LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RSUD KARAWANG

STATUS PASIEN KASUS

Nama Mahasiswa : Jasmine Ariesta Pembimbing : dr. H. Didi Sukandi, Sp. A

NIM : 030.10.139 Tanda tangan:

IDENTITAS PASIEN

No medik : 00598168

Nama : An. A Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 13 tahun 8 bulan Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam Pendidikan : Pelajar

Alamat : Dusun Bojong Tugu II , Rengasdengklok

Orang tua / Wali

Ayah: Ibu :

Nama : Tn. I

Umur : 45 tahun

Alamat : Dusun Bojong Tugu II,

Rengasdengklok

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Nama : Ny. A

Umur : 38 tahun

Alamat : Dusun Bojong Tugu II,

Rengasdengklok

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung dari kedua orang

tuanya.

I. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan (ibu kandung pasien)

Lokasi : Bangsal Rawamerta lantai II, kamar 154

Tanggal / waktu : 03 Desember 2015 pukul 12.00 WIB

Tanggal masuk : 02 Desember 2015 pukul 19.35 WIB (di IGD)

Keluhan utama : sesak sejak 2 minggu SMRS

1

Keluhan tambahan : batuk, demam yang bersamaan dengan timbulnya sesak

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke IGD RSUD Karawang diantar oleh orangtuanya dengan keluhan

sesak sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), sesak memberat sejak 1 hari

SMRS. Sesak sudah dirasa sejak pasien berusia 7 bulan, dan sering kumat terutama saat

pasien kelelahan, terkena udara dingin, terpapar debu, dan setelah minum minuman dingin.

Biasanya sesak kambuh kembali sebanyak 2x dalam 1 minggu dan cukup dengan melakukan

pengobatan di puskesmas untuk meringankan gejalanya. Namun selama 2 minggu terakhir,

pasien tiap hari merasa sesak. Sesak dirasakan berkurang saat posisi duduk. Selama 2 minggu

ini pasien berobat ke puskesmas hampir setiap hari, namun tidak ada perbaikan.

Pasien juga batuk sejak 10 hari SMRS, batuk timbul bersamaan dengan timbulnya

sesak. Batuk dirasakan memberat terutama saat malam dan pagi hari. Pasien juga demam

sejak 2 hari SMRS, pola demam naik-turun. Demam meningkat saat malam hari.

1 hari SMRS pasien sudah diberikan obat “trasma” di Puskesmas dan dilakukan terapi

uap, namun belum ada perbaikan, pasien masih sesak.

B. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan Tidak ada. Anemia (-), HT (-), DM (-),

penyakit jantung (-), penyakit paru (-), infeksi

(-)

Perawatan antenatal 4 x kontrol ke puskesmas dan sudah

melakukan imunisasi TT 2x

KELAHIRAN Tempat persalinan Rumah

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinanSpontan

Penyulit : -

Masa gestasi Cukup Bulan (36-37 minggu)

Keadaan bayi Berat lahir : 3000 gram

Panjang lahir : -

Lingkar kepala : tidak tahu

Langsung menangis (+)

Kemerahan (+)

2

Nilai APGAR : (tidak tahu)

Kelainan bawaan : -

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran : pasien lahir normal dengan tanpa penyulit

dan cukup bulan.

C. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I : Umur 8 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor

Tengkurap : Umur 3 bulan (Normal: 3-4 bulan)

Duduk : Umur 7 bulan (Normal: 6-9 bulan)

Berdiri : Umur 10 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Berjalan : Umur 12 bulan (Normal: 12-18 bulan)

Pengucapan kata-kata : Umur 11 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Pertumbuhan fisik usia sekolah (6-18 tahun)

Tinggi badan pasien normal yaitu pertumbuhan tinggi badan + 5cm, tinggi badan

rata-rata 116-150cm

Berat badan pasien termasuk dalam kategori normal dimana adanya penambahan

berat badan + 2-4 kg pertahun dengan rata-rata 21-40kg

Perkembangan motorik tidak ada keterlambatan

Perubahan seks sekunder laki-laki: belum tampak tanda-tanda perubahan seks

sekunder seperti skrotum dan testis membesar dan muncul rambut halus di sekitar

pubis

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : tidak terdapat keterlambatan

dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien, baik sesuai usia.

