Download - Case Asma Editz
STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL
Nama Mahasiswa : Muhammad Reza Aditya Dokter Pembimbing: dr.Hery Susanto, Sp.A
NIM : 030.10.194 Tanda tangan :
I. IDENTITAS PASIEN
Data Pasien Ayah Ibu
Nama An. N Tn. M Ny. K
Umur 9 tahun 36 tahun 32 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan
Alamat Kelurahan Kramat, Tegal
Agama Islam Islam Islam
Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa
Pendidikan SD SMA SMA
Pekerjaan Pelajar Buruh Ibu rumah tangga
Penghasilan - 1.500.000-2.000.000 -
Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung
Asuransi BPJS (PBI)
No. RM 814241
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan dengan pasien dan orang tua pasien (ibu)
pada tanggal 28 Januari 2016 di ruang Puspanidra pukul 12.45 WIB.
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Keluhan Tambahan : Batuk berdahak dan pilek
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh ayah dan ibunya ke IGD RSUD Kardinah Tegal pada
tanggal 26 Januari 2016 pukul 21:15 WIB dengan keluhan sesak napas sejak 15 menit yang
lalu disertai batuk dan pilek. Sebelumnya pasien telah mendapatkan tindakan sementara
1
berupa inhalasi di IGD RSUD Kardinah namun karena terdapat perbaikan terhadap
keluhannya, maka pasien dipulangkan untuk rawat jalan. 1 jam kemudian pasien merasa
bahwa sesaknya timbul lagi dan semakin memberat dan batuk berdahak namun dahaknya
tidak mau keluar disertai pilek, di IGD pasien diberikan inhalasi dan tidak membaik maka
dari itu selanjutnya pasien di rawat di ruang Puspanidra untuk evaluasi lebih lanjut. Menurut
pengakuan ibu pasien bahwa memang pasien pada siang hari, di hari yang sama saat pasien
masuk IGD, pasien melakukan aktifitas yang cukup melelahkan di sekolah dan pada sore hari
pasien mulai merasa sesak lalu minum obat salbutamol yang merupakan obat rutin pasien
selama rawat jalan. Setelah minum obat tersebut tidak terlihat adanya perbaikan maka dari itu
ibu dan ayah pasien membawa pasien ke IGD untuk mendapatkan penangan lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat asma sejak usia 4 tahun, semenjak itu pasien cukup sensitif
dengan udara dingin, debu yang berlebihan, dan aktifitas fisik yang berlebih. Saat
melakukan atau terpapar hal tersebut pasien merasakan sesak nafas disertai bunyi
“ngik” saat bernafas.
Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat
Tidak ada riwayat penyakit TB paru
Tidak ada riwayat penyakit jantung, riwayat sakit liver, riwayat kencing manis.
Riwayat Pengobatan
Pasien selalu meminum obat rutin berupa salbutamol tablet dan inhaler, namun 1
bulan terakhir inhaler pasien sudah habis.
Kesan : pola pengobatan pasien cukup baik.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu kandung pasien memiliki riwayat asma.
Riwayat Lingkungan Rumah
Kepemilikan : Rumah Sendiri
Keadaan Rumah :
2
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Tempat tinggal pasien beratap genteng, dinding
pagar, alas lantai dari ubin, dapur, dan terdiri dari 2 buah kamar. Cahaya matahari dapat
masuk melalui jendela yang berjumlah 3. Kamar mandi berjumlah 1. Penerangan dengan
listrik. Air berasal dari PAM. Jarak septic tank kurang lebih 10 meter dari sumber air. Air
limbah rumah tangga disalurkan melalui selokan. Selokan dibersihkan 1 kali dalam
sebulan dan aliran air di dalamnya lancar.
Kesan : kondisi rumah dan sanitasi lingkungan cukup baik.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai buruh. Penghasilan ayah pasien Rp 1.000.000,00-
1.500.000 / bulan, itu pun tidak menentu tergantung ada tidaknya orderan/panggilan
kerja. Ayah pasien menanggung 1 orang anak dan 1 orang istri.
Kesan: riwayat sosial ekonomi kurang.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kehamilan
Perawatan Antenatal : Rutin periksa ke bidan dan puskesmas,
imunisasi TT2x
Penyakit Kehamilan : Tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran : Bidan
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Partus normal (spontan)
Masa gestasi : 39 minggu
Keadaan bayi
Berat badan lahir : 3200 gram
Panjang badan lahir : Ibu lupa
Lingkar kepala : ibu tidak tahu
Langsung menangis : Ya
Nilai APGAR : ibu tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesan : riwayat kehamilan dan kelahiran baik
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
3
Pertumbuhan:
Berat badan lahir 3200 gram. Panjang badan lahir ibu lupa.
Berat badan sekarang 26 kg. Tinggi badan 135 cm.
