case kolelitiasis

26
LAPORAN KASUS Cholesistolitiasi s Oleh: Danty Danestria Pembimbing: dr. T. Henry, Sp.B, Med, Msi

Upload: danty-danestria

Post on 11-Jul-2016

138 views

Category:

Documents


32 download

DESCRIPTION

stase bedah

TRANSCRIPT

Page 1: Case Kolelitiasis

LAPORAN KASUS

Cholesistolitiasis 

Oleh:Danty Danestria

  Pembimbing:

dr. T. Henry, Sp.B, Med, Msi

Page 2: Case Kolelitiasis

Identitas Pasien Nama : Ny. A Jenis Kelamin : Perempuan Tempat, tanggal lahir : Malang, 11-09-

1964 Umur : 50 tahun Status : Menikah Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam Alamat : Getas Pejaten, RT/RW 02/02 Tanggal masuk RS : 14 Maret 2016 No MR : 310296

Page 3: Case Kolelitiasis

Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas

Page 4: Case Kolelitiasis

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati dan menjalar sampai ke punggung dan bahu kanan. Nyeri seperti ini sudah dirasakan hilang timbul selama 6 bulan. Pasien mengira hanya sakit maag biasa karena keluhan membaik saat meminum obat antasida.

Page 5: Case Kolelitiasis

Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal. Pasien juga mengeluhkan mual dan terkadang muntah. Pasien muntah 2 kali, isi makanan, tidak ada darah. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.

Page 6: Case Kolelitiasis

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : ada Riwayat DM : ada Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat trauma : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat penyakit hati : disangkal Riwayat penyakit serupa sebelumnya:

disangkal

Page 7: Case Kolelitiasis

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat penyakit serupa :

disangkal

Page 8: Case Kolelitiasis

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 92 kali per menit Pernafasan : 20 kali per menit Suhu : 37,7 0C Berat Badan : 75 kg Tinggi badan : 155 cm IMT : 31,2 (Obes I)

Page 9: Case Kolelitiasis

Pemeriksaan Umum Kepala : Normocephal, deformitas (-) Mata : Edema palpebra (-/-), sklera

ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), THT : dBn Leher : Pembesaran KGB (-),

peningkatan JVP (-)

Page 10: Case Kolelitiasis

Cor Hasil PemeriksaanInspeksi Ictus cordis tidak tampakPalpasi Ictus cordis pada SIC VI linea

midclavicularis sinPerkusi Batas kanan atas : SIC II, linea

parasternalis dexBatas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dexBatas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinBatas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sin

Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)

Page 11: Case Kolelitiasis

Pulmo Depan Belakang

Inspeksi Simetris, Ketinggalan gerak (-)Retraksi intercostae (-)

Simetris, Ketinggalan gerak (-)Retraksi intercostae (-)

Palpasi Gerak dada simetrisFremitus normal

Gerak dada simetrisFremitus normal

Perkusi Sonor Sonor Auskultasi SDV (+/+)

Wh (-/-), Rh (-/-)SDV (+/+)Wh (-/-), Rh (-/-)

Page 12: Case Kolelitiasis

Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena kolateral (-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-), darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi Peristaltik (+), metalic sound ( -), bising aorta (-)

Palpasi Nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan hipokondriaka dextra, murphy sign (+), distensi abdomen (-), defense muscular (-)

Perkusi Tympani

Page 13: Case Kolelitiasis

Ekstermitas

Supor dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Supor sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Infor dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Infor sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Page 14: Case Kolelitiasis

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHb 12,0 gr/dL 11-15 gr/dL

Eritrosit 4,62 µL 3,5-5,5 µLHt 39 % 40-48 %

BTCT

2 menit4 menit

Leukosit 15,72 µL 5,0-10,0 µLTrombosit 291 µL 150-450 µl

Netrofil segmen 67 % 50-70 %Limfosit 24 % 20-40 %Monosit 7 % 2-8 %

GDS 183mg/dL <160 mgl/dl

Page 15: Case Kolelitiasis

Faal Hepar

Faal Ginjal

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Level

SGOT 41 U/I 0-25 U/I HighSGPT 80 U/I 0-29 U/I High

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal LevelCreatinin 0,8 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl Normal

Ureum 13 mg/dl 50. mg/dl Normal

Page 16: Case Kolelitiasis

Pemeriksaan USG abdomen

Kesan : Kolestasis intra-ekstra hepatal dengan lesi ekogenik didalamnya. Suspect gambaran koledokolitiasis multipel S/D distal.

Page 17: Case Kolelitiasis

Resume Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan

atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati dan menjalar sampai ke punggung dan bahu kanan. Nyeri seperti ini sudah dirasakan hilang timbul selama 6 bulan. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam.Sesak dan nyeri dada disangkal.

Page 18: Case Kolelitiasis

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

Page 19: Case Kolelitiasis

Diagnosa Kerja Kolesistolitiasis

Anamnesis : nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke punggung dan bahu kanan. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.

Pemeriksaan fisik : nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

Page 20: Case Kolelitiasis

Diagnosis Banding Abses hepar Pankreatitis akut Appendisitis

Page 21: Case Kolelitiasis

Penatalaksanaan Medikamentosa :

IVFD RL Analgetik Antibiotik

Non medikamentosa: Diet rendah lemak

Operatif : Kolesistektomi

Page 22: Case Kolelitiasis

Prognosis

Quo ad vitam : bonam Quo ad fungtionam : bonam Quo ad sanationam : bonam

Page 23: Case Kolelitiasis

Follow UpTanggal Keterangan

15/03/2016 S : Nyeri tekan pada perut kanan atas O : KU : tampak sakit sedang TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/mntN : 80 x/mnt S : 37,7 ºCSt Generalis Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+THT : dBnThorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)Abdomen: Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sigh (+)Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detikA: Cholelitiasis & DM tipe IIP : -IVFD RL 28 tpm-Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)-Inj. Novalgin 3 x 1 (IV)-Amaryl 1-0-0 (PO)-Ceftrizine 1 x 10 mg (malam)

Page 24: Case Kolelitiasis

Follow UpTanggal Keterangan

16/03/2016 S : Nyeri pada luka operasi O : KU : tampak sakit sedang TD : 120/90 mmHg RR : 20 x/mntN : 80 x/mnt S : 36,5 ºCSt Generalis Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+THT : dBnThorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)Abdomen: Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (-) pada regio epigastik, murphy sign (-)Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detikA: DM tipe IIP : -IVFD RL 28 tpm-Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)-Inj. Novalgin 3 x 1 (IV)-Amaryl 1-0-0 (PO)-Ceftrizine 1 x 10 mg (malam)

Page 25: Case Kolelitiasis

Follow UpTanggal Keterangan

17/03/2016 S : Nyeri pada luka operasiO : KU : tampak sakit sedang TD : 120/90 mmHg RR : 20 x/mntN : 80 x/mnt S : 36,2 ºCSt Generalis Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+THT : dBnThorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)Abdomen: Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (-) pada regio epigastik, murphy sign (-)Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detikA: DM tipe IIP : -IVFD RL 28 tpm-Ketesse 1 amp dalam RL 500 cc (IV)-Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)-Inj. Novalgin 3 x 1 (IV)-Amaryl 1-0-0 (PO)

Page 26: Case Kolelitiasis

TERIMAKASIH