WRAP UP PBL

MENGGIGIL DISERTAI DEMAM

Kelompok : B-01

KETUA : Miftahul Choir (1102011165)

SEKRETARIS : Syahidatul Wafa (1102011272)

ANGGOTA : Nurhalimah (1102010212)

Rizkie Arianti Putri Noor (1102010254)

Nadia Anisha (1102011186)

Raditya Sakti Prabowo (1102011231)

Rohumaniora Bumantari (1102011244)

Tania Azhari (1102011275)

Tri Andini Ayu Lestari (1102011284)

Yuni Iriani Sarbini (1102011300)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2011-2012

1

SKENARIO 3

Tn C, 35 tahun dating ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali.Setiap kali demamdidahului menggigil dan diakhiri berkeringat.Setelah demam dapat pulih seperti biasa.Beliau baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatra Selatan selama dua minggu.Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan beliau terinfeksi Plasmodium vivax.

KATA – KATA SULIT

2

1. Menggigil :2. Sediaan hapus darah tepi :3. Terinfeksi :4. Plasmodium vivax :

Species plasmodium yang menyebabkan malaria vivax, ditandai dengan tropozoit yang memiliki aktivitas amuboid dan bentuj ireguler dan terlihatnya bintik-bintik scuffner dalam sel darah merah yang dihinggapi parasite tersebut.

PERTANYAAN

3

JAWABAN

HIPOTESIS

SASARAN BELAJAR

4

1. Memahami dan Menjelaska Plasmodium1.1. Menjelaskan definisi plasmodium1.2. Menjelaskan klasifikasi plasmodium1.3. Menjelaskan morfologi plasmodium1.4. Menjelaskan siklus Hidup plasmodium

2. Memahami dan Menjelaskan Malaria2.1. Menjelaskan definisi malaria2.2. Menjelaskan epidemiologi malaria2.3. Menjelaskan distribusi dan insiden malaria2.4. Menjelaskan etiologi malaria2.5. Menjelaskan patogenesis malaria2.6. Menjelaskan manifestasi malaria2.7. Menjelaskan pemeriksaan Fisik, Laboratorium, dan Penunjang malaria2.8. Menjelaskan diagnosis malaria2.9. Menjelaskan komplikasi malaria2.10. Menjelaskan tatalaksana malaria2.11. Menjelaskan prognosis malaria2.12. Menjelaskan pencegahan malaria

3. Memahami dan Menjelaskan Vektor Malaria3.1. Menjelaskan morfologi vektor3.2. Menjelaskan klasifikasi vektor3.3. Menjelaskan siklus hidup vektor3.4. Menjelaskan perilaku vektor3.5. Menjelaskan pemberantasan vektor

1. Memahami dan Menjelaska Plasmodium

5

1.1 Menjelaskan definisi plasmodiumMerupakan parasite malaria: genus protozoa koksiadiaSubordo : HaemosporinaOrdo : EucoccidiidaBeberapa plasmodium bersifat parasit dalam eritrosit mamalia, termasuk manusia, primate bukan manusia , dan hewan pengerat, dapat juga bersifat parasite pada burung serta reptile

Sporozoit protozoa terkonsentrasi dalam kelenjar air liur nyamuk anopheles betina dan ditularkan ke dalam aliran darah mamalia melalui gigitan nyamuk tersebut.Stadium pertama dalam tubuh mamalia adalah preerithrocytic atau exoerytrocytic stage; sporozoit bermigrasi melalui aliran darah dan memasuki hati (intrahepatic stage).Di hati sporozoit berkembang dan bertambah banyak di dalam sel hepatic dan menjadi merozoit. Pada akhirnya , merozoit akan keluar, emmecah sel hepatic dan menginvasi eritrosit lain. Beberapa merozoit berkembang menjadi gametosit, dan jika terhisap oleh nyamuk yang sedang menggigit, gametosit memulai gametocyte stage, suatu stadium seksual yang menyelesaikan siklus hidup Plasmodium, diakhiri dengan perkembangan sporozid baru di dalam nyamuk.Malaria pada burung ditularkan oleh nyamuk Culex.(Dorland, 2012)