3

D. RIWAYAT MAKANAN

Umur

(bulan)ASI/PASI

Buah /

BiskuitBubur Susu Nasi Tim

0 – 2 ASI - - -

2 – 4 ASI - - -

4 – 6 ASI - - -

6 – 8 ASI + susu formula - - -

8 – 10 ASI + susu formula + + -

10 -12 ASI + susu formula + + +

12-24 Susu formula + + +

Usia 5 th-13 thJenis makanan JumlahNasi/ pengganti karbohidrat 3x /hari (2-3 sendok nasi)Ikan/ayam 2x/hari (@1 potong)Telur 2x/hari (@1 buah)Sayur 3x/hari(@ 1 mangkuk)Buah 1x/minggu (@1 potong)Susu 2x/seminggu (@1 gelas)

Kesimpulan riwayat makan : pasien mendapat ASI eksklusif dan mendapat PASI tepat

pada waktunya. Asupan makanan pasien sehari-hari cukup baik. Saat sakit ini didapatkan

asupan makanan yang berkurang karena nafsu makan yang menurun.

E. RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

BCG 2 bulan - - -

DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Campak 9 bulan - - - - -

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar tidak lengkap dan sesuai jadwal. Tidak

dilakukan imunisasi tambahan.

4

F. RIWAYAT KELUARGA

a. Corak Reproduksi

NoTanggal lahir

(umur)

Jenis

kelaminHidup

Lahir

matiAbortus

Mati

(sebab)

Keterangan

kesehatan

1. 16 tahun Perempuan Ya - - - Sehat

2. An. A (13 tahun) Laki-laki Ya - - - Pasien

3. 7 tahun Laki-laki Ya - - - Sehat

4 2 tahun Laki-laki Ya - - - Sehat

b. Riwayat Pernikahan

Ayah / Wali Ibu / Wali

Nama Tn. I Ny. A

Perkawinan ke- 2 2

Umur saat menikah 27 tahun 22 tahun

Pendidikan terakhir Tamat SD Tamat SD

Agama Islam Islam

Suku bangsa Sunda Sunda

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Kosanguinitas - -

Penyakit, bila ada - -

c. Riwayat Penyakit Keluarga : Pada anggota keluarga pasien, tidak ada yang

menderita gejala atau penyakit yang sama seperti yang dialami oleh pasien.

d. Riwayat Kebiasaan Keluarga : Pada anggota keluarga ada yang memiliki kebiasaan

merokok (ayah pasien). Kebiasaan minum minuman beralkohol, dan penggunaan

obat-obatan terlarang disangkal.

Kesimpulan Riwayat Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala dan

penyakit yang serupa dengan pasien.

5

G. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-)Penyakit

jantung(-)

Cacingan (-) Diare (+) Penyakit ginjal (-)

DBD (-) Kejang (+) 1 tahun Radang paru (-)

Otitis (-) Rubeola (-) TBC (+) 5 tahun

Parotitis (-) Operasi (-)Lain-lain:

Asma bronkiale(+) 7 bulan

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Pasien pernah mengalami penyakit

yang sama sebelumnya, yaitu asma bronkiale pada usia 7 bulan. Pasien juga memiliki riwayat

kejang demam saat usia 1 tahun dan TB Paru saat usia 5 tahun dan sudah selesai pengobatan

selama 6 bulan.

H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Menurut pengakuan ibu pasien keadaan lingkungan rumah padat penduduk, di kanan

kiri rumah pasien adalah rumah penduduk lainnya. Ventilasi dan pencahayaan kurang.

Rumah dan kamar mandi sering dibersihkan. Sampah rumah tangga dibuang setiap hari ke

tempat sampah yang letaknya didepan rumah. Untuk sehari-hari seperti mandi, cuci dengan

air ledeng.

Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Lingkungan rumah padat penduduk, ventilasi dan

pencahayaan kurang. Kebersihan lingkungan dan pribadi cukup.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 03 Desember 2015 jam 12.30 WIB)

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum

Kesan Sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Kesan Gizi : Gizi normal

Keadaan lain : Pucat (-), ikterik (-), sesak (-), sianosis (-)

Data Antropometri

Berat Badan sekarang : 25 kg

Tinggi Badan : 140 cm

6

Status Gizi

BB / U = 25/45 x 100 % = 55.55 (gizi buruk)

TB / U = 140/155 x 100 % = 90.32 (tinggi normal)

BB / TB = 25/27.5 x 100 % = 90.9% (gizi normal)

Status gizi diatas berdasarkan kurva CDC 2000, pasien termasuk dalam kategori gizi

normal menurut CDC gizi normal BB/TB 90-120. Dari ketiga parameter yang digunakan

diatas didapatkan gizi buruk untuk parameter BB/U dan BB/TB, dan untuk parameter TB/U

didapatkan tinggi normal.

