PRESENTASI KASUS GERIATRIPanti Werdha Kristen HANA- Ciputat Pembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin Sp.KJdisusun oleh : Indah Pratiwi (406147034)

*

IdentitasNama lengkap:Opa Benny AdijahjaJenis kelamin : Laki - LakiTempat/tanggal lahir : Jakarta, 14 Agustus 1955Usia: 60 tahunAlamat: Tomang, Jakarta BaratAgama: Kristen ProtestanSuku bangsa: TionghoaPendidikan terakhir: SD kelas 2Pekerjaan terakhir: tidak bekerjaStatus perkawinan: tidak menikahTanggal masuk PWK: 26 September 2011Alasan masuk PWK: tidak ada yang merawatHobi : Main caturAlat bantu jalan: - *

Riwayat MedisAutoanamnesa : 24,25,27 April 2015 di PWK HanaKeluhan utamaSesak nafasKeluhan tambahanBatuk berdahak*

Riwayat Penyakit SekarangPada tanggal 24 April 2015, Opa B mengeluh sesak nafas yang dirasakan sejak hari Selasa, 21 April 2015. Keluhan sesak nafas sebenarnya sudah dirasakan Opa B sejak masih kecil, tetapi keluhan dirasakan hilang timbul. Opa B mengatakan keluhan sesak biasanya dirasakan apabila terkena udara dingin (ac), sehabis mengkonsumsi seafood (udang, kepiting, cumi) atau sehabis aktivitas (berjalan lama).Opa B mengaku sesak nafas kembali dirasakan sekitar 4 hari belakangan ini setelah Opa B pulang dari menginap di rumah kakak perempuannya. Opa B mengaku sesak dirasakan sehabis menaiki tangga dirumah kakak perempuannya. Sesak dirasakan membaik dengan beristirahat namun kembali dirasakan saat Opa B melakukan aktivitas dan terkena udara dingin (Ac).

Opa mengaku terdengar bunyi ngik setiap kali bernafas saat keluhan sesaknya ini dirasakan. Opa B mengaku lebih nyaman berada dengan posisi duduk dibandingkan berbaring apabila keluhan sesak dirasakan. Opa B mengaku menjadi sulit tidur karena keluhan sesak yang dialaminya saat ini. Sesak saat berbaring tidak dirasakan dan terbangun dari tidur saat malam hari karena sesak tidak dirasakan oleh opa B.Opa B sehari hari rutin mengkonsumsi obat Surbek z 1 x 1 tab p.c pagi hari (Vit E 30iu, vit C 750 mg, as. Folat 400mcg, vit b1 15mg, vit b2 15mg, niacin 100 mg, vit b6 20 mg, vit b12 12mcg, panthotenic acid 20mg, Zn 22,5 mg) dan Seretide inhaler 50 2 x 1 pagi dan sore hari (25 mcg Salmeterol, 50 mcg fluticasone propionate)

Saat ini Opa B sudah diperiksa oleh dokter di PWK Hana dan diberikan obat :Euphyllin Retard Mite (anhydrous teofilin) 125 mg 2 x 1 tab p.c pagi dan soreKenacort (triamcinolone) 4 mg 2 x 1 tab p.c pagi dan soreVentolin inhaler (salbutamol sulfat) 200mcg doses p.r.n. SesakSeretide inhaler 50 2 x 1 pagi dan sore hari (25 mcg Salmeterol, 50 mcg fluticasone propionate)Nebulasi 2 x sehari (pagi sore) dengan :Ventolin 2.5 mg 1 amp (salbutamol sulfat) + pulmicort 1 amp (0,25 mg/ml budesonide) + bisolvon (bromhexin HCL) 10 tetes

Batuk berdahakKeluhan ini sudah dirasakan Opa B sejak keluhan sesaknya dirasakan (sekitar 6 hari belakangan ini). Dahak berwarna putih kadang kekuningan.Opa B mengaku sulit tidur karena keluhan batuknya ini.Saat ini Opa B mendapatkan terapi nebulizer dengan ventolin, pulmicort dan bisolvon 10 tetes. Opa B mengaku saat ini keluhan batuknya sudah membaik.

