case asma editz

STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

Nama Mahasiswa : Muhammad Reza Aditya Dokter Pembimbing: dr.Hery Susanto, Sp.A

NIM : 030.10.194 Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN

Data Pasien Ayah Ibu

Nama An. N Tn. M Ny. K

Umur 9 tahun 36 tahun 32 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan

Alamat Kelurahan Kramat, Tegal

Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan SD SMA SMA

Pekerjaan Pelajar Buruh Ibu rumah tangga

Penghasilan - 1.500.000-2.000.000 -

Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi BPJS (PBI)

No. RM 814241

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan dengan pasien dan orang tua pasien (ibu)

pada tanggal 28 Januari 2016 di ruang Puspanidra pukul 12.45 WIB.

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Keluhan Tambahan : Batuk berdahak dan pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh ayah dan ibunya ke IGD RSUD Kardinah Tegal pada

tanggal 26 Januari 2016 pukul 21:15 WIB dengan keluhan sesak napas sejak 15 menit yang

lalu disertai batuk dan pilek. Sebelumnya pasien telah mendapatkan tindakan sementara

1

berupa inhalasi di IGD RSUD Kardinah namun karena terdapat perbaikan terhadap

keluhannya, maka pasien dipulangkan untuk rawat jalan. 1 jam kemudian pasien merasa

bahwa sesaknya timbul lagi dan semakin memberat dan batuk berdahak namun dahaknya

tidak mau keluar disertai pilek, di IGD pasien diberikan inhalasi dan tidak membaik maka

dari itu selanjutnya pasien di rawat di ruang Puspanidra untuk evaluasi lebih lanjut. Menurut

pengakuan ibu pasien bahwa memang pasien pada siang hari, di hari yang sama saat pasien

masuk IGD, pasien melakukan aktifitas yang cukup melelahkan di sekolah dan pada sore hari

pasien mulai merasa sesak lalu minum obat salbutamol yang merupakan obat rutin pasien

selama rawat jalan. Setelah minum obat tersebut tidak terlihat adanya perbaikan maka dari itu

ibu dan ayah pasien membawa pasien ke IGD untuk mendapatkan penangan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat asma sejak usia 4 tahun, semenjak itu pasien cukup sensitif

dengan udara dingin, debu yang berlebihan, dan aktifitas fisik yang berlebih. Saat

melakukan atau terpapar hal tersebut pasien merasakan sesak nafas disertai bunyi

“ngik” saat bernafas.

Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat

Tidak ada riwayat penyakit TB paru

Tidak ada riwayat penyakit jantung, riwayat sakit liver, riwayat kencing manis.

Riwayat Pengobatan

Pasien selalu meminum obat rutin berupa salbutamol tablet dan inhaler, namun 1

bulan terakhir inhaler pasien sudah habis.

Kesan : pola pengobatan pasien cukup baik.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu kandung pasien memiliki riwayat asma.

Riwayat Lingkungan Rumah

Kepemilikan : Rumah Sendiri

Keadaan Rumah :

2

Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Tempat tinggal pasien beratap genteng, dinding

pagar, alas lantai dari ubin, dapur, dan terdiri dari 2 buah kamar. Cahaya matahari dapat

masuk melalui jendela yang berjumlah 3. Kamar mandi berjumlah 1. Penerangan dengan

listrik. Air berasal dari PAM. Jarak septic tank kurang lebih 10 meter dari sumber air. Air

limbah rumah tangga disalurkan melalui selokan. Selokan dibersihkan 1 kali dalam

sebulan dan aliran air di dalamnya lancar.

Kesan : kondisi rumah dan sanitasi lingkungan cukup baik.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh. Penghasilan ayah pasien Rp 1.000.000,00-

1.500.000 / bulan, itu pun tidak menentu tergantung ada tidaknya orderan/panggilan

kerja. Ayah pasien menanggung 1 orang anak dan 1 orang istri.

Kesan: riwayat sosial ekonomi kurang.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kehamilan

Perawatan Antenatal : Rutin periksa ke bidan dan puskesmas,

imunisasi TT2x

Penyakit Kehamilan : Tidak ada

Kelahiran

Tempat kelahiran : Bidan

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan : Partus normal (spontan)

Masa gestasi : 39 minggu

Keadaan bayi

Berat badan lahir : 3200 gram

Panjang badan lahir : Ibu lupa

Lingkar kepala : ibu tidak tahu

Langsung menangis : Ya

Nilai APGAR : ibu tidak tahu

Kelainan bawaan : tidak ada

Kesan : riwayat kehamilan dan kelahiran baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

3

Pertumbuhan:

Berat badan lahir 3200 gram. Panjang badan lahir ibu lupa.

Berat badan sekarang 26 kg. Tinggi badan 135 cm.

