Download - Case Asma Bronkiale
LAPORAN KASUS
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD KARAWANG
STATUS PASIEN KASUS
Nama Mahasiswa : Jasmine Ariesta Pembimbing : dr. H. Didi Sukandi, Sp. A
NIM : 030.10.139 Tanda tangan:
IDENTITAS PASIEN
No medik : 00598168
Nama : An. A Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 13 tahun 8 bulan Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam Pendidikan : Pelajar
Alamat : Dusun Bojong Tugu II , Rengasdengklok
Orang tua / Wali
Ayah: Ibu :
Nama : Tn. I
Umur : 45 tahun
Alamat : Dusun Bojong Tugu II,
Rengasdengklok
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Nama : Ny. A
Umur : 38 tahun
Alamat : Dusun Bojong Tugu II,
Rengasdengklok
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung dari kedua orang
tuanya.
I. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan (ibu kandung pasien)
Lokasi : Bangsal Rawamerta lantai II, kamar 154
Tanggal / waktu : 03 Desember 2015 pukul 12.00 WIB
Tanggal masuk : 02 Desember 2015 pukul 19.35 WIB (di IGD)
Keluhan utama : sesak sejak 2 minggu SMRS
1
Keluhan tambahan : batuk, demam yang bersamaan dengan timbulnya sesak
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke IGD RSUD Karawang diantar oleh orangtuanya dengan keluhan
sesak sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), sesak memberat sejak 1 hari
SMRS. Sesak sudah dirasa sejak pasien berusia 7 bulan, dan sering kumat terutama saat
pasien kelelahan, terkena udara dingin, terpapar debu, dan setelah minum minuman dingin.
Biasanya sesak kambuh kembali sebanyak 2x dalam 1 minggu dan cukup dengan melakukan
pengobatan di puskesmas untuk meringankan gejalanya. Namun selama 2 minggu terakhir,
pasien tiap hari merasa sesak. Sesak dirasakan berkurang saat posisi duduk. Selama 2 minggu
ini pasien berobat ke puskesmas hampir setiap hari, namun tidak ada perbaikan.
Pasien juga batuk sejak 10 hari SMRS, batuk timbul bersamaan dengan timbulnya
sesak. Batuk dirasakan memberat terutama saat malam dan pagi hari. Pasien juga demam
sejak 2 hari SMRS, pola demam naik-turun. Demam meningkat saat malam hari.
1 hari SMRS pasien sudah diberikan obat “trasma” di Puskesmas dan dilakukan terapi
uap, namun belum ada perbaikan, pasien masih sesak.
B. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
KEHAMILAN
Morbiditas kehamilan Tidak ada. Anemia (-), HT (-), DM (-),
penyakit jantung (-), penyakit paru (-), infeksi
(-)
Perawatan antenatal 4 x kontrol ke puskesmas dan sudah
melakukan imunisasi TT 2x
KELAHIRAN Tempat persalinan Rumah
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinanSpontan
Penyulit : -
Masa gestasi Cukup Bulan (36-37 minggu)
Keadaan bayi Berat lahir : 3000 gram
Panjang lahir : -
Lingkar kepala : tidak tahu
Langsung menangis (+)
Kemerahan (+)
2
Nilai APGAR : (tidak tahu)
Kelainan bawaan : -
Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran : pasien lahir normal dengan tanpa penyulit
dan cukup bulan.
C. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi I : Umur 8 bulan (Normal: 5-9 bulan)
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Psikomotor
Tengkurap : Umur 3 bulan (Normal: 3-4 bulan)
Duduk : Umur 7 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : Umur 10 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Berjalan : Umur 12 bulan (Normal: 12-18 bulan)
Pengucapan kata-kata : Umur 11 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Pertumbuhan fisik usia sekolah (6-18 tahun)
Tinggi badan pasien normal yaitu pertumbuhan tinggi badan + 5cm, tinggi badan
rata-rata 116-150cm
Berat badan pasien termasuk dalam kategori normal dimana adanya penambahan
berat badan + 2-4 kg pertahun dengan rata-rata 21-40kg
Perkembangan motorik tidak ada keterlambatan
Perubahan seks sekunder laki-laki: belum tampak tanda-tanda perubahan seks
sekunder seperti skrotum dan testis membesar dan muncul rambut halus di sekitar
pubis
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : tidak terdapat keterlambatan
dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien, baik sesuai usia.
