case asma - a

Dinda valupi 406138079

ILMU KESEHATAN ANAKAndi Surya Jaya 40613800120

LAPORAN KASUS ASMASEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 6 TAHUN DENGAN ASMA BRONCHIAL

Disusun oleh :

Andi Surya Jaya, S.Ked406138001Pembimbing :

dr. Abdul Hakam, M.Si.Med, Sp.A

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi KudusPeriode 02 Februari 2015 11 April 2015

IDENTITAS PENDERITA

Nama

: An. M.S.I.HUmur

: 6 tahunJenis Kelamin

: Laki-lakiAgama

: IslamAlamat

: Gemulung RT/RW 03/05 Pecangaan-JeparaTanggal Masuk: 25 Maret 2015Dirawat ruang

: Bougenville 2Kelas

: 1Status

: BPJSNo. Rekam medis: 578.052Tanggal Pulang: 28 Maret 2015DATA DASARANAMNESIS ( 26 Maret 2015)Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada ibu pasien pada tanggal 26 Maret 2015Keluhan UtamaSesak NafasRiwayat Penyakit SekarangPasien, anak laki-laki berusia 6 tahun dibawa keluarganya ke IGD RS. Loekmono Hadi pada tanggal 25 Maret 2015 dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak timbul perlahan, terjadi terus menerus, dan semakin lama semakin berat. Sesak disertai bunyi ngik. Keluhan tersebut dapat diperberat dengan aktifitas dan bila pasien batuk. Sesak timbul tanpa adanya paparan dari debu, perubahan cuaca, suhu, maupun bulu binatang.Pasien juga mengeluh batuk sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk dikatakan berdahak, berbunyi grok-grok, terus menerus, namun dahak sulit keluar. Apabila dahak keluar, terkadang berbarengan dengan muntah berisi dahak kental berwarna bening disertai dengan cairan. Dahak keluar 3 kali, warna putih, tidak disertai adanya darah. Demam (-), Bak (+), Bab (+).Riwayat Penyakit DahuluPasien sakit seperti ini sejak umur 3 tahun. Pasien mengaku serangan terjadi tidak menentu dan tiba- tiba , > 1x / bulan. Lama serangan biasanya 5 7 hari.Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien, ada yang mengalami sakit seperti yang dialami pasien yaitu adik kandung ayah pasien yang ke 3 dan ke 5 dari 5 bersaudara. Ayah merupakan anak paling tua.Riwayat Pengobatan

Pasien sempat pergi ke dokter keluarga, dekat tempat tinggal pasien,

sebelum datang ke RS dan diberi obat asma (oral) namun tidak ada perbaikan. Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Ibu kontrol rutin ke dokter pada saat hamil Hamil aterm, lahir secara SC a.i. letak melintang ditolong oleh dokter spesialis kandungan Langsung menangis Kemerahan (+) Berat badan lahir 3200 gram Panjang badan 48 cm Lingkar kepala saat lahir ibu lupa Lingkar dada saat lahir ibu lupa Tidak ada kelainan bawaan Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi I: 5 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental: Tidak adaPsikomotor

Tengkurap: Umur 3 bulan (Normal: 3-4 bulan)

Duduk: Umur 6 bulan (Normal: 6-9 bulan)

Berdiri: Umur 9 bulan(Normal: 9-12 bulan)

Berjalan : Umur 11 bulan(Normal: 13 bulan)

Bicara: Umur 2 Tahun(Normal: 9-12 bulan)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : sesuai dengan usia, hanya saja ada keterlambatan berbicara dan sudah mendapat terapi sewaktu kecil.

Riwayat Makanan

Umur (bulan)ASI/PASIBuah/BikuitBubur SusuNasi Tim

0-2ASI---

2-4ASI---

4-6ASI---

6-8ASI+PASI+--

8-10ASI+PASI++-

10-12ASI+PASI+++

Umur Diatas 1 Tahun

Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah

Nasi/Pengganti3x/hari, 1 porsi

Sayur1x/hari, 1 porsi

Daging1x/minggu, 1 potong

Telur1 butir, 3x/minggu

Ikan 2x/minggu

Tahu-

Tempe2 potong, setiap hari

SusuSusu Dancow putih

Lain-lain-

Kesan: Riwayat makanan cukup baik

Kesulitan makan: menurut pengakuan ibu, tidak sulit makan

Kesimpulan riwayat makanan: tidak ada kesulitan, asupan cukup baik

Riwayat imunisasi: Usia Vaksin yang didapatkan

0 bulanHepatitis B dan polio

1 bulanHepatitis B , BCG

2 bulanPolio dan DPT

4 bulanPolio dan DPT

6 bulanHepatitis B, polio, dan DPT

9 bulanCampak

Kesimpulan riwayat imunisasi : imunisasi dasar lengkap. Imunisasi ulangan belum dilakukan. Imunisasi tambahan tidak dilakukan.Riwayat Sosial dan Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai guru dengan penghasilan cukup per bulan. Sedangkan ibu pasien juga merupakan guru sekolah dengan penghasilan cukup per bulan.Kesimpulan social ekonomi : CukupPEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 26 Maret 2015, Jam 13.30 WIB)

