long case asma bronkial

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

LONG CASE ANAK NO.RM : 614108LONG CASE

IDENTITAS

Nama Lengkap : An. L.A Jenis Kelamin :Laki-lakiTempat dan tgl. Lahir : Yogyakarta 15 Agustus 2008 Umur : 5 tahun 4 bulanNama Ayah : Bp. R Umur Ayah : 28 tahunPekerjaan Ayah : pemilik lahan parkir di MM Pendidikan Ayah : SMANama Ibu : Ibu.S Umur Ibu : 30 tahunPekerjaan Ibu : Pegawai carefour Pendidikan Ibu : Tamat SMAAlamat : Gendeng GK IV/971 H Diagnosa Masuk :Dyspneu ec asma

RT 84/RW 20 gondokusuman bronkiale Yogyakarta. Eksaserbasi akut

Masuk RS. tanggal : Minggu, 22 desember 2013/Pk 14.45 WIB

Preceptor : dr. Kiswarjanu, Sp.A Ko-asisten: Nastiti Lestari (20090310074)

I. ANAMNESIS ; ALO ANAMNESIS ( S ENIN,23 DESEMBER 201 3 PUKUL 0 6 . 0 0 WIB)

DI BANGSAL ANGGREK C 3 (ALOANAMNESIS IBU PASIEN)

A. Keluhan Utama: sesak napas (dysapneu)

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1HSMRS pulang sekolah pukul 10.00 WIB anak batuk, sore hari batuk memberat dan

berdahak. Anak mengeluh sesak napas secara tiba-tiba pada pukul 23.00

WIB, anak dibawa ke IGD RSUD Wirosaban dan diberikan nebulizer 1x,

sesak napas mereda dan anak dibawa pulang dengan diberi obat salbutamol

puyer diminum 3x1.

HMRS Pukul 05.00 WIB anak mengeluh sesak lagi kemudian pukul 06.00 WIB anak

dibawa kembali ke IGD RSUD wirosaban. Di IGD diberi Oksigen melalui

selang hidung(nasal kanul) dan diberi nebulizer, sesak membaik, pukul 10.30

WIB anak diperbolehkan pulang. Dirumah anak minum obat, kemudian tidur

dan pukul 13.00 anak sesak lagi. Kemudian dibawa ke IGD dan di opname.

Demam(-), batuk(+), pilek(-) gejala lain disangkal(-). Makan minum masih

seperti biasa(tidak ada penurunan nafsu makan), BAK normal 7x/24 jam dan

BAB normal 1x/24 jam.

RM.01.


LONG CASE ANAK NO.RM : 614108

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat kejang demam pada umur 3 tahun

2. Riwayat asma sejak umur 6 bulan

3. Riwayat alergi/eksim/gatelan (-).

4. Penyakit jantung (-).

5. Riwayat mondok dengan penyakit serupa (+). Dalam 6 bulan hampir selalu ada

mondok akibat serangan asma dan hampir setiap bulan asma kambuh.

Kesan: Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

D. Riwayat Penyakit pada keluarga

Ayah dari anak punya riwayat penyakit asma yang diketahui sejak ayah berumur 2 tahun,

anggota keluarga lain yang menderita asma dan penyakit atopik lain(ekzem, dermatitis,

rhinitis alergi, dll) tidak diketahui.

Kesan: ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan yang berhubungan dengan

penyakit sekarang.

RM.02.



E. Pedigree

Kesan: pasien anak pertama dari pasangan ayah berusia 28 tahun dan ibu berusia 30 tahun.

Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dari ayah anak, yaitu asma bronkial.

F. Riwayat Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan

Pasien adalah anak pertama dari seorang ibu berusia 25 th dengan UK: 39

minggu. Kontrol rutin di bidan, dengan kontrol pertama pada UK: 2 bulan.

