tentang kolelitiasis
DESCRIPTION
Apa-apa yang tidak terjawabkan saat ujian stase bedahTRANSCRIPT
PRAGESTY ZENERKINDA
J500070021
PEER UJIAN DR IDO, SP.B
1. Murphy’s sign
Pasien di periksa dalam posisi supine (berbaring). Ketika pemeriksa
menekan/palpasi di bawah arcus costae dekstra pasien, kemudian pasien
diminta untuk menarik nafas panjang yang dapat menyebabkan kandung
empedu turun menuju tangan pemeriksa. Ketika manuver ini menimbulkan
respon sangat nyeri kepada pasien, kemudian tampak pasien menahan
penarikan nafas (inspirasi terhenti), maka hal ini disebut “murphy’s sign
positif”.
Hal ini terjadi karena adanya sentuhan antara kandung empedu yang
mengalami inflamasi dengan peritoneum abdomen selama inspirasi dalam
yang dapat menimbulkan reflek “menahan” nafas karena rasa nyeri. Bernafas
dalam menyebabkan rasa yang sangat nyeri dan berat beberapa kali lipat
walaupun tanpa tekanan/palpasi pada pasien dengan inflamasi akut kandung
empedu.
Pasien dengan kolesistitis biasanya tampak kesakitan dengan manuver ini
dan mungkin akan terjadi penghentian mendadak dari inspirasi (menarik nafas)
ketika kandung empedu yang terinflamasi tersentuh jari pemeriksa. Hal ini disebut
dengan istilah inspirasi terhenti (inspiration arrest) dan dideskripsikan sebagai
“shutting off” dari inspirasi (menarik nafas).
2. Anatomi sistem bilier
Sistem bilier terdiri dari kandung empedu dan saluran yang berasal
dari hepar dan vesica fellea. Fungsi primernya adalah sebagai organ yang
memproduksi , menyimpan empedu dan mengalirkan ke duodenum melalui
saluran-saluran empedu.
Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah alpukat
dengan ukuran ± 5 x 7 cm dan berisi 30-60 ml empedu. Bagian fundus
umumnya menonjol sedikit keluar tepi hati , di bawah lengkung iga kanan, di
tepi lateral M.Rektus Abdominis. Sebagian besar korpus menempel dan
tertanam di dalam jaingan hati. Masing-masing sel hati juga terletak dekat
dengan beberapa kanalikulus mengalir ke dalam duktus biliaris intralobulus
dan duktus-duktus ini bergabung melalui duktus biliaris antar lobulus
membentuk duktus hepatikus kanan dan kiri. Di luar hati duktus ini bersatu
dan membentuk duktus hepatikus komunis. Panjang duktus hepatikus kanan
dan kiri masing-masing antara 1-4 cm sedangkan panjang duktus hepatikus
komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara duktus sistikus.
Duktus sistikus berjalan keluar dari kandung empedu. Panjangnya
± 30-37 mm dengan diameter 2-3 mm. Dinding lumennya mengandung katup
berbentuk spiral Heister, yang memudahkan cairan empedu mengalir masuk
ke dalam kandung empedu tapi menahan aliran keluarnya. Duktus hepatikus
komunis akan bersatu dengan duktus sistikus dan membentuk duktus
koledokus yang panjangnya 7,5 cm dengan diameter 6 mm. Duktus
koledokus berjalan di belakang duodenum menembus pankreas, bergabung
dengan duktus pankreatikus mayor wisungi dan bersatu pada bagian medial
dinding duodenum desenden membentuk papila vateri. Ujung distalnya
dikelilingi oleh otot sfingter oddi.
3. Oral kolesistografi:
Oral kolesistografi adalah sebuah prosedur dimana x-ray
digunakan untuk memvisualisasikan vesica fellea dengan memasukkan zat
kontras per oral dengan makanan tinggi lemak pada satu hari sebelumnya,
kemudian akan terkonsentrasi ke dalam vesica fellea. Hari berikutnya, difoto
dengan x-ray.
4. USG pada kolelitiasis:
a. Sensitifitas:88% , spesifitas: 80%
(Josef E. Fischer, K. I. Bland, Mark P. Callery. Mastery of Surgery. vol. 1
pg 1020)
b. Persiapan USG:
i. Pasien puasa minimal 6 – 8 jam sebelum pemeriksaan, kecuali minum
air putih boleh sedikit apabila pasien sangat haus.
ii. Bila keadaan terpaksa atau emergency maka pemeriksaan USG kandung
empedu dapat dilakukan setiap saat, tanpa persiapan.
iii. Tidak diperlukan persiapan khusus atau obat-obatan khusus.
5. Tool diagnostik untuk kolelitiasis:
Foto polos abdomen
Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang
khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat
radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung empedu
berkalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos abdomen. Pada
peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops,
kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak dikuadran
kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, flexura
hepatica.
Foto Rongent pada kolelitiasis
Ultrasonografi
Pemeriksaan ini merupakan metode noninvasif yang sangat
bermanfaat dan merupakan pilihan pertama untuk mendeteksi kolelitiasis
dengan nilai sensitifitas dan spesifisitas tinggi. Ultrasonografi dapat
memberikan informasi yang cukup lengkap mengenai :
Memastikan adanya batu empedu
Menunjukkan berapa batu empedu yang ada dan juga ukurannya.
