asma bronkial dara
TRANSCRIPT
Asma Bronkial
Darari Genadita2008730008
Dr. H. Toton Suryotono Sp. PD
IDENTITAS PASIENNama : Tn. KUmur : 52 tahunJenis Kelamin : Laki - lakiAlamat : Kabandungan / Karangan tengahPekerjaan : -Agama : IslamTanggal MRS : 20 Januari 2013
KELUHAN UTAMA
Sesak sejak 3 hari lalu SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien berkerja sebagai pembuat perajin sangkar burung membantu anaknya yang menjual sangkar burung. Sudah sejak 2 bulan lalu pasien sudah tidak berkerja membantu anaknya membuat sangkar burung, hal ini di karenakan pasien mulai merasa sesak sehingga pasien hanya di rumah saja. sesak timbul jika pasien kecapean, jika ada batuk pilek, udara dingin dan jika menghirup parfum yang baunya tajam, sesak timbul setelah batuk, sesak juga timbul pada saat setelah pasien melakukan aktivitas berat ( seperti mengangkat yang berat-berat), sesak juga di rasakan timbul pada malam hari, dan juga terdengar suara mengi, jika sesak timbul pasien membeli obat warung (nastatin) dan sesak menghilang, dan sesak di rasakan seminggu 2 kali.
Pasien sempat masuk IGD 20 hari yang lalu karena sesak yang di rasakan semakin memberat , dirasakakn semakin memberat sejak 2hari, pasien sudah minum obat warung yang biasa di konsumsi pasien tetapi keluhan tidak berkurang, dan keluhan di sertai batuk bedahak yang di rasakan muncul bersama sesak yang sejak 2 hari. Setelah di UAP 3X sesak hilang dan pasien pulang dengan membawa obat dari dokter.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Setelah pulang dari IGD, pasien selama di rumah mengeluh terdapat sesak napas, dan keluhan di rasakan seminggu 2 kali. Tetapi setelah minum obat dari IGD keluhan berkurang. Dan pasien juga sempat membeli salbutamol sendiri karena obat dari IGD habis, dan sesak yang di rasakan pasien menghilang
Namun 3 hari yang lalu SMRS pasien mengeluh sesak nafas yang di rasakan semakin berat. Sesak di rasakan memberat pada malam dan pagi hari, dan jika pada siang hari sesak berkurang. Pasien sudah mengkonsumsi salbutamol, tetapi keluhan tidak berkurang sedikit pun dan sebaliknya pasien merasakan sesak tambah berat. jika sesak pasien berkeringatan dan tubuh pasien terasa dingin, terdengar suara mengi. Keluhan di sertai batuk berdahak yang susah keluar, dan dahak berwarna putih kekuningan dan kental, tidak ada darah. Pasien terasa sedikit pusing, Tidak ada demam, tidak ada pilek sebelumnya. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 hari lalu, makan normal, mual ada, muntah tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU•Riwayat seperti ini pernah di rasakan 20 hari yang lalu SMRS.•Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien•Riwayat diabetes melitus disangkal oleh pasien•Riwayat asma pada saat masih kecil sampai usia 12 tahun.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA•Sakit seperti ini dalam keluarga ayah dan ibunya•Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien•Riwayat diabetes melitus disangkal oleh pasien•Riwayat asma ibu dan ayahnya
RIWAYAT PSIKOSOSIALPasien memiliki pola makan yang kurang baik pasien makan dalam 1 hari sebanyak 1-2 kali, tidak teratur, dan pasien suka makan pedas. Pasien meroko 1 bungkus/hari > 30 tahun lalu. Dan pasien suka mengkonsumsi kopi 4 gelas/hari
RIWAYAT PENGOBATANPasien sempat mengkonsumsi salbutamol yang di beli sendiri karena obat dari dokter sudah habis tetapi keluhannya tidak berkurang
RIWAYAT ALERGIoAlergi terhadap makanan disangkaloAlergi terhadap obat-obatan disangkal
o Riwayat alergi terhadap cuaca dingin pasien akan terasa sesak, dan parfum menyengat pasien sesak
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Status gizi : Antropometri :
BB : 45 kg TB : 150 cm
Indeks masa tubuh : 20 Gizi baik
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg Nadi : 80 x / menit Pernapasan : 24 x / menit Suhu : 36,6 oC
PEMERIKSAAN FISIK Kepala : Bentuk kepala normochepal, Rambut berwarna hitam,
distribusi merata, tidak mudah rontok.
