi

11. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensi

12. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat

13. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi

dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

14. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri, Tentukan rute pemberian, dan

dosis optimal (Pilih rute pemberian secara IV, IM

untuk pengobatan nyeri secara teratur)

15. Kolaborasi; Berikan analgesic (mis. Ketorolac

3x30 mg) tepat waktu terutama saat nyeri hebat

16. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala

(efek samping).

Health education :

17. Anjurkan pasien untuk meminum obat secara

berkala, terlebih saat awitan terjadi sesuai

anjuran.

18. Anjurkan pasien untuk istirahat

19. Anjurkan pasien untuk menggunakan aktivitas

pengalihan atau rekreasional (menonton Tv,

membaca, mendengarkan music,dll)

20. Anjurkan pasien untuk melakukan distraksi

berupa teknik sentuhan berulang, pada area nyeri

(punggung)

2 1. Diagnosa

Hambatan Mobilitas Fisik

(00085)

Domain : 4 (Aktivitas / Istirahat)

Kelas : 2 (Aktivitas / Latihan)

2. Definisi

Keterbatasan pada

Tujuan :

Mobilisasi

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam diharapkan

pasien mampu menunujukkan

Exercise Therapy Ambulation

1. Monitoring vital sign sebelum/ sesudah latihan

dan respon pasien saat latihan

2. Konsultasi dengan terapi fisik tentang rencana

ambulasi sesuai dengan kebutuhan

3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat

pergerakan fisik tubuh atau

satu atau lebih secara

mandiri dan terarah

3. Batasan Karakteristik :

Penurunan waktu reaksi

Kesulitan membolak

balik posisi

Melakukan aktivitas lain

sebagai pengganti (mis

meningkatkan perhatian

pada aktivitas orang lain,

mengendalikan perilaku,

focus pada

ketunadayaan/ aktivitas

sebelum sakit)

Dispneu setelah

beraktivitas

Perubahan cara berjalan

Gerakan bergetar

Keterbatasan

mobilisasi dengan indicator

Koordinasi (5)

Posisi tubuh (5)

Berubah posisi dengan mudah

(5)

Keterangan : [1 : Seveely

compramised , 2 : substantially

compramised, 3 : Moderately

Compramised, 4 : Mildly

Compramisd , 5 : not

compramised]

berjalan dan cegah terhadap cedera

4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang

teknik ambulasi

5. Kaji kemampuan pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan

6. Latih pasien dalam pemenuhan kebuthan ADLs

secara mandiri sesuai kemampuan

7. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi dan

bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien

8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan

9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan

berikan bantuan jika diperlukan

kemampuan melakukan

keterampilan motorik

halus

Keterbatasan

kemampuan melakukan

keterampilan motorik

kasar

Keterbatasan rentang

pergerakan sendi, tremor

akibat pergerakan

Ketidakstabilan postur

Pergerakan lambat

Pergerakkan tidak

terkoordinasi

4. Faktor yang berhubungan :

Intoleransi aktivitas

Perbahan metabolism

seluler

Ansietas

Indeks masa tubuh diatas

persentil ke 75 sesuai

usia

Gangguan kognitif

Konstraktur

Kepercayaan budaya

tentang aktivitas sesuai

usia

Fisik tidak bugar

Penurunan kesehatan

tubuh

Penurunan kendali otot

Penurunan massa otot

Malnutrisi

Gangguan

musculoskeletal

Gangguan

neuromuscular,nyeri

Agens obat

Penurunan kekuatan otot

Kurang pengetahuan

tentang aktivitas fisik

Keadaan mood depresif

Keterlambatan

perkembangan

Ketidaknyamanan

Disuse, kaku sendi

Kurang dukungan

lingkungan (mis fisik

atau sosial )

Keterbatasan ketahanan

kardiovaskular

Kerusakan integritas

struktu tulang

Program pembatasan

gerak

Keengganan memulai

pergerakan

Gaya hidup monoton

Gangguan sensori

perseptual

3 Ansietas (00146)

Domain : 9 (Koping/Toleransi

stress)

Kelas : 2 (Respons Koping)

Definisi : Perasaan tidak

nyaman atau kekhawatiran yang

samar disertai respons autonom

(sumber sering kali tidak

speasifik atau tidak diketahui

oleh individu) perasaan takut

yang disebabkan oleh antisipasi

terhadap bahaya. Perasaan ini

merupakan isyarat kewaspadaan

yang memperingatkan bahaya

yang akan terjadi dan

memampukan individu

melakukan tindakan untuk

menghadapi ancaman.

