1. Mrs. Lina, 29 years old, attends the primary health centre with her husband. They have been trying to get pregnant for 3 years but failed. This couple enjoyed regular intercourse.a. Berapa lama waktu suatu pasangan tidak bisa memiliki anak dengan intercourse yang normal dan butuh konsultasi ke dokter?Pasangan usia subur yang tidak mampu melakukan konsepsi (pembuahan) setelah satu tahun (dua belas bulan) melakukan hubungan seksual bisa dikatakan tidak subur (infertile). Sedangkan pasangan di atas usia 35 tahun dikatakan infertile bila tidak mampu melakukan konsepsi setelah melakukan hubungan seksual selama 6 bulan. Maka dari itu jika suatu pasangan tidak memiliki anak dalam jangka waktu ini, sebaiknya segera konsultasi ke dokter.

b. Apa definisi regular intercourse? Defenisi dari intercourse Intercourse adalah tahapan senggama/koitus yang sesungguhnya dimana terjadi penetrasi penis kedalam vagina yang telah mengalami lubrikasi pada tahap sebelumnya. Kriteria dari reguler intercourse Kriteria hubungan seksual yang teratur adalah sekitar 2-3 kali dalam 1 minggu.Hubungan intercourse dengan infertilitas Semakin sering pasangan suami istri (normal) melakukan intercourse, maka kemungkinan hamil akan tinggi, tapi dapat juga berdampak terjadinya infeksi, inflamasi, atau kanker pada organ reproduksi wanita. Infeksi dapat terjadi apabila organ genitalia suami terinfeksi.

2. HusbandHeight = 176 cm; weight 72 kg; BMI = 23 kg/m2; blood pressure = 120/80 mmHg; pulse = 76x/m; RR = 20 x/m.Palpebra conjunctiva looked normal, no exopthalmus, no thyroid enlargement, no gynecomastia, secondary sexual characteristic are normal.External examination: Abdomen flat and tender, symmetric, no sign of hepatomegaly, and inguinal hernia.Genitalia examination:Penis: normal; testes: normal size and volume; scrotum: no variococele.Laboratory examination:Hb 14 g/dL; WBC 8.000/L; RBC 4,3x106 / L; Ht 42 vol%; platelets 350.000 / L; ESR 6 mm/hour; Blood type O Rh (+); Blood film : Normal. Blood chemistry: normal. Hormonal: FSAH, LH, and testosterone level: NormalUrine: normalSemen analysis: volume 4.5 ml; sperm concentration 0.1 x 106 /ml; motility 22% forward progression, 15% rapid forward progression; morphology 5% with normal forms.a. Bagaimana tatalaksana dari hasil pemeriksaan semen analisis? Sebagian besar pria infertil tetapi memiliki densitas sperma yang rendah atau kelainan semen lainnya yang penyebabnya tidak diketahui. Pria subfertil idiopatik sudah menjadi umum, dan terapi medis empiris yang menjadi perhatian sudah dikembangkan; androgen, gonadotropin, dan antiestrogen. Sayangnya, tidak ada terapi medis yang terbukti efektif untuk meningkatkan parameter semen atau fertilitas pada pria dengan subfertilitas idiopatik.a. AndrogenTerapi androgen telah dipercaya sebagai stimulasi spermatogenesis, secara langsung dengan meningkatkan konsentrasi androgen testis, dan tidak langsung dengan meningkatkan rebound sekresi gonadotropin hipofisis setelah interval supresi terinduksi androgen. Akan tetapi, hasil meta-analisis dari 11 uji coba klinis yang mencakup hampir 1000 pria menunjukkan bahwa tidak ada strategi terapi yang terbukti dapat meningkatkan parameter semen atau fertilitas.b. GonadotropinHasil penelitian tentang penggunaan FSH eksogen untuk stimulasi spermatogenesis secara langsung banyak mendapat pertentangan. Sementara pada 2 percobaan acak pada pria subfertil tidak terbukti terdapat peningkatan parameter semen maupun fertilitas, yang lain menunjukkan bahwa FSH eksogen dapat meningkatkan kualitas semen pada pria dengan oligospermia idiopatik yang biopsi testisnya menunjukkan hipospermatogenesis, FSH, serta kadar inhibin-B yang normal.c. AntiestrogenTerapi empiris (3-6 bulan) dengan klomifen sitrat (25 mg/hari) atau tamoxifen (20 mg/hari) umum digunakan untuk stimulasi peningkatan sekresi gonadotropin hipofisis dan spermatogenesis pada pria dengan subfertilitas idiopatik. Akan tetapi hasil dari beberapa studi tidak konsisten. Di satu sisi terapi tampaknya berhasil untuk beberapa orang, tetapi belum ada metode yang terbukti bahwa terlihat perbedaan antara siapa yang berespon dan siapa yang tidak. Selain itu, terapi antiestrogen tidak terlalu efektif. Uji coba klinis acak yang diselenggarakan WHO yang mengambil sampel 200 orang dan lebih dari tahunan pengamatan menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan di antara pria yang mendapat klamofen atau placebo. Lebih lanjut, meta-analisis yang mencakup 10 uji coba acak lebih dari 700 pria menunjukkan bukti yang ada tidak cukup untuk menyatakan bahwa terapi antiestrogen meningkatkan kualitas semen atau fertilitas pria.Oligozoospermia Sampai saat ini masih disepakati bahwa jumlah spermatozoa kurang dari 20 juta/ml disebut oligozoospermia dan jika kurang dari 5 juta/ml disebut oligozoospermia berat. Terapi medikamentosa yaitu : a) Klomifen sitrat dengan dosis 1 x 50 mg selama 90 hari atau 1 x 50 mg 3 x 25 hari dengan interval antara terapi 5 hari. b) Tamoxifen, dapat diberikan dengan dosis 2 x 1 tablet selama 60 hari. c) Kombinasi HMG dan hCG; HMG (Pergonal) diberikan dengan dosis 150 IU 3 x/minggu dan hCG (Profasi) dengan dosis 2000 IU 2 x/minggu selama 12-16 minggu. d) Kombinasi FSH (Metrodin) dan hCG; dosisFSH 75IU 3 x/ minggu dan dosis hCG 2000 IU 2 x/minggu selama 12-16 minggu. Selain medikamentosa, terapi dapat dilakukan dengan AIH (IBS) dengan atau tanpa treated sperm.

