case kolelitiasis a
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
1/24
CASE KOLELITIASIS
Diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani
Kepaniteraan Klinik pada Bagian/SMF Bedah RS Mohammad RidwanMeuraksa
Fakultas Kedokteran Universitas YRS!
Disusun Oleh :
Isnan Wahyudi
1102009145
Pemimin! :
Le"#$l%d&% Wi!anda' S()
KEPA*ITE+AA* KLI*IK IL,- )EDA. +S ,O.A,,AD +IDWA*
,E-+AKSA
/AK-LTAS KEDOKTE+A* -*IE+SITAS A+SI
PE+IODE 12 OKTO)E+ 20 DESE,)E+ 2015
KAS-S COLESLITIASIS
1
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
2/24
Iden"i"as Pasien
Nama : Nn. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur pasien : 31 tahun
Alamat : Jl. Raden Saleh II/IX Cikini
Aama : Islam
Peker!aan : I"u Rumah #ana
N$. R% : 3&3&'1
#anal masuk : '( N$)em"er '*1+
#anal Pulan : ', N$)em"er '*1+
Anamnesis dilakukan di "ansal -ahlia pada tanal ' N$)em"er '*1+ seara
aut$amnesis
Au"$anamnesis
Keluhan u"ama: N0eri perut kanan atas Se!ak & hari S%RS
+i3aya" (enya#i" se#a&an!
Pasien meneluh pada perut kanan atas terasaa n0eri men!alar ke
uluhati dan ke"elakan hina punun. N0eri dirasakan terus menerus. Saat
keluhan pertama kali dirasakan pasien merasakan demam dan serin ekukan
dan senda2a. Pasien merasakan mual dan terasa pahit pada mulut "aian
"elakan. Pasien !ua menaku perut terasa le"ih sakit setelah makan pasien
memiliki ri2a0at maa se!ak setenah tahun lalu dan serin menk$nsumsi
makanan pedas.
Saat ini pasien !ua "elum A selama 3 hari. #idak ada keluhan saat
AK. Se"elumn0a pasien "elum pernah menderita pen0akit seperti ini dan
se"elumn0a pasien meminum $"at antaid "ermerk tetapi keluhan tidak
"erkuran. Pasien sudah dira2at "aian interna selama ' hari dan keluhan
n0eri pada perut kanan atas masih tidak "erkuran 2alaupun pada daerah
lainn0a sudah ukup "erkuran
+i3aya" Penya#i" dahulu
'
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
3/24
-arah #ini : -isankal
Pen0akit 4in!al : -isankal
Pen0akit Kenin %anis : -isankal
Pen0akit Asma : -isankal
Pen0akit %aa : -irasakan setenah tahun 0an lalu
Pen0akit kunin : -isankal
+i3aya" Penya#i" Kelua&!a
Pen0akit -arah #ini : -isankal
Pen0akit Kenin %anis : -isankal
Pen0akit Asma : -isankal
+i3aya" P&iadi
Ri2a0at $lahraa : !aran dilakukan
Ri2a0at makanan : %akan "erle"ih
+i3aya" S$sial e#$n$mi
Pasien merupakan i"u rumah tana dan p$la makan '53 kali sehari
tetapi tidak teratur. Jumlah k$nsumsi air dikatakan pasien 6 1 "$t$l
a7ua (** ml setiap harin0a
ia0a pen$"atan menunakan PJS
Kesan ek$n$mi ukup
Peme&i#saan /isi#
1% Keadaan -mum :#ampak sakit sedan
2%Kesada&an : C$mp$s %entis
% Tanda"anda i"al
#ekanan -arah : 13*/* mm8
Nadi : ,( 9 / menit reular isi ukup
Pernapasan : '* 9 / menit
Suhu : 3(+C
: (+ K
3
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
4/24
# : 1(; m
4% S"a"us 6ene&alis
Kepala : N$rm$hepale
%ata : K$n!unti)a anemis
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
5/24
E#s"&emi"as
kstremitas superi$r : Akral hanat CR# 6 ' detik tidak ada edema
ikterik
S4P# : '* U/>
Immun$l$i
Sreenin 8sA : N$n reakti?