Status Generalis

Keadaan Umum

Kesan Sakit

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Kesan Gizi

: cukup

Keadaan lain

: anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (+)

Data Antropometri

Berat Badan sekarang

: 24 kg

Berat Badan sebelum sakit : 24 kg

Tinggi Badan

: 113 cm

Status Gizi

BB / U = 24 / 21 x 100 % = 114 % (Gizi lebih/Overweight) TB / U = 113 / 115 x 100 % = 98 % (Tinggi normal) BB / TB = 24 / 20 x 100 % = 120% (Gizi normal)Tanda Vital

Nadi

: 120x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular

Tekanan Darah : 120/80mmHg

Nafas

: 40x / menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 4Suhu

: 36,8O C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)

SPO2

: 95%KEPALA

: Normosefali

RAMBUT: Rambut hitam ikal, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal

WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut

MATA :

Visus bedside

: kesan baik

Ptosis

: -/-

Sklera ikterik

: -/-

Lagofthalmus: -/-

Konjungtiva anemis: -/-

Cekung

: -/-

Exophthalmus

: -/-

Kornea jernih : +/+

Strabismus

: -/-

Lensa jernih: +/+

Nistagmus

: -/-

Pupil

: bulat, isokorRefleks cahaya: langsung +/+ , tidak langsung +/+

TELINGA :

Bentuk

: normotiaTuli

: -/-

Nyeri tarik aurikula: -/-

Nyeri tekan tragus: -/-

Liang telinga

: lapang

Membran timpani: sulit dinilai

Serumen

: -/-

Refleks cahaya

: sulit dinilai

Sekret

: -/-

HIDUNG :

Bentuk

: simetrisNapas cuping hidung: -/-

Sekret

: -/-

Deviasi septum

: -

Mukosa hiperemis: -/-

BIBIR

: Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)

MULUT

: Oral higiene baik, gigi karies (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi: merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah: normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)

TENGGOROKAN: tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), arcus faring hiperemis (-), dinding posterior faring tidak hiperemis, licin, tidak bergranul, ulkus (-) massa (-)LEHER

: Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak terraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengahTHORAKS :

Inspeksi: Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, retraksi suprasternal (+), retraksi supraklavikular (+), retraksi interkostal (+), pembesaran KGB aksila -/- , ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-) Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis kiri, denyut kuat Perkusi : sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal Auskultasi: suara napas vesikuler, reguler, ronki -/-, lendir (+) di kedua lapang paru, wheezing ekspiratoar +/+, bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm medial dari linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-)ABDOMEN :

Inspeksi: perut rata, tidak terdapat kelainan kulit, tidak dijumpai adanya benjolan, kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-) Palpasi: lemas dan tidak teraba adanya massa maupun pembesaran organ, nyeri tekan (-), turgor kulit baik Perkusi: timpani pada seluruh lapang perut, nyeri ketok abdomen (-) Auskultasi :bising usus (+), frekuensi 4 x / menitKGB :Preaurikuler

: tidak teraba membesar

Postaurikuler


Submandibula


Supraclavicula


Axilla


Inguinal


ANGGOTA GERAK :

Ekstremitas

: akral hangat ++/++

Tangan

Kanan

Kiri

Tonus otot

normotonus

normotonus

Sendi

aktif

aktif

Refleks fisiologis(+)

(+)

Refleks patologis(-)

(-)

Lain-lain

oedem (-)

oedem (-)

Kaki

Kanan

Kiri

Tonus otot

normotonus

normotonus

Sendi

aktif

aktif

Refleks fisiologis(+)

(+)

Refleks patologis(-)

(-)

Lain-lain

oedem (-)

oedem (-)

KULIT: warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler < 2 detik, tidak terdapat kelainan kulitTULANG BELAKANG: bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)

TANDA RANGSANG MENINGEAL :

Kaku kuduk(-)

Brudzinski I& II(-)

(-)

Laseq

(-)

(-)

Kerniq

(-)