Perencanaan tatalaksana kasus infertilitas

Faktor PriaTerapi MedisInfertilitas pria umumnya tidak banyak yang dapat diobati. Namun evaluasi yang teliti memungkinkan para pria dengan beberapa kondisi tertentu sembuh dengan terapi medis.1. Hipogonadotropik HipogonadismePara pria dengan kegagalan testis sekunder berkaitan dengan hipogonadotropik, hipogonadisme mewakili sekelompok pria yang mungkin sembuh dengan terapi medis, setelah penyebab infertilitasnya diketahui dengan pasti.a. Exogenous Pulsatile GnRHTerapi dengan GnRH eksogen dapat berhasil mengembalikan kadar normal sekresi gonadotropin sehingga dapat menginduksi produksi testosteron dan spermatogenesis. Bukti adanya spermatogenesis dapat diamati dalam jangka waktu setahun setelah terapi GnRH eksogen dimulai, tetapi mungkin perlu waktu 2 tahun terapi untuk mencapai pertumbuhan testis, spermatogenesis, dan fertilitas yang maksimal; pria dengan endokrinopati setelah usia pubertas pada umumnya berespon lebih cepat dibanding pria dengan defisiensi GnRH kongenital.b. Gonadotropin EksogenSpermatogenesis normal dapat diinduksi dengan terapi kombinasi hCG dan human menopausal gonadotropin (hMG, mengandung FSH dan LH) atau FSH murni (450 IU per minggu dalam 2-3 dosis terbagi). Sekali spermatogenesis dicapai dengan terapi kombinasi hCG dan FSH/hMG, selanjutnya dapat dipertahankan hanya dengan hCG untuk intervalnya, meskipun kualitas semen perlahan menurun lagi tanpa terapi FSH lebih lanjut.c. Dopamin AgonisTerapi dengan bromokriptin atau kabergolin secara efektif dapat mengembalikan kadar prolaktin dan testosteron normal, dan kemudian meningkatkan libido, potensi, kualitas semen, dan fertilitas pada pria dengan hipogonad hiperprolaktinemia. Meningkatnya kadar dan potensi testosteron diamati kira-kira selama 3-6 bulan setelah prolaktin normal dicapai; perubahan pada kualitas semen umumnya memakan waktu lebih lama.