+
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
6/24
8asil Pemeriksaan US4
8idr$ps 4 denan airan sekitar 4 dan aites susp perit$nitis.
+esume
Pasien se$ran peremuan "erumur 31 tahun 0an datan denan
keluhan n0eri pada hip$k$ndrium de9tra dan epiastrium se!ak & hari S%RS
Saat keluhan pertama kali dirasakan pasien merasakan demam dan serin
ekukan dan senda2a. Pasien merasakan mual dan terasa pahit pada mulut
"aian "elakan. elum A selama 3 hari. Pada pemeriksaan ?isik
didapatkan slera ikterik B/B pada a"d$men n0erti tekan pada hip$k$ndrium
de9tra dan epiastrium hepar lien tidak tera"a. %urph0 sin
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
7/24
Hu$ ad sanati$nan : "$nam
Hu$ ad ?unti$nam : du"ia ad "$nam
)A) II
TI*>A-A* P-STAKA
I. A*ATO,I dan /ISIOLO6I KA*D-*6 E,PED-
a% Ana"$mi
8ati kandun empedu dan pankreas "erkem"an dari a"an usus depan
?etus dalam suatu tempat 0an kelak men!adi du$denum ketian0a terkait
erat dalam ?isi$l$i penernaan.
Kandun mpedu
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
8/24
men$n!$l sedikit ke luar tepi hati di"a2ah lenkun ia kanan di tepi lateral
m. Rektus a"d$minis. Se"aian k$rpus menempel dan tertanam di dalam
!arinan hati. Kandun empedu tertutup seluruhn0a $leh perit$nium )iseral
tetapi in?undi"ulum kandun empedu tidak ter?iksasi ke permukaan hati $leh
lapisan perit$nium. Apa"ila kandun empedu menalami distensi aki"at
"endunan $leh "atu "aian in?undi"ulum men$n!$l seperti kant$n 0an
dise"ut kant$n hartmann.
-uktus sistikus pan!ann0a 15' m denan diameter '53 mm. -indin
lumenn0a menandun katup "er"entuk spiral dise"ut katup spiral heister
0an memudahkan airan empedu menalir masuk ke kandun empedu tetapi
menahan aliran keluarn0a.
Saluran empedu ekstrahepatik terletak dalam liamentum hepat$du$denale
0an "atas atasn0a p$rta hepatis sedankan "atas "a2ahn0a distal papilla
)ater. aian hulu saluran empedu intrahepatik "erpankal dari saluran palin
keil 0an dise"ut kanilikulus empedu 0an meneruskan urahan sekresi
empedu melalui duktus interl$"aris dan selan!utn0a ke duktus hepatikus di
hillus.
Pan!an duktus hepatikus kanan dan kiri masin5masin antara 15& m.
Pan!an duktus hepatikus k$munis sanat "er)ariasi "erantun pada letak
muara duktus sistikus. -uktus k$led$kus "er!alan di "elakan du$denum
menem"us !arinan pankreas dan dindin du$denum mem"entuk papilla )ater
0an terletak di se"elah medial dindin du$denum. U!un distaln0a dikelilini
$leh S?inter Gddi 0an menatur aliran empedu ke dalam du$denum. -uktus
pakreatikus umumn0a "ermuara di tempat 0an sama denan duktus
k$led$kus di dalam papilla )ater tetapi !ua dapat terpisah. Serin ditemukan
)ariasi anat$mi kandun empedu saluran empedu dan pem"uluh arteri 0an
memperdarahai kandun empedu dan hati. ariasi 0an kadan ditemukan
dalam "entuk luas ini perlu diperhatikan para ahli "edah untuk menhindari
k$mplikasi pem"edahan seperti perdarahan atau edera pada duktus hepatikus
atau duktus k$led$kus.
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
9/24
/isi$l$!i
mpedu dipr$duksi $leh sel hepat$sit se"an0ak +**51+** ml perhari.
-i luar 2aktu makan empedu disimpan untuk sementara di dalam kandun
empedu dan disini menalami pemekatan sekitar +*E.