Kontrol pada 3 bulan pertama 1 kali, pada 3 bulan berikutnya sebulan 1 kali dan

pada 3 bulan terakhir kontrol 2 minggu 1x sampai lahir. Kontrol ke dokter

kandungan 1 kali untuk USG waktu usia kehamilan 7 bulan dan bayi dinyatakan

sehat. Imunisasi TT 2x (+) waktu hamil muda, multivitamin dan tablet besi (+),

jumlah tablet besi tidak tahu namun dikonsumsi. Keluhan selama hamil: mual dan

muntah waktu hamil muda(+), pusing-pusing(-) , darah tinggi (-), tekanan darah

normal, demam waktu hamil (-). Kebiasaan selama hamil: minum jamu/obat-

obatan (-), konsumsi alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi psikologi

ibu selama hamil baik. Kenaikan berat badan selama hamil ± 8kg.

b. Riwayat Persalinan

Persalinan dilakukan di RS PKU saat UK: 9 bulan. BBL: 3500 gram, PB: 51 cm,

LK: - cm, LD: -, LLA: -. Keadaan bayi saat lahir: langsung menangis (+), biru

RM.03.

65 63 57 50

34 31 28 25 35 33 30 25

5 3 20 bulan


LONG CASE ANAK NO.RM : 614108(-).Keadaan air ketuban tidak diketahui. IMD (+) selama 1 jam. Pemberian salep

mata dan injeksi setelah lahir tidak diketahui oleh ibu.

c. Riwayat Paska Persalinan

Keadaan setelah persalinan ibu selamat dan bayi sehat. BAK/BAB bayi < 24 jam

setelah lahir, kulit bayi kuning (-). Bayi aktif dan menangis kuat. Tali pusat kering

dalam 7 hari.ASI ibu langsung keluar dan lancar dari hari pertama, bayi menetek

dengan baik

Kesan: riwayat kehamilan, persalinan, dan paska persalinan baik.

2. Riwayat Makanan

a. Usia 0 - 6 bulan : ASI eksklusif

b. Umur 6-9 bulan : ASI, MP-ASI

c. Umur 12 bulan : ASI(+), bubur nasi ditambah telur/ ayam/ ikan/ tahu/ tempe/

bayam 3 kali sehari sekali makan ± 9-12 sendok makan. Anak sudah mulai

diberi makanan selingan ± 2 kali sehari diantara waktu makan seperti

buah dan biskuit.

d. Umur 12-24 bulan : ASI(-), makanan keluarga 3 kali sehari sebanyak 1/3 porsi

orang dewasa terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur, buah.

e. Umur >24 bulan :Makanan keluarga 3 kali sehari sebanyak 1/3-1/2 porsi orang

dewasa dari nasi, lauk pauk, sayur, buah.

Kesan: kuantitas makanan baik namun kualitas makanan kurang baik karena ASI

hanya diberikan sampai umur 1 tahun 4 bulan.

3. Perkembangan dan Kepandaian

Umur Perkembangan dan kepandaianMotorik Kasar 3 bulan

8 bulan9-10 bulan11 bulan14 bulan

Mulai belajar mengangkat kepalaDuduk tanpa bantuanBerdiri pegangan dinding

Berdiri sendiri tanpa dibantuBerjalan sendiri

RM.04.


LONG CASE ANAK NO.RM : 6141084-5 thn Melompat, berlari.

Motorik Halus 6 bulan

4 tahun5 tahun

Memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk.Belajar berpakaian sendiriMenggambar orang terdiri dari kepala, lengan dan badan

Bicara 2 bulan4 bulan11 bulan18 bulan3 tahun4 tahun5 tahun

Mengoceh Tertawa dan berteriakMemanggil bapak ibukBerbicara beberapa kata Mengerti pembicaraan orang lainSuka bertanyaPandai berbicara lancar.

Sosiala. Hubungan dengan orang lain

b. Adaptasi

c. Kemandirian

9 bulan8 bulan

3 tahunSaat ini

Takut dengan orang asingMau digendong oleh orang lain tanpa menangisMau bermain bersama anak-anak lainBeradaptasi dengan lingkungan lain diluar lingkungan keluarga.Sudah bisa mempersiapkan kebutuhan sekolah sendiri

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai dengan umur

4. Vaksinasi

Vaksinasi Status Keterangan

HB (+) 3x Umur 2 hari, umur 1 bulan dan 6 bulan di RS PKU

Yogyakarta

BCG (+) 1x Pada umur 1 bulan RS PKU Yogyakarta

DPT (+) 4x Pada umur 2, 4, 6, 18 bulan di RS PKU Yogyakarta

Polio (+) 5x Pada umur 0 bulan(2 minggu),2,4,6 bulan dan 3 tahun di

RS PKU Yogyakarta

Campak (+) 1x Pada umur 9 bulan di bidan

Kesan: vaksinasi terpenuhi sesuai target umur berdasarkan PPI

RM.05.


