case presentation

Laporan KasusLaporan Kasus

ANEMIA DEFISIENSI BESI ANEMIA DEFISIENSI BESI + +

HIPERALDOSTERONISME PRIMERHIPERALDOSTERONISME PRIMER

FitriyaniFitriyani

Ichram Riyadi

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS IPROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS IILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI/RSMH ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI/RSMH

PALEMBANGPALEMBANG20132013

ANEMIA DEFISIENSI

BESI

ANEMIA DEFISIENSI

BESI

Anemia akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi yang kosong sehingga pembentukan hemoglobin berkurang

Anemia akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi yang kosong sehingga pembentukan hemoglobin berkurang

Sering dijumpai di negara berkembang, terutama Indonesia

Pria > wanita tak hamil Wanita hamil 46-92%

Sering dijumpai di negara berkembang, terutama Indonesia

Pria > wanita tak hamil Wanita hamil 46-92%

PrevalensiPrevalensi

DefinisiDefinisi

CausaCausa

Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun

Faktor nutrisi Kebutuhan besi meningkat Gangguan absorbsi besi

Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun

Faktor nutrisi Kebutuhan besi meningkat Gangguan absorbsi besi

HIPERALDOS-TERONISME

PRIMER

HIPERALDOS-TERONISME

PRIMER

Sindrom yang disebabkan oleh hipersekresi aldosteron yang tak terkendali umumnya berasal dari kelenjar korteks adrenal

Sindrom yang disebabkan oleh hipersekresi aldosteron yang tak terkendali umumnya berasal dari kelenjar korteks adrenal

1-2 % populasi hipertensi Wanita >> Pria Usia pertengahan

1-2 % populasi hipertensi Wanita >> Pria Usia pertengahan

PrevalensiPrevalensi

DefinisiDefinisi

CausaCausa

Hiperplasi kelenjar kortek adrenal Adenoma unilateral Karsinoma adrenal

Hiperplasi kelenjar kortek adrenal Adenoma unilateral Karsinoma adrenal


Seorang Seorang pperempuan berusia 45 tahun denganerempuan berusia 45 tahun dengan

ANEMIA DEFISIENSI BESI + HIPERALDOSTERONISME ANEMIA DEFISIENSI BESI + HIPERALDOSTERONISME PRIMERPRIMER


Seorang Seorang pperempuan berusia 45 tahun denganerempuan berusia 45 tahun dengan

ANEMIA DEFISIENSI BESI + HIPERALDOSTERONISME ANEMIA DEFISIENSI BESI + HIPERALDOSTERONISME PRIMERPRIMER

Kasus ini diangkat karena

masalah sulitnya menegakkan etiologi dan penatalaksanaan yang tepat pada penderita

Kasus ini diangkat karena

masalah sulitnya menegakkan etiologi dan penatalaksanaan yang tepat pada penderita

LAPORAN KASUSLAPORAN KASUS

ANAMNESIS

Identitas Penderita Ny. YA/ 45 tahun Alamat Jl. Belida Raya

No. 16 RT.67 RW 19 Pusri

Sako, Palembang Berobat ke poliklinik RSMH 14 Februari 2012

Keluhan Utama Badan lemas sejak 6 bulan yang lalu sebelum datang ke RSMH

5 tahun yang lalu

Riwayat Perjalanan PenyakitRiwayat Perjalanan Penyakit

Badan kadang-kadang lemas, kesemutan (+), kram (+), kaku (+) di kedua tangan dan tungkai

Sesak nafas jika beraktivitas berat (-), cepat lelah (-), berkeringat banyak (-), berdebar-debar (+), nafsu makan biasa, penurunan berat badan (-)

BAB cair (-), BAB berlendir disertai darah (-), BAK biasa Sakit kepala (+), penurunan keadaran (-), bicara pelo (-)

mulut mengot (-), demam (-), kejang (-) Os berobat ke spesialis. Os dikatakan sakit hipertiroid,

kurang kalium, darah tinggi. Os diberi obat PTU 1 x 1, amlodipine 1 x 1, KCl 1 x 1, lansoprazole 1 x 1, antasida 3 x 1 sendok makan. Selanjutnya os kontrol rutin ke poli. Keluhan badan lemas berkurang.