Penaliran airan empedu dipenaruhi $leh tia ?akt$r 0aitu sekresi
empedu $leh hati k$ntraksi kandun empedu dan tahanan s?inter k$led$kus.
-alam keadaan puasa empedu 0an dipr$duksi akan dialih5alirkan ke dalam
kandun empedu. Setelah makan kandun empedu k$ntraksi s?inter
relaksasi dan empedu menalir ke dalam du$denum. Aliran terse"ut se2aktu5
2aktu seperti disempr$tkan karena seara inermitten tekanan saluran empedu
akan le"ih tini daripada tahanan s?inter.
K$lesist$kinin
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
10/24
eks$en
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
11/24
du$denum. Input )aus memudahkan t$nus dan k$ntraksi )esika "iliaris
stelah )a$t$mi "ila tim"ul stasis relati? dan merupakan predisp$sisi
pem"entukan "atu empedu. Setelah k$lesistekt$mi aliran empedu ke dalam
du$denum direulasi han0a $leh s?inter.
Fungsi Kandung "mpedu
a. #empat men0impan airan empedu dan memekatkan airan empedu 0an ada di
dalamn0a denan ara mena"s$rpsi air dan elektr$lit. Cairan empedu ini adalah
airan elektr$lit 0an dihasilkan $leh sel hati.
". 4aram empedu men0e"a"kan meninkatn0a kelarutan k$lester$l lemak dan
)itamin 0an larut dalam lemak sehina mem"antu pen0erapann0a dari usus.
8em$l$"in 0an "erasal dari penhanuran sel darah merah diu"ah men!adi
"iliru"in dan di"uan ke dalam empedu.
2% ,I*D ,AP
A% De?inisi
K$lelitiasis adalah pen0akit "atu empedu 0an dapat ditemukan di dalam
kandun empedu atau di dalam saluran empedu atau pada kedua5duan0a. Se"aian
"esar "atu empedu terutama "atu k$lester$l ter"entuk di dalam kandun empedu.
atu empedu "isa ter"entuk di dalam saluran empedu !ika empedu menalami
aliran "alik karena adan0a pen0empitan saluran. atu empedu di dalam saluran
empedu "isa menaki"atkan in?eksi he"at saluran empedu
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
12/24
ke$klatan. atu pimen "er2arna ke$klatan menandakan in?eksi empedu kr$nis.
atu k$leter$l murniL "iasan0a "erukuran le"ih "esar
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
13/24
'. %eninkatn0a sekresi k$lester$l ke dalam empedu sesuai "ertam"ahn0a usia.
3. mpedu men!adi semakin lit$enik "ila usia semakin "ertam"ah.
% >enis Kelamin
anita mempun0ai risik$ dua kali lipat di"andin pria untuk terkena k$lelitiasis.
Ini dikarenakan $leh h$rm$n estr$en "erpenaruh terhadap peninkatan ekskresi
k$lester$l $leh kandun empedu. 8ina dekade ke5( '*E 2anita dan 1*E pria
menderita "atu empedu dan pre)alensin0a meninkat denan "ertam"an0a usia
2alaupun umun0a selalu pada 2anita.
. )e&a" )adan 7),I=
Gran denan "$dd0 mass inde9 0an tini mempun0ai resik$ 0an le"ih tini
untuk terkena k$lelitiasis. Ini dikarenankan denan tinin0a %I maka kadar
k$lester$l dalam kandun empedu pun tini dan !ua menurasi aram empedu
serta menurani k$ntraksi atau pen$s$nan kandun empedu.
d% ,a#anan
K$nsumsi makanan 0an menandun lemak terutama lemak he2ani "eresik$
untuk terkena k$lelitiasis. K$lester$l merupakan k$mp$nen dari lemak. Jika kadar
k$lester$l 0an terdapat dalam airan empedu mele"ihi "atas n$rmal airan
empedu dapat menendap dan lama kelamaan men!adi "atu. Intake rendah
kl$rida kehilanan "erat "adan 0an epat menaki"atkan anuan terhadap
unsur kimia dari empedu dan dapat men0e"a"kan penurunan k$ntraksi kandun
empedu.
e% A#"i?i"as /isi#
Kurann0a akti?itas ?isik "erhu"unan denan peninkatan risik$ ter!adin0a
k$lelitiasis. Ini munkin dise"a"kan karena kandun empedu le"ih sedikit
"erk$ntraksi.