LONG CASE ANAK NO.RM : 6141085. Sosial, ekonomi dan Lingkungan

a. Sosial

Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan

komunikasi antar keluarga terjalin baik.

b. Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pemilik lahan parkir di depan MM dengan pendapatan

total perbulan: ±Rp. 4.500.000, digunakan untuk menghidupi keluarga inti dan

keluarga dari pihak ayah. Penghasilan ibu ±1.250.000/ bulan.

c. Lingkungan

Keluarga tinggal menempati rumah orangtua dari pihak ayah, terdiri atas 2 kepala

keluarga. Dinding dari batu bata, lantai dari keramik dan atap genteng. Mempunyai

4 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang makan, 1 ruang keluarga, dapur, 1 WC.

Sumber air dari sumur. Jarak sumur dengan septik tank ±10 m jarak antar rumah di

lingkungan tempat tinggal ± 5 meteran. Ventilasi udara dan pencahayaan baik.

Rumah memiliki halaman yang cukup luas.Lingkungan di sekitar rumah bersih. Di

dekat rumah tidak terdapat pabrik. Tetangga dengan penyakit batuk lama/TBC/,

tidak diketahui. Tetapi ayah sering merokok di dalam rumah.

Kesan: Sosial baik, ekonomi baik dan lingkungan kurang baik.

G. Anamnesis Sistem

Sistem SSP : Tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

Sistem respirasi : batuk (+), sesak napas(+)

Sistem gastrointestinal : Tidak ada keluhan

Sistem urogenital : Tidak ada keluhan

Sistem integumentum : Tidak ada keluhan

Sistem muskuloskletal : Tidak ada keluhan

Kesan: terdapat masalah pada sistem respirasi.

RM.06.

Indikator Z Score

BB/U -2SD s.d +2SD

TB/U -2SD s.d +2SD

BB/TB -1SD s.d +2SD



II. PEMERIKSAAN FISIK ( S enin, 23 desember 201 3 PUKUL 06.30 WIB)

DI BANGSAL ANGGREK C 3

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesan Umum: Compos mentis, tampak lemas, kesan gizi baik, tampak susah bernafas

dan terpasang O2 nasal kanul.

2. Tanda Utama : Tensi : 90/65 mmHg

Nadi : 140 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris

Suhu : 37,5 OC (axila)

Pernapasan : 40 x/menit, retraksi intercosta dan subcosta(+)

3. Status Gizi :

a) Klinis : edema : tidak ada, pasien tidak tampak kurus

b) Antropometris

BB : 18,5 Kg

TB : 113 cm

Umur : 5 tahun 4 bulan

Kesimpulan Status Gizi : baik

4. Pemeriksaan Umum

a. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-), turgor elastis kembali cepat (+)

b. Kelenjar limfe regional: lnn. cervicalis dan inguinal tidak teraba, lnn. oksipital,

retroaurikular, dan lnn. lainnya tidak teraba

c. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan 5 5

5 5

d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)

e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)

f.

RM.07.


LONG CASE ANAK NO.RM : 6141085. Pemeriksaan Khusus

a. Kepala: mesosefal, rambut: hitam, tipis, distribusi merata dan tidak mudah

dicabut

- Mata: Cowong -/-, Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, edema palpebra

-/-, mata merah -/-

- Hidung: rhinorea -/-, epistaksis -/-, napas cuping hidung (+)

- Sinus: tanda peradangan (-)

- Mulut: sianosis (-), Mukosa mulut basah (+), candidiasis oral (-), gusi

berdarah (-), tonsil T0

- Telinga: ottorea - /-, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -, serumen