Tanda Vital

Tekanan Darah: 100/70 mmHg

Nadi : 110 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular

Nafas : 32 x / menit, tipe abdominal thoracal

Suhu : 36.8°C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)

KEPALA : Normosefali

RAMBUT : Rambut hitam, lurus, lebat, distribusi merata dan tidak mudah dicabut

WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut

MATA :

Visus : tidak dilakukan Ptosis : -/-

Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-

Konjungtiva anemis : -/- Cekung : -/-

Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+

Enophtalmus : -/- Strabismus : -/-

Nistagmus : -/- lensa jernih : +/+

Pupil : bulat, isokor

Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+

TELINGA :

Bentuk : normotia Tuli : -/-

Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-

Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai

Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai

Cairan : -/- Ruam merah : -/-

7

HIDUNG :

Bentuk : simetris Napas cuping hidung : -/-

Sekret : -/- Deviasi septum : -

Mukosa hiperemis : -/-

BIBIR : mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-), pucat (-)

MULUT : trismus (-), oral hygiene cukup baik, halitosis (-), mukosa gusi berwarna

merah muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris

dengan mukosa palatum berwarna merah muda

LIDAH : Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-), atrofi papil (-),

tremor (-), lidah kotor (-)

TENGGOROKAN : dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah,

ukuran tonsil T1/T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus

LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak dan tidak

teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea tampak dan teraba di tengah

THORAKS :

Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra

Perkusi : Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra

Batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis dextra

Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada

pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdominal-thoracal, pada sela

iga tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/-, bagian

dada terdapat ruam merah (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri,

vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri.

Perkusi : sonor dikedua lapang paru.

Batas paru-lambung : ICS VII linea axillaris anterior

Batas paru-hepar : ICS VI linea midklavikularis dextra

Auskultasi : suara napas vesikuler, regular, ronkhi -/-, wheezing +/+ saat ekspirasi

ABDOMEN :

8

Inspeksi : warna kulit sawo matang, ruam merah (-), kulit keriput (-), umbilicus

normal, gerak dinding perut saat pernapasan simetris, gerakan peristaltik (-)

Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 4x / menit

Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, bising usus (+) normal, shifting dullness

(-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada epigastrium, hepar tidak teraba membesar, lien

tidak teraba membesar.

GENITALIA : jenis kelamin laki-laki

KELENJAR GETAH BENING:

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Postaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraclavicula : tidak teraba membesar

Axilla : tidak teraba membesar

Inguinal : tidak teraba membesar

EKSTREMITAS :

Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki, serta

sikap badan, tidak terdapat keterbatasan gerak sendi, akral hangat pada keempat

ekstremitas, sianosis (-), edema (-), capillary refill time < 2 detik.

KULIT : warna sawo matang merata, tidak ikterik, tidak sianosis, lembab

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

9

(Lab. Dari IGD pada tanggal 02 Desember 2015 pukul 20:27 )

Hematologi Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 16.1 g/ dL 13 – 18 mg/dL

Eritrosit 6.25 juta / μL 4.5 – 6.5 juta / μL

Leukosit 11.65 ribu / μL* 3.8 – 10.60 ribu / μL

Trombosit 441 ribu / μL 150 – 440

Hematokrit 46.5 % 40 – 52 %

BasofilEosinofilNetrofilLimfositMonosit

1179172

0-1 1-3

40-70 20-40 2-8

MCV 74 fL 80 – 100

MCH 26 pg 26 – 34

MCHC 35 g/dL 35 – 36

RDW-CV 14.8%

GDS 105 mg/dL <140

(Lab. Tanggal 03 Desember 2015 pukul 16.51)

Hematologi Hasil Nilai Normal

LED 8 mm/jam 0 – 10 mm/jam

10

IV. RESUME

Pasien laki-laki berusia 13 tahun 8 bulan, datang ke IGD RSUD Karawang diantar

oleh orangtuanya dengan keluhan sesak sejak 2 minggu SMRS, memberat sejak 1 hari

SMRS. Sesak timbul terutama saat pasien kelelahan, terkena udara dingin, terpapar debu, dan

setelah minum minuman dingin. Sesak dirasakan berkurang saat posisi duduk. Selama 2

minggu ini pasien berobat ke puskesmas hampir setiap hari, namun tidak ada perbaikan.