3
D. RIWAYAT MAKANAN
Umur
(bulan)ASI/PASI
Buah /
BiskuitBubur Susu Nasi Tim
0 – 2 ASI - - -
2 – 4 ASI - - -
4 – 6 ASI - - -
6 – 8 ASI + susu formula - - -
8 – 10 ASI + susu formula + + -
10 -12 ASI + susu formula + + +
12-24 Susu formula + + +
Usia 5 th-13 thJenis makanan JumlahNasi/ pengganti karbohidrat 3x /hari (2-3 sendok nasi)Ikan/ayam 2x/hari (@1 potong)Telur 2x/hari (@1 buah)Sayur 3x/hari(@ 1 mangkuk)Buah 1x/minggu (@1 potong)Susu 2x/seminggu (@1 gelas)
Kesimpulan riwayat makan : pasien mendapat ASI eksklusif dan mendapat PASI tepat
pada waktunya. Asupan makanan pasien sehari-hari cukup baik. Saat sakit ini didapatkan
asupan makanan yang berkurang karena nafsu makan yang menurun.
E. RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
BCG 2 bulan - - -
DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Campak 9 bulan - - - - -
Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar tidak lengkap dan sesuai jadwal. Tidak
dilakukan imunisasi tambahan.
4
F. RIWAYAT KELUARGA
a. Corak Reproduksi
NoTanggal lahir
(umur)
Jenis
kelaminHidup
Lahir
matiAbortus
Mati
(sebab)
Keterangan
kesehatan
1. 16 tahun Perempuan Ya - - - Sehat
2. An. A (13 tahun) Laki-laki Ya - - - Pasien
3. 7 tahun Laki-laki Ya - - - Sehat
4 2 tahun Laki-laki Ya - - - Sehat
b. Riwayat Pernikahan
Ayah / Wali Ibu / Wali
Nama Tn. I Ny. A
Perkawinan ke- 2 2
Umur saat menikah 27 tahun 22 tahun
Pendidikan terakhir Tamat SD Tamat SD
Agama Islam Islam
Suku bangsa Sunda Sunda
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kosanguinitas - -
Penyakit, bila ada - -
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Pada anggota keluarga pasien, tidak ada yang
menderita gejala atau penyakit yang sama seperti yang dialami oleh pasien.
d. Riwayat Kebiasaan Keluarga : Pada anggota keluarga ada yang memiliki kebiasaan
merokok (ayah pasien). Kebiasaan minum minuman beralkohol, dan penggunaan
obat-obatan terlarang disangkal.
Kesimpulan Riwayat Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala dan
penyakit yang serupa dengan pasien.
5
G. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi (-) Difteria (-)Penyakit
jantung(-)
Cacingan (-) Diare (+) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (+) 1 tahun Radang paru (-)
Otitis (-) Rubeola (-) TBC (+) 5 tahun
Parotitis (-) Operasi (-)Lain-lain:
Asma bronkiale(+) 7 bulan
Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Pasien pernah mengalami penyakit
yang sama sebelumnya, yaitu asma bronkiale pada usia 7 bulan. Pasien juga memiliki riwayat
kejang demam saat usia 1 tahun dan TB Paru saat usia 5 tahun dan sudah selesai pengobatan
selama 6 bulan.
H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Menurut pengakuan ibu pasien keadaan lingkungan rumah padat penduduk, di kanan
kiri rumah pasien adalah rumah penduduk lainnya. Ventilasi dan pencahayaan kurang.
Rumah dan kamar mandi sering dibersihkan. Sampah rumah tangga dibuang setiap hari ke
tempat sampah yang letaknya didepan rumah. Untuk sehari-hari seperti mandi, cuci dengan
air ledeng.
Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Lingkungan rumah padat penduduk, ventilasi dan
pencahayaan kurang. Kebersihan lingkungan dan pribadi cukup.