2. Eugonadisme HipogonadotropikPria dengan oligospermia berat (kurang dari 5 juta sperma/ml), kadar testosteron rendah (kurang dari 300 ng/dL) dan rasio testosteron (ng/dL) / estradiol (pg/mL) rendah yang abnormal (kurang dari 10) dapat berhasil bila mendapat terapi medis dengan inhibitor aromatase. Pada pria-pria seperti ini, terapi (testolakton 50-100 mg 2x/hari, anatrazole 1 mg/hari) dapat menormalkan rasio dan meningkatkan kualitas semen.

3. Oligospermia, Asthenospermia, dan Teratospermia IdiopatikSebagian besar pria infertil tetapi memiliki densitas sperma yang rendah atau kelainan semen lainnya yang penyebabnya tidak diketahui. Pria subfertil idiopatik sudah menjadi umum, dan terapi medis empiris yang menjadi perhatian sudah dikembangkan; androgen, gonadotropin, dan antiestrogen. Sayangnya, tidak ada terapi medis yang terbukti efektif untuk meningkatkan parameter semen atau fertilitas pada pria dengan subfertilitas idiopatik.d. AndrogenTerapi androgen telah dipercaya sebagai stimulasi spermatogenesis, secara langsung dengan meningkatkan konsentrasi androgen testis, dan tidak langsung dengan meningkatkan rebound sekresi gonadotropin hipofisis setelah interval supresi terinduksi androgen. Akan tetapi, hasil meta-analisis dari 11 uji coba klinis yang mencakup hampir 1000 pria menunjukkan bahwa tidak ada strategi terapi yang terbukti dapat meningkatkan parameter semen atau fertilitas.e. GonadotropinHasil penelitian tentang penggunaan FSH eksogen untuk stimulasi spermatogenesis secara langsung banyak mendapat pertentangan. Sementara pada 2 percobaan acak pada pria subfertil tidak terbukti terdapat peningkatan parameter semen maupun fertilitas, yang lain menunjukkan bahwa FSH eksogen dapat meningkatkan kualitas semen pada pria dengan oligospermia idiopatik yang biopsi testisnya menunjukkan hipospermatogenesis, FSH, serta kadar inhibin-B yang normal.f. AntiestrogenTerapi empiris (3-6 bulan) dengan klomifen sitrat (25 mg/hari) atau tamoxifen (20 mg/hari) umum digunakan untuk stimulasi peningkatan sekresi gonadotropin hipofisis dan spermatogenesis pada pria dengan subfertilitas idiopatik. Akan tetapi hasil dari beberapa studi tidak konsisten. Di satu sisi terapi tampaknya berhasil untuk beberapa orang, tetapi belum ada metode yang terbukti bahwa terlihat perbedaan antara siapa yang berespon dan siapa yang tidak. Selain itu, terapi antiestrogen tidak terlalu efektif. Uji coba klinis acak yang diselenggarakan WHO yang mengambil sampel 200 orang dan lebih dari tahunan pengamatan menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan di antara pria yang mendapat klamofen atau placebo. Lebih lanjut, meta-analisis yang mencakup 10 uji coba acak lebih dari 700 pria menunjukkan bukti yang ada tidak cukup untuk menyatakan bahwa terapi antiestrogen meningkatkan kualitas semen atau fertilitas pria.