Mata : Pupil bulat isokor Ø 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Telinga : Bentuk normotia, Serumen (-/-), Otorhea (-/-), Membrana tymphani intact
Hidung : Mukosa hidung merah muda,Sekret (-/-),Epistaksis (-/-), Septum deviasi (-)
Mulut : Mukosa oral tidak sianosis,Lidah kotor (-),Bibir sedikit sianosis
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, dan tidak ada peningkatan JVP
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax : Bentuk normochest, Pernapasan thorakoabdominal,
Jantung : Inspeksi :Ictus Cordis tidak terlihat di ICS V linea mid clavicula
sinistra Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan relative di ICS V linea parasternal
dextra,Batas jantung kiri relative di ICS V linea mid clavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada
simetris Palpasi : Vocal frenitus sama pada kedua lapang paru Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, ronchi (-/-),
wheezing (+/+)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen Inspeksi : Permukaan abdomen cembung, caput
medusa (-), venektasi (-), Palpasi : nyeri epigastrium (+), turgor baik,
tidak ada hepatosplenomegali Perkusi : tympani seluruh lapang abdomen Auskultasi : bising usus normal
Ekstremitas : Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-),
sianosis (-) Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-),
sianosis (-)
Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 20
Januari 2013
Parameter Nilai Satuan Nilai NormalWBC 12,6 ↑ 103/ul 4.8 – 10.8
LY 12,5 ↓ % 20.0 – 40.0
MO 2,7 % 0.0 – 11.0
GR 84,8 ↑ % 40.0 – 70.0
LY 1,6 103/ul 1.0 – 4.3
MO 0,3 103/ul 0.0 – 1.2
GR 10,7 ↑ 103/ul 1.9 – 7.6
RBC 5,63 106/ul 4.20 – 5.40
HGB 15,4 g/dl 12.0 – 16.0
HCT 46,5 % 37.0 – 47.0
MCV 82,6 Fl 80.0 – 94.0
MCH 27,4 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 33,1 g/dl 33.0 – 37.0
PLT 253 103/ul 150– 450
RDW 13,8 % 9.0 – 14.0
PCT 0,08 % 0,100 – 1,000
MPV 3,2 Fl 9.0 – 12.0
PDW 17,0 Fl 9.0 – 14.0
Parameter Nilai Satuan Nilai normal
GDP 98 mg% 70 – 110
Ureum 40.8 mg% 10 – 50
Creatinin 1,1 mg% P : 0.5 - 1.0
Asam Urat 6.9 mg% P : 2.4 – 5.7
SGOT 32 UL < 40
SGPT 19 UL < 42
Protein Negative
Glukosa Normal
Keton Negative
Urobilinogen Normal
Sedimen
Leukosit 1 – 2
Eritrosit -
Epitel Sel 1 - 2
URINALISA
Elektrolit
Natrium
Kalium
Kalsium
149.2
2.82
1.02
mEq/L
mEq/L
mEq/L
135 – 148
3.50 – 5.30
1.15 – 1.29
21 Januari 2013BTA – (Negative)23 Januari 2013
23 Januari 2013
21 Januari 2013BTA (-) negative
Foto Thorak26 Januari 2013
Cor, Sinuses dan Diagfragma normal
Pulmo : Hili Kasar dan Corakan bertambah
Tidak tampak bercak lunak
Kesan : Bronchitis
Parameter Nilai Satuan Nilai NormalWBC 8,4 103/ul 4.8 – 10.8
LY 21,5 % 20.0 – 40.0
MO 2,9 % 0.0 – 11.0
GR 69.0 % 40.0 – 70.0
LY 2,6 103/ul 1.0 – 4.3
MO 0,3 103/ul 0.0 – 1.2
GR 5,6 103/ul 1.9 – 7.6
RBC 5,24 106/ul 4.20 – 5.40
HGB 15,2 g/dl 12.0 – 16.0
HCT 46,3 % 37.0 – 47.0
MCV 84,6 Fl 80.0 – 94.0
MCH 28,4 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 33,5 g/dl 33.0 – 37.0
PLT 250 103/ul 150– 450
RDW 13,6 % 9.0 – 14.0
PCT 0,04 % 0,100 – 1,000
MPV 9,2 Fl 9.0 – 12.0
PDW 13.2 Fl 9.0 – 14.0
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 26
Januari 2013
Tn. K usia 52 tahun, Dyspneu (+) sejak 3 hari SMRS, sefalgia (+) Batuk berdahak(+), abdominal pain (+), Mual (+) Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CM TD : 110/70 mmHg Suhu : 36,6 oC Nadi : 80 x/menit , reguler, kuat, Isi cukup Pernapasan : 24 x/ menit Mulut : bibir sedikit sianosis Thorax :
▪ Paru : Auskultasi : Whezzing(+/+) Abdomen :
▪ Palpasi : nyeri epigastrium (+) Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit : 12,6 x 103 / ul (meningkat) Lymposit : 12,5 x 103/ ul (menurun)
RESUME
Daftar Masalah
Asma Bronkial dd/ PPOK
Gastropaty Leukositosis
Asma Bronkial Assessment
Dari anamnesis didapatkan Pasien sesak 3 hari SMRS, dan di rasakan semakin berat. Sesak dirasakan pada malam dan pagi hari jika siang sesak berkurang, terdapat mengie, sesak di rasakan setelah batuk, batuk berdahak dan kental. Sesak timbul jika udara dingin, kecapaian dan jika ada batuk pilek. R. Asma waktu kecil, R. Asma pada kedua orangtuanya. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan pernafasan 24x/menit, bibir sedikit sianosi, paru whezzing (+/+)
Planning Cek BTA O2 2-4 liter D 5% 20 tpm Dexametason 2 x 1 Aminophilin drip/ 8jam Salbutamol 2 x1 Ventolin Nebu / 8jam
Berdasarkan manifestasi klinis yang terjadi pada Asma bronkial adalah
keluhan batuk, sesak, mengi, atau rasa berat di dada. Tetapi kadang-kadang pasien hanya mengeluh batuk-batuk saja yang umumnya timbul pada malam hari atau sewaktu kegiatan jasmani. Adanya penyakit alergi yang lain pada pasien maupun keluarganya seperti rinitis alergi, dermatitis atopik membantu diagnosis asma. Gejala asma sering timbul pada malam hari, tetapi dapat pula muncul sembarang waktu. Adakalanya gejala lebih sering terjadi pada musim tertentu. Riwayat asama pada keluarga
Rujukan yang mendukung Assessment
Berdasarkan pemeriksaan fisiknya, akan di dapatkan: tergantung dari derajat obstruksi
saluran napas. Ekspirasi memanjang, mengi, hiperinflasi dada, pernapasan cepat sampai sianosis dapat dijumpai pada pasien asma.