II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 03 Desember 2015 jam 12.30 WIB)
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Gizi : Gizi normal
Keadaan lain : Pucat (-), ikterik (-), sesak (-), sianosis (-)
Data Antropometri
Berat Badan sekarang : 25 kg
Tinggi Badan : 140 cm
6
Status Gizi
BB / U = 25/45 x 100 % = 55.55 (gizi buruk)
TB / U = 140/155 x 100 % = 90.32 (tinggi normal)
BB / TB = 25/27.5 x 100 % = 90.9% (gizi normal)
Status gizi diatas berdasarkan kurva CDC 2000, pasien termasuk dalam kategori gizi
normal menurut CDC gizi normal BB/TB 90-120. Dari ketiga parameter yang digunakan
diatas didapatkan gizi buruk untuk parameter BB/U dan BB/TB, dan untuk parameter TB/U
didapatkan tinggi normal.
Tanda Vital
Tekanan Darah: 100/70 mmHg
Nadi : 110 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Nafas : 32 x / menit, tipe abdominal thoracal
Suhu : 36.8°C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)
KEPALA : Normosefali
RAMBUT : Rambut hitam, lurus, lebat, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut
MATA :
Visus : tidak dilakukan Ptosis : -/-
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-
Konjungtiva anemis : -/- Cekung : -/-
Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Enophtalmus : -/- Strabismus : -/-
Nistagmus : -/- lensa jernih : +/+
Pupil : bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+
TELINGA :
Bentuk : normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai
Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai
Cairan : -/- Ruam merah : -/-
7
HIDUNG :
Bentuk : simetris Napas cuping hidung : -/-
Sekret : -/- Deviasi septum : -
Mukosa hiperemis : -/-
BIBIR : mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-), pucat (-)
MULUT : trismus (-), oral hygiene cukup baik, halitosis (-), mukosa gusi berwarna
merah muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris
dengan mukosa palatum berwarna merah muda
LIDAH : Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-), atrofi papil (-),
tremor (-), lidah kotor (-)
TENGGOROKAN : dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah,
ukuran tonsil T1/T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus
LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak dan tidak
teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea tampak dan teraba di tengah
THORAKS :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada
pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdominal-thoracal, pada sela
iga tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/-, bagian
dada terdapat ruam merah (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri,
vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri.
Perkusi : sonor dikedua lapang paru.
Batas paru-lambung : ICS VII linea axillaris anterior
Batas paru-hepar : ICS VI linea midklavikularis dextra
Auskultasi : suara napas vesikuler, regular, ronkhi -/-, wheezing +/+ saat ekspirasi
ABDOMEN :
8
Inspeksi : warna kulit sawo matang, ruam merah (-), kulit keriput (-), umbilicus
normal, gerak dinding perut saat pernapasan simetris, gerakan peristaltik (-)
Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 4x / menit
Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, bising usus (+) normal, shifting dullness
(-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada epigastrium, hepar tidak teraba membesar, lien
tidak teraba membesar.
GENITALIA : jenis kelamin laki-laki
KELENJAR GETAH BENING:
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar
EKSTREMITAS :
Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki, serta
sikap badan, tidak terdapat keterbatasan gerak sendi, akral hangat pada keempat
ekstremitas, sianosis (-), edema (-), capillary refill time < 2 detik.
KULIT : warna sawo matang merata, tidak ikterik, tidak sianosis, lembab
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
9
(Lab. Dari IGD pada tanggal 02 Desember 2015 pukul 20:27 )
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 16.1 g/ dL 13 – 18 mg/dL
Eritrosit 6.25 juta / μL 4.5 – 6.5 juta / μL
Leukosit 11.65 ribu / μL* 3.8 – 10.60 ribu / μL
Trombosit 441 ribu / μL 150 – 440
Hematokrit 46.5 % 40 – 52 %
BasofilEosinofilNetrofilLimfositMonosit
1179172
0-1 1-3
40-70 20-40 2-8
MCV 74 fL 80 – 100
MCH 26 pg 26 – 34
MCHC 35 g/dL 35 – 36
RDW-CV 14.8%
GDS 105 mg/dL <140
(Lab. Tanggal 03 Desember 2015 pukul 16.51)
Hematologi Hasil Nilai Normal
LED 8 mm/jam 0 – 10 mm/jam
10
IV. RESUME
Pasien laki-laki berusia 13 tahun 8 bulan, datang ke IGD RSUD Karawang diantar
oleh orangtuanya dengan keluhan sesak sejak 2 minggu SMRS, memberat sejak 1 hari
SMRS. Sesak timbul terutama saat pasien kelelahan, terkena udara dingin, terpapar debu, dan
setelah minum minuman dingin. Sesak dirasakan berkurang saat posisi duduk. Selama 2
minggu ini pasien berobat ke puskesmas hampir setiap hari, namun tidak ada perbaikan.