1.2 Menjelaskan klasifikasi plasmodium

1) Plasmodium vivax

2) Plasmodium falciparum

3) Plasmodium malariae

4) Plasmodium ovale

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Plasmodium ovale

Plasmodium malariae

Daur praeritrosit

5,5 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari

Hipnozoit - + + -Jumlah merozoit hati

40.000 10.000 15.000 15.000

Skizon hati 60 mikron 45 mikron 70 mikron 55 mikronDaur erotrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jamEritrosit yang dihinggapi

Muda dan normosit

Retikulosit & normosit

Retikulosit & normosit muda

Normosit

Pembesaran eritrosit

- ++ + -

Titik-titik eritrosit

Maurer Schuffner Schuffner(James)

Ziemann

Siklus aseksual 48 jam 48 jam 48 jam 72 jam

Pigmen Hitam Kuning tengguli

Tengguli tua Tengguli hitam

Jumlah merozoit

8-24 12-18 8-10 8

6

eritrositDaur dalam nyamuk pada 27°C

10 hari 8-9 hari 12-14 hari 26-28 hari

( Inge, 2009)

1.3 Menjelaskan morfologi plasmodium1) Plasmodium vivax

Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik schuffner.Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas.Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli.Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah.Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat.Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana (malaria tertiana begigna).

Gametosit Skizon

Tropozoit Granula Scuffners

2) Plasmodium falciparum :Trofoid muda (bentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer.Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit.Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit.Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam.Skizon matang inti membelah 8-24.Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti.Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar.Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana maligna)

Tropozoit Skizon

7

Bentuk cincin Gametosit

3) Plasmodium malariae :Stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap.Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit.Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita.Skizon dengan enam hingga dua belas merozoit yang biasanya tersusun dengan konfigurasi rosette.Plasmodium malariae menyebabkan malaria quartana pada manusia.

Tropozoit Merozoit

Bentuk pita Skizon

4) Plasmodium Ovale :Plasmodium yang terutama ditemukan di Afrika timur dan tengah.Trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit).titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong.Stadium gamettosit betina  bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat.Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.

Tropozoit

8

Tropozoit tua Tropozoit muda

a. Menjelaskan siklus Hidup plasmodium

2. Memahami dan Menjelaskan Malaria2.1. Menjelaskan definisi malaria

Malaria adalah penyakit menular endemic di banyak daerah hangat di dunia, disebabkan oleh protozoa obligat intrasel genus Plasmodium, biasanya ditularkan oleh gigitan nyamuk anopheles yang terinfeksi.Penyakit ini ditandai dengan demam tinggi paroksismal, menggigil hebat, berkeringat, anemia, dan splenomegaly; kematian dapat terjadi karena komplikasinya, dengan yang terparah adalah malaria serebral dan anemia.Setelah fase awal, penyakit ini dapat memperlihatkan perjalana kronik atau kembuhan yang disebut juga paludism.(Dorland,2012)

Malaria adalah penyakit infeksi parasite yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.Malaria dapat berlangsung akut ataupun kronik.Infeksi malaria dapat berlangung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal dengan malaria berat.(IPD, 2009)

2.2. Menjelaskan epidemiologi malaria

9

Epidemiologi malaria adalah pengetahuan yang menyangkut studi tentang kejadian (insidensi, prevalensi, kematian) karena malaria, penyebaran atau penularannya pada penduduk yang tinggal di suatu wialayah pada periode waktu tertentu, beserta faktor-faktor yang mempengaruhinya.

Tujuan studi epidemiologi malaria adalah untuk digunakan sebagai dasar rasional dalam pemberantasan, pengendalian penularan dan pencegahannya.Materi studi epidemiologi malaria, secara garis besar, menyangkut 3 hal utama yang saling berkaitan:

1. Inang (host): manusia sebagai inang antara, dan nyamuk vektor sebagai inang definitif parasit malaria.

2. Penyebab penyakit (agent): parasit malaria (Plasmodium).3. Lingkungan (environment).

Faktor lingkungan suhu udara geografis (ketinggian dari permukan laut, musim) bisa berpengaruh pada kemampuan hidup parasit dalam nyamuk vektor.Plasmodium tidak bisa hidup dan berkembang pada suhu < 16ºC.Kelembaban udara 60-80% optimal untuk hidup nyamuk dengan umur panjang.