Rujukan yang mendukung Assessment
Perbedaan Asma dan PPOK
Definisi Asma
Penyakit paru dengan karakteristik obstruksi saluran napas yang reversibel (tetapi tidak lengkap pada beberapa pasien) baik secara spontan maupun dengan pengobatan, inflamasi saluran napas, dan peningkatan respons saluran napas terhadap berbagai rangsangan (hipereaktivitas).
GINA Report 2008
Faktor-fakor yang mempengaruhi asma
Patogenesis
Asma : Inflamasi kronis Saluran Napas
Hiperreaktivitas
pemicu
Banyak Sel :·Sel Mast
·Eosinofil·Netrofil·Limfosit
Melepas MEDIATOR :·Histamin
·Prostaglandin (PG)·Leukotrien (L)·Platelet Activating Factor (PAF), dll
Bronkokonstriksi, hipersekresi mukus, edema saluran napas
Obstruksi difus saluran napas
BATUK, MENGI, SESAK
Classification of Severity of Acute Asthma Exacerbations
ParametersMild Moderate Severe Respiratory
Arrest Imminent
Breathlessness While walking
While talking While at rest
Talks Sentences Phrases Words
Position Can lie down Prefers sitting Sits upright
Alertness May be agitated
Usually agitated Always agitated Confused/ drowsy
Cyanotic - - + +++
Wheeze Moderate, often only end expiratory
Loud, throughout expiratory± inspiratory
Extremely loud, can be heard without stethoscope
Absence of wheeze
Breathlessness Minimal Moderate Severe
Use of accessory muscles
Usually not Commonly Always
Retractions Shallow, intercostals
Moderate, + suprasternal
Deep, + flare of alae nasi
-
Respiratory rate Increased Increased Increased Decreased
Guide to rates of breathing in awake children:Age: Normal rate:< 2 month < 60 / minute2-12 months < 50 / minute1-5 years < 40 / minute6-8 years < 30 / minute
Pulse Normal Tachycardia Tachycardia Bradycardia
Guide to normal pulse rates in children:Age: Normal rate:
2-12 months < 160 / minute1-2 years < 120 / minute3-8 years < 110 / minute
Pulsus Paradoksus
None < 10 mmHg
(+) 10-20 mmHg
(+) > 20 mmHg
None
PEFR or FEV1-before b.dilator-after b.dilator
(% pedicted value)> 60%> 80%
( % best value)40-60%60-80%
< 40%< 60 %respons < 2 jam
SaO2 > 95% 91-95% ≤ 90%
PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
TREATMENTKlinik / IGD
Nilai derajat serangan (1)
Tatalaksana awal nebulisasi -agonis 1-3x, selang 20 menit (2)
nebulisasi ketiga + antikolinergik jika serangan berat, nebulisasi 1x (+antikoinergik)
Serangan ringan(nebulisasi 1x, respons baik, gejala hilang)
observasi 1-2 jam jika efek bertahan,
boleh pulang jika gejala timbul lagi
perlakukan sebagai serangan sedang
Serangan sedang(nebulisasi 2-3x, respons parsial)
berikan oksigen (3) nilai kembali derajat
serangan, jika sesuai dgn serangan sedang, observasi di Ruang Rawat Sehari
pasang jalur parenteral
Boleh pulang bekali obat -agonis
hirupan / oral) Jika sudah ada obat
pengendali, teruskan jika infeksi virus sbg
pencetus, dpt diberi steroid oral
dalam 24-48 jam kontrol ke Klinik R. jalan utk reevaluasi
Serangan berat(nebulisasi 3x, respons buruk)
sejak awal berikan O2
saat / di luar nebulisasi pasang jalur parenteral nilai ulang klinisnya, jika
sesuai dgn serangan berat, rawat di Ruang Rawat Inap
Foto Rontgen toraksRuang Rawat Sehari
oksigen teruskan berikan steroid oral nebulisasi tiap 2 jam bila dalam 8-12 jam
perbaikan klinis stabil boleh pulang
jika dalam 12 jam klinis tetap belum membaik, alih rawat ke Ruang Rawat Inap
Ruang Rawat Inap oksigen teruskan atasi dehidrasi & asidosis jika ada steroid IV tiap 6-8 jam nebulisasi tiap 1-2 jam aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan jika membaik dlm 4-6x nebulisasi, interval jadi 4-6 jam jika dlm 24 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang jika dgn steroid & aminofilin parenteral tidak membaik, bahkan timbul Ancaman henti napas, alih rawat ke Ruang Rawat Intensif
Catatan :1. Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulasi cukup 1x langsung dgn -agonis + antikolinergik2. Jika tdk ada alatnya, nebulisasi dpt diganti dgn adrenalin subkutan 0,01 ml/kgBB/kali maksimal 0,3 ml/kali3. Utk serangan sedang & terutama berat, oksigen 2-4 L/mnt diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi
Asthma Control Test (ACT)
2
2
3
3
2
12
Nathan RA et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:59-65.