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal 25 Maret 2015

Jenis PemeriksaanHasilNilai Normal

HEMATOLOGI LENGKAPLeukosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

EritrositBasofil

EosinofilNetrofil Limfosit

Monosit

MCHMCHC

MCV

RDW

MPV

PDW10,9 ribu/L

11,7 g/dL

36,2 %

381 ribu/ L

4,62 jt/ L0,3 %

2,3 %59 %25,5%

12,4%

25,3 pg32,3 g/dL

78,4 fL14,3 %

8,8 fL

8,0 fL6-1711,5-13,534-40150-4003,9-5,90-1

2-450-7025-402-827-3133-3779-99

10-15

6,5-11

10-18

RESUME

Pasien, seorang anak laki-laki usia 6 tahun, datang ke IGD dibawa keluarganya dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak timbul perlahan dan semakin lama semakin berat. Sesak disertai bunyi ngik. Keluhan tersebut dapat diperberat dengan aktifitas dan bila pasien batuk. Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit namun dahak sulit keluar. Demam (-).Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak adanya dyspnoe dengan tanda vital: Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 120x/menit, frekuensi pernapasan 40x/menit dengan ekspirasi memanjang, dan suhu 36,8C. Kesan sakit sedang. Kesadaran compos mentis.Tampak adanya retraksi pada suprasternal, interkostal, maupun supraklavikular. Pada auskultasi toraks didapatkan adanya suara napas tambahan berupa wheezing ekspiratoar di kedua hemitoraks disertai adanya lendir yang terdengar di kedua hemitoraks.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan dari monosit sebesar 12,4% dan MCH 25,3 PG, MCHC 32,3 g/DL, MCV 78,4 fl, PDW 8 fl.DIAGNOSIS KERJA

Asma episodik sering serangan sedangDIAGNOSIS BANDINGAsma

ISPA

BronkopneumoniaPEMERIKSAAN ANJURAN

Analisis gas darah Pemeriksaan mikroskopis sputum Uji faal paru Uji bronkodilator Uji provokasi bronkus jika perluPENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

1. Komunikasi-Informasi-Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien

2. Tirah baring

3. Observasi tanda tanda vital

4. 02 nasal 2 liter/menit

Medikamentosa1. Injeksi Ampicilin 4 x 500 mg2. Injeksi Deksametason 3 x 3 mg3. Ambroksol 10 mg

Salbutamol 1 mg

Atau INHALASI 2 Kali (VENTOLIN 1 PULMICORT 1 NS 2cc) / 4jamPROGNOSIS

Ad Vitam: ad bonam

Ad Sanationam: dubia ad bonam

Ad Fungtionam: ad bonam

FOLLOW UP

TglSOAP

26/3/15Perawatan hari 2BB = 24kgSesak (()

Nyeri dada (-)

Demam (-)

KU : Tampak sakit sedang

Kes: compos mentis

TV: TD : 120/80 mmHg, N :120x/m, R : 40 x/m, S = 36,80C

Kepala: normosefali

Mata : CA -/-, SI -/-, Hidung: NCH -/-Mulut: sianosis (-)Leher: KGB ttm

Tho: retraksi sela iga (+), SN vesikuler, lendir di kedua hemitoraks, wheezing +/+-, BJ I-II reguler, m (-), g (-)

Abd : Supel, BU (+) 5x/menit

Ext : akral hangat ++/++ Asma episodik sering serangan sedang

02 nasal 2 liter/ menit Ceftriaxone 2x mg Ambroxol 3x1cth

Nebul setiap 4 jam : V1 P 1 NS 2CC

27/3/15Perawatan hari 3BB = 24kgBatuk (+)

Sesak (+)(Nyeri dada (-)

Demam (-)KU: Tampak sakit sedang

Kes : CM

TV: TD : 110/80 mmHg N =112x/m, R = 32x/m, S = 36,20C

Kepala: normosefali

Mata: CA -/-, SI -/-Hidung: NCH -/-Mulut: sianosis (-)Toraks: retraksi sela iga (+), SN vesikuler, lendir (-), rh -/-, wheezing ekspirasi +/+, BJ I-II reguler, m (-), g (-)


Ext : akral hangat ++/++Asma episodik jarang serangan sedang

Terapi lanjut

28/3/15Perawatan hari 4BB = 24kgBatuk (+)

Sesak (+)(Nyeri dada (-)

Demam (-)KU : Tampak sakit sedang, KES : CM

TV :TD : 120/80 mmHg N =132x/m, R = 24x/m, S = 36,80C

Kepala : normosefali

Mata : CA -/-, SI -/-Hidung: NCH -/-Mulut: sianosis (-)Toraks: retraksi sela iga (-), SN vesikuler, lendir (-), rh -/-, wheezing ekspirasi -/-, BJ I-II reguler, m (-), g (-)


Ext : akral hangat ++/++Asma episodik jarang serangan sedang

Terapi lanjut

29-3-2015Pasien Pulang

PEDIATRIC SOCIALDATA KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Kondisi keluarga