Badan kadang-kadang lemas, kesemutan (+), kram (+), kaku (+) di kedua tangan dan tungkai

Sesak nafas jika beraktivitas berat (-), cepat lelah (-), berkeringat banyak (-), berdebar-debar (+), nafsu makan biasa, penurunan berat badan (-)

BAB cair (-), BAB berlendir disertai darah (-), BAK biasa Sakit kepala (+), penurunan keadaran (-), bicara pelo (-)

mulut mengot (-), demam (-), kejang (-) Os berobat ke spesialis. Os dikatakan sakit hipertiroid,

kurang kalium, darah tinggi. Os diberi obat PTU 1 x 1, amlodipine 1 x 1, KCl 1 x 1, lansoprazole 1 x 1, antasida 3 x 1 sendok makan. Selanjutnya os kontrol rutin ke poli. Keluhan badan lemas berkurang.

2 tahun yang lalu

Os mengeluh kembali lemas , kelemahan pada kedua tungkai sehingga sulit untuk berjalan tidak ada, sesak nafas tidak ada, berdebar-debar (-), mual dan muntah (-), Sulit menelan (-).

Os sedang hamil 12 minggu anak ke 5 mengalami perdarahan dari rahim, Os lalu berobat ke spesialis Kandungan dan os dirawat untuk dilakukan kuret. Os dirawat selama 3 hari. Dan pulang dengan perbaikan. Dikatakan karena kelelahan.

Os mengeluh kembali lemas , kelemahan pada kedua tungkai sehingga sulit untuk berjalan tidak ada, sesak nafas tidak ada, berdebar-debar (-), mual dan muntah (-), Sulit menelan (-).

Os sedang hamil 12 minggu anak ke 5 mengalami perdarahan dari rahim, Os lalu berobat ke spesialis Kandungan dan os dirawat untuk dilakukan kuret. Os dirawat selama 3 hari. Dan pulang dengan perbaikan. Dikatakan karena kelelahan.

6 bulan yang lalu

Os mengeluh badan kembali lemas , kelemahan pada kedua tungkai sehingga sulit untuk berjalan tidak ada, pusing dan berkunang-kunang ada, jantung berdebar ada, mual ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati ada,

BAB hitam tidak ada, muntah hitam tidak ada, BAK biasa. Pada pemeriksaan darah di poli RSMH os dikatakan sakit anemia,darah tinggi, kurang kalium.

Os disaranakan kontrol rutin untuk mencari penyebab penyakitnya. Os masih mendapat obat valsartan 1x1, amlodipine 1x1, spironolakton 1x1, aspirin 1x1 , KCL 1x1, Lansoprazole 1x1, Antasida 3x1 sendok makan

Os mengeluh badan kembali lemas , kelemahan pada kedua tungkai sehingga sulit untuk berjalan tidak ada, pusing dan berkunang-kunang ada, jantung berdebar ada, mual ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati ada,

BAB hitam tidak ada, muntah hitam tidak ada, BAK biasa. Pada pemeriksaan darah di poli RSMH os dikatakan sakit anemia,darah tinggi, kurang kalium.

Os disaranakan kontrol rutin untuk mencari penyebab penyakitnya. Os masih mendapat obat valsartan 1x1, amlodipine 1x1, spironolakton 1x1, aspirin 1x1 , KCL 1x1, Lansoprazole 1x1, Antasida 3x1 sendok makan

RiwayatPenyakit

Dahulu

RiwayatPenyakit

Dahulu

• Riwayat menggunakan obat melancarkan buang air kecil disangkal.

• Riwayat darah tinggi baru diketahui sejak 5 tahun yang lalu. Os kontrol rutin ke poli RSMH.

• Riwayat sakit maag ada sejak usia 15 tahun yang lalu, sembuh dengan obat maag yang dijual bebas.

•

• Riwayat menggunakan obat melancarkan buang air kecil disangkal.

• Riwayat darah tinggi baru diketahui sejak 5 tahun yang lalu. Os kontrol rutin ke poli RSMH.

• Riwayat sakit maag ada sejak usia 15 tahun yang lalu, sembuh dengan obat maag yang dijual bebas.

•

RiwayatPenyakit

Dahulu

RiwayatPenyakit

Dahulu

• Riwayat perdarahan 3 kali pada kehamilan anak ke-2 tahun 1996 ,anak ke 4 tahun2001 ,dan ke 5 tahun 2010. Dilakukan tindakan kuret oleh Spesialis kandungan.

• Riwayat diare dan muntah-muntah sebelumnya disangkal.

• Riwayat perdarahan 3 kali pada kehamilan anak ke-2 tahun 1996 ,anak ke 4 tahun2001 ,dan ke 5 tahun 2010. Dilakukan tindakan kuret oleh Spesialis kandungan.