Perkembangan:

Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan

Psikomotor

Senyum : ibu lupa

Miring : ibu lupa

Mengangkat kepala : 3 bulan

Tengkurap dan berbalik sendiri : 6 bulan

Merangkak : ibu lupa

Duduk : ibu lupa

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 11 bulan

Berbicara : 12 bulan

Gangguan perkembangan : -

Kesan : Saat ini anak berusia 10 tahun. Berdasarkan anamnesis, keadaan pasien

sebelum keluhan saat ini timbul pasien adalah anak yang aktif, sosialisasi

dengan teman-teman baik, saat ini sekolah SD kelas 4 dan dapat mengikuti

pelajaran, sehingga terdapat kesan tidak terdapat gangguan perkembangan

dalam mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar baik.

Riwayat Makan dan Minum Anak

• ASI eksklusif sampai usia kurang lebih 6 bulan.

• 6 bulan diberikan ASI dan bubur susu 3 x sehari.

• 8 bulan diberikan ASI dengan bubur tim 3 x sehari

• 1 tahun diberikan makanan yang lunak dan buah pisang yang dilumatkan.

• 2 tahun, anak sudah diberikan nasi, sayur, dan lauk pauk.

• Sekarang yaitu 9 tahun pasien makan nasi, sayur, lauk pauk dan buah-buahan. Pasien

makan 3 x sehari, namun sejak 1 bulan terakhir napsu makan pasien menurun, makan

tetap 3 x sehari dan tiap makan 2 – 3 sendok saja lalu tidak mau makan lagi.

Kesan: Kualitas makanan baik dan kuantitas makanan kurang.

4

Riwayat Imunisasi

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 0 bulan - - - - -

DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan 5 tahun - -

POLIO 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

CAMPAK - - 9 bulan 6 tahun - -

HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan selalu mengikuti jadwal imunisasi yang

tertera pada KMS, imunisasi tambahan didapatkan di sekolah dasar.

Silsilah/ Ikhtisar Keturunan

: Laki-laki : Perempuan : Pasien

Kesan : Ibu Pasien menderita keluhan yang sama seperti pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Jumat, 28 Januari 2016, pukul 13.30

WIB, di ruang Puspanidra RSUD Kardinah.

5

a. Kesan Umum

Kesadaran: compos mentis, GCS E4M6V5. tampak sakit sedang, sesak (+) minimal

b. Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70

Nadi : 108x/menit, reguler, isi dan ketegangan cukup

Laju nafas : 27x/menit

Suhu : 36.7oC (aksila)

c. Data Antropometri

Berat badan sekarang : 26 kg

Tinggi badan sekarang : 135 cm

Lingkar kepala : 52 cm

d. Status Internus

Kepala : Mesosefali

Rambut : warna hitam, merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-),edema palpebra

(-/-), mata cekung (-/-),lakrimasi (-/-).

Hidung : Bentuk normal, simetris.

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-).

Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-), mukosa

hiperemis (-/-), lidah normoglossia.

Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-).

Leher : Simetris, pembesaran KGB (-).

Axilla : Pembesaran KGB (-).

Thorax : Dinding thorax normothorax dan simetris.

Pulmo:

Inspeksi : Pergerakan dinding toraks kiri-kanan simetris, retraksi (+)

subcosta.

Palpasi : Tidak ada hemitoraks yang tertinggal, vokal fremitus sama

kuat

Perkusi : Sonor pada semua lapang paru

Auskultasi: Suara napas vesikuler normal, ronki (+/+), wheezing (+/+).

Cor:

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.

6

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra.

Perkusi:

Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri

Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan

Batas Kiri : Intercostalis V garis midclavicula kiri

Auskultasi: Bunyi jantung I, II reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen:

Inspeksi : Datar dan simetris.

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Palpasi : Supel, turgor kembali <2 detik, nyeri tekan (-), tidak

teraba pembesaran organ.

Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen.

Inguinal : Pembesaran KGB (-).

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anorektal : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Kulit : Warna kulit sawo matang, Tidak ada eflorosensi bermakna,

ikterik (-)

Ekstremitas:

Superior Inferior

Akral Dingin - / - - / -

Akral Sianosis - / - - / -

CRT <2” <2”

Oedem - / - +/+

Tonus Otot Normotonus Normotonus

Trofi Otot Normotrofi Normotrofi

Hematoma -/- -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

7

1. Laboratorium

Laboratorium Darah 27 Januari 2016 pukul 07.05 di PuspanidraPemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah lengkap Hemoglobin 12.8 g/dl 10.7 - 14.7Leukosit 8.3 103/ul 4.5 – 13.5Hematokrit 36.6 % 34–40Trombosit 256 103/ul 150 – 521Eritrosit 5.1 106/ul 3.8 – 5.8RDW 13.9 % 11.5 – 14.5MCV 71.2(↓) U 80 – 96MCH 24.9(↓) Pcg 28 – 33MCHC 35.0 g/dL 33 – 36Diff Netrofil 90.5(↑) % 50 – 70Limfosit 8.1(↓) % 25 – 40Monosit 1.4(↓) % 2 – 8Eosinofil 0(↓) % 2 – 4 Basofil 0.0 % 0 – 1Laju Endap Darah LED 1 Jam 7 mm/jam 0 – 15LED 2 jam 19 mm/jam 0 – 25

V. PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX

Didapatkan Infiltrat pericardial (+), Silhoute sign (+), COR CTR < 0,56

Kesan : Bronchopneumonia

VI. DIAGNOSIS KERJA

8

1. Asma Bronchiale

2. Bronchopneumonia

VII. DIAGNOSIS BANDING

Sesak Napas : 1. Pulmonal

2. Esktrapulmonal

Batuk dan Pilek : 1. ISPA

VII. PENATALAKSANAAN

Ruang rawat Puspanidra

Medikamentosa

O2 Nasal kanul

Infus RL 20 tpm

Nebulisasi combivent

Inj. Aminofilin ½ gr drip

Lasal Exp. Syrup 3 x 2 cth

Inj. Ceftriaxone ½ ampul

Inj. Metylprednisolone 62.5 mg

Inj. Raniditine ½ ampul

Non-medikamentosa

Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien dan komplikasinya,

pengobatan yang akan dilakukan.

Kebutuhan Protein :2gr/kgBB/hari = 52 gr/hari

Kebutuhan Kalori : 1620 kkal

Kebutuhan Cairan :1620 cc

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Pemeriksaan darah lengkap

X. PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

9

Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

XI. PERJALANAN PENYAKIT

26 Januari 2016Hari perawatan ke-1



S demam (-), sesak (+) berkurang, batuk (+), Pilek (+)

demam (-), sesak (+) berkurang, batuk (+), Pilek (+)

demam (-), sesak (-) batuk (+), Pilek (+)

O KU: CM/ Tampak Sakit Sedang

HR 96x/m, RR 28x/m, S 36.5oC

Kepala:

Mesosefali,

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks:

SNV(+/+),rh (+/+),wh (+/+),

BJ I-II reguler, m (-), g (-)

Abdomen: Supel, BU (+)

Ekstremitas : dbn

KU: CM/ Tampak Sakit Sedang

HR 100x/m, RR 26x/m, S 36.6oC

Kepala:

Mesosefali,

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks:

SNV(+/+),rh (+/+),wh (+/+),



Ekstremitas : dbn

KU: CM/ Tampak Sakit Ringan

HR 96x/m, RR 26x/m, S 36.5oC

Kepala:

Mesosefali,

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks:

SNV(+/+),rh (+/+) berkurang ,wh (+/+) minimal,



Ekstremitas : dbn

A Asma BronchialeBronchopneumonia

Asma BronchialeBronchopneumonia


P Infus RL 15 tpmInj. Ceftriaxone 2 x ½ ampulMethylprednisolone 2x 62.5Inj. Ranitidine 2 x ½ amp.Inhalasi combivent 3xLasal Exp. 3 x 1 ½ cth

Infus RL 15 tpmInj. Ceftriaxone 2 x ½ ampulMethylprednisolone 2x 62.5Inj. Ranitidine 2 x ½ amp.Inhalasi combivent 3xLasal Exp. 3 x 1 ½ cth

O2 2 literInfus RL 15 tpmInj. Ceftriaxone 2 x ½ ampulMethylprednisolone 2x 62.5Inhalasi combivent 3xLasal Exp. 3 x 1 ½ cthFoto thorax AP dan Lateral kanan

10



S demam (-), sesak (+) berkurang, batuk (+), Pilek (+)

demam (-), sesak (+) berkurang, batuk (+), Pilek (+)

O KU: CM/ Tampak Sakit Sedang

HR 100x/m, RR 26x/m, S 36.6oC

Kepala:

Mesosefali,

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks:

SNV(+/+),rh (+/+) minimal,wh (+/+) berkurang,



Ekstremitas : dbn

KU: CM/ Tampak Sakit Sedang

HR 100x/m, RR 26x/m, S 36.6oC

Kepala:

Mesosefali,

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks:

SNV(+/+),rh (+/+),wh (-/-),



Ekstremitas : dbn

A Asma BronchialeBronchopneumonia


P Inj. Ceftriaxone 2 x ½ ampInj. Metylprednisolon 2x 62.5 mgInhalasi combivent

Azytromisin 2 x 1Lasal Exp. Syr 3 x 1 ½ cthAcc Pulang

11

ANALISA KASUS

Diagnosis Asma Bronchiale disertai Bronchopneumonia di tegakan atas dasar :Asma Bronchiale Interpretasi

Anamnesis

-

Pemeriksaan Fisik

o

Pemeriksaan Penunjang

Asma Bronchiale Interpretasi

Anamnesis

-

Pemeriksaan Fisik

o


Asma Bronchiale Interpretasi

Anamnesis

-

Pemeriksaan Fisik

o


12

case asma editz

Documents