Perkembangan:
Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan
Psikomotor
Senyum : ibu lupa
Miring : ibu lupa
Mengangkat kepala : 3 bulan
Tengkurap dan berbalik sendiri : 6 bulan
Merangkak : ibu lupa
Duduk : ibu lupa
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 11 bulan
Berbicara : 12 bulan
Gangguan perkembangan : -
Kesan : Saat ini anak berusia 10 tahun. Berdasarkan anamnesis, keadaan pasien
sebelum keluhan saat ini timbul pasien adalah anak yang aktif, sosialisasi
dengan teman-teman baik, saat ini sekolah SD kelas 4 dan dapat mengikuti
pelajaran, sehingga terdapat kesan tidak terdapat gangguan perkembangan
dalam mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar baik.
Riwayat Makan dan Minum Anak
• ASI eksklusif sampai usia kurang lebih 6 bulan.
• 6 bulan diberikan ASI dan bubur susu 3 x sehari.
• 8 bulan diberikan ASI dengan bubur tim 3 x sehari
• 1 tahun diberikan makanan yang lunak dan buah pisang yang dilumatkan.
• 2 tahun, anak sudah diberikan nasi, sayur, dan lauk pauk.
• Sekarang yaitu 9 tahun pasien makan nasi, sayur, lauk pauk dan buah-buahan. Pasien
makan 3 x sehari, namun sejak 1 bulan terakhir napsu makan pasien menurun, makan
tetap 3 x sehari dan tiap makan 2 – 3 sendok saja lalu tidak mau makan lagi.
Kesan: Kualitas makanan baik dan kuantitas makanan kurang.
4
Riwayat Imunisasi
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 0 bulan - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan 5 tahun - -
POLIO 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
CAMPAK - - 9 bulan 6 tahun - -
HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan selalu mengikuti jadwal imunisasi yang
tertera pada KMS, imunisasi tambahan didapatkan di sekolah dasar.
Silsilah/ Ikhtisar Keturunan
: Laki-laki : Perempuan : Pasien
Kesan : Ibu Pasien menderita keluhan yang sama seperti pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Jumat, 28 Januari 2016, pukul 13.30
WIB, di ruang Puspanidra RSUD Kardinah.
5
a. Kesan Umum
Kesadaran: compos mentis, GCS E4M6V5. tampak sakit sedang, sesak (+) minimal
b. Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70
Nadi : 108x/menit, reguler, isi dan ketegangan cukup
Laju nafas : 27x/menit
Suhu : 36.7oC (aksila)
c. Data Antropometri
Berat badan sekarang : 26 kg
Tinggi badan sekarang : 135 cm
Lingkar kepala : 52 cm
d. Status Internus
Kepala : Mesosefali
Rambut : warna hitam, merata, tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-),edema palpebra
(-/-), mata cekung (-/-),lakrimasi (-/-).
Hidung : Bentuk normal, simetris.
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-).
Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-), mukosa
hiperemis (-/-), lidah normoglossia.
Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-).
Leher : Simetris, pembesaran KGB (-).
Axilla : Pembesaran KGB (-).
Thorax : Dinding thorax normothorax dan simetris.
Pulmo:
Inspeksi : Pergerakan dinding toraks kiri-kanan simetris, retraksi (+)
subcosta.
Palpasi : Tidak ada hemitoraks yang tertinggal, vokal fremitus sama
kuat
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi: Suara napas vesikuler normal, ronki (+/+), wheezing (+/+).
Cor:
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
6
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra.
Perkusi:
Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri
Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan
Batas Kiri : Intercostalis V garis midclavicula kiri
Auskultasi: Bunyi jantung I, II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen:
Inspeksi : Datar dan simetris.
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel, turgor kembali <2 detik, nyeri tekan (-), tidak
teraba pembesaran organ.
Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen.
Inguinal : Pembesaran KGB (-).
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anorektal : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Kulit : Warna kulit sawo matang, Tidak ada eflorosensi bermakna,
ikterik (-)
Ekstremitas:
Superior Inferior
Akral Dingin - / - - / -
Akral Sianosis - / - - / -
CRT <2” <2”
Oedem - / - +/+
Tonus Otot Normotonus Normotonus
Trofi Otot Normotrofi Normotrofi
Hematoma -/- -/-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
7
1. Laboratorium
Laboratorium Darah 27 Januari 2016 pukul 07.05 di PuspanidraPemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap Hemoglobin 12.8 g/dl 10.7 - 14.7Leukosit 8.3 103/ul 4.5 – 13.5Hematokrit 36.6 % 34–40Trombosit 256 103/ul 150 – 521Eritrosit 5.1 106/ul 3.8 – 5.8RDW 13.9 % 11.5 – 14.5MCV 71.2(↓) U 80 – 96MCH 24.9(↓) Pcg 28 – 33MCHC 35.0 g/dL 33 – 36Diff Netrofil 90.5(↑) % 50 – 70Limfosit 8.1(↓) % 25 – 40Monosit 1.4(↓) % 2 – 8Eosinofil 0(↓) % 2 – 4 Basofil 0.0 % 0 – 1Laju Endap Darah LED 1 Jam 7 mm/jam 0 – 15LED 2 jam 19 mm/jam 0 – 25
V. PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX
Didapatkan Infiltrat pericardial (+), Silhoute sign (+), COR CTR < 0,56
Kesan : Bronchopneumonia
VI. DIAGNOSIS KERJA
8
1. Asma Bronchiale
2. Bronchopneumonia
VII. DIAGNOSIS BANDING
Sesak Napas : 1. Pulmonal
2. Esktrapulmonal
Batuk dan Pilek : 1. ISPA
VII. PENATALAKSANAAN
Ruang rawat Puspanidra
Medikamentosa
O2 Nasal kanul
Infus RL 20 tpm
Nebulisasi combivent
Inj. Aminofilin ½ gr drip
Lasal Exp. Syrup 3 x 2 cth
Inj. Ceftriaxone ½ ampul
Inj. Metylprednisolone 62.5 mg
Inj. Raniditine ½ ampul
Non-medikamentosa
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien dan komplikasinya,
pengobatan yang akan dilakukan.
