laporan kasus kolelitiasis

17
LAPORAN KASUS KOLESISTITIS AKUT + KOLELITIASIS Oleh : Baiq Fariani Zuhra H1A 007 007 Pembimbing : dr. I.G.N Ommy Agustriadi, Sp.PD DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA 1

Upload: an-ordinary-k-chazwin

Post on 03-Jan-2016

1.628 views

Category:

Documents


18 download

DESCRIPTION

kolelitiasis

TRANSCRIPT

Page 1: Laporan Kasus Kolelitiasis

LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS AKUT + KOLELITIASIS

Oleh :

Baiq Fariani Zuhra

H1A 007 007

Pembimbing :

dr. I.G.N Ommy Agustriadi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS MATARAM

2012

1

Page 2: Laporan Kasus Kolelitiasis

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dasan Agung

Pekerjaan : Tukang Sablon

Suku : Sasak

Agama : Islam

Status : Menikah

Jumlah anak : 2

No. RM : 068576

MRS : 2/12/2012 (IGD), 3/12/2012 (Ruangan Mawar)

Waktu Pemeriksaan : 5/12/2012 jam 11.30 Wita

I. SUBJECTIVE

a. Keluhan Utama

Nyeri perut kanan atas.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari

SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas

berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan.

Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut

kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke

bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus-

menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai

keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan

aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur

jika serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila

pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.2

Page 3: Laporan Kasus Kolelitiasis

Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali,

isi makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering

merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.

Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS.

Demam dirasakan terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai

menggigil. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Demam

turun jika diberi obat penurun panas.

Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak

memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun

menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah),

matanya belum sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah

sakit selama 3 hari ini, makin hari makin terlihat jelas mata

menjadi semakin kuning.

Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih

sejak 4 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan

warnanya putih pucat. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari, padat,

nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut

pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4

hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri

saat BAK (-), kencing berpasir (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Akan

tetapi, pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama

namun jarang kambuh. Jika terasa nyeri biasanya hanya di bagian

ulu hati saja dan sembuh jika minum antasid.

Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-) dan keganasan

(-). Riwayat sakit kuning (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa

dengan pasien. Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-),

3

Page 4: Laporan Kasus Kolelitiasis

riwayat asma (-). Riwayat keganasan (+) pada paman dan kakak

pasien. Riwayat batu empedu (-).

e. Riwayat Pengobatan

Pasien hanya minum antasid dan paracetamol untuk mengatasi

keluhannya tersebut. Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri

atau obat rematik disangkal.

f. Riwayat Alergi :

Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu.

g. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien bekerja sebagai tukang sablon. Pasien mengaku tidak pernah minum alkohol. Pasien merokok sejak usia remaja hingga saat ini, biasanya 5-8 batang rokok per hari.

II. OBJECTIVE

a. Status Present

Keadaan Umum : Sedang

Kesan Sakit : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6

BeratBadan : 50 kg

Tinggi badan : 155 cm

IMT : 20,81 (Normal)

b. Vital Sign

Tekanandarah : 100/ 60 mmHg

Nadi : 92 x / menit, kuat angkat, teratur

Pernapasan : 18 x / menit

Suhu : 37,1° C

4

Page 5: Laporan Kasus Kolelitiasis

c. Status Generalis

Kepala Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.

Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar

rash, edema, maupun hiperpigmentasi.

Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.

Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut.

Nyeri tekan kepala : negatif

Mata Bentuk : dalam batas normal

Alis : dalam batas normal

Bola mata : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus -

/ -

Palpebra : edema - / - , ptosis - / -

Konjungtiva : anemis - / - , hiperemi - / -

Sklera : ikterik + / +, perdarahan - / - , pterygium

-/ -

Pupil : refleks cahaya + / +, isokor +

Lensa : tampak jernih

Telinga Bentuk aurikula : normal

Lubang telinga : sekret (-)

Hidung Bentuk : normal, simetris, deviasi septum (-)

Mulut Bentuk : simetris

Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)

Lidah : leukoplakia (-)

Leher Tidak tampak deviasi trakea

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.

Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif

JVP : 5 ± 2 cm

Toraks Inspeksi:

Pada keadaan statis, bentuk dinding dada kanan dan kiri

terlihat simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan

kiri terlihat sama.

Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri terlihat

5

Page 6: Laporan Kasus Kolelitiasis

simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan

maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan.

Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan

tambahan.

Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-),

spider naevi (-)

Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan

simetris.

Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.

Pulsasi ichtus kordis tidak tampak

Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18

kali/ menit

Palpasi:

Pergerakan dinding dada simetris.

Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.

Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.

Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)

Perkusi:

Pada kedua lapangan paru sonor +/+.