Jika nyamuk vektor semakin padat (misalnya hitungan jumlah nyamuk vektor rata-rata yang menggigit orang per jam), semakin antropofilik (lebih suka menggigit dan mengisap darah manusia), semakin panjang umurnya (> 2 minggu), dan semakin rentan terhadap infeksi dengan parasit malaria setempat, maka semakin besar potensinya terjadi KLB malaria, mungkin pada musim tertentu.( Gunawan, 2000)

Pada Negara beriklim dingin sudah tidak ditemukan lagi daerah endemic malaria.Namun demikian, malaria masih merupakan persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dan subtropics seperti Brasil, Asia Tenggara, dan seluruh Sub-Sahara Afrika.

Di Indonesia, malaria ditemukan hampir di semua wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang. Slide positive rate (SPR): 9215 ,annual paracitic index (API): 0,08 o/oo. CFR di rumah sakit sebesar 10-50 %, Menurut laporan, di provinsi Jawa Tengah tahun 1999; AP sebanyak 0,35 o/oo, sebagian besar disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Angka prevalensi malaria di provinsi Jawa Tengah terus menurun dari tahun ke tahun, mulai dari 0,51 pada tahun 2003, menurun menjadi 0,15 dan berkurang lagi menjadi 0,07 pada tahun 2005. Plasmodium malaria sitemukan di Indonesia Timur, sedangkan Plasmidium ovale ditemukan di Papua dan NTT.

Permasalahan resistensi terhadap obat malaria semakin lama semakin bertambah.Plasmodium falciparum dilaporkan resisten terhadap klorokuin dan sulfa-doksin-pirimetamin di wilayah Amazon dan Asia Tenggara.Plasmodium vivax resisten klorokuin ditemukan di Papua Nugini, provinsi Papua, Papua Bbarat dan Sumatra.

Resistensi obat menyebabkan kompleksnya oengobatan dan penanggulangan malaria.(widoyono, 2012)

10

2.3. Menjelaskan Distribusi dan Insiden malariaInfeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrikam Asia, Amerika (bagian selatan) dan daerah Oceannia dan kepulauan Caribia.Lebih dari 1.6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun.

Beberapa Negara yang nenas malaria yaitu Amerika serikat, Canada, Eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Japan, Taiwan, Korea, Brunei dan Australia.Negara tersebut terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik; walaupun demikian di Negara tersebut makin banyak di jumpai kasus malaria yang di import karena pendatang dari Negara malaria atau penduduknya mengunjungi daerah malaria. Berikut daerah endemic malaria :a. P. Falciparum : Afrika, Haiti, dan Papua Nuginib. P. vivax : Amerika latinc. P. falciparum dan P. malariae : Umumnya pada semua Negara dengan malariad. P. Falciparum dan P. vivax : Amerika selatan, Asia tenggara, Negara

Oceania dan India. Di Indonesia kawasan timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi tengah sampai utara, Maluku, Irian Jaya, dan dari Lombor sampai Nusa tenggara timur sampai timor-timor.(IPD, 2009)

2.4. Menjelaskan etiologi malaria

Penyebab infeksi malaria adalah plasmodium, yang dapat menginfeksi manusia dan binatang (vertebrata) seperti burung, reptil dan mamalia. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaituanopheles betina.

Secara keseluruhan, ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang (82 pada jenis burung dan reptil dan 22 pada binatang primata).Plasmodium penyebab dari malaria termasuk genus Plasmodium dari famili plasmodidae. yang terdiri dari empat spesies, yaitu :1. Plasmodium falcifarum penyebab malaria tropika (Malignan Malaria)2. Plasmodium ovale penyebab malaria ovale3. Plasmodium vivax penyebab malaria tertiana (Benign Malaria)4. Plasmodium malariae penyebab malarua QuartanuMalaria juga melibatkan proses perantara yaitu manusia maupun vertebra lainnya, dan hospes definitif yaitu nyamuk anopheles.( Sumarmo, 2010)

2.5. Menjelaskan patogenesis malaria

11

Singkatnya : Nyamuk yang terinfeksi plasmodium menggigit manusia – Sporozoit – Schizont – Merozoit - Sel hati akan pecah – Merozoit - keluar dari sel hati - merozoit dapat masuk dan tumbuh lagi dalam sel hati.

Merozoit akan masuk dalam aliran darah - siklus eritrositer - trophozoit muda (bentuk cincin) - trophozoit tua - schizont dengan – merozoit - Schizont pecah – merozoit memasuki eritrosit baru - makrogametosit dan mikro ametosit.