*

Obat-obat yang dikonsumsi Opa B saat ini :Euphyllin Retard Mite (anhydrous teofilin) 125 mg 2 x 1 tab p.c pagi dan soreKenacort (triamcinolone) 4 mg 2 x 1 tab p.c pagi dan soreVentolin inhaler (salbutamol sulfat) 200mcg doses p.r.n. SesakSeretide inhaler 50 2 x 1 pagi dan sore hari (25 mcg Salmeterol, 50 mcg fluticasone propionate)Surbek z 1 x 1 tab p.c pagi hari (Vit E 30iu, vit C 750 mg, as. Folat 400mcg, vit b1 15mg, vit b2 15mg, niacin 100 mg, vit b6 20 mg, vit b12 12mcg, panthotenic acid 20mg, Zn 22,5 mg)Nebulasi 2 x sehari (pagi sore) dengan :Ventolin 2.5 mg 1 amp (salbutamol sulfat) + pulmicort 1 amp (0,25 mg/ml budesonide) + bisolvon (bromhexin HCL) 10 tetes*

Riwayat makan dan minumMakan 3x sehari diselingi snack, sesuai dengan jadwal makan di PWK Hana.Minum 5-6 gelas sehari.Riwayat BAKLancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), rasa tidak puas saat BAK (-), pancaran melemah (-), BAK terputus putus (-).Riwayat BABTeratur, 1x/ hari, konsistensi lunak, warna coklat kekuningan, nyeri ketika BAB (-), darah (-), lendir (-).*

Riwayat Penyakit DuluAmandel (sudah dilakukan operasi sewaktu Opa B masih kecil)Sewaktu remaja (sekitar umur 17 tahun) Opa B pernah mengalami kecelakaan dan mengalami Fraktur costae 2 6 sinistra.Dermatitis alergi e.c seafood (saat remaja)

*

Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi: disangkalDiabtese Melitus: +, ayah Opa BJantung: +, Ibu Opa BPenyakit Ginjal: disangkalDislipidemia: disangkalAlergi: +, kakak perempuan Opa B.Asma: disangkal.*

Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remajaOpa B lahir di Jakarta, 14 Agustus tahun 1955. Opa B merupakan anak terakhir dari 10 bersaudara ( 8 laki - laki dan 2 perempuan ). Ayah Opa B meninggal karena penyakit kencing manis yang dideritanya sedangkan Ibu Opa B meninggal karena terjatuh di kamar mandi.Opa B mengaku bahwa ia dan saudaranya hidup rukun dan jarang bertengkar. Opa B merupakan anak kesayangan kedua orangtuanya, ia jarang dimarahi oleh kedua orangtuanya, tidak seperti kakak kakaknya.Masa kanak-kanak Opa B dirasa cukup bahagia

*

Riwayat Masa DewasaPendidikanOpa B hanya bersekolah sampai kelas 2 sd. Opa B mengaku bahwa ia memiliki IQ yang rendah sehingga sulit untuk mengikuti pelajaran di sekolah, karena itu Opa B berhenti dan tidak melanjutkan sekolahnya.Opa B kesulitan dalam membaca dan menulis. Sampai sekarang ia hanya dapat membaca dengan mengeja huruf perkata dan hanya dapat menulis beberapa kata tertentu. Opa B hanya mampu berhitung sederhana.

PekerjaanOpa B tidak bekerja. Sehari hari ia hanya membantu ibunya dirumah.

*

PerkawinanOpa B belum pernah menikah karena tidak pernah menemukan perempuan yang dirasa cocok dengan dirinya. Semasa muda, Opa B pernah mau dijodohkan oleh orangtuanya dengan seorang wanita pilihan kedua orangtuanya. Opa B sudah setuju untuk dijodohkan, namun perempuan tersebut pergi dan meninggalkan Opa B untuk kembali bersama pacar lama perempuan tersebut.Namun Opa B sudah bisa menerima keadaannya dengan cara yang positif.*

Keluarga:Opa B merupakan anak terakhir dari 10 bersaudara, terdiri dari 8 laki laki dan 2 perempuan.Ibu opa B meninggal karena terjatuh di kamar mandi, sedangkan ayah opa B meninggal karena penyakit kencing manis yang dideritanya sejak lama, namun Opa B lupa kapan tepatnya ayah dan ibunya meninggal.Saat ini saudara Opa B yang masih hidup berjumlah 8 orang. 1 orang kakak laki laki Opa B baru saja meninggal bulan Februari kemarin karena sakit, namun Opa B tidak tau jelas sakit apa yang diderita kakaknya tersebut.Keluarga yang sering menjenguk Opa B adalah kakak laki lakinya yang tinggal di Serpong, kakak perempuannya yang tinggal di Tomang, dan sesekali kakak Laki laki Opa B yang tinggal di bandung datang menjenguk Opa B. Kadang Opa B juga dijemput dan diajak menginap dirumah saudaranya untuk beberapa hari.