< 19 = Tidak Terkontrol20-24 = Terkontrol Baik 25 = Total Penu
GINA Report 2008
Status Kontrol (nilai ACT)
Tindakan terapi
Terkontrol (25) Pertahankan dan temukan langkah terapi terendah
Terkontrol sebagian (20-24)
Pertimbangkan meningkatkan langkah terapi untuk
mencapai kontrolTidak terkontrol (<20)
Tingkatkan langkah terapi hingga terkontrol
Serangan Asma Terapi sesuai Protokol Serangan Asma
Reliever
Diberikan pada semua langkah
Inhalasi β2 agonis kerja cepat sesuai keperluan
Alternatif lain:
- Inhalasi antikolinergik - β2 agonis oral kerja cepat. Salbutamol, Prokaterol
- Teofilin kerja pendek
GINA Report 2008
Langkah 1
Langkah 2 Langkah 3 Langkah 4 Langkah 5
+ kortikosteroid inhalasi dosis rendah (budesonid 100 – 200 µg)
+ kortikosteroid inhalasi dosis rendah (budesonid 100 – 200 µg)
+ β2 agonis kerja panjang formoterol atau salmoterol
atau prokaterol
+ kortikosteroid inhalasi dosis sedang (budesonid 200 – 400 µg) s/d tinggi (>400 µg)
+ β2 agonis kerja panjang formoterol atau salmoterol
Atau prokaterol
+ Glukortikoid
oral dosis
rendah:
Pred 40-50 mg,
atau metilpred
60-80 mg dosis
tunggal, atau
hidrokort
300-400 mg
dosis terbagi
selama 5-10
hari tanpa
tappering.
GINA Report 2008
+ antileukotrien
+ kortikosteroid inhalasi ds sedang
+ antileukotrien
+ anti IgE
+ kortikosteroid inhalasi ds rendah
+ antileukotrien
+ teofilin lepas lambat
+ kortikosteroid inhalasi ds rendah
+ teofilin lepas lambat
GastropatyAssessment Dari anamnesis, didapatkan pasien mengeluh
nyeri ulu hati, mual, suka konsumsi kopi 4 gelas/hari,suka makan pedas, sering nyeri ulu hati.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan suhu : Nyeri tekan Epigastrium
PlanningRanitidin 2x 1Ondansentron 2 X 8mg
Definisi Gastritis adalah Proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung
Etiologi Endotoksin bakteri (setelah menelan makanan terkontaminasi), kafein, alkohol dan aspirin merupakan agen pencetus yang lazim.
GastritisRujukan yang mendukung Assessment
Gejala klinis nyeri epigastrium, mual, muntah Kembung Perdarahan saluran cerna ; hematemesis dan
melena Tanda-tanda anemia pasca perdarahan
Diagnosis Anamnesis gejala klinik Pemeriksaan Fisis bising usus yang meningkat,
nyeri tekan epigastrium. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah
(leukosit meningkat = infeksi), radiologis, endoskopi, gastroskopi, histopatologi.