- / -, korpus alienum - / -

b. Leher

Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-),

pembesaran massa (-), kaku kuduk (-)

c. Torak

Pemeriksaan Torak Anterior Pemeriksaan Torak Posterior

Inspeksi: - Bentuk dada simetris (+) N- Hiperinflasi (-)- Ketinggalan gerak (-)- Retraksi subcosta(+),retraksi inter

costa(+), retraksi suprasternal(+)- Iktus kordis tampak di SIC IV LMC

Kiri - Benjolan dan tanda inflamasi (-)

Inspeksi: - Bentuk dada simetris (+) N- Ketinggalan gerak (-)- Benjolan dan tanda inflamasi (-)

Palpasi: - Fremitus suara hemithorak dextra dan

sinistra simetris,meningkat (+) - Pergerakkan dada kesan simetris - Ictus kordis teraba di SIC IV linea

mid clavikularis sinistra- Tumor (-)

Palpasi: - Fremitus suara hemithorak dextra dan

sinistra simetris,meningkat (+) - Pergerakkan dada kesan simetris - Tumor (-)

Perkusi: - Sonor pada semua lapang paru dan

redup pada batas paru hepar dan jantung.

Perkusi: - Sonor pada semua lapang paru.

RM.08.


LONG CASE ANAK NO.RM : 614108- Pemeriksaan batas paru hepar SIC VI- Batas jantung Kanan atas : SIK II LPS dextra Kiri atas : SIK II LPS sinistra Kanan bawah : SIK IV LPS dextra Kiri bawah : SIK IV LMC sinistra

Auskultasi: - Suara paru: Vesikuler simetris

meningkat +/+, ronkhi + /+, wheezing +/+, krepitasi +/+, Suara jantung: S1 - S2 reguler, bising jantung (-)

Auskultasi: Suara paru: Vesikuler meningkat +/+, ronkhi, wheezing +/+, krepitasi +/+.

d. Abdomen

- Inspeksi: Hernia (-), sikatrik (+) bekas kena tumpahan air panas, tanda-tanda

inflamasi (-)

- Auskultasi: Peristaltik (+) N.

- Perkusi: Timpani (+), meteorismus (-), undulasi (-), pekak beralih (-).

- Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (-), turgor elastis kembali cepat (+), hepar lien

tidak teraba, balotement (-), massa tidak teraba, lnn. Inguinal tidak teraba,

hernia (-), nyeri ketok ginjal (-).

e. Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior

Dex/sin Dex/sin

• Perfusi akral hangat hangat

• Pulsasi a.brachialis +/+, kuat

• Pulsasi a. dorsalis pedis +/+, kuat

• Capilarry Reffil < 2’’ < 2’’

• Edema -/- -/-

• Gerakan bebas +/+ +/+

• Kekuatan 5/5 5/5

Pemeriksaan Superior Inferior

Dex/sin Dex/sin

RM.09.


LONG CASE ANAK NO.RM : 614108• Tonus normal normal

• Klonus - -

• Trofi eutrofi eutrofi

• Reflek Fisiologis +/+, N +/+. N

(reflek tendo bisep) (reflek patela dan achiles)

• Reflek Patologis -/- -/-

(hoffman, trommer) (babinski)

• Meningeal Sign -/-

• Sensibilitas +/+, N +/+, N

• Peradangan sendi -/- -/-

c. Anogenital: Jenis kelamin laki-laki, tanda kelamin sekunder (-), fimosis(-),

parafimosis(-), hipospadia(-), epispadia(-), anak belum di sirkumsisi.

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Pathematologis Minggu, 22 Desember 2013 jam 14.00 WIB

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITHEMATOLOGY AUTOMATICLeukosit 16,9 4.6-10.6 10e3/ulEritrosit 5,46 4.2-5.4 10e3/ulHemoglobin 11,8 12.0-18.0 gr/dlHematokrit 38,5 37-47 %MCV 70,5 81-99 FlMCH 21,6 27-31 PgMCHC 30,6 33-37 Gr/dlTrombosit 341 150-450 10e3/ulDifferential Telling MikroskopisBasophil 0 0 %Eosinophil 0 0-5 %Netrofil Staf 0 0-3 %Netrofil Segmen

83 40-74 %

Limphosit 17 18-48 %Monosit 0 0-8 %

Kesimpulan: hasil darah rutin terdapat leukositosis, netrofil segmen meningkat dan

anemia mikrositik hipokromik.