*

Kehidupan sosial:Opa B merupakan orang yang ramah. Setelah tinggal di PWK Hana, Opa B menetap di paviliun Opa.Opa B mudah bergaul dan suka bersosialisasi dengan penghuni lain di PWK Hana. Setiap pagi Opa B duduk di dekat pos Satpam dan mengborol dengan penghuni lain. Di waktu senggang Opa B suka bermain catur dengan para akper atau penghuni lain di paviliun Opa.*

Riwayat AgamaOpa B menganut agama Kristen Protestan sejak lahir. Opa sudah dibaptis di Gereja Samanhudi sejak kecil.Opa B merupakan jemaat yang rajin pergi ke gereja dan cukup sering mengikuti kegiatan yang diadakan oleh gereja.Sebelum masuk PWK Hana Opa B mengaku rajin ke gereja bersama orangtuanya 1 minggu sekali.*

Situasi Kehidupan SekarangSejak 25 Sepetember 2011, Opa B tinggal di PWK Hana atas suruhan kakaknya karena tidak ada yang merawat.Opa B mengaku kakak kakaknya yang menanggung biaya Opa B selama tinggal di PWK Hana.Opa B mengaku rutin dijenguk keluarganya (kakak laki laki yang tinggal di serpong, kakak perempuan yang tinggal di Tomang dan kakak laki laki dari Bandung) sekitar 1 bulan sekali. Kadang sesekali Opa B dijemput dan diajak menginap ditempat kakak perempuannya.Opa B merasa nyaman tinggal di PWK hana.

*

Pandangan Diri dan KehidupanOpa B mengaku selalu berfikir positif tentang hidupnya.Opa B terlihat semangat menjalani hidup dan terlihat aktif dalam mengikuti kegiatan di PWK Hana.Kegiatan sehari harinya diisi dengan pergi ke gereja, bermain catur dan mengobrol dengan Penghuni PWK Hana lainnya.Opa B sudah merasa puas dan selalu bersyukur dengan kehidupannya.

Pemeriksaan FisikSTATUS INTERNISKeadaan umum : baikKesadaran: compos mentisTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 88 x, reguler, kuat angkat, isi cukupPernapasan: 32x, abdominotorakal, reguler, tidak ada retraksiSuhu: 36.8 CBerat badan: 60 kgTinggi badan: 168 cmStatus Gizi: IMT = 21.25 kg/cm2Kesan : Normoweight, takipneu*

Status Internis

KepalaDalam batas normalKulitDalam batas normalMataCa-/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil bulat, isokor, D= 3mm, arus senilis +/+Telinga dan HidungDalam batas normalMulutKaries gigi +, missing dentis +Leher dan KGBDalam batas normalCorDalam batas normalPulmoEkspirasi memanjang, Wheezing +/+ di seluruh lapang paruAbdomenDalam batas normalEkstremitasDalam batas normal

Status NeurologisTerdapat tremor pada kedua ekstremitas atas, pemeriksaan lain dalam batas normal.

Status MentalPenampilan sesuai usia, Mood eutimik, afek luas dan serasi, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik, namun daya konsentrasi dan kalkulasi kurang baik. Tidak ada ambivalensi dan inkoherensi.

Status Mental(SPMSQ) didapatkan : salah 3 fungsi intelektual utuh.MMSE tidak dilakukan pemeriksaan (karena pasien kesulitan dalam hal baca dan tulis)Geriatric Depression Scale (GDS) didapatkan : total skor 0 tidak depresi.Indeks Activity of Daily Living (ADL) Barthel didapatkan : 20 mandiri. Instrumental Activities of Daily Living (IADL) didapatkan : 13 mandiri / tidak perlu bantuan.deteksi dini terhadap depresi didapatkan :Tidak depresi

Hasil Lab

2 Agustus 111 Agustus 1226 Nov 201313 Feb 2014Hb10.412.99.312.5Erotrosit5.174.892.94.96HT34402536LED8-3623Trombosit400.000445.000324.000474.000Leukosit8.94010.40015.7009.900Basofil000.3Eosinofil302.5Neutrofil batang2810Neutrofil segmen601268.6Limfosit25719.8Monosit88.8MCV8273MCH2623MCHC3232

Echo Jantung 2 Agustus 2011Kesan : Normal

Radiologi Radiologi Thorax Top Lordotic 26 Agustus 2011Kesan : tidak tampak infiltrat atau tanda KP pada puncak kedua paruRadiologi Thorax PA/AP 17 Februari 2012Kesan: Cor dan Pulmo dalam batas normal, Fraktur lama costae 2-6 sinistra*Pemeriksaan Penunjang

Radiologi Thorax PA / AP 26 November 2013Cor normal, Pulmo : hilus kabur, corakan bronkovaskular bertambah, tampak infiltrat di kiri atas, fraktur lama costae 2 6 sinistra. Kesan: Bronkhitis, anjuran foto top lordoticRadiologi Thorax PA 6 Januari 2014Cor normal, Pulmo : Corakan bronkovaskular agak meningkat, tidak tampak infiltrat. Bekas fraktur costae 2 6 sinistraKesan: Bronkitis ringan

RESUMETelah diperiksa laki laki berusia 60 tahun, anak terakhir dari 10 bersaudara, masuk PWK Hana sejak September 2011, dengan keluhan utama sesak nafas. Sesak nafas sudah dirasakan sejak masih kecil, tetapi dirasakan hilang timbul. Sesak nafas dirasakan sejak hari Selasa, 21 April 2015 sehabis menaiki tangga dirumah kakak perempuannya. Sesak dirasakan membaik dengan beristirahat dan kembali dirasakan saat melakukan aktivitas berat (berjalan jauh) dan terkena udara dingin (Ac).