rapi Farmakologi Obat-obatan ditujukan untuk mengatur sekresi
asam lambung, berupa :Inhibitor pompa proton (PPI)
ARH2 (cimetidine, ranitidine, famotidine, dan nizatidine.)sitoprotektor (sukralfat dan misoprostol)
Non farmakologi ▪ Diet lambung, dengan porsi kecil dan sering▪ Hindari makanan yang mengadung gas ( nangka,
durian, tape)
Leukositosis
Assessment Dari anamnesis, tidak di dapat
keluhan Dari pemeriksaan Laboratorium didapatkan
: Leukosit : 12,6 x 103 / ul (meningkat)
Planning RTh/ : - cefotaxim 2 x 1 gr
Follow up (21 Januari 2013)
S : sesak (+), batuk(+) , nyeri ulu hati(+), lemas (+)
O : TD : 110/60 mmHg, nadi : 82x/menitsuhu : 36,7oC, Pernapasan : 26 x / menit, whezzing (-/-)Nyeri tekan epigastrium (+)Lab : Pemeriksaan dahak : BTA SPS : -/-/-
Asma bronkial: A : Gejala klinis belum didapatkan perbaikan, P :
D 5% 20 tpm O2 2-4 liter Dexametason 4 x 2 Aminophilin drip/ 8jam Salbutamol 2 x1 Ventolin Nebu / 8jam
Gastropaty
A : pasien masih mengeluh nyeri ulu
hati, mual, belum ada perbaikan
P : Ranitidin 2x1
Ondansentron 2 X 8mg
Leukositosis
A : tidak ada keluhan
P: Cefotaxim 2 x 1 gr
Follow up (22 Januari 2013)
S : sesak belum berkurang (+), batuk(+) , nyeri ulu hati(-), lemas (+)
O : TD : 100/60 mmHg, nadi : 84x/menitsuhu : 36,7oC, Pernapasan : 26 x / menit, whezzing (-/-)Nyeri tekan epigastrium (+)
Asma bronkial: A : Gejala klinis belum didapatkan
perbaikan, P :
D 5% 20 tpm O2 2-4 liter Dexametason 4 x 2 Aminophilin drip/ 8jam Salbutamol 2 x1 Ventolin Nebu / 8jam
Gastropaty
A : nyeri ulu hati tidak di rasakan
pasien, mual masih ada sudah ada
perbaikan
P : Ranitidin 2x1
Ondansentron 2 X 8mg
Leukositosis
A : tidak ada keluhan
P: Cefotaxim 2 x 1 gr
Follow up (23 Januari 2013)
S : sesak belum berkurang (+), batuk(+) , nyeri ulu hati(-), lemas (+)
O : TD : 110/70 mmHg, nadi : 80x/menitsuhu : 36,5oC, Pernapasan : 24 x / menit, whezzing (-/-)Nyeri tekan epigastrium (-)
Asma bronkial: A : Gejala klinis belum didapatkan
perbaikan, P :
D 5% 20 tpm O2 2-4 liter Dexametason 4 x 2 Aminophilin drip/ 8jam Salbutamol 2 x1 Ventolin Nebu / 8jam Ambroxol syr 3x10cc
Gastropaty
A : tidak ada keluhan
P : -
Leukositosis
A : tidak ada keluhan
P: Cefotaxim 2 x 1 gr
Follow up (24 Januari 2013)
S : sesak mulai berkurang sedikit(+), batuk mulai berkurang(+) , nyeri ulu hati(-), lemas (+)
O : TD : 110/70 mmHg, nadi : 80x/menitsuhu : 36,5oC, Pernapasan : 24 x / menit, whezzing (-/-)Nyeri tekan epigastrium (-)
Asma bronkial: A : gejala klinis mulai ada perbaikanP :
D 5% 20 tpm O2 2-4 liter Dexametason 4 x 2 Aminophilin drip/ 8jam Salbutamol 2 x1 Ventolin Nebu / 8jam Ambroxol syr 3x10cc
Leukositosis
A : tidak ada keluhan
P: Cefotaxim 2 x 1 gr
Follow up (25 Januari 2013)
S : sesak berkuang(+), batuk mulai berkurang(+) , nyeri ulu hati(-), lemas (+)
O : TD : 110/60 mmHg, nadi : 82x/menitsuhu : 36,7oC, Pernapasan : 20 x / menit, whezzing (-/-)
Asma bronkial: A : gejala klinis mulai ada perbaikanP : foto thorax
D 5% 20 tpm O2 2-4 liter Dexametason 4 x 2 Salbutamol 2 x1 Ventolin Nebu 2x1
Leukositosis
A : tidak ada keluhan
P: Cefotaxim 2 x 1 gr
Follow up (26 Januari 2013)
S : sesak (-), batuk kadang(-) , nyeri ulu hati(-), lemas (-)
O : TD : 110/70 mmHg, nadi : 78x/menitsuhu : 36,5oC, Pernapasan : 20 x / menit, whezzing (-/-)
Asma bronkial: A : gejala klinis ada perbaikanP :
D 5% 20 tpm O2 2-4 liter Dexametason 2 x 1 Salbutamol 2 x1 Ambroxol syr 3x10cc
Leukositosis
A : tidak ada keluhan
P: analyzer ulang
Cefotaxim 2 x 1 gr
Terimakasih
Tinjauan Pustaka
Definisi Asma
Penyakit paru dengan karakteristik obstruksi saluran napas yang reversibel (tetapi tidak lengkap pada beberapa pasien) baik secara spontan maupun dengan pengobatan, inflamasi saluran napas, dan peningkatan respons saluran napas terhadap berbagai rangsangan (hipereaktivitas).
PREVALENSI
Pada masa kanak-kanak ditemukan prevalensi anak laki-laki berbanding anak perempuan 1,5:1, tetapi menjelang dewasa perbandingan tersebut lebih kurang sama dan pada masa menopause perempuan lebih banyak dari laki-laki.