1. Tingkat ansietas

2. Anxiety self-control

Kriteria hasil:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam diharapkan

asnietas pasien berkurang denga

indikator :

21. Kegelisahan (4)

22. Meremas-remas tangan (4)

23. Serangan panik (4)

Keterangan: 1 (ekstrem), 2

(berat), 3(sedang), 4 (kecil),

5(tidak ada)

24. Intensitas ansietas (2

25. Merencanakan strategi koping

untuk situasi yang

menimbulkan stress (2)

Keterangan : 1(tidak pernah

Penurunan kecemasan

1. Tenangkan klien

2. Berusaha memahami keadaan klien

3. Berikan informasi tentang diagnose prognosis

dan tindakan

4. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada

kecemasan

5. Gunakan pendekatan dan sentuhan

6. Temani pasien untuk mendukung keamanan dan

penurunan rasa takut

7. Sediakan aktifitas untuk menurunkan ketegangan

8. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang

menciptakan cemas

9. Tentukan kemampuan klien untuk mengambil

keputusan

10. Berikan pengobatan untukmenurunkan cemas

dengan cara yang tepat

Peningkatan Koping

1. Hargai tentang pemahaman pasien tentang

Batasan karakteristik :

1) Insomnia

2) Gelisah

3) Ketakutan

4) Marah

Faktor yang berhubungan :

1) Stres

2) Ancaman atau perubahan

pada status peran, fungsi

peran, lingkungan, status

kesehatan, status ekonomi,

pola interaksi

3) Ancaman terhadap konsep

diri

menunjukkan), 2 (jarang

menunjukkan), 3 (kadang-kadang

menunjukkan), 4(sering

menunjukkan),5 (secara konsisten

menunjukkan)

proses penyakit

2. Hargai dan diskusikan alternative respon

terhadap situasi

3. Gunakan pendekatan yang tenang dan

memberikan jaminan

HE

1. Intruksikan kemampuan pasien untuk

menggunakan teknik relaksasi

2. Sediakan informasi actual tentang diagnosa

penanganan dan prognosis

4 Defisiensi Pengetahuan

(00125)

Domain : 5 (Persepsi/Kognisi)

Kelas : 1 (Perhatian)

Definisi : Tidak atau kurang

Pengetahuan (mekanika

tubuh)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam

klien akan memperlihatkan

Teaching : Dosease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan

pasien tentang proses penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi

informasi kognitif tentang topik

tertentu.

Batasan Karakteristik :

1) Perilaku hiperbola

2) Ketidakakuratan mengikuti

perintah

3) Ketidakakuratan melakukan

tes

4) Perilaku tidak tepat (mis,

hysteria, bermusuhan,

agitasi, apatis)

5) Pengungkapan masalah

pengetahuan kehamilan dengan

kriteria hasil :

- Pasien memperlihatkan

pengetahuan kehamilan yang

dibuktikan oleh indikator 1-5.

1. Tidak ada

2. Terbatas

3. Cukup

4. Banyak

5. Luas

Mengidentifikasi kebutuhan

terhadap informasi tambahan

tentang program terapi

dan fisiologi dengan cara yang tepat

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul

pada penyakit dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang

tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara

yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi

dengan cara yang tepat

7. Hindari jaminan yang kosong

8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi

tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungki

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa

yang akan datang dan atau proses pengontrolan

penyakit

10. Disksikan pilihan terapi atau penanganan

11. Dukung pasien untuk meneksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang

tepat atau diindikasikan

12. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas

lokal, dengan cara yang tepat

13. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala

untuk melaporkan pada pemberi peraqwtan

kesehatan, dengan cara yang tepat.