Terdengar bunyi ngik setiap kali bernafas saat keluhan sesak dirasakan. Saat serangan lebih nyaman dengan posisi duduk dibandingkan berbaring. Orthopneu -, paroxymal nocturnal dyspneu . Pasien juga mengeluh mengalami batuk. Batuk berdahak +, dahak berwarna putih kadang kekuningan, keluhan batuk dirasakan bersamaan dengan keluhan sesak. Riwayat BAK dan BAB lancar, normal, tidak ada keluhan.

Pada pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik didapatkan:Normoweight.KU: baik, Compos Mentis. GCS 15Tekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 72x, regular, kuat angkat, isi cukup.Pernapasan: 32x/menit, abdominotorakal, reguler, tidak ada retraksi. (Takipneu).Suhu axilla: 36.8 C

Status internis: Mata: arkus senilis +/+Mulut dan gigi: terdapat missing dentis dan karies gigiparu : Ekspirasi memanjang, Wheezing +/+ diseluruh lapang paru.

Status neurologikusTerdapat tremor pada kedua ekstremitas atas, pemeriksaan lain dalam batas normalStatus mentalPenampilan sesuai usia, Mood eutimik, afek luas dan serasi, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik, namun daya konsentrasi dan kalkulasi kurang baik. Tidak ada ambivalensi dan inkoherensi.

(SPMSQ) didapatkan : salah 3 fungsi intelektual utuh.MMSE tidak dilakukan pemeriksaan (karena pasien kesulitan dalam hal baca dan tulis)Geriatric Depression Scale (GDS) didapatkan : total skor 0 tidak depresi.Indeks Activity of Daily Living (ADL) Barthel didapatkan : 20 mandiri. Instrumental Activities of Daily Living (IADL) didapatkan : 13 mandiri / tidak perlu bantuan.deteksi dini terhadap depresi didapatkan :Tidak depresi

Terapi yang sudah diberikan :Euphyllin Retard Mite (anhydrous teofilin) 125 mg 2 x 1 tab p.c pagi dan soreKenacort (triamcinolone) 4 mg 2 x 1 tab p.c pagi dan soreVentolin inhaler (salbutamol sulfat) 200mcg doses p.r.n. SesakSeretide inhaler 50 2 x 1 pagi dan sore hari (25 mcg Salmeterol, 50 mcg fluticasone propionate), Nebulasi 2 x sehari (pagi sore) dengan : Ventolin 2.5 mg 1 amp (salbutamol sulfat) + pulmicort 1 amp (0,25 mg/ml budesonide) + bisolvon (bromhexin HCL) 10 tetes .

PermasalahanBiologis :Sesak nafas, batuk berdahakPsikologis : Tidak adaLingkungan: Tidak ada

Diagnosis KerjaDiagnosa UtamaObs dyspneu dan batuk berdahak ec DD:Asma BronkialPPOKPneumonia

*

RENCANA PENGELOLAAN DAN PROGNOSIS

Penatalaksanaan kondisi MedisObs dyspneu dan batuk berdahakPemeriksaan Fisik :Takipneu, Ekpirasi memanjang, wheezing +/+ di seluruh lapang paru.Pemeriksaan penunjang: Peak Flow Meter, Spirometri, Foto Thoraks PA, Cek Darah lengkap.Non Farmakologi:Hindari faktor pencetus (udara dingin, aktivitas berat, seafood)Banyak minum air putih hangat.Konsul Spesialis Paru

Farmakologi:Lanjutkan terapi :Euphyllin RM (anhydrous teofilin) 125 mg 2 x 1 tab p.c pagi soreKenacort (triamcinolone) 4 mg 2 x 1 tab p.c pagi dan soreVentolin inhaler (salbutamol sulfat) 200mcg doses p.r.n. SesakSeretide inhaler 50 2 x 1 pagi dan sore hari (25 mcg Salmeterol, 50 mcg fluticasone propionate)Nebulasi 2 x sehari (pagi sore) dengan :Ventolin 2.5 mg 1 amp (salbutamol sulfat) + pulmicort 1 amp (0,25 mg/ml budesonide) + bisolvon (bromhexin HCL) 10 tetes prn sesakUsulan :Fluimucil (N- asetilsistein) 200mg 2 x 1 cap pagi dan sore p.cAclam (Amoxicilin 500mg, as. Klavulanat 125mg) 3 x 1 cap sesudah makan (jika terdapat infeksi)

Prognosis:Ad vitam: dubia ad malamAd functionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malam