?% In?e#si )a#"e&i dalam Salu&an Em(edu%
In?eksi dapat "erperan dalam pem"entukan "atu empedu. %ukus meninkatkan
)isk$sitas empedu dan unsur sel atau "akteri dapat "erperan se"aai pusat
presipitasi akan tetapi in?eksi le"ih serin ter!adi karena "atu empedu di"andin
pen0e"a"n0a.
C% Klasi?i#asi
Ada 3 tipe "atu empedu 0aitu:
1% )a"u Em(edu K$les"e&$l
13
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
14/24
atu k$lester$l menandun palin sedikit ;*E k$lester$l dan sisan0a adalah
kalsium kar"$nat kalsium palmitit dan kalsium "iliru"inat. entukn0a le"ih
"er)ariasi di"andinkan "entuk "atu pimen. #er"entukn0a hampir selalu di
dalam kandun empedu dapat "erupa s$liter atau multiple. Permukaann0a
munkin liin atau multi?aset "ulat "erduri dan ada 0an seperti "uah mur"ei.
atu k$lester$l ter!adi karena k$nsentrasi k$lester$l di dalam airan empedu
tini ini aki"at dari k$lestr$l dalam darah ukup tini. Jika k$lester$l dalam
kant$n empedu tini penendapan akan ter!adi dan lama kelamaan men!adi
"atu. Pen0e"a" lain adalah pen$s$snan airan dalam kandun empedu
kuran sempurna masih adan0a sisa5sisa airan empedu di dalam kant$n
setelah pr$ses pem$mpaan empedu sehina ter!adi penendapan.
2% )a"u Em(edu Pi!men
Penampilan "atu kalsium "iliru"inat 0an dise"ut !ua "atu lumpur atau "atu
pimen tidak "an0ak "er)ariasi. Serin ditemukan "er"entuk tidak teratur
keil5keil dapat "er!umlah "an0ak 2arnan0a "er)ariasi antara $klat
kemerahan sampai hitam dan "e"r"entuk seperti lumpur atau tanah 0an
rapuh. atu pimen ter!adi karena "iliru"in tak terk$n!uasi di dalam saluran
empedu
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
15/24
k$lanitis dan pankreatitis=. Se"aian "esar
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
16/24
"erlansun le"ih dari 1+ menit dan kadan "aru hilan "e"erapa !am
kemudian. >e"ih kuran seperempat penderita melap$rkan "ah2a n0eri
"erkuran setelah menunakan antasida.
". Pemeriksaan Fisik
)a"u Kandun! Em(edu% Pada pemeriksaan ?isik ditemukan n0eri
tekan denan punktum maksimum di daerah letak anat$mi kandun
empedu. #anda murph0 p$siti? "ila n0eri tekan "ertam"ah se2aktu
penderita menarik na?as pan!an karenakandun empedu 0an meradan
tersentuh u!un !ari tanan pemeriksa dan pasien "erhenti menarik na?as.
)a"u Salu&an Em(edu% atu saluran empedu tidak menim"ulkan
e!ala atau tanda dalam ?ase tenan. Kadan hati tera"a aak mem"esar
dan sklera ikterik. Perlu diketahui "ila kadar "iliru"in darah kuran dari
3m/dl e!ala ikterik tidak !elas. Apa"ila sum"atan saluran empedu
"ertam"ah "erat "aru akan tim"ul ikterik klinis.
Apa"ila tim"ul seranan k$lanitis 0an umumn0a disertai $"struksi
akan ditemukan e!ala klinis 0an sesuai denan "eratn0a k$lanitis
terse"ut. K$lanitis akut 0an rinan sampai sedan "iasan0a k$lanitis
"akterial n$npi$enik 0an ditandai denan trias Char$t 0aitu demam dan
meniil n0eri di daerah hati dan ikterus. Apa"ila ter!adi k$lani$litis
"iasan0a ter!adi k$lani$litis pi$enik intrahepatik akan tim"ul + e!ala
trias har$t ditam"ah sh$k dan kekaauan mental atau penurunan
kesadaran sampai k$ma.