• Riwayat diare dan muntah-muntah sebelumnya disangkal.

RiwayatPenyakit Keluarga

RiwayatPenyakit Keluarga

RiwayatSosial

Ekonomi

RiwayatSosial

Ekonomi

Riwayat darah tinggi dalam keluarga ada yaitu bapak, ibu, saudara kandung ke 1,2 os.

Riwayat darah tinggi dalam keluarga ada yaitu bapak, ibu, saudara kandung ke 1,2 os.

Os ibu dari 2 orang anak bekerja sebagai PNSSuami os Bekerja sebagai konsultan, mendapat gaji setiap bulannya Os tinggal di rumah sendiri

Kesan : status ekonomi cukup

Os ibu dari 2 orang anak bekerja sebagai PNSSuami os Bekerja sebagai konsultan, mendapat gaji setiap bulannya Os tinggal di rumah sendiri

Kesan : status ekonomi cukup

RiwayatGizi &

Kebiasaan

RiwayatGizi &

Kebiasaan

• Riwayat pola makan yang tidak teratur dan kurang dari segi kualitas (mengurangi makan daging, pisang, sayuran) dan kuantitas ada sejak 5 tahun yang lalu.

• Riwayat pola makan yang tidak teratur dan kurang dari segi kualitas (mengurangi makan daging, pisang, sayuran) dan kuantitas ada sejak 5 tahun yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Tampak sakit sedang Sensorium : Compos mentisTekanan darah : 160/90 mmHgNadi : 84 x/m, reguler, isi & tekanan cukup Pernafasan : 18 x/mTemperatur : 37 ºCTinggi badan : 160 CmBerat badan : 50 kgRBW : 92,5 % (underweight) IMT : 19,5 kg/m2 (status gizi cukup)

Keadaan umum

Tampak sakit sedang Sensorium : Compos mentisTekanan darah : 160/90 mmHgNadi : 84 x/m, reguler, isi & tekanan cukup Pernafasan : 18 x/mTemperatur : 37 ºCTinggi badan : 160 CmBerat badan : 50 kgRBW : 92,5 % (underweight) IMT : 19,5 kg/m2 (status gizi cukup)

Keadaan SpesifikKeadaan Spesifik

Kepala Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+) , sklera

ikterik (-), eksoftalmus (+), lid lag (-), lid traction (-)

Mulut : Angular cheilosis (-), atrofi papil lidah (-) Leher : JVP (5-2) cm H20,

pembesaran KGB (-), struma (-)

Lanjutan …………Lanjutan …………

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat Palpasi : Ictus cordis tak teraba Perkusi : Batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC sinistra Auskultasi : HR 84 x/mnt, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan & kiri Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronki (-) wheezing (-)

Abdomen : Inspeksi : Datar, striae (-)Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrik (-),

hepar dan lien tak terabaPerkusi : TympaniAuskultasi : Bising usus menurun

Ekstremitas : edema pretibial (-), telapak tangan pucat (-)

Kekuatan ekstremitas superior 5Kekuatan ekstremitas inferior 5ROM aktif dan pasif tidak terbatas

Subjektif Nilai Gejala Objektif Nilai

Ada Tidak ada

Dispnoe d’effort +1 Stuma (tiroid teraba) +3 -3

Palpitasi +2 Bruit tiroid +2 -2

Capai/lelah +2 Eksoptalmus +3 0

Suka panas -5 Gerakan hiperkinetis +4 -2

Suka dingin +5 Lid lag +1 0

Keringat banyak +3 Lid traction +2 0

Nervous -2 Telapak tangan hangat +2 -2

Nafsu makan (+) +3 Telapak tangan dingin +1 -1

Nafsu makan (-) -3 Fibrilasi atrium +4 0

BB (+) -3 Nadi < 80x.m 0 -3

BB(-) +3 80 – 90x/m 0 0

> 90x/m +3 0

Jumlah +14 -7

INDEX WAYNE SKOR = 7 ( <10 eutiroid, 10-19 ragu-ragu, >19 hipertiroid )

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium RSMH (18 Februari 2013)

Hb 8,4 gr/dl MCV 62 fLEritrosit 4.630.000/mm3 MCH 18 pgHt 29 vol% MCHC 28 g/dlLeukosit 6.700/mm3 Retikulosit 1,1 %LED 70 mm/jam Trombosit 274.000/mm3Diffcount 0/0/0/63/30/7

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium RSMH (18 Februari 2013)