Umumnya prevalensi asma anak lebih tinggi dari dewasa, tetapi ada pula yang melaporkan prevalensi dewasa lebih tinggi dari anak. Angka ini juga berbeda-beda antara satu kota dengan kota yang lain di negara yang sama. Di Indonesia prevalensi berkisar antara 5-7 %.
Prevalensi asma dipengaruhi oleh banyak faktor,: antara lain :
jenis kelamin
umur pasien
status atopi
faktor keturunan
faktor lingkungan
GINA Report 2008
Faktor-fakor yang mempengaruhi asma
klasifikasi
Mc Connel dan Holgate membagi asma dalam 3 kategori, yaitu asma ekstrinsik, asma instrinsik, dan asma yang berkaitan dengan penyakit paru obstruksi kronik.
Asma alergik (ekstrinsik) Terutama munculnya pada waktu kanak-kanak, mekanisme serangannya melalui reaksi alergi tipe I terhadap alergen.
Asma non-alergik (instrinsik) bila tidak ditemukan tanda-tanda reaksi hipersensitivitas terhadap alergen.
patofisiologiPenyempitan saluran napas ternyata tidak merata di seluruh bagian paru. Ada daerah yang kurang mendapat ventilasi, terjadi hipoksemia.
Hipoksemia yang berlangsung lama menyebabkan asidosis metabolik dan konstriksi pembuluh darah paru yang kemudian menyebabkan shunting yang akibatnya memperburuk hiperkapnia.
penyempitan saluran napas pada asma akan menimbulkan gangguan ventilasi berupa hipoventilasi, ketidakseimbangan ventilasi perfusi dimana distribusi ventilasi tidak serta dengan sirkulasi darah paru, dan gangguan difusi gas di tingkat alveoli.
Inflamasi saluran napas
• Sel-sel inflamasi serta mediator kimia yang dikeluarkan berkaitan erat dengan gejala asma dan HSN. Intervensi pengobatan dengan anti-inflamasi dapat menurunkan derajat HSN dan gejala asma.
kerusakan epitel
Gambaran klinis
serangan episodik batuk mengi sesak napas.
rasa berat di dada Pilek atau bersin.
Batuk tanpa disertai mengi, dikenal dengan istilah cough variant
ashtma.
Pemeriksaan spirometri sebelum
dan sesudah bronkodilator atau
uji provokasi bronkus dengan metakolin.
Pada asma alergik, sering hubungan antara
pemajanan alergen dengan gejala asma
Asma akibat pekerjaan. Gejala biasanya memburuk
pada awal minggu dan membaik menjelang akhir
minggu.
Alur diagnostik
Diagnosis asma didasarkan pada riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada riwayat penyakit akan
dijumpai keluhan batuk, sesak, mengi, atau rasa berat di dada. Tetapi kadang-kadang pasien
hanya mengeluh batuk-batuk saja yang umumnya timbul pada malam hari atau sewaktu kegiatan jasmani.
Adanya penyakit alergi yang lain pada pasien maupun keluarganya seperti rinitis alergi, dermatitis atopik membantu diagnosis asma.
Gejala asma sering timbul pada malam hari, tetapi dapat pula muncul sembarang waktu.
Pemeriksaan Fisik
•Penemuan tanda pada pemeriksaan fisik pasien asma, tergantung dari derajat obstruksi saluran napas. •Ekspirasi memanjang•mengi•hiperinflasi dada•pernapasan cepat •sianosis dapat dijumpai pada pasien asma
Pemeriksaan penunjang• Dilakukan sebelum dan sesudah pemberian
bronkodilator hirup (inhaler atau nebulizer) golongan adrenergik beta. Peningkatan VEP1 atau KVP sebanyak 20% menunjukkan diagnosis asma.
Spirometri
• Hipereaktivitas bronkus , dilakukan uji provokasi bronkus seperti uji provokasi dengan histamin, metakolin, kegiatan jasmani, udara dingin, larutan garam hipertonik.
Uji Provokasi Bronkus
•Sputum eosinofil sangat karakteristik untuk asma, sedangkan neutrofil sangat dominan pada bronkitis kronik. Selain untuk melihat adanya eosinofil, kristal Charcot-Leyden, dan Spiral Curschmann, pemeriksaan ini penting untuk melihat adanya miselium Aspergillus fumigatus.
Pemeriksaan Sputum
•Jumlah eosinofil total dalam darah sering meningkat pada pasien asma dan hal ini dapat membantu dalam membedakan asma dari bronkitis kronik. Pemeriksaan ini dapat juga dipakai sebagai patokan untuk menentukan cukup tidaknya dosis kortikosteroid yang dibutuhkan paien asma.
Pemeriksaan Eosinofil Total
•Menyingkirkan penyebab lain obstruksi saluran napas dan adanya kecurigaan terhadap proses patologis di paru atau komplikasi asma seperti pneumotoraks, pneumomediastinum, atelektasis dan lain-lain.