RM.010.



Hasil pemeriksaan Urinalisis 22 desember 2013 pukul 21.00 WIB

PARAMETER HASIL NILAI NORMALWarna Kuning KuningKekeruhan Jernih JernihPH 6,0 5.0-7.0Berat jenis 1.025 1.005-1.030Protein - -Glukose - -Bilirubin - -Urobilin + +Darah - -Nitrit - -Keton - -SedimentasiLeukosit Positif (0-2)/LP Positif (0-2)/LPEritrosit Negatif(0)/LP Negatif(0)/LPEpitel Positif (0-2)/LP Positif (0-2)/LPSilinder granulair - -Silinder Hyalin - -Silinder Epitel - -Kristal Asam Urat - -Nitrit - -Kristal Amorf - -Trichomonas - -Jamur - -Bakteri - -Silinder Leukosit - -Kesan: Hasil urun rutin dalam batas normal.

DATA DASAR

1. Anamnesis

a. Sesak nafas(+)

b. Batuk(+)

2. Pemeriksaan Fisik

a. KU: Compos mentis, tampak lemas, kesan gizi baik, tampak sesak dan memakai

oksigen nasal kanul

b. VS: Tensi 90/65 mmHg, Suhu: 37,5oC, nadi: 140 x/menit, isi & tegangan cukup,

teratur, simetris, pernapasan: 40 x/menit.

RM.011.


LONG CASE ANAK NO.RM : 614108c. Kepala: nafas cuping hidung(+)

d. Thorak: suara nafas vesikuler meningkat +/+, ronkhi(+/+), wheezing(+/+)

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin ditemukan leukositosis , peningkatan netrofil stab dan terdapat

anemia mikrositik hipokromik.

III. DIAGNOSIS KERJA

Asma bronkiale serangan berat.

Pneumonia ec suspec bakterial infeksi

IV. PLANNING

1. Planning Medikamentosa

a. Oksigen nasal kanul 2-4 L/menit

b. Kebutuhan cairan maintenence infus D5 1/2S 1425 cc/24 jam 59 cc/jam14 tpm

makro

c. Injeksi metil prednisolone 0,5 -1mg/kgBB/hari4x4,5 mg bolus IV (bolus 6-8 jam)

d. Nebulisasi β agonis+antikolinergik/1-2 jam

e. Aminofilin IV 6-8 mg/kgBB100mg, dilarutkan dalam garam fisiologis 20 ml

diberikan dalam 20-30 menit

f. Salbutamol 0,15 mg/Kgbb/hari3x0,9 mg PO

2. Planing Penunjang

a. Cek Darah rutin

b. Urin rutin

c. Foto Ro thorak

3. Planing Diet

Kebutuhan cairan 1425 cc/24 jam

kalori 90 kcal/kg/hari = 1665 kcal/hari dan protein 3 gr/kgBB/hari = 55 gr/hari.

4. Planing Monitoring

a. Keadaan umum, vital sign, SPO2 dan tanda-tanda gagal nafas/

RM.012.


LONG CASE ANAK NO.RM : 614108b. Balance cairan.

5. Planing Edukasi

a. Kenali tanda-tanda gagal nafas dan asidosis serta tanda dehidrasi.

lapor segera jika:

– Bawah lidah/bibir/ujung tangan kaki kebiruan

– Menjadi semakin sulit bernapas

– Bernapas menjadi lebih cepat

– Ngantukkan/penurunan kesadaran

– Kondisi memburuk

b. Hindari faktor pencetus yang akan memperberat serangan

c. Kapan pasien berobat/mencari pertolongan

d. Mengenali gejala serangan asma secara dini

e. Mengetahui obat pelega dan pengontrol

f. Kontrol teratur

V. FOLLOW UP

WAKTU PERJALANAN PENYAKIT PLANNING

23 desember

2013

jam. 06.00

Sesak(+), batuk(+), demam(-), mual muntah(-), pilek (-), pusing (-), nyeri perut (-), makan (+), nafsu makan baik seperti biasa, minum (+) banyak air putih, BAK baik 5 x/24 jam, BAB 1x konsistensi normal, lender darah (-), warna kuning.