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak pasien beserta nenek. Ayah pasien bekerja sebagai guru sekolah dengan pendidikan terakhir S1 PPKN, dan ibu pasien juga sebagai guru sekolah dengan pendidikan terakhir S1. Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Kakak pasien, perempuan dan berusia 10 tahun. Biaya rumah sakit ditanggung BPJS kelas 1. Pola berobat

Pasien dan keluarganya biasa berobat ke dokter keluarga/ klinik 24 jam. Jarak klinik dengan rumah pasien 1,5 KM , Puskesmas 2 KM dan RSUD Kudus 30 KM. Pasien dan keluarga memiliki jaminan kesehatan (BPJS) .Pola makan sehari- hari

Makanan sehari - hari pasien adalah menu makanan keluarga yang biasanya dimasak oleh Ibu pasien. Bahan makanan dibeli dari warung dekat rumah atau pasar kampung 100 m dari rumah, kemudian dicuci dengan air sumur bor (air tanah) yang dialirkan dengan pipa keran sebelum dimasak. Air untuk memasak atau minum menggunakan air sumur bor yang telah dimasak terlebih dahulu dan air isi ulang berupa galon (kadang kadang saja). Pola makan pasien teratur 3x sehari, yang terdiri dari makan pagi, makan siang, dan makan malam. Sedikit banyaknya makanan yang dimakan tergantung pada menu makanan merupakan kesukaan pasien atau tidak. Ibu pasien mengatakan hingga usia 6 tahun ini tidak suka jajan sembarangan.Kondisi rumah Status : Hak milik Luas rumah : 12 x 12 m2

Lokasi : 1,5 KM dari klinik dokter, 2 KM dari puskesmas, terletak 300 m dari jalan raya Kondisi bangunan : terbuat dari batu bata dan semen Atap rumah : terbuat dari genteng Lantai : keramik Jumlah orang dalam rumah : 5 orang (ayah, ibu, nenek, kakak, pasien) Kesan ventilasi dan pencahayaan : cukup baik

Terdiri 1 pintu depan dan 2 pintu belakang

Terdiri dari 4 kamar tidur, 1 dapur (dapur bersih saja), 2 kamar mandi dan wc, serta tempat untuk cuci baju

Jarak antara sumur dengan septic tank 9-10 m

Lingkungan disekitar rumah pasien : rumah penduduk, bagian belakang persawahan dan bagian samping terdapat banyak pohon bambu.Tampak Kiri DepanTampak Kanan Depan

Tampak BelakangPenggunaan air sehari-hari

Sumber air yang dipakai untuk mandi dan mencuci baju didapat dari air sumur bor yang dialirkan melalui pipa ke kamar mandi. Air minum dan memasak juga menggunakan air sumur tersebut dan kadang kadang air minum isi ulang.

Kamar mandi

Terdapat 2 kamar mandi yang merangkap sebagai wc dan 1 tempat mencuci yang terletak di dalam rumah dan digunakan oleh seluruh anggota keluarga. Lantai terbuat dari keramik, dinding kamar mandi terbuat dari batubata, dan menggunakan kran air biasa. Kebersihan kamar mandi cukup baik. Kamar mandi 1

Kamar mandi 2Tempat mencuci pakaian

Dapur

Terdapat 1 jenis dapur saja yaitu dapur bersih, segala aktivitas memasak dilakukan didapur ini.

Dapur

Meja makan Ruang Tamu

Ruang Kumpul Keluarga

Ruang Belajar Pasien

Perkarangan depanTempat mengubur / membakar sampah terletak 10 m samping rumah

Denah Rumah Gambar gambar tambahan sewaktu mengunjungi ke rumah pasien.

Perjalanan menuju rumah pasien tanggal 29 Maret 2015 (Minggu) Pukul 14:00

Kondisi hujan lebat, Pukul 14:16

Memasuki daerah perdesaan, Menuju lokasi rumah pasien, Pukul 14:26 Lokasi jalan yang rusak

Tiba dilokasi rumah pasien, Pukul : 14:40 WIB

Disambut oleh keluarga pasien dan mengenalkan diri sebagai dokter muda

Melakukan diskusi bersama pasien dan keluarga pasien

Melakukan wawancara tentang kondisi pasien dan kondisi keluarga pasien dengan ayah pasien.

Memeriksa kembali kondisi pasienFoto bersama ayah, ibu, dan kakak kandung pasien

Foto bersama keluarga pasien sebelum meninggalkan rumah pasien

3x1 bungkus

20Kepaniteraan Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Periode 02 Feb 2015 11 Apr 2015

_1481988075.unknown

case asma - a

Documents