2.6. Menjelaskan manifestasi malaria1. Gejala awal: lesu, sakit kepala, mual, muntah2. Serangan demam yang khas:

a. Sering dimulai siang hari, 8 – 12 jamb. Lama demam tergantung tiap spesies malariac. Suhu turun > masuk stadium apireksia

3. Menggigil/frigoris (15 – 60 menit, rasa dingin )4. Puncak demam/acme ( 2 – 6 jam, panas sp 41 celcius )5. Berkeringat/sudoris (2 – 4 jam, suhu turun )6. Apireksia (sampai demam berikutnya)http://tmsholding.com/index.php?option=com_content&view=article&id=60&Itemid=50

Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang

12

dengan parasitemia tanpa gejala.Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemia dan splenomegali.

7. Masa inkubasi Biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjang untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual)

8. Keluhan-keluhan prodromal Keluhan dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas

Gejala-gejala umum Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara berurutan:1. Stadium dingin

Mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin.Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah.Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat.Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperature.

2. Stadium demamWajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40ºC atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat

3. Stadium berkeringatPada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam.gejala klinis yang berat biasanya teljadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Hal ini disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk trofosoit dan sison).Untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh tersebut.Gejala mungkin berupa koma/pingsan, kejang-kejang sampai tidak berfungsinya ginjal.Black water fever yang merupakan gejala berat adalah munculnya hemoglobin pada air seni yang menyebabkan warna air seni menjadi merah tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever adalah ikterus dan muntah-muntah yang warnanya sama dengan warna empedu, black water fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi P. falcifarum yang berulang -ulang dan infeksi yang cukup berat.

Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah :1. Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai

terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin / menggigil; panas dan

13

berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan immunitas penderita.

2. Periode latent : yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksismal.

3. Recrudescence : berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Recrudescence dapat terjadi berupa berulangnya gejala klinik sesudah periode laten dari serangan primer.

4. Recurrence : yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer.

5. Relapse atau Rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi primer yaitu setelah periode yang lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit ( hati ) pada malaria vivaks atau ovale.

2.7. Menjelaskan pemeriksaan Fisik, Laboratorium, dan Penunjang malaria1. Gejala Klinis2.7.1.1. Anamnesis

Keluhan utama yang sering kali muncul adalah demam lebih dari dua hari, menggigil, dan berkeringat( sering juga disebut trias malaria). Demam pada keempat jenis nyamuk berbeda sesuai dengan proses skixogoninya. Demam karena P.falciparum dapat terjadi setiap hari, pada P. vivax dan ovale demamnya berselang satu harim dan demam P.malariae menyerang berselang dua hari.

Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah bepergian dan bermalam di daerah endemic malaria dalam satu bulan terakhir, apakah prnah tinggal di daerah endemic, apakah pernah menderita penyakit ini sebelumnya.Dan apakah pernah minum obat malaria.

Kecurigaan adanya tersangka malaria dapat dilihat dari adanya satu gejala lebih, yaitu gangguan kesadaran, kelemahan atau kelumpuhan otot, kejang-kejang, kekungingan pada mata atau kulit, adanya perdarahan hidung atau gusi, muntah darah atau berak darah. Selain itu adalah keadaann panas yang sangat tinggii, muntah yang terjadi terus menerus, perubahan warna air kencing menjadi seperti the, dan volume air kencing yang berkurang sampai tidak keluar air kencing sama sekali.

2.7.1.2. Pemeriksaan FisikPasien mengalami demam 37,5-40oC, serta anemia yang dibuktikan dengan konjunctiva palpebral yang pucat. Penderita sering disertai dengan adanya pembesaran limpa (splenomegaly) dan pembesaran hati (hepatomegaly).Bila terjadi serangan malaria berat, gejala dapat disertai dengan syok yang ditandai dengan menurunnya tekanan darah, nadi berjalan cepat dan lemah, serta frekuensi nafas yang meningkat.

2. Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan mikroskopis

14

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan darah yang menurut tekhnis pembuatannya dibagi menjadi preparat darah (SDr, sediaan darah) tebal dan preparat darah tipis, untuk menentukan ada tidaknya parasite malaria dalam darah. Melalui pemeriksaan ini dapat diligar jenis plasmodium dan stadiumnya (P.falciparum, P vivax, P.malariae, P. ovale, tropozoit, skizon dan gametosit) serta kepadatan parasitnya

Kepadatan parasite dapat dilihat melalui dua cara yaitu semikuantitatif dan kuantitatif. Metode semi-kuantitatif adalah menghitung parasite dalam LPB (Lapangan pandang besar) dengan rincian sebagai berikut :(-) : SDr negative (tidak ditemukan parasite dalam 100 LPB)(+) : SDr positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB)(++) : SDr postif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB)(+++) : SDr positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB)(++++) : SDr positif 4 (ditemukan 11-100 parasit dalam 1 LPB)Perhitungan kepadatan parasite secara kuantitatif pada sediaan tebal adalah menghitung jumlah parasite per 200 leukosit.Pada SDr tipis, penghitungan jumlah parasite per 1000 parasit.

b. Tes Diagnostik cepat (RDT, rapid diagnostic test)Seringkali pada KLB, diperlukan tes yang cepat untuk dapat menanggulangi malaria di lapangan dengan cepat. Metode ini mendeteksi adanya antigen malaria dalam darahdengan cara imunokromatografi. Dibandingjan uji mikroskopis, tes ini mempunyai kelebihan yaitu hasil pengujian dengan cepat diperoleh, tetapi lemah dalam hal spesifisitas dan sensitivitas.

3. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematocrit, jumlah leukosit, eritrosit dan trombosit. Bisa juga dilakukan pemeriksaan kimia darah (gula darah, SGOT, SGPT, tes fungsi ginjal), serta pemeriksaan foto toraks, EKG, dan pemeriksaan lainnya sesuai indikasi.(widoyono, 2012)

2.8. Menjelaskan diagnosis malariaDemam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol, yang juga

dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistem respiratorius, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengue, dan infeksi bacterial lainnya seperti pneumonia, infeksi saluran kemih, tuberculosis. Pada daerah hiper-endemik sering dijumpai penderita dengan imunitas yang tinggi sehingga penderita dengan infeksi malaria tetapi tidak menunjukan gejala klinis malaria. Pada malaria berat diagnose banding tergantung manifestasi malaria beratnya. Pada malaria dengan icterus, diagnose banding ialah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, abses hati, dan leptospirosis. Hepatitis pada saat timbul icterus biasanya tidak dijumpai demam lagi.Pada malaria serebral harus dibedakan dengan infeksi pada otak lainnya seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmiasis.Penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada gangguan

15

metabolik (diabetes, uremi), gangguan serebrovaskular (strok), eklampsia, epilepsi, dan tumor otak.

2.9. Menjelaskan komplikasi malaria1. Malaria Serebral

Merupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam  beberapa hari atau mendadak dalam  waktu hanya 1-2 jam,  sering   disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.

Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi,  gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.

Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal.Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru.Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.

2. Gagal Ginjal Akut (GGA)Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya ±5-10 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut.Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting.

Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedang urin yang pekat dengan BJ >1.05, rasio urin:darah> 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasi

Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya  GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatif

3. Kelainan Hati (Malaria Biliosa)Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular.Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase.

16

Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat.

4. Edema Paru sering disebut Insufisiensi ParuSering terjadi pada malaria dewasa.Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF-α. Penyebab lain gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paru-paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.

5. HipoglikemiaHipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6) Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria berat

6. Haemoglobinuria (Black Water Fever)Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal.Biasanya terjadi pada infeksi P. falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin.

7. Malaria AlgidTerjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg, disertai gambaran klinis keringat dingin, atau perbedaan temperatur kulit-mukosa >1 ˚C, kulit tidak elastis, pucat.Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal.

Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis.Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi.

8. AsidosisAsidosis (bikarbonat <15meq) atau asidemia (PH <7.25), pada malaria menunjukkan prognosis buruk. Keadaan ini dapat disebabkan: 1) Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen; 2) Produksi laktat oleh parasit; 3) Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF-α, pada fase respon akut; 4) Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan laktat; 5) Gangguan fungsi ginjal, sehingga terganggunya ekresi asam.

Asidosis metabolik dan gangguan metabolik: pernafasan kussmaul, peningkatan asam laktat, dan pH darah menurun (<7,25) dan penurunan

17

bikarbonat (< 15meq).Keadaan asidosis bisa disertai edema paru, syok gagal ginjal, hipoglikemia. Gangguan lain seperti hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipoalbuminemia.