SGOT 29 U/L T4 159,4 nmol/LSGPT 22 U/L FT4 20 pmol/LCa 8,4 mmol/L TSH 2,6 µIU/mLNa 146 mEq/L Gambaran darah tepi :K 1,9 mEq/L Eritrosit : mikrositik, hipokromT3 1,53 nmol/L Leukosit : jumlah dan bentuk

normalFT3 13,65 pmol/L Trombosit : jumlah dan bentuk

normalKesan : Anemia mikrositik hipokrom

Kesan : HipokalemiaKesan : Hipokalemia

EKG

Sinus rhytme, aksis normal, HR 83x/menit, PR interval 0,16 detik, QRS kompleks 0,06 detik, R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5/v6 <35, segmen ST depresi di lead I, II, III, aVF, V5,V6, T slurred (+) V4-V6, gel U (-)Kesan : Hipokalemia

Ekokardiografi ( 14 Februari 2013)

Ekokardiografi ( 14 Februari 2013)

LVH (-)NormokinetikEF 67%Fungsi diastolik normalMR moderate

LVH (-)NormokinetikEF 67%Fungsi diastolik normalMR moderate

MASALAHAnemia Hipokrom Mikrositer

Hipertensi stage 2

Hipokalemia

PENGKAJIANPENGKAJIAN

- Anamnesa : Badan lemas, mudah lelah- Pem Fisik : konungtiva palpebra pucat (+),- Pem Labor : Hb 8,4 gr/dl, MCH 19 picogram,

MCV 62 mikrogram, MCHC 28 %

- Anamnesa : Badan lemas, mudah lelah- Pem Fisik : konungtiva palpebra pucat (+),- Pem Labor : Hb 8,4 gr/dl, MCH 19 picogram,

MCV 62 mikrogram, MCHC 28 %

Serum besiTIBCFeritin

Serum besiTIBCFeritin

Rencana Terapi

Rencana Terapi

Rencana Edukasi

Rencana Edukasi

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, rencana pemeriksaan, penatalaksaan selanjutnya.

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, rencana pemeriksaan, penatalaksaan selanjutnya.

Rencana DiagnosisRencana

Diagnosis

--Anemia

Hipokrom Mikrositer

Anemia Hipokrom Mikrositer

- Anamnesa : Badan lemas

- Pem Fisik : (-)

- Pem Labor: Kalium = 1,9 mmol/l

- Anamnesa : Badan lemas

- Pem Fisik : (-)

- Pem Labor: Kalium = 1,9 mmol/l

Kalium serum tiap 1 bulanKalium urin 24 jamAnalisa gas darahKonsul divisi ginjal hipertensi

Kalium serum tiap 1 bulanKalium urin 24 jamAnalisa gas darahKonsul divisi ginjal hipertensi

Rencana Terapi

Rencana Terapi

Rencana Edukasi

Rencana Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit, diet yang dianjurkan, tindakan yang dilakukan dan efek sampingnya.

Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit, diet yang dianjurkan, tindakan yang dilakukan dan efek sampingnya.


Diagnosis

K-Aspartat 3 x 300 mgKCl 1 x 600 mg

K-Aspartat 3 x 300 mgKCl 1 x 600 mg

HipokalemiaHipokalemia

- Anamnesa : Sakit kepala

- Pem Fisik : TD = 160/90

- Pem Labor: (-)

- Anamnesa : Sakit kepala

- Pem Fisik : TD = 160/90

- Pem Labor: (-)

Konsul divisi ginjal hipertensiKonsul divisi ginjal hipertensi

Rencana Terapi

Rencana Terapi

Rencana Edukasi

Rencana Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit, diet yang dianjurkan, tindakan yang dilakukan dan efek sampingnya

Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit, diet yang dianjurkan, tindakan yang dilakukan dan efek sampingnya


Diagnosis

Captopril 3 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mg

Captopril 3 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mg

HipertensiStage 2

HipertensiStage 2

DIAGNOSIS SEMENTARADIAGNOSIS SEMENTARA

Anemia hipokrom mikrositer + Hipokalemia e.c. ekstra renal loss + Hipertensi stage 2

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING Anemia hipokrom mikrositer + Hipokalemia e.c. renal

loss + Hipertensi stage 2

Anemia hipokrom mikrositer + Hiperaldosteronisme primer

DIAGNOSIS SEMENTARADIAGNOSIS SEMENTARA

Anemia hipokrom mikrositer + Hipokalemia e.c. ekstra renal loss + Hipertensi stage 2

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING Anemia hipokrom mikrositer + Hipokalemia e.c. renal

loss + Hipertensi stage 2


PENATALAKSANAANPENATALAKSANAANPENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