Foto Dada
• Pada fase awal serangan, terjadi hipoksemia dan hipokapnia (PaCO2 < 35 mmHg) kemudian pada stadium yang lebih berat PaCO2 justru mendekati normal sampai normo-kapnia. Selanjutnya pada asma yang sangat berat terjadinya hiperkapnia (PaCO2 ≥ 45 mmHg), hipoksemia, dan asidosis respiratorik.
Analisis Gas Darah
penatalaksanaan
Mencegah Ikatan Alergen IgE
• Hiposensitisasi, dengan menyuntikkan dosis kecil alergen yang dosisnya makin diharapkan tubuh akan membentuk IgG (blocking antibody) yang akan mencegah ikatan alergen dengan IgE pada sel mast. Efek hiposensitisasi pada orang dewasa saat ini masih diragukan.
Mencegah Penglepasan Mediator
• Natrium kromolin paling efektif untuk asma anak yang penyebabnya alergi, meskipun juga efektif pada sebagian pasien asma instrinsik dan asma karena kegiatan jasmani. Obat golongan agonis beta 2 maupun teofilin selain bersifat sebagai bronkodilator juga dapat mencegah penglepasan mediator.
Melebarkan Saluran Napas dengan Bronkodilator
• Simpatomimetik: 1). Agonis beta 2 (salbutamol, terbutalin, fenoterol, prokaterol) merupakan obat-obat terpilih untuk mengatasi serangan asma akut. Dapat diberikan secara inhalasi melalui MDI (Metere Dosed Inhaler) atau nebulizer; 2). Epinefrin diberikan subkutan sebagai pengganti agonis beta 2 pada serangan asma yang berat.
• Aminofilin,Kortikosteroid,Antikolinergik (ipatropium bromida)
Mengurangi Respons dengan Jalan Meredam Inflamasi Saluran Napas
Berdasarkan pengobatan farmakologis sistemik anak tangga, maka menurut berat ringannya gejala, asma dapat dibagi menjadi 4 derajat;
Asma intermiten
•Gejala intemiten (kurang dari sekali seminggu)•Serangan singkat (beberapa jam sampai hari)•Gejala asma malam kurang dari 2 kali sebulan•Di antara serangan pasien bebas gejala dan fungsi paru normal•Nilai APE dan VEP1 > 80% dari nilai prediksi, variabilitas < 20 %.•Obat yang dapat dipakai agonis beta 2 hirup, obat lain tergantung intensitas serangan, bila berat dapat ditambahkan kortikosteroid oral
Asma persisten ringan
•Gejala lebih dari 1x seminggu, tetapi kurang dari 1x per hari•Serangan mengganggu aktivitas dan tidur•Serangan asma malam lebih dari 2x/sebulan•Nilai APE atau VEP1 antara >80% dari nilai prediksi, variabilitas 20-30 %.•Obat yang digunakan setiap hari obat pencegah, agonis beta 2 bila perlu
Asma persisten sedang• Gejala setiap hari• Serangan mengganggu aktivitas dan
tidur• Serangan asma malam lebih dari 1x
seminggu• Setiap hari menggunakan beta 2 agonis
hirup• Nilai APE atau VEP1 antara 60- 80% dari
nilai prediksi, variabilitas >30 %.• Obat yang dipakai setiap hari obat
pencegah (kortikosteroid hirup) dan bronkodiltor kerja panjang.
Asma persisten berat• Gejala terus-menerus, sering mendapat
serangan• Gejala asma malam sering• Aktivitas fisis terbatas karena gejala asma• Nilai APE atau VEP1 < 60% dari nilai prediksi,
variabilitas >30 %.• Obat yang dipakai setiap hari obat pencegah,
dosis tinggi, kortikosterois hirup, bronkodilator kerja panjang, kortikosteroid jangka panjang.