Melihat lokasi dari batu empedu tesebut. Apakah di dalam kandung
empedu atau di dalam duktus.
Ada 2 jenis pemeriksaan menggunakan ultrasonografi, yaitu :
Ultrasonografi transabdominal
Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa nyeri, murah dan
tidak membahayakan pasien. Hampir sekitar 97% batu empedu dapat
didiagnosis dengan ultrasonografi transabdominal, namun kurang baik
dalam mengidentifikasi batu empedu yang berlokasi di dalam duktus
dan hanya dapat mengidentifikasi batu empedu dengan ukuran lebih
besar dari 45 mm.
Ultrasonografi endoskopi
Ultrasonografi endoskopik dapat memberikan gambaran yang
lebih baik daripada ultrasonografi transabdominal. Karena sifatnya
yang lebih invasif dan juga dapat mendeteksi batu empedu yang
berlokasi di duktus biliaris lebih baik. Kekurangannya adalah mahal
dari segi biaya dan banyak menimbulkan risiko bagi pasien.
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang
tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran
empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. Juga dapat dilihat dinding
kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem karena
peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus
koledokus distal kadang sulit dideteksi, karena terhalang udara didalam
usus. Dengan ultrasonografi punktum maksimum rasa nyeri pada batu
kandung empedu yang gangren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.
Gb . Hasil USG menunjukan adanya batu pada kandung empedu
Kolesistografi
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik
karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu
radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi
oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubin
serum diatas2 mg/dl, obstruksi pylorus, dan hepatitis karena pada
keaadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Penilaian
kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.
Gb . Hasil Kolesistografi
CT scan
Menunjukan batu empedu dan dilatasi saluran empedu.
Gb . CT-Scan abdomen atas menunjukkan batu empedu multiple
ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)
Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan
duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus
tersebut. Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan
memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil
batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk membedakan ikterus yang
disebabkan oleh penyakit hati (ikterus hepatoseluler dengan ikterus yang
disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki
gejala gastrointestinal pada pasien-pasien yang kandung empedunya sudah
diangkat.ERCP ini berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi.
Gb . ERCP menunjukkan batu empedu di duktus ekstrahepatik (panah pendek) dan di
duktus intrahepatik (panah panjang)
Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)
Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah
modifikasi dari Magnetic Resonance Imaging (MRI), yang memungkinkan
untuk mengamati duktus biliaris dan duktus pankreatikus. MRCP dapat
mendeteksi batu empedu di duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi
duktus.
6. Gambaran karsinoma gallbladder pada USG:
- Pelebaran saluran empedu
- Penebalan dinding gallbladder fibrosis/ udem
7. Indikasi kolesistektomi:
a. Batu empedu simptomatik/ asimptomatik
b. Batu empedu dgn diameter > 2 cm
c. Kolesistitis akut dengan atau tanpa batu
d. Torsio gallbladder
e. Ruptur traumatika
f. Peritonitis bilier dengan atau tanpa perforasi
g. Karsinoma
h. Retained stone
i. Empyema gallbladder
j. Kalsifikasi gallbladder
8. Beda empyema dengan abses
a. Abses : kumpulan pus (netrofil yang mati) yang terakumulasi di
dalam sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi atau benda
asing.
b. Empyema : proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh dimana
rongga tersebut secara anatomi sudah ada.
9. Pasca operasi kolesistektomi
a. Edukasi pasien
- Pasien diet biasa segera mungkin ditoleransi. Makan dengan porsi kecil
dapat meningkatkan toleransi tubuh pasien. Tidak ada pembatasan diet
setelah diambil gallbladder .
- Pasien dapat mengalami konstipasi atau diare. Pasien sebaiknya
meningkatkan asupan cairan
- Pasien sebaiknya mandi setelah 48 jam setelah operasi. Mengganti
perban jika basah atau kotor.
- Kontrol setelah 1-2 minggu
- Tidak ada pembatasan aktivitas
- Dapat menggunakan es di tempat insisi untuk mengurangi nyeri luka
operasi
b. Mengapa nyeri setelah makan:
Setelah dilakukan kolesistektomi, salah satu komplikasi adalah sindrom
post kolesistektomi, yaitu kumpulan gejala yang disebabkan karena
perubahan aliran empedu karena kehilangan fungsi gallbladder. Terdapat
dua tipe, tipe yang pertama kenaikan aliran empedu di traktus
gastrointestinal atas sehingga terjadilah esofagitis dan gastritis. Sedangkan
problem gastrointestinal bawah, yaitu diare dan kolik abdomen.
Patofisiologi:
- Disfungsional dari spincter Oddi karena penurunan pasokan empedu
dan aliran dari pankreas ke duodenum
- Ekspresi COX-2
Maka dari itu, akan menimbulkan nyeri setelah makan dan nyeri pada
malam hari.
10. Antibiotik pada kolesistektomi:
Profilaksis antibiotik tidak penting dalam pasien yang menjalani
kolesistektomi elektif rutin, kecuali jika ada faktor risiko khusus. Ada bukti
infeksi, kolesistitis akut, ikterus sebelumnya atau pada saat ini, atau batu
koledokus, pancreatitis dan usia lebih dari 65 tahun.
Antibiotik dipilih berdasarkan basis empiris.
(Intisari Prinsip Ilmu Bedah)