Nonfarmakologi Diet tinggi kalium 1 gram/hari Edukasi

FarmakologiK l-Aspartat 3 x 300 mgKCl 1 x 600 mgCaptopril 3 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mg

Nonfarmakologi Diet tinggi kalium 1 gram/hari Edukasi

FarmakologiK l-Aspartat 3 x 300 mgKCl 1 x 600 mgCaptopril 3 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mg

RENCANA PEMERIKSAAN

RENCANA PEMERIKSAAN

Kalium urinAnalisa gas darahSI, TIBC, feritin serumKalium serum post koreksiTes BenzidinFeses rutinMonitor EKG

Kalium urinAnalisa gas darahSI, TIBC, feritin serumKalium serum post koreksiTes BenzidinFeses rutinMonitor EKG

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT JALAN

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT JALAN

Tanggal 26 Februari 2013

S : Badan lemas

O : Keadaan UmumSensoriumTD (mmHg)Nadi (x/m)RR Suhu

Keadaan SpesifikKepalaLeher

Thoraks

sakit sedangCompos mentis150/90 mmHg84 x/mnt, reguler, isi & tekanan cukup18x/mnt36,3 0

Konj palp pucat (+), sklera ikterik (-)JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)Cor : HR 84x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen

Ekstremitas

Datar, lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, NT epigastrium (-), bising usus (+) normal

Edema pretibia (-), telapak tangan pucat (-)

Kekuatan ekstremitas superior 5Kekuatan ekstremitas inferior 5

ROM aktif tidak terbatas, ROM pasif tidak terbatas

Pemeriksaan penunjang

Kalium urine 35,0 mmol/24 jam ( 25-125 mmol/24 jam)Ureum 16 µg/LKreatinin 0,7 mg/dlAsam urat 5,2 mg/dl

Analisa Gas Darah pH : 7,54 (7,35 – 7,45) PCO2 : 52,7 mmHg (32,00 – 45,00)PO2 : 49,4 mmHg(75,00 – 105,00)HCO3- : 46,0 mmol/l (22,0-26,0)TCO2 : 47,7 mmol/lNa: 140,0 mmol/l (136,0-146-0)K: 2,5 mmol/l (3,50-5,10)Kesan: Alkalosis metabolik

Konsul Divisi Ginjal Hipertensi

Kesan : Hipokalemia ec. renal loss DD/ Hiperaldosteronisme primerSaran :- Terapi teruskan- Cek ulang kalium urine setelah kadar K serum normal- Cek klorida urin

A:Diagnosis Sementara

Diagnosis Banding

Anemia hipokrom mikrositer + Hipokalemia e.c. renal loss + Hipertensi stage 2


P :

Rencanapemeriksaan

Nonfarmakologi Diet tinggi kalium 1 gram/hari

Farmakologi KCL 1 x 500 mg K Aspartat 3 x 1 Captopril 3 x 25 mg Amlodipin 1 x 5 mg

Klorida urinSI, TIBC, Feritin serumPeriksa kadar kalium serum post koreksiTes benzidine Feses rutin

Tanggal 28 Februari 2013

S : Badan lemas (-)



Thoraks

sakit sedangCompos mentis150/80 mmHg84 x/mnt, reguler, isi & tegangan cukup22 x/mnt36,2 0

Konj palp pucat (-), sklera ikterik (-)JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)Cor : HR 84x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen

Ekstremitas






Feses rutin : Konsistensi : lunak Amoeba : negatifEritrosit : negatif Leukosit : 0-2Bakteri : positifTelur cacing : negatif, Darah samar : negatif

SI : 15 mikrogram/l (61-157 ug/l)Ferritin : 3,98 ng/ml (13-400 nm/ml)TIBC : 324 mikrogram/dl (112-346 ug/dl)SI/TIBC : 4 %

Konsultasi Divisi Hematologi

Kesan: Anemia defisiensi besi

Saran : Sulfas ferrosus 3 x 200 mcg


Diagnosis Banding

Anemia defisiensi besi + Hipokalemia e.c. renal loss + Hipertensi stage 1

Anemia defisiensi besi + Hiperaldosteronisme primer

P :

Rencanapemeriksaan


Farmakologi Sulfas ferrosus 3 x 200 mcg KCL 3 x 500 mg Captopril 3 x 25 mg Amlodipin 1 x 5 mg

Klorida urinPeriksa kadar kalium serum post koreksi

Tanggal 05 April 2013

S : (-)