Batas Paru – Hati :

- Inspirasi : ICS IV linea midklavikula dextra

- Ekspirasi : ICS V linea midklavikula dextra

- Ekskursi : 1 ICS

Batas Paru-Jantung :

- Batas atas : ICS 2

- Batas bawah : ICS 5

- Batas kanan : ICS 5 linea parasternal dextra

- Batas kiri : ICS 5 linea midclavikula sinistra

Auskultasi:

Bunyi paru vesikuler +/-, ronki -/-, wheezing -/-.

6

Page 7: Laporan Kasus Kolelitiasis

Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur(-), gallop (-).

Abdomen Inspeksi :

Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena

kolateral (-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)

Auskultasi :

Bising Usus (+) normal, metalic sound ( -), bising aorta (-)

Palpasi :

Turgor : Normal

Tonus : Normal

Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra , Murphy

sign (+), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri

tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator

sign (-), Hepar / Lien / Ren : tidak teraba

Perkusi :

Timpani di seluruh lapangan abdomen

Nyeri ketok CVA (-)

Punggung Tampak dalam batas normal.

Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.

7

+ + -

- - -

- - -

Page 8: Laporan Kasus Kolelitiasis

+ ++ +

- an direct meningkatium dextra, serta murphy sign positif.eri tekan ejak 4 hari SMRS. sar 2 kali/hari, padat, nyeri saat BAB (- -- -

Ekstremitas

atas dan bawah Akral hangat

Deformitas

Sianosis

Edema

Genetelia Tidak dievaluasi

d. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 02/12/2012 ):

Paramete

r

Hasil Normal

HGB 12,0 L : 13,0-18,0 g/dL

RBC 6,36 L : 4,5 – 5,8 [106/µL]

WBC ↑ 25,60 4,0 – 11,0 [103/ µL]

HCT 34,6 L : 40-50 [%]

MCV ↓ 54,4 82,0 – 92,0 [fL]

MCH ↓ 18,9 27,0-31,0 [pg]

MCHC ↓ 34,7 32,0-37,0 [g/dL]

PLT 285 150- 400 [103/ µL]

ICT Malaria (-)

Widal (-)

8

Page 9: Laporan Kasus Kolelitiasis

HbSAg : (-) / non-reaktif

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (2/12/2012) :

Parameter Hasil Normal

GDS 107 <160 mgl/dl

Bilirubin total ↑ 14,73 <1,0

Bilirubin direct ↑ 9,39 <0,2

SGOT ↑ 41 < 40

SGPT ↑ 80 < 41

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (3/12/2012) :

-- Hati normal

-- Empedu membesar, dinding menebal 0,9 cm, pada leher

empedu terdapat batu ukuran 2,5 cm

Kesan : Batu empedu dengan cholesistitis

III. RESUME

Pasien laki-laki, 30 tahun, datang dengan keluhan keluhan nyeri perut

kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap

dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang

9

Page 10: Laporan Kasus Kolelitiasis

perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan

dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar

sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus

menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai

keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan

aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika

serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien

menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.

Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali, isi

makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa

mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.

Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS.

Demam dirasakan terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai

menggigil. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Demam

turun jika diberi obat penurun panas.

Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak

memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun menurut

pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah), matanya belum

sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari

ini, makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning.

Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak

4 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan warnanya

putih pucat (kelabu). Frekuensi buang air besar 2 kali/hari, padat,

nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut pasien

warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS

hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri saat BAK (-),

kencing berpasir (-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+, nyeri tekan di

epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

IV. IDENTIFIKASI MASALAH

SUBYEKTIF OBYEKTIF

10

Page 11: Laporan Kasus Kolelitiasis

Nyeri perut kanan atas hingga

ulu hati

Mual dan muntah

Demam

Mata kuning

BAB warna putih pucat

(kelabu)

BAK kuning kecoklatan

(gelap)

Sklera ikterik +/+

Nyeri tekan epigastrium dan

hipkondrium dextra

Murphy sign (+)

Leukositosis

Bilirubin total dan direct

meningkat

SGOT dan SGPT meningkat

USG abdomen : kesan batu

empedu dengan kolesistitis

V. ASSESSMENT

kolesistitis akut sedang (derajat II)

kolelitiasis

VI. PLANNING

a. Diagnostik

DL, SGOT, SGPT

Bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin indirect

USG abdomen

BUN, creatinin

Kultur darah dan cairan empedu

b. Terapi

Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm

Inj. cefotaxime 1 gr/8 jam

Diclofenac 75 mg IM

Inj. Ondansentron 4 mg/hari

Non- Medikamentosa

Konsultasi spesialis bedah pro kolesistektomi

11

Page 12: Laporan Kasus Kolelitiasis

Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak

c. Monitoring

KU dan Vital sign

VII. PROGNOSIS

Dubia et bonam

12