Pasien juga mengeluh batuk sejak 10 hari SMRS, batuk timbul bersamaan dengan

timbulnya sesak. Batuk dirasakan memberat terutama saat malam atau pagi hari. Pasien juga

demam sejak 2 hari SMRS, pola demam naik-turun. Demam meningkat saat malam hari.

1 hari SMRS pasien sudah diberikan obat “trasma” di Puskesmas dan dilakukan terapi

uap, namun belum ada perbaikan, pasien masih sesak.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien compos mentis, kesan sakit yaitu

sakit sedang dan kesan gizi normal. Tidak tampak adanya pucat, ikterik, sianosis dan dispnea.

Dari tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70, HR 110 x/menit, reguler, kuat, isi cukup

ekual, RR 32 x/menit ,reguler tipe abdominal-thoracal dan suhu pasien 36.8 oC.

Dari status generalis mulai dari kepala dbn, mata dbn, telinga dbn, hidung : epistaksis

(-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), tenggorokan dalam batas normal. Leher tidak teraba

pembesaran tiroid ataupun KGB, pemeriksaan thoraks tidak ditemukan kelainan,

pemeriksaan abdomen supel, bising usus didapatkan normal, pemeriksaan ekstremitas akral

hangat pada keempat ekstremitas.

Pada pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan adanya leukositosis.

V. DIAGNOSIS BANDING

- TB Paru

- Bronkitis kronik

VI. DIAGNOSIS KERJA

Asma bronkiale

11

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan Faal Paru

Ro Thorax

VIII. PENATALAKSANAAN

Non medika Mentosa

1. Tirah baring

2. Observasi tanda-tanda vital

3. Hindari pencetus

4. Tingkatkan daya tahan tubuh

5. Komunikasi, informasi, dan edukasi orang tua pasien tentang penyakit pasien

Medika Mentosa

- IVFD NaCl 16 tpm

- Nebulisasi (ventolin + pulmicort) / 12 jam

- Inj. Metilprednisolone 1mg/kgBB/hari diberikan 2-3 kali sehari selama 3-5 hari

- Salbutamol PO 0,1 – 0,15 mg/kgBB/kali, diberikan setiap 6 jam

- Obat steroid hirupan (Budesonide 200-400 μg/hari)

IX. PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad Bonam

Ad Functionam : Ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia Ad Malam

12

FOLLOW-UP

Tanggal S O A P03/12/15Perawatan hari 1

BB = 25kg

- Sesak (+)- Batuk (+)- Demam (-)- Nyeri ulu hati

Tampak sakit sedang, compos mentisTTV :TD 100/70 mmHg, N 110x/m, RR 32x/m,S 36.80CKepala: normosefaliMata : CA -/-, SI -/-THT : dbn, napas cuping hidung (-)Leher : KGB ttmTho : SN vesikuler, rh -/-, wh +/+ ekspirasi, BJ I-II reguler, m (-), g (-)Abd : BU (+) 4x/menit, NT(+), turgor baikExt : akral hangat ++/++

Asma Bronkiale - IVFD NaCl 16 tpm

- Nebulisasi (ventolin +

pulmicort) / 12 jam

- Inj. Metilprednisolone

1mg/kgBB/hari diberikan 2-3

kali sehari selama 3-5 hari

04/12/15Perawatan hari 2

BB = 25kg

- Sesak (+) namun mulai berkurang

- Batuk (+)- Demam (-)- Nyeri ulu hati

Tampak sakit sedang, compos mentisTTV :TD 100/80 mmHg, N 100x/m, RR 30x/m,S 360CKepala: normosefaliMata : CA -/-, SI -/-THT : dbn, napas cuping hidung (-)Leher : KGB ttmTho : SN vesikuler, rh -/-, wh +/+ ekspirasi, BJ I-II reguler, m (-), g (-)Abd : BU (+) 4x/menit, NT(+), turgor baikExt : akral hangat ++/++

Asma Bronkiale - IVFD NaCl 16 tpm

- Nebulisasi (ventolin +

pulmicort) / 12 jam

- Inj. Metilprednisolone

1mg/kgBB/hari diberikan 2-3

kali sehari selama 3-5 hari

13

14

15