Thoraks

Sakit sedangCompos mentis150/90 mmHg60 x/mnt, reguler, isi & tekanan cukup18 x/mnt37 0


Abdomen

Ekstremitas






Kalium: 2,8 mmol/lKlorida urin 88 mmol/24jam (110-250 mmol/24jam)

Kesan : Hipokalemia


EKG

Sinus rhytme, aksis normal, HR 76x/menit, PR interval 0,16 detik, QRS kompleks 0,06 detik, R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5/v6 <35, segmen ST depresi (+), T slurred (+), gel U (-)Kesan : Hipokalemia

Konsul divisi Ginjal hipertensi

Kesan: Hiperaldosteronisme

Saran: Serum aldosterone, plasma renin Activity (PRA)


Diagnosis Banding


Anemia defisiensi besi + Hiperaldosteronisme sekunder

P :

Rencanapemeriksaan


Farmakologi Sulfas ferrosus 3 x 200 mcg KCL 3 x 500 mg Captopril 3 x 25 mg ( tunda) Amlodipin 1 x 10 mg

Serum aldosteronPRAPeriksa kadar kalium serum post koreksiCT scan abdomen

Tanggal 07 juli 2013

S : (-)

O : Keadaan UmumSensoriumTD (mmHg)Nadi (x/m)RR SuhuKeadaan SpesifikKepalaLeherThoraks

Sakit sedangCompos mentis180/90 mmHg82 x/mnt, reguler, isi & tekanan cukup20 x/mnt37 0


Abdomen

Ekstremitas






Natrium: 142 mmol/l- Kalium: 3,0 mmol/l- Hb: 9,6 g/dl

Serum aldosterone : 22 ng/dl (2 - 9 ng/dl supine)PRA : 0,15 ng/dl (0.2 - 1.6 ng/mL/hr supine)AAR ( Aldosteron Renin Ratio) 143


CT Scan Abdomen

Kesan : Tidak menunjukkan kelainan Organ-organ abdomen dalam batas normalNB : CT Scan dengan kontras pasien alergi

Konsul gizi

EKG

Sinus rhytme, aksis normal, HR 80x/menit, PR interval 0,16 detik, QRS kompleks 0,06 detik, R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5/v6 <35, ST – T change (-)Kesan : Normal EKG

Konsul Divisi Ginjal Hipertensi

Konsul Bagian Radiologi

Kesan : Hiperaldosteronisme primerSaran : Spironolaton 2x100 mg

Konfirmasi hasil CT scan dengan USG

Kesan : USG abdomen dalam batas normal


P:


Nonfarmakologi- Diet nasi biasa tinggi kalium 1 gram/hari - Edukasi Farmakologi

Sulfas ferrosus 3 x 200 mcg KCL 3 x 500 mg Captopril 3 x 25 mg Amlodipin 1 x 10 mg Spironolakton 2 x 100 mg

Rencanapemeriksaan

Periksa kadar kalium serum post koreksiAVS (Adrenal Vena Sampling)

ANALISA KASUSANALISA KASUS


Anamnesis

Badan lemas, mudahLelah, R/ perdarahan saat Hamil anak ke 2, 4, 5R/ mengurangi makan daging

Anamnesis

Badan lemas, mudahLelah, R/ perdarahan saat Hamil anak ke 2, 4, 5R/ mengurangi makan daging

PemeriksaanFisik Konjungtiva palp.pucatAkral pucat

PemeriksaanFisik Konjungtiva palp.pucatAkral pucat

PemeriksaanPenunjang Hb 8,4 gr/dlMCH 18 picogramMCV 62 mikrogram MCHC 28 %SI : 15 ug/lFerritin : 3,98 ng/ml TIBC : 324 ug/dlSI/TIBC = 4 %

PemeriksaanPenunjang Hb 8,4 gr/dlMCH 18 picogramMCV 62 mikrogram MCHC 28 %SI : 15 ug/lFerritin : 3,98 ng/ml TIBC : 324 ug/dlSI/TIBC = 4 %

ANEMIA DEFISIENSI BESIANEMIA DEFISIENSI BESI


Anamnesis

Badan lemas, sakit Kepala mudah lelah, berdebar-debarR/ darah tinggi baru Diketahui 5 thn ygll

Anamnesis

Badan lemas, sakit Kepala mudah lelah, berdebar-debarR/ darah tinggi baru Diketahui 5 thn ygll

PemeriksaanFisik TD 160/90

PemeriksaanFisik TD 160/90

PemeriksaanPenunjangKalium 1,9 mmol/K+ urin 33 mmol/lAldosteron 22ng/dlRenin 0,15 ng/dlAAR 143CT scan abdomen NormalAVS