Intrauterine InseminationInseminasi buatan telah banyak digunakan untuk pasangan infertil selama hampir 200 tahun dan diterima sebagai bentuk terapi untuk para pria dengan hipospadia berat, ejakulasi retrograd, impotensi neurologis, dan disfungsi seksual. Selain itu inseminasi buatan juga digunakan untuk mengatasi oligospermia, asthenospermia, volume ejakulasi rendah, antibodi antisperma, dan faktor serviks.Inseminasi buatan dapat dilakukan dengan memasukkan sperma ke dalam os serviks atau langsung ke dalam uterus, namun kini IUI sudah luas digunakan, untuk beberapa alasan. Pertama, dalam usaha untuk mengatasi densitas atau motilitas sperma yang rendah pada terapi faktor infertilitas pria, inseminasi serviks tidak menunjukkan keuntungan yang signifikan dibanding dengan hasil yang dapat dicapai melalui hubungan seksual. Kedua, sementara reaksi potensial terhadap protein, prostaglandin, dan bakteri dalam semen sangat membatasi volume semen (kemudian mempengaruhi jumlah semen itu sendiri) yang dihantarkan ke saluran genitalia wanita, IUI dengan konsentrasi sperma yang sudah dicuci (tidak ada sama sekali plasma semen) menghantarkan hampir seluruh sperma dalam satu kali ejakulasi. Yang paling penting, hasil IUI lebih baik dibanding hasil pada inseminasi serviks. Data yang ada menunjukkan bahwa siklus kesuburan bervariasi antara 3-10% bila IUI dilakukan dengan menggunakan sperma pasangan infertil, dan 3 kali lebih tinggi (9-30%) bila menggunakan sperma donor.

Persiapan Sperma untuk IUIa.Pencucian SpermaMetode paling sederhana dalam pencucian sperma mencakup pelarutan sampel semen yang dicairkan dalam medium buffer pada tabung steril (1:1-1:3, tergantung volume), lalu dilakukan sentrifus kecepatan-rendah (200-300g selama lebih kurang 10 menit) dan kemudian supernatannya dibuang. Setelah 2 siklus atau lebih, butir terakhir yang dimasukkan kembali dalam volume kecil (sekitar 0,5 mL) medium untuk inseminasi. Pencucian sperma menghasilkan jumlah sperma yang sangat banyak, tetapi spesimen terakhir juga mengandung sperma mati dan abnormal serta debris sel lainnya. Bila kelangsungan hidup atau motilitas sperma abnormal rendah atau konsentrasi sel bulat dalam semen abnormal tinggi, perlu dipertimbangkan untuk mengeluarkannya dari spesimen inseminasi.b. Swim-UpMetode swim-up untuk mempersiapkan sperma menjadi langkah selanjutnya dalam proses pencucian. Butir terakhir perlahan dimasukkan ke dalam 0,5 1,0 ml medium segar dan diinkubasi pada 37 0 C selama 30-60 menit, sehingga sebagian besar sperma motil berenang naik menuju supernatan. Metode ini menghasilkan spesimen yang lebih bersih, tidak ada sperma mati dan debris sel lain, tetapi juga menghasilkan jumlah sperma yang cukup sedikit (namun dengan motilitas tinggi).c.Sentrifugasi Gradien DensitasMetode khusus untuk sentrifugasi gradien densitas adalah dengan memasukkan ejakulat yang dicairkan pada media dengan densitas tinggi yang dilapisi untuk menciptakan gradien dengan peningkatan densitas dari kolom teratas hingga terbawah, diikuti dengan sentrifus kecepatan rendah selama 15-30 menit. Seperti halnya pada prosedur swim-up, hasil sperma juga rendah dibanding dengan cara pencucian kovensional.Terapi BedahMeskipun IVF dengan ICSI sekarang menjadi sarana untuk mengobati pria dengan bentuk infertilitas yang paling berat sekalipun; termasuk obstruksi saluran reproduksi yang tidak dapat diperbaiki dan azoospermia non-obstruktif. Selain itu beberapa teknik lain dalam terapi bedah untuk infertilitas pria di antaranya adalah :