KU: CM, kesan gizi Baik, tampak sesak dan memakai O2 nasal kanul.Nadi: 94 x/ menit, RR: 25 x/menit, T: 35,6oC Kepala : CA -/-, SI -/-,mata cowong -/-, mimisan (-), nafas cuping hidung(+/+)

Gusi berdarah (-), edema palpebra

Medikamentosa-Oksigen nasal kanul 2-4 L/menit

-Kebutuhan cairan maintenence

infus D5 1/2S 1425 cc/24 jam

59 cc/jam14 tpm makro

-injeksi ampisilin

100mg/KgBB/hari 4x450 mg

IV

-Injeksi metil prednisolone 0,5 -

1mg/kgBB/hari4x4,5 mg bolus

IV

-Nebulisasi β

RM.013.


LONG CASE ANAK NO.RM : 614108(-/-)

Leher: simetris(+), lnn tidak terabaTorax: Cor: S1-S2 Reguler,bising (-)

Pulmo: Simetris, Ketinggalan gerak (-), retraksi (+/+), Vesikuler meningkat +/+, Ronkhi +/+, whezzing +/+, krepitasi+/+

Abdomen: Supel (+), Turgor elastisitas kembali cepat, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba, undulasi (-), pekak beralih (-), peristaltik (+)N.

Extremitas: akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik < 2 detik.

Assesment: asma bronkiale serangan berat membaikISPA pneumonia et causa bakterial infeksi.Anemia mikrositik hipokromik

agonis+antikolinergik/4-6 jam

-salbutamol 0,15 mg/kgBB/hari

3x0,9 mg PO

Diet- Cairan 1425 cc/hari- Kal: 1665 Kcal/hari- Prot: 55 gr/hari

PenunjangFoto Ro thoraksMonitoring- KU/VS/SpO2/Respiratori rate- Tanda gagal nafas- Balance cairan- Tanda dehidrasi, dan asidosis Edukasi- kenali tanda gagal nafas dan

segera lapor jika terjadi perburukan

- hindari hal-hal yang dapat memperberat serangan

Lapor segera jika: - Nafas cepat, sesak nafas

memberat- bibir anak biru(sianosis), dan

penurunan kesadaran 24

Desember

2013

j. 06.00

Sesak nafas(+), Batuk (+), pilek (+), mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri perut (-), makan (+)nafsu makan baik, minum (+) banyak air putih, BAK baik 12 x/24 jam, BAB (-)

KU: sedang, CM,tampak susah bernafas dan terpasang O2 nasal kanul, kesan gizi baikTD: Nadi: 112 x/ menit, RR: 28 x/menit, T: 36,1oC Kepala : CA -/-, SI -/-, mata cowong -/-, mimisan (-), Gusi berdarah (-), edema palpebra

Medikamentosa-Oksigen nasal kanul 2-4 L/menit

-Kebutuhan cairan maintenence

infus D5 1/2S 1425 cc/24 jam

59 cc/jam14 tpm makro

-injeksi ampisilin


IV

-methyl prednisolone 0,5-1

mg/KgBB/2x9 mg PO

- Nebulisasi β

RM.014.


LONG CASE ANAK NO.RM : 614108(-/-)

Leher: simetris(+), lnn tidak teraba,Torax: Cor: S1-S2 Reguler,bising (-)

Pulmo: Simetris, Ketinggalan gerak (-), retraksi subcosta, inercosta dan suprasternal(+), Vesikuler meningkat +/+, Ronkhi +/+,whezzing +/+, krepitasi(+/+).

Abdomen: Supel (+), Turgor elastisitas kembali cepat, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba, undulasi (-) peristaltik (+) normal.