PemeriksaanPenunjangKalium 1,9 mmol/K+ urin 33 mmol/lAldosteron 22ng/dlRenin 0,15 ng/dlAAR 143CT scan abdomen NormalAVS

HIPERALDOSTERONISME PRIMERHIPERALDOSTERONISME PRIMER

TERIMA KASIHTERIMA KASIH

KLASIFIKASI DERAJAT DEFISIENSI BESIKLASIFIKASI DERAJAT DEFISIENSI BESI

Defisiensi besi dapat dibagi menjadi 3 tingkatan:Defisiensi besi dapat dibagi menjadi 3 tingkatan:

Deplesi besi (iron depleted stute): cadangan besi Deplesi besi (iron depleted stute): cadangan besi menurun tetapi penyediaan besi untuk eritropoesis belum menurun tetapi penyediaan besi untuk eritropoesis belum tergangguterganggu

Eritropoesis defisiensi besi ( iron deficient erythropoiesis): Eritropoesis defisiensi besi ( iron deficient erythropoiesis): cadangan besi kosong, penyediaan besi untuk eritropoesis cadangan besi kosong, penyediaan besi untuk eritropoesis terganggu, tetapi belum timbul anemia secara laboratorik.terganggu, tetapi belum timbul anemia secara laboratorik.

Anemia defisiensi besi: cadangan besi kosong disertai Anemia defisiensi besi: cadangan besi kosong disertai anemia defisiensi besi.anemia defisiensi besi.

EtiologiEtiologi

Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari:dari:

- saluran cerna: - saluran cerna:

- saluran genitalia perempuan: menorrhagia atau metrorhagia.- saluran genitalia perempuan: menorrhagia atau metrorhagia.

- saluran kemih: hematuria- saluran kemih: hematuria

- saluran napas: hemoptoe.- saluran napas: hemoptoe.

Faktor nutrisi: akibat kurangnyajumlah besi total dalam makanan, Faktor nutrisi: akibat kurangnyajumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang tidak baik (makanan tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging).dan rendah daging).

Kebutuhan besi meningkat: seperti pada prematuritas, anak dalam Kebutuhan besi meningkat: seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan.masa pertumbuhan dan kehamilan.

Gangguan absorbsi besi: gastrektomi, tropical sprue ataukolitis Gangguan absorbsi besi: gastrektomi, tropical sprue ataukolitis kronik.kronik.

Metabolisme besi

TerutamaProteinhewan

+HCL :Fe x Fe ++

Fe+++ Fe++

MAKANAN

LAMBUNG

DUODENUMUSUS HALUS Fe++ +APOFERITIN

FERITIN

SEL MUKOSA

Fe++ β GLOBULIN

TRANSFERIN

Fe++ + PROTOPORFIRIN HEMEHEME + GLOBIN Hb

SUMSUM TULANG

HbFe++

SDMPLASMA

DISTRUKSISDM

Fe+++

FERITINFe +++

HEMOSIDERINFE+++

Klasifikasi derajat defisiensi besiKlasifikasi derajat defisiensi besi

Status anemiaStatus anemia Feritin Feritin serumserum

Besi ss Besi ss tulangtulang

ProtopofirProtopofirin eritrositin eritrosit

Saturasi Saturasi transferitransferi

nn

TIBCTIBC HbHb

Keseimbangan Keseimbangan besi negatifbesi negatif

↓↓ ↓↓ NN NN NN NN

Eritropoesis Eritropoesis def besidef besi

↓↓ ↓↓ ↑↑ ↓↓ ↑↑ NN

Anemia Anemia

def besidef besi↓↓ ↓↓ ↑↑ ↓↓ ↑↑ ↓↓, ,

mikrositik mikrositik hipokromikhipokromik

Deplesi besi: cadangan besi menurun tapi penyediaan besi utk eritropoesis belum tergangguEritropoesis def besi: cadangan besi kosong, penyediaan besi utk eritropoesis terganggu, tp belum timbul anemiaAnemia def besi: cadangan besi kosong, disertai anemia

Adrenal venous sampling in Adrenal venous sampling in right and left adrenal veinsright and left adrenal veins

Ada 6 subtipe hiperaldosteronisme primer, yaitu:

1. Aldosterone-producing adrenal adenomas (APA)

Terjadi pada kira-kira 40% kasus. Hiperaldosteronisme cenderung lebih berat, dengan hipertensi dan hipokalemia yang lebih jelas.