Pasien juga mengeluh batuk sejak 10 hari SMRS, batuk timbul bersamaan dengan
timbulnya sesak. Batuk dirasakan memberat terutama saat malam atau pagi hari. Pasien juga
demam sejak 2 hari SMRS, pola demam naik-turun. Demam meningkat saat malam hari.
1 hari SMRS pasien sudah diberikan obat “trasma” di Puskesmas dan dilakukan terapi
uap, namun belum ada perbaikan, pasien masih sesak.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien compos mentis, kesan sakit yaitu
sakit sedang dan kesan gizi normal. Tidak tampak adanya pucat, ikterik, sianosis dan dispnea.
Dari tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70, HR 110 x/menit, reguler, kuat, isi cukup
ekual, RR 32 x/menit ,reguler tipe abdominal-thoracal dan suhu pasien 36.8 oC.
Dari status generalis mulai dari kepala dbn, mata dbn, telinga dbn, hidung : epistaksis
(-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), tenggorokan dalam batas normal. Leher tidak teraba
pembesaran tiroid ataupun KGB, pemeriksaan thoraks tidak ditemukan kelainan,
pemeriksaan abdomen supel, bising usus didapatkan normal, pemeriksaan ekstremitas akral
hangat pada keempat ekstremitas.
Pada pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan adanya leukositosis.
V. DIAGNOSIS BANDING
- TB Paru
- Bronkitis kronik
VI. DIAGNOSIS KERJA
Asma bronkiale
11
VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan Faal Paru
Ro Thorax
VIII. PENATALAKSANAAN
Non medika Mentosa
1. Tirah baring
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Hindari pencetus
4. Tingkatkan daya tahan tubuh
5. Komunikasi, informasi, dan edukasi orang tua pasien tentang penyakit pasien
Medika Mentosa
- IVFD NaCl 16 tpm
- Nebulisasi (ventolin + pulmicort) / 12 jam
- Inj. Metilprednisolone 1mg/kgBB/hari diberikan 2-3 kali sehari selama 3-5 hari
- Salbutamol PO 0,1 – 0,15 mg/kgBB/kali, diberikan setiap 6 jam
- Obat steroid hirupan (Budesonide 200-400 μg/hari)
IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Malam
12
FOLLOW-UP
Tanggal S O A P03/12/15Perawatan hari 1
BB = 25kg
- Sesak (+)- Batuk (+)- Demam (-)- Nyeri ulu hati
Tampak sakit sedang, compos mentisTTV :TD 100/70 mmHg, N 110x/m, RR 32x/m,S 36.80CKepala: normosefaliMata : CA -/-, SI -/-THT : dbn, napas cuping hidung (-)Leher : KGB ttmTho : SN vesikuler, rh -/-, wh +/+ ekspirasi, BJ I-II reguler, m (-), g (-)Abd : BU (+) 4x/menit, NT(+), turgor baikExt : akral hangat ++/++
Asma Bronkiale - IVFD NaCl 16 tpm
- Nebulisasi (ventolin +
pulmicort) / 12 jam
- Inj. Metilprednisolone
1mg/kgBB/hari diberikan 2-3
kali sehari selama 3-5 hari
04/12/15Perawatan hari 2
BB = 25kg
- Sesak (+) namun mulai berkurang
- Batuk (+)- Demam (-)- Nyeri ulu hati
Tampak sakit sedang, compos mentisTTV :TD 100/80 mmHg, N 100x/m, RR 30x/m,S 360CKepala: normosefaliMata : CA -/-, SI -/-THT : dbn, napas cuping hidung (-)Leher : KGB ttmTho : SN vesikuler, rh -/-, wh +/+ ekspirasi, BJ I-II reguler, m (-), g (-)Abd : BU (+) 4x/menit, NT(+), turgor baikExt : akral hangat ++/++
Asma Bronkiale - IVFD NaCl 16 tpm
- Nebulisasi (ventolin +
pulmicort) / 12 jam
- Inj. Metilprednisolone
1mg/kgBB/hari diberikan 2-3
kali sehari selama 3-5 hari
13
14
15