9. Manifestasi gangguan Gastro-IntestinalGejala gastrointestinal sering dijumpai pada malaria falsifarum berupa keluhan tak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare atau konstipasi.Kadang lebih berat berupa billious remittent fever (gejala gastro-intestinal dengan hepatomegali), ikterik, dan gagal ginjal, malaria disentri, malaria kolera.

10. Hiponatremia Terjadinya hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret ataupun terjadinya sindroma abnormalitas hormon anti-diuretik (SAHAD).

11. Gangguan PerdarahanGangguan perdarahan oleh karena trombositopenia sangat jarang.Perdarahan lebih sering disebabkan oleh Diseminata Intravaskular Coagulasi (DIC).

2.10 Menjelaskan tatalaksana malaria

PRIMAKUIN KLOROKUINFarmakodinamik

Hanya berupa antimalaria; untuk penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale; primakuin → elektrofil (mediator oksidasi-reduksi); beberapa P.vivax resisten terhadap primakuin

Antimalaria; efek antiradang; klorokuin hanya efektif terhadap parasit dlm fase eritrosit, tdk pada fase jaringan; efektivitasnya sangat tinggi pada P. vivax, P. ovale, dan P. malariae; dpt mengendalikan gejala klinis dan parasitemia malaria

Farmakokinetik

Pemberian per oral→ diabsorpsi → distribusi luas ke jaringan; tidak pernah diberikan parenteral → hipotensi nyata

Absorpsi klorokuin terjadi cepat dan lengkap; kaolin dan antacid mengganggu absorpsi klorokuin krn mengandung Ca dan Mg; metabolisme klorokuin lambat

Efek samping anemia Sakit kepala

18

hemolitik akut krn defisiensi G6PD; spasme usus dan gangguan lambung pd dosis tinggi); metheglobinemia dan sianosis (pd dosis lebih tinggi); granulositopenia dan agranulositosis (jarang terjadi)

ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal;Klorokuin 250 mg/hari → ototoksisitas dan retinopati yg menetap;Dosis tinggi parenteral → toksisitas system kardiovaskular;Klorokuin parenteral sebaiknya diberikan dgn cara infus lambat atau IM dan SK dosis kecil.

Kontraindikasi

Pada penyakit sistemik berat (artritis rheumatoid dan lupus eritematosis); tdk bersamaan obat yg menimbulkan hemolisis dan depresi sumsum tulang; tdk dianjurkan utk wanita hamil

Penyakit hati, gangguan sal. cerna, neurologic, dan darah yg berat; defisiensi G6PD → hemolisis; klorokuin + fenilbutazon → dermatitis; klorokuin + meflokuin → risiko kejang

Dosis - Primakuin fosfat : tablet setara dgn 15 mg basa.- Profilaksis terminal : primakuin 15 mg/hari selama 14 hari sebelum atau sesudah dari daerah endemik.- Penyembuhan radikal

- garam klorokuin fosfat : tablet 250 dan 500 mgMalaria- Dosis awal : 10 mg/kgBB klorokuin basa;Pada 6, 12, 24, dan 36 jam selanjutnya dosis 5 mg/kgBB sampai dosis total 30 mg/kgBB dlm 2

19

P.vivax dan P. ovale : setelah serangan akut, 3 hari diberi klorokuin, hari ke 4 dgn dosis 15 mg/hari selama 14 hari.- Penggunaan primakuin jangka lama hrs dihindari krn toksik,

hari

2.11 Menjelaskan prognosis malariaPrognosis malaria vivaks biasanya baik, tidak menyebabkan kematuan.Bila tidak diberi pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih.Rata-rata infeksi malaria vivaks tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung lebih lama, terutama karena ralapsnya.

2.12. Menjelaskan pencegahan malariaA. Berbasis Masyarakat2.9.1.1. Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu

ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui kampanye masal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang.

2.9.1.2. Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularan

2.9.1.3. Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang, dan reswistensi terhadap insektisida.

B. Berbasis Pribadi1. Pencegahan gigitan nyamuk ;

a. Tidak keluar rumah antara senja dan malan hari, bila keluar sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjangberwarna terang

b. Menggunakan repelan yang mengandung dimetilfalat atau zat antinyamuk lainnya.

c. Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa antinyamuk pada ventilasi pintu dan jendela

20

d. Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide-treated mosquito net, ITN)

e. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar

2. Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemic, meliputi ;a. Pola daerah dimana plasmodiumnya masih sensitive terhadap klorokuin,

diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orang dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daeh sampau 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut.

b. Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin 500mg/pirimetamin 25 mg (SuldoxR), 3 tablet sekali minum.