2. Idiopathic hyperaldosteronism (IHA)

Disebabkan oleh hiperplasia adrenal bilateral, terdapat pada 50-60% kasus. Secara umum, lebih ringan.

3. Primary adrenal hyperplasia (PAH) unilateral

Mempunyai kemiripan biokimia dengan APA, tetapi menunjukkan bentuk jarang hiperaldosteronisme.

4. Aldosterone-producing adrenocortical carcinoma

Merupakan penyebab yang jarang dari hiperaldosteronisme primer.

5. Familial hyperaldosteronism

Tipe I atau glucocorticoid-remediable aldosteronism (GRA) diturunkan sebagai trait dominan autosom yang tergantung dengan ACTH. Kelainan itu terjadi < 3% kasus hiperaldosteronisme primer. Tipe II juga diturunkan secara dominant autosom, namun tidak tergantung dengan ACTH.

6. Ectopic aldosterone-producing adenoma/carcinoma

Terjadi pada < 0,1% kasus.

Perubahan Gambar pada Hipokalemia

Aritmia pada hipokalemia

Kandungan Potasium pada Bahan Makanan Kandungan Potasium pada Bahan Makanan

Jenis Makanan Takaran Kadar Potasium (mg)

Kentang bakar dengan kulit 1 buah ukuran sedang 721

Prunes, dried ½ gelas 633

Kismis ½ gelas 598

Prunes, juice 6 fl oz 530

Kacang Lima, digoreng ½ gelas 478

Pisang 1 buah ukuran sedang 467

Acorn squash ½ gelas 448

Juice tomat 6 fl oz 400

Jeruk 1 buah ukuran sedang 237

Diagnosis BandingDiagnosis Banding

Kriteria diagnosis anemia defisiensi Kriteria diagnosis anemia defisiensi besibesi

1.1. Dua dari tiga parameter :Dua dari tiga parameter :

- Besi serum < 50 mg/dl- Besi serum < 50 mg/dl

- TIBC > 350 mg/dl- TIBC > 350 mg/dl

- Saturasi transferin < 15%- Saturasi transferin < 15%

1.1. Ferritin serum < 20 mg/dlFerritin serum < 20 mg/dl

2.2. Pengecatan sumsum tulang Pengecatan sumsum tulang hemosiderin (-) hemosiderin (-)

3.3. Dengan pemberian sulfas ferrosus 3 x 200 mg/hari Dengan pemberian sulfas ferrosus 3 x 200 mg/hari selama 4 minggu disertai kenaikan kadar Hb > 2 g/dlselama 4 minggu disertai kenaikan kadar Hb > 2 g/dl

8585

Nilai Normal elektrolit serum dan urineNilai Normal elektrolit serum dan urine

FaktorFaktor Nilai NormalNilai NormalKonsentrasi PlasmaKonsentrasi Plasma

KK

ClCl

CreatinineCreatinine

UreaUrea

Konsentrasi urineKonsentrasi urine

ClCl

NaNa

KK

Analisa gas Darah Analisa gas Darah

pHpH

HCO3HCO3

pCO2pCO2

3,5-5,5 mmol/l3,5-5,5 mmol/l

97-107 mmol/l97-107 mmol/l

0,5-1,1 mg/dl0,5-1,1 mg/dl

20-45 mg/dl20-45 mg/dl

30-120 mmol/l30-120 mmol/l

40-130 mmol/l40-130 mmol/l

30-110 mmol/l30-110 mmol/l

7.427.42±0.04±0.04

25±4 mmol/l25±4 mmol/l

39±4 mm Hg39±4 mm Hg

Dikutip dari Neprol Dial Transplant 14; 2957-2961,1999Dikutip dari Neprol Dial Transplant 14; 2957-2961,1999

Potasium Serum Gambaran EKG Keterangan

3,5 – 4,0 mEq/L - Gel U masih normal- Tidak spesifik untuk

hipokalemia

3,0 – 3,5 mEq/L - Gel U terlihat lebih

tinggi dari gel T

- Hipokalemia ada

2,5 – 3,0 mEq/L - Segmen ST me↓, gel

T mendatar, gel U

prominen

- Hipokalemia progresif

< 2,5 mEq/L - Kompleks QRS

menyempit, interval

PR memanjang

- Hipokalemia berat

Gambar Perubahan Gambar pada Hipokalemia

Contemporary Urology. February 2003, Vol 15, No 2Contemporary Urology. February 2003, Vol 15, No 2

case presentation

Documents