Kebutuhan Protein :2gr/kgBB/hari = 52 gr/hari
Kebutuhan Kalori : 1620 kkal
Kebutuhan Cairan :1620 cc
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan darah lengkap
X. PROGNOSA
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
9
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
XI. PERJALANAN PENYAKIT
26 Januari 2016Hari perawatan ke-1
27 Januari 2016Hari perawatan ke-2
28 Januari 2016Hari perawatan ke-3
S demam (-), sesak (+) berkurang, batuk (+), Pilek (+)
demam (-), sesak (+) berkurang, batuk (+), Pilek (+)
demam (-), sesak (-) batuk (+), Pilek (+)
O KU: CM/ Tampak Sakit Sedang
HR 96x/m, RR 28x/m, S 36.5oC
Kepala:
Mesosefali,
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks:
SNV(+/+),rh (+/+),wh (+/+),
BJ I-II reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas : dbn
KU: CM/ Tampak Sakit Sedang
HR 100x/m, RR 26x/m, S 36.6oC
Kepala:
Mesosefali,
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks:
SNV(+/+),rh (+/+),wh (+/+),
BJ I-II reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas : dbn
KU: CM/ Tampak Sakit Ringan
HR 96x/m, RR 26x/m, S 36.5oC
Kepala:
Mesosefali,
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks:
SNV(+/+),rh (+/+) berkurang ,wh (+/+) minimal,
BJ I-II reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas : dbn
A Asma BronchialeBronchopneumonia
Asma BronchialeBronchopneumonia
Asma BronchialeBronchopneumonia
P Infus RL 15 tpmInj. Ceftriaxone 2 x ½ ampulMethylprednisolone 2x 62.5Inj. Ranitidine 2 x ½ amp.Inhalasi combivent 3xLasal Exp. 3 x 1 ½ cth
Infus RL 15 tpmInj. Ceftriaxone 2 x ½ ampulMethylprednisolone 2x 62.5Inj. Ranitidine 2 x ½ amp.Inhalasi combivent 3xLasal Exp. 3 x 1 ½ cth
O2 2 literInfus RL 15 tpmInj. Ceftriaxone 2 x ½ ampulMethylprednisolone 2x 62.5Inhalasi combivent 3xLasal Exp. 3 x 1 ½ cthFoto thorax AP dan Lateral kanan
10
29 Januari 2016Hari perawatan ke-4
30 Januari 2016Hari perawatan ke-5
S demam (-), sesak (+) berkurang, batuk (+), Pilek (+)
demam (-), sesak (+) berkurang, batuk (+), Pilek (+)
O KU: CM/ Tampak Sakit Sedang
HR 100x/m, RR 26x/m, S 36.6oC
Kepala:
Mesosefali,
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks:
SNV(+/+),rh (+/+) minimal,wh (+/+) berkurang,
BJ I-II reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas : dbn
KU: CM/ Tampak Sakit Sedang
HR 100x/m, RR 26x/m, S 36.6oC
Kepala:
Mesosefali,
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks:
SNV(+/+),rh (+/+),wh (-/-),
BJ I-II reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas : dbn
A Asma BronchialeBronchopneumonia
Asma BronchialeBronchopneumonia
P Inj. Ceftriaxone 2 x ½ ampInj. Metylprednisolon 2x 62.5 mgInhalasi combivent
Azytromisin 2 x 1Lasal Exp. Syr 3 x 1 ½ cthAcc Pulang
11
ANALISA KASUS
Diagnosis Asma Bronchiale disertai Bronchopneumonia di tegakan atas dasar :Asma Bronchiale Interpretasi
Anamnesis
-
Pemeriksaan Fisik
o
Pemeriksaan Penunjang
Asma Bronchiale Interpretasi
Anamnesis
-
Pemeriksaan Fisik
o
Pemeriksaan Penunjang
Asma Bronchiale Interpretasi
Anamnesis
-
Pemeriksaan Fisik
o
Pemeriksaan Penunjang
12