3. Pencegahan dan pengobatan pada wanita hamila. Klorokuin, bukan kontraindikasib. Profilaksis dengan klorokuin 5mg/kgBB/minggu dan proguanil

3mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitive klorokuinc. Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan

untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin.d. Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan.

4. Informasi tentang donor darahCalon donor yang dating ke daerah endemic dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6 bulan sejak dia datang.Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan telah meneteap di daerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan geaka klinis, maka diperbolehkan menjadi donor selama 3 tahun.Banyakpenelitian melaporkan bahwa donor dari daerah endemic malaria merupakan sumber infeksi.

3. Memahami dan Menjelaskan Vektor Malaria3.1. Menjelaskan morfologi vektor

1. TelurTelur diletakan satu per satu diatas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, da konkaf pada bagian atasnya. Dan mempunyai pelampung yang terletak pada sebelah lateral.

2. LarvaLarva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen.

3. PupaMempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek.Digunakan untuk menganbil O2 dari udara.

4. Dewasa

21

Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada betina ruas tersebut mengecil.

Sayap pada bagian pinggir (kosta dan Vena 1) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih.Selain itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul).Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk mansonia, tetapi sedikit lancip.( Inge, 2009 )

Gambar 1: morfologi vektor3.2. Menjelaskan klasifikasi vektor

No Species Anopheles Ciri-Ciri1 Anopheles aconitus 2.9.2. Femur dan tibia tidak bercak-bercak

2.9.3. Palpi keras kaku seperti sikat2 Anopheles

balabacensis2.9.4. Femur dan tibia tidak bercak-bercak2.9.5. Persambungan tarnus dan tibia dengan

pita putih yang panjang3 Anopheles barbirostris 2.9.6. Femur dan tibia tidak bercak-bercak

2.9.7. Palpi keras kaku seperti sikat4 Anopheles farauti 2.9.8. Femur dan tibia bercak-bercak

2.9.9. Haltere berwarna putih dengan ujung hitam

5 Anopheles maculatus 2.9.10. Femur dan tibia bercak-bercak2.9.11. Tarnus kelima kaki belakang putih

6 Anopheles subpictus 2.9.12. Femur dan tibia tidak bercak-bercak2.9.13. Tarnus kelima kaki belakang hitam

22

7 Anopheles sundaicus 2.9.14. Femur dan tibia tidak bercak-bercak2.9.15. Persambungan tarnus dan tibia tanpa pita

putih(Penuntun Praktikum, 2012)

3.3. Menjelaskan siklus hidup vektorNyamuk anophelini mengalami metamorphosis sempurna.Telur menetas

larva kulitnya mengelupas/eksoskelet sebanyak 4x pupa nyamuk dewasa jantan dan betina.Waktu yang dibutuhkan dari telur hingga menjadi dewasa bervariasi antara 2-5 minggu, tergantung pada spesies, makanan yang tersedia, dan suhu udara.

Vektor penyakit malaria di Indonesia melalui nyamuk anopheles. Anopheles dapat disebut vektor malaria disuatu daerah, apabila spesies anopheles tersebut di daerah yang bersangkutan telah pernah terbukti positif mengandung sporosoit didalam kelenjar ludahnya

3.4. Menjelaskan perilaku vektorAda beberapa jenis vektor malaria yang perlu diketahui diantaranya :1) An. Aconitus

Temapat perindukan larva :a. Persawahan dengan saluran irigasib. Tepi sungai yg airnya mengalir perlahan pada musim kemarauc. Kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya (kolam air tawar)d. Ternak yg di tempatkan satu atap dengan rumah penduduk

Sifat :a. Zoofilik (ternak)> Antropofilik(manusia)b. Menggigit pada saat senja – dini hari (eksofagik)c. Tempat istirahat diluar rumah, 80% dari vektor ini bisa dijumpai diluar

rumah pendudukd. Suka hinggap didaerah-daerah yang lembab, seperti dipinggir-pinggir parit,

tebing sungai, dekat air yang selalu basah dan lembab.2) An. Balabacensis

Temapat perindukan larva :a. Genangan air b. Tepi sungai saat kemarauc. Kolam atau sungai yang berbatu