=% Tes La$&a"$&ium
Pen0arinan "ai pen0akit saluran empedu meli"atkan "an0ak penunaan
tes "i$kimia 0an menun!ukkan dis?unsi sel hati 0aitu 0an dinamai tes
?unsi hati. iliru"in serum 0an di?raksi$nasi se"aai k$mp$nen tak
lansun dan lansun dari reaksi )an den "erh denan sendirin0a sanat
tak spesi?ik. >a@imn0a peninkatan "iliru"in serum tim"ul sekunder
terhadap k$lestasis intrahepatik 0an menun!ukkan dis?unsi parenkim
hati atau k$lestasis ekstrahepatik sekunder terhadap $"struksi saluran
empedu aki"at "atu empedu keanasan atau pen0akit pankreas !inak. atu
kandun empedu 0an asimt$matik umumn0a tidak menun!ukkan kelainan
la"$rat$rik. Kenaikan rinan "iliru"in serum ter!adi aki"at penekanan
1(
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
17/24
duktus k$leduktus $leh "atu dan pen!alaran radan ke dindin 0an
tertekan terse"ut.
d. Pemeriksaan F$t$ P$l$s A"d$men
F$t$ p$l$s kadan5kadan "isa "erman?aat tetapi tidak "isa menenal
ke"an0akan pat$l$i saluran empedu. 8an0a 1+ persen "atu empedu
ukup menandun kalsium untuk memunkinkan identi?ikasi pasti.
Jaran ter!adi kalsi?ikasi he"at di dalam dindin )esika "iliaris
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
18/24
K$lesist$ram $ral 0an dikem"ankan raham and $le pada tahun 1,'&
merupakan standar 0an palin "aik "ai dian$sis kelainan )esika
"iliaris. Oat $ranik di0$dinasi "iasan0a ( ta"let asam 0$pan$at di"erikan
per$ral pada malam se"elumn0a dan pasien dipuasakan. G"at ini
dia"s$rpsi dan diikat ke al"umin diekstraksi $leh hepat$sit disekresi ke
dalam empedu dan dipekatkan di dalam )esika "iliaris. Gpasi?ikasi )esika
"iliaris ter!adi dalam 51' !am. atu empedu tampak se"aai ?illin de?et.
. K$lani$ra?i Intra)ena.
#es inimemunkinkan )isualisasi seluruh "atan saluran empedu
ekstrahepatik. #etapi res$lusi radi$ra?i serin "uruk dan tes ini tak dapat
diandalkan "ila "iliru"in serum le"ih dari 3m per 1** ml.
h. Ultras$n$ra?i
US4 ini merupakan pemeriksaan standard 0an sanat "aik untuk
meneakkan dian$sa "atu empedu. Ke"enaran dari US4 ini dapat
menapai ,+E.
i. RCP
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
19/24
rinan atau "ila lesi tidak men0um"at seperti duktus k$led$kus k$lanitis
skler$tikan atau an$mali k$nenital. Satu keuntunan RCP "ah2a
kadan5kadan terapi s?inter$t$mi end$sk$pi dapat dilakukan serentak
untuk memunkinkan le2atn0a "atu duktus k$led$kus seara sp$ntan atau
untuk memunkinkan pem"uanan "atu denan instrumentasi retr$ad
duktus "illiaris.
!. P#C
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
20/24
1. K$lesistekt$mi #er"uka
Gperasi merupakan standar ter"aik untuk penananan pasien denan
k$lelitiasis sistemik. K$mplikasi 0an palin "ermakana 0an dapat ter!adi
adalah edera duktus "iliaris 0an ter!adi pada *'E pasien. Anka m$rtalitas
0an dilap$rkan untuk pr$sedur ini kuran dari *+E. Indikasi 0an palin
umum untuk k$lesistekt$mi adalah k$lik "iliaris rekuren diikuti $leh
k$lesistitis akut.