Assisted Reproductive Technologies (ART)IVF dan ICSI telah menjadi revolusi dalam terapi infertilitas pria. IVF merupakan inseminasi tiap oosit dengan 2-6 juta sperma; sehingga, metode ini terbatas hanya bila pria sangat oligospermik. Dengan teknik yang berkembang, jumlah sperma motil yang digunakan untuk inseminasi cukup 50.000-100.000 per oosit, sehingga membuka jalan untuk melakukan ART pada pasangan dengan faktor infertilitas pria. Dewasa ini, faktor pria menjadi diagnosis tunggal yang paling umum di antara pasangan yang melakukan IVF. Pada hampir 80% pasangan dengan faktor infertilitas pria yang menjalani IVF, juga dilakukan ICSI. Secara keseluruhan, hasil yang dicapai dengan IVF pada pasangan dengan faktor infertilitas pria, dengan atau tanpa ICSI, sebanding dengan hasil yang didapatkan pada pasangan dengan indikasi lain IVF. Jika sedikit atau tidak ada sama sekali sperma yang dapat dikumpulkan dari ejakulat, teknik perolehan sperma pada IVF dan ICSI dapat divariasikan untuk mendapatkan sperma. Sekalipun sejumlah kecil sperma dapat diperoleh, tetap bijaksana untuk melakukan ICSI karena sperma yang diperoleh dari sumbatan kronis pada sistem reproduksi biasanya menghasilkan penurunan motilitas dan kapasitas fertilisasi.1. Inseminasi BuatanUpaya lain untuk melakukan pengobatan pada infertilitas adalah melalui teknik inseminasi buatan, yaitu upaya membuahi sel telur tanpa senggama. Inseminasi homolog adalah upaya mambuahi sel telur istri dengan sperma dari suaminya sendiri. Inseminasi heterolog adalah upaya membuahi sel telur dengan sperma donor. DI Indonesia hanya diperbolehkan inseminasi homolog.2. Bayi tabungCara pelayanan pengobatan lainnya adalah teknik reproduksi yang dibantu Assisted Reproductive Technique yang dikenal di masyarakat denagn istilah bayi tabung. Teknik ini berhasil pertama kali pada manusia pada tahun 1978 di Inggris dengan lahirnya Louise Brown sebagai bayi tabung pertama di dunia.Berbagai metode/teknik bayi tabung yang telah dilakuakn antara lain: IVT-ET (In Vitro Fertilization Embryo Transfer) GIFT (Gamette Intrafallopian Transfer) ZIFT (Zygote Intra Fallopian Transfer) TET (Tubal Embryo Transfer) POST (Peritoneal Oocyte and Sperm Transfer) SUZI (Subzonal Sperm Injection) ISCI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) TESE (Testicural Sperm Extraction) ROSI (Round Spermatid Injection) ROSNI (Round Spermatid Nuclear Injection)Proses bayi tabung :a. Memeriksa suami dan istri meliputi hormon reproduksi, kondisi reproduksi, dan kemungkinan adanya infeksi virus atau penyakit lain seperti diabetes, gangguan ginjal dan kelenjar tiroidb. Ovarium dirangsang agar mengeluarkan banyak folikel yang mengandung sel telur dengan cara menyuntikkan obat stimulasi setiap hari selama 7-9 hari. c. Setelah sel telur matang, sel telur dikeluarkan dengan cara menyuntikkan folikel yang tampak pada USG melalui vagina, kemudian dilakukan pengisapan.d. Kultur embrio, sel telur dan sel sperma di persiapkan. Sel sperma diperoleh dengan masturbasi. Sel telur dan sel sperma dipertemukan dengan perbandingan 1 sel telur : 50.000-100.000 sperma di dalam cawan petri dengan tujuan satu sperma yang masuk ke dalam sel telur agar terjadi pembuahan. e. Setelah terjadi pembuahan, hasilnya yang berupa embrio dimasukkan lagi ke dalam rahim melalui serviks.