Assesment:asma bronkiale serangan berat membaikISPA Pneumonia et causa bakterial infeksi

agonis+antikolinergik/4-6 jam

-salbutamol 0,15

mg/kg/hari3x0,9 mg PO

DietDiet- Cairan 1425 cc/hari- Kal: 1665 Kcal/hari- Prot: 55 gr/hariPenunjang-Monitoring- KU/VS/SpO2/Respiratori rate- Tanda gagal nafas- Balance cairan- Tanda dehidrasi, dan asidosis Edukasi- kenali tanda gagal nafas dan



Lapor segera jika: - Nafas cepat, sesak nafas

memberat- bibir anak biru(sianosis), dan

penurunan kesadaran26 Desember

2013

j. 06.30

Sesak (-), Batuk (+) berdahak, pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri perut (-), makan (+) lumayan banyak, nafsu makan baik , minum (+) banyak air putih, BAK baik 6 x/24 jam, BAB (+) 1x dalam 2 hari

KU: sedang, CM, kesan gizi baik, tidak tampak sesakTD: Nadi: 118 x/ menit, RR: 25 x/menit, T: 36,3oC Kepala : CA -/-, SI -/-, sekret pada mata(-/-) mata cowong -/-, mimisan (-),

Gusi berdarah (-), edema

Keadaan Membaik:O2 nasal kanul di lepas

Medikamentosa injeksi ampisilin


IV

-methyl prednisolone 0,5-1

mg/KgBB/2x9 mg PO

- Nebulisasi β

agonis+antikolinergik/12 jam KP

-salbutamol 0,15

RM.015.



27 Desember

2013

P 06.45 WIB

palpebra (-), nafas cuping hidung(-/-)

Leher:simetris(+), lnn tidak teraba Torax: Cor: S1-S2 Reguler,bising (-)

Pulemo: Simetris, Ketinggalan gerak (-), retraksi subcosta (+) minimal, Vesikuler meningkat +/+, Ronkhi +/+, whezzing +/+, krepitasi(+/+).

Abdomen: Supel (+), Turgor elastisitas kembali cepat, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba, undulasi (-) peristaltik (+) normal).


Assesment:Asma bronkiale serangan berat membaikISPA pneumonia et causa bakterial infeksi

Sesak (-), Batuk (+) berdahak, pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri perut (-), makan (+) lumayan banyak, nafsu makan baik , minum (+) banyak air putih, BAK baik 2x dari pagi hari jam, BAB (+) 1x/24 jam

KU: sedang, CM, kesan gizi baik, tidak tampak sesakTD: Nadi: 118 x/ menit, RR: 26 x/menit, T: 36oC Kepala : CA -/-, SI -/-, sekret pada mata(-/-), nafas cuping hidung(-/-) mata cowong -/-, mimisan (-),

Gusi berdarah (-), edema palpebra (-)


Pulemo: Simetris, Ketinggalan gerak (-), retraksi subcosta (+) minimal, Vesikuler meningkat

mg/kg/hari3x0,9 mg PO

-chest fisiotheraphy

Edukasi- kenali tanda gagal nafas dan



Lapor segera jika: - Nafas cepat, sesak nafas- bibir anak biru(sianosis), dan

penurunan kesadaran

Planning lanjut

RM.016.



28 Desember

2013

P 06.30 WIB

+/+, Ronkhi +/+, whezzing +/+, krepitasi(+/+).



Assesment:Asma bronkiale serangan berat membaikISPA pneumonia et causa bakterial infeksi

Sesak (-), Batuk (+) sesekali dan membaik, pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri perut (-), makan (+)banyak, nafsu makan baik , minum (+) banyak air putih, BAK normal, BAB (+) 1x/24 jam

KU: sedang, CM, kesan gizi baik, tidak tampak sesakTD: 110/70 mmHg, Nadi: 96 x/ menit, RR: 16 x/menit, T: 35,5oC Kepala : CA -/-, SI -/-, sekret pada mata(-/-), nafas cuping hidung(-/-) mata cowong -/-, mimisan (-),

Gusi berdarah (-), edema palpebra (-)


Pulemo: Simetris, Ketinggalan gerak (-), retraksi (-), Vesikuler +/+ normal, Ronkhi -/-, whezzing -/-, krepitasi(-/-).


BLPL

RM.017.


LONG CASE ANAK NO.RM : 614108Extremitas: akral hangat, nadi kuat,

perfusi jaringan baik < 2 detik.

Assesment:Asma bronkiale serangan berat membaikISPA pneumonia et causa bakterial infeksi membaik

Yogyakarta, januari 2014

dr. Kiswatjanu, Sp.A

RM.018.

long case asma bronkial

Documents