Pada k$lesistekt$mi ter"uka insisi dilakukan di daerah su"$stal
"iasan0a pada k$lesistekt$mi ter"uka dilakukan intra$perati? k$lani$ram
denan ara memasukkan k$ntras le2at kateter ke dalam duktus sistikus untuk
menetahui $utline dari saluran "ilier alasan dilakukann0a intra$perati?
k$lani$ram adalah karena ada kemunkinan 1*E terdapat "atu pada saluran
empedu.
'. K$lesistekt$mi >apar$sk$pi
Indikasi a2al han0a pasien denan k$lelitiasis simt$matik tanpa adan0a
k$lesistitis akut. Karena semakin "ertam"ahn0a penalaman "an0ak ahli
"edah mulai melakukan pr$sedur ini pada pasien denan k$lesistitis akut dan
pasien denan "atu duktus k$led$kus. Seara te$ritis keuntunan tindakan ini
di"andinkan pr$sedur k$n)ensi$nal adalah dapat menurani pera2atan di
rumah sakit dan "ia0a 0an dikeluarkan pasien dapat kem"ali "eker!a n0eri
menurun dan per"aikan k$smetik. %asalah 0an "elum terpeahkan adalah
kemanan dari pr$sedur ini "erhu"unan denan insiden k$mplikasi seperti
edera duktus "iliaris 0an munkin dapat ter!adi selama k$lesistekt$mi
lapar$sk$pi.
3. -is$lusi %edis
'*
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
21/24
-is$lusi medis se"elumn0a harus memenuhi kriteria terapi n$n5
$perati? diantaran0a "atu k$lester$l diametern0a 6'* mm dan "atu kuran dari
& "atu ?unsi kandun empedu "aik dan duktus sistik "aik.
%asalah umum 0an menanu semua @at 0an pernah diunakan
adalah anka kekam"uhan 0an tini dan "ia0a 0an dikeluarkan. Oat
dis$lusi han0a memperlihatkan man?aatn0a untuk "atu empedu k$lester$l.
&. 9tra$rp$real Sh$k a)e >ith$trips0 =
S> adalah pemeahan "atu empedu denan el$m"an suara. S>
sanat p$puler diunakan "e"erapa tahun 0an lalu analisis "ia0a man?aat
pada saat ini memperlihatkan "ah2a pr$sedur ini han0a ter"atas pada pasien
0an "enar5"enar telah dipertim"ankan untuk men!alani terapi ini.
+. Penatalaksanaan k$n)ensi$nal dapat dilakukan "erupa:
a. -iet rendah lemak
". G"at5$"at antik$linerik dan antispasm$dik
NA%A 4NRIK S-IAAN
Atr$pin sul?at *'+ dan *+ m ta"let dan in!eksi
utr$pium "r$mida + m/ta"let
kstrak ellad$na 1* m/ta"let
Fent$nium "r$mida '* m/ta"let
8i$sin n5"util"r$mida 1* m/ta"let
Sk$p$lamin metil"r$mida 1 m/ta"let
Gksi?en$nium "r$mida + m/ta"let
Gnsi?eksiklimin 8C> + m/ta"let
Pri)inium "r$mida 1+ m/ta"let
Pr$pantelin "r$mida 1+ m/ta"let
piren@ipen '+ m/ta"let
. Analesik
d. Anti"i$tik "ila disertai k$lesistitis
'1
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
22/24
e. Asam empedu
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
23/24
-
7/26/2019 Case Kolelitiasis A
24/24
DA/TA+ P-STAKA
%as!$er Ari? dkk. '***. Kapita Selekta Ked$kteran disi 3 Jilid kedua. Jakarta : %edia
Aesulapius Fakultas Ked$kteran Uni)ersitas Ind$nesia
%utta7in Ari?. '*11. Asuhan Kepera2atan Klien denan 4anuan Sistem
4astr$intestinal. Jakarta: Pener"it Salem"a %edika.
Prie Sil)ia Anders$n. '*1'. Pat$?isil$i K$nsep Klinis Pr$sese5pr$ses pen0akit.
Jakarta : 4C
S!amsuhida0at R de J$n . '**+. uku A!ar Ilmu edah disi '. Jakarta: 4C