malaria makalah

1

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI

CIMAHI

Nama Penderita : Tn. Abdul Cholik Ruangan: XI No.Cat.Med: 01206981

Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 36 tahun Agama: Islam

Jabatan/Pekerjaan: Tentara Bangsa : Indonesia

Nama & Alamat Keluarga : Asrama Brigif 15 Kujang II Cimahi Tengah

Dikirim Oleh : Poliklinik Interne Tgl. Dirawat : 12 Maret 2015 Jam : 14.40

Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 13 Maret 2015

Tgl. Keluar :

Keadaan waktu pulang :

Penderita meninggal pada tgl : Jam :

Diagnosa/Diagnosa Kerja :

Dokter : Suspek Malaria Tertiana

Co-Ass : Suspek Malaria Tertiana + ISK

A. ANAMNESA (Auto/Hetero)

KELUHAN UTAMA : Panas badan

ANAMNESA KHUSUS :

Pasien datang dengan keluhan panas badan ssejak 4 hari yang lalu, panas badan

mendadak tinggi, naik turun, pasien mengatakan panas badan terjadi pada hari pertama

dan kedua kemudian pada hari ketiga tidak ada panas badan dan hari keempat panas

timbul kembali. Panas badan didahului dengan menggigil 15-30 menit kemudian demam

2

selama ± 2 jam , lalu setelah demam pasien berkeringat banyak hingga basah dan

kemudian suhu badan pasien menurun.

Keluhan disertai lemah badan. Keluhan panas badan diawali nyeri kepala, nyeri

otot dan sendi yang tidak begitu hebat, menurunya nafsu makan, mual tanpa muntah.

Keluhan tidak disertai mata kuning. BAK berwarna kuning keruh, tidak ada nyeri saat

BAK.

Pasien tidak bepergian ke daerah endemis malaria seperti pantai selatan maupun

Indonesia bagian timur dalam 1 bulan terakhir. Penderita pernah pergi dinas ke Papua

namun sudah 5 bulan yang lalu. Rekan kerja yang tinggal satu asrama dengan pasien ada

yang mengalami hal serupa dan diketahui baru datang dinas dari Papua.

Panas badan tidak disertai penurunan kesadaran. Tidak ada penurunan volume air

kemih. Tidak terjadi perubahan warna air kemih menjadi merah kehitaman.

Keluhan tidak disertai adanya mimisan, gusi berdarah, dan bintik merah pada kulit.

Keluhan tidak disertai nyeri otot dan sendi hingga pasien tidak bisa berjalan. Keluhan

tidak batuk lama, penurunan berat badan, dan adanya kontak dengan penderita batuk

lama.

Pasien sudah mengobati keluhan nya dengan membeli obat penghilang pegal yang

dibeli sendiri oleh pasien di apotek yaitu obat tablet berwarna putih hijau yang diminum 3

kali sehari setelah makan.

Keluhan seperti ini sudah 2 kali dialami pasien yaitu pada bulan Desember 2013

dan Januari 2014, pasien dirawat di RS Dustira dan didiagnosis menderita malaria oleh

dokter yang merawatnya.

Keluuarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.

3

Keluhan keadaan umum :

Panas badan : Ada

Tidur : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Haus : Tidak ada

Nafsu makan : Tidak ada

Berat badan : Tidak ada

Keluhan organ kepala :

Penglihatan : Tidak ada

Hidung : Tidak ada

Lidah : Tidak ada

Gangguan menelan : Tidak ada

Pendengaran : Tidak ada

Mulut : Tidak ada

Gigi : Tidak ada

Suara : Tidak ada

Keluhan organ di leher :

Rasa sesak di leher : Tidak ada

Pembesaran kelenjar : Tidak ada

Kaku kuduk : Tidak ada

Keluhan organ di thorax :

Sesak nafas : Tidak ada

Sakit dada : Tidak ada

Nafas berbunyi : Tidak ada

Batuk : Tidak ada

Jantung berdebar : Tidak ada

Keluhan organ di perut :

Nyeri lokal : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Nyeri seluruh perut : Tidak ada

Nyeri berhubungan dengan :

- Makanan : Tidak ada

- BAB : Tidak ada

- Haid : Tidak

Perasaan tumor di perut: Tidak ada

4

Muntah-muntah : Tidak ada

Diare : Tidak ada

Obstipasi : Tidak ada

Tenesmi pada ani : Tidak ada

Perubahan dalam BAK: Tidak ada

Perubahan dalam BAB: Tidak ada

Perubahan dalam haid : Tidak

Keluhan tangan dan kaki :

Rasa kaku : Tidak ada

Rasa lelah : Tidak ada

Nyeri otot/sendi : Ada

Kesemutan/baal : Tidak ada

Patah tulang : Tidak ada

Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Luka/bekas luka : Tidak ada

Bengkak : Tidak ada

Keluhan-keluhan lain :

Kulit : Tidak ada kelainan

Ketiak : Tidak ada keluhan

Keluhan kelenjar limfe: Tidak ada

Keluhan kelenjar endokrin :

1. Haid : Tidak

2. DM : Tidak ada

3. Tiroid : Tidak ada

4. Lain-lain : Tidak ada

ANAMNESA TAMBAHAN

a. Gizi :kualitas : Cukup

kuantitas : Cukup

b. Penyakit menular : Tidak ada

c. Penyakit turunan : Tidak ada

d. Ketagihan : Tidak ada

e. Penyakit venerik : Tidak ada

5

B. STATUS PRAESEN S

I. KESAN UMUM :

a. Keadaan Umum

Kesadarannya : Compos Mentis

Watak : Kooperatif

Kesan sakit : Sakit sedang

Pergerakan : Tidak terbatas

Tidur : Terlentang dengan 1 bantal

Tinggi badan : 174 cm

Berat badan : 69 kg (IMT = 22,8 kg/m2)

Keadaan gizi :

- Gizi kulit : Cukup

- Gizi otot : Cukup

Bentuk badan : Atletikus

Umur yang ditaksir : Sesuai

Kulit : Tidak ada ptechie

b. Keadaan Sirkulasi

Tekanan darah kanan : 120/80 mmHg kiri : 120/80 mmHg

Nadi kanan : 96 x/menit, regular, equal, isi cukup

kiri : 96 x/menit,regular, equal, isi cukup

Suhu : 36,6 FC

6

Keringat