Sifat :a. Antropofilik > Zoofilikb. Menggigit saat malam (Endofilik)c. Temapt istirahat diluar rumah (sekitar kandang)

3) An. BancroftiTemapat perindukan larva :a. Danau dengan tumbuhan bakungb. Rawa dengan tumbuhan pakisc. Genangan air tawar

Sifat :d. Zoofilik > antropofilik

23

e. Tempat istirahat belum jelas

4) An. BarbirostrisTemapat perindukan larva :a. Sawah dan saluran irigasib. Kolam, rawa, sumur, dan lain-lain

Sifat :a. Antropofilik (Sulawesi, Timor-timor& Nusa Tenggara Timur), Zoofilik

(Jawa & Sumatra)b. Menggigit malam hari (Eksofagik > Endofagik)c. Tempat istirahat diluar rumah (pada tanaman, sering hinggap pada pohon-

pohon seperti pahon kopi, nenas dan tanaman perdu disekitar rumah)d. Penyebaran nyamuk jenis ini mempunyai hubungan cukup kuat dengan

curah hujan disuatu daerah. Dari pengamatan yang dilakukan didaerah Sulawesi Tenggara vektor An. Barbirotris ini paling tinggi jumlahnya pada bulan Juni

5) An. BarbumbrosusTemapat perindukan larva :Tepi sungai dengan aliran lambat (daerah hutan daratan tinggi)Sifat :a. Antropofilikb. Bionomiknya masih belum banyak dipeajari

6) An. Maculatus. Temapat perindukan larva :a. Aliran air jernih dengan arus lambat, sungai yang kecil dengan air jernih,

mata air yang mendapat sinar matahari langsung (daerah pegunungan)b. Di kolam dengan air jernih juga ditemukan jentik nyamuk ini, (densitasnya

rendah)Sifat :a. Zoofilik > Antropofilikb. Menggigit saat malamc. Tempat istirahat di luar rumah (sekitar kandang)d. Densitas An. Maculatus tinggi pada musim kemarau, sedangkan pada

musim hujan vektor jenis ini agak berkurang karena tempat perindukan hanyut terbawa banjir

7) An. Sub pictusTemapat perindukan larva :a. Kumpulan air yang permanen/sementarab. Celah tanah bekas kaki binatangc. Tambak ikan dan bekas galian di pantai

Sifat :a. Antropofilik > Zoofilikb. Menggigit saat malamc. Tempat istirahat di dalam rumah (terkadang di luar rumah)

8) An. Sundaicus

24

Temapat perindukan larva :a. Muara sungai yang mendangkal pada musim kemaraub. Tambak ikan yang kurang terpeliharac. Parit disepanjang pantai yang berisi air payau(campuran air tawar dan air

asin dengan kadar garam optimum antara 12% -18%.)d. Tempat penggaramane. Air tawarf. Penyebaran jentik ditempat perindukan tidak merata dipermukaan air, tetapi

terkumpul ditempat-tempat tertutup seperti diantara tanaman air yang mengapung, sampah dan rumput - rumput dipinggir Sungai atau pun parit.

Sifat :a. Antropofilik > Zoofilikb. Menggigit pada saat malamc. Tempat istirahat di dalam rumah, Perilaku istirahat nyamuk ini sangat

berbeda antara lokasi yang satu dengan lokasi yang lain.d. Jarak terbang An. Sundaicus betina cukup jauh. Pada musim densitas

tinggi, masih dijumpai nyamuk betina dalam jumlah cukup banyak disuatu tempat yang berjarak kurang lebih 3 KM dari tempat perindukan nyamuk tersebut .

3.5. Menjelaskan pemberantasan vektor

Pemberantasan malaria dapat dilakukan melalui berbagai cara, di antaranya:1. Mengobati penderita malaria2. Mengusahakan agar tidak terjadi kontak antara nyamuk anophelini dan

manusia, yaitu dengan memasang kawat kasa di bagian-bagian terbuka di rumah (jendela dan pintu) penggunaan kelambu dan repellent

3. Mengadakan penyuluhan tentang sanitasi lingkungan dan pendidikan kesehatan kepada masyarakat yang berkaitan deangan upaya memusnahkan tempat-tempat perindukan nyamuk dan penampatan kandang ternak di antara tempat perindukan dan rumah penduduk(Sinden, 1997)

25