• Merencanakan pengobatan asma akut (serangan asma) untuk gejala asma akut serta bila diberikan sebelum kegiatan jasmani
• Berobat secara teratur
TREATMENTKlinik / IGD
Nilai derajat serangan (1)
Tatalaksana awal nebulisasi -agonis 1-3x, selang 20 menit (2)
nebulisasi ketiga + antikolinergik jika serangan berat, nebulisasi 1x (+antikoinergik)
Serangan ringan(nebulisasi 1x, respons baik, gejala hilang)
observasi 1-2 jam jika efek bertahan,
boleh pulang jika gejala timbul lagi
perlakukan sebagai serangan sedang
Serangan sedang(nebulisasi 2-3x, respons parsial)
berikan oksigen (3) nilai kembali derajat
serangan, jika sesuai dgn serangan sedang, observasi di Ruang Rawat Sehari
pasang jalur parenteral
Boleh pulang bekali obat -agonis
hirupan / oral) Jika sudah ada obat
pengendali, teruskan jika infeksi virus sbg
pencetus, dpt diberi steroid oral
dalam 24-48 jam kontrol ke Klinik R. jalan utk reevaluasi
Serangan berat(nebulisasi 3x, respons buruk)
sejak awal berikan O2
saat / di luar nebulisasi pasang jalur parenteral nilai ulang klinisnya, jika
sesuai dgn serangan berat, rawat di Ruang Rawat Inap
Foto Rontgen toraksRuang Rawat Sehari
oksigen teruskan berikan steroid oral nebulisasi tiap 2 jam bila dalam 8-12 jam
perbaikan klinis stabil boleh pulang
jika dalam 12 jam klinis tetap belum membaik, alih rawat ke Ruang Rawat Inap
Ruang Rawat Inap oksigen teruskan atasi dehidrasi & asidosis jika ada steroid IV tiap 6-8 jam nebulisasi tiap 1-2 jam aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan jika membaik dlm 4-6x nebulisasi, interval jadi 4-6 jam jika dlm 24 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang jika dgn steroid & aminofilin parenteral tidak membaik, bahkan timbul Ancaman henti napas, alih rawat ke Ruang Rawat Intensif
Catatan :1. Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulasi cukup 1x langsung dgn -agonis + antikolinergik2. Jika tdk ada alatnya, nebulisasi dpt diganti dgn adrenalin subkutan 0,01 ml/kgBB/kali maksimal 0,3 ml/kali3. Utk serangan sedang & terutama berat, oksigen 2-4 L/mnt diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi
pencegahan
Faktor-faktor pencetus pada asma yaitu: Infeksi virus saluran napas: influenza Pemajanan terhadap alergen tungau, debu rumah, bulu
binatang. Pemajanan terhadap iritan asap rokok, minyak wangi. Kegiatan jasmani: lari. Ekspresi emosional takut, marah, frustasi. Obat-obat aspirin, penyekat beta, anti-inflamasi non-
steroid. Lingkungan kerja: uap zat kimia. Polusi udara: asap rokok. Pengawet makanan; sulfit.
Adakalanya gejala lebih sering terjadi pada musim tertentu. Yang perlu diketahui adalah faktor-faktor pencetus serangan. Dengan mengetahui faktor pencetus, kemudian menghindarinya, maka diharapkan gejala asma dapat dicegah.
komplikasi
Pneumotoraks Pneumomediastinum dan emfisema
subkutis Atelektasis Aspergillosis bronkopulmoner alergik Gagal napas Bronkitis Fraktur iga
Pengobatan Asma Menurut GINA (Global Initiative for Asthma)
• Termasuk golongan ini yaitu obat-obat anti-inflamasi dan bronkodilator kerja panjang (long acting).Dengan pengobatan antiinflamasi jangka panjang ternyata perbaikan gejala asma, perbaikan fungsi paru serta penurunan reaktivitas bronkus lebih baik bila dibandingkan bronkodilator.
• Termasuk golongan obat pencegah adalah kortikosteroid hirup, kortikosteroid sistemik, natrium kromolin, natrium nedokromil, teofilin lepas lambat (TLL), agonis beta 2 kerja panjang hirup (salmaterol dan formoterol) dan oral,dan obat-obat anti alergi.
Pencegah (controller)
• Obat penghilang gejala yaitu obat-obat yang dapat merelaksasi bronkokonstriksi dan gejala-gejala akut yang menyertainya dengan segera. Termasuk dalam golongan ini yaitu agonis beta 2 hirup kerja pendek (short acting), kortikosteroid sistemik, antikolinergik hirup, teofilin kerja pendek, agonis beta 2 kerja pendek. Agonis beta 2 hirup (fenoterol, salbutamol, terbutalin, prokaterol) merupakan obat terpilih untuk gejala asma akut serta bila diberikan sebelum kegiatan jasmani, dapat mencegah serangan asma karena kegiatan jasmani. Agonis beta 2 hirup juga dipakai sebagai penghilang gejala pada asma episodik.
Penghilang gejala (reliever).
Penyuluhan kepada pasien
Penilaian derajat
beratnya asma
Pencegahan dan pengendalian
faktor pencetus serangan
Perencanaan obat-obat
jangka panjang
PENGOBATAN ST. ASMATIKUS
1. Posisi setengah duduk2. O2 : 3 - 4 L/menit dg kanula hidung3. Cairan : 2 - 4 L / hari4. Nebulaizer
5. Kortikosteroid : metilprednisolon 30-60mgIV tiap 6 jam dpt dipertahankan 5-10 hari bila gejala sudah teratasi, dpt diberi metilprednisolon oral dosis 3 X 4 mg .
6. Aminofilin infus : 5-6 mg/kg BB bolus perlahan IV dilanjutkan dg dosis pemeliharaan = 0,2 - 0,8 mg/BB/jam
Obat lain : Antikolinergik
KAPAN PASIEN DIRUJUK?
1.Pasien dengan risiko tinggi kematian karena asma
2.Serangan asma berat APE < 60 % nilai prediksi
3.Respons bronkodilator tidak segera, dan bila ada respons hanya bertahan < 3 jam
4.Tidak ada perbaikan dalam waktu 2-6 jam setelah pengobatan kortikosteroid
5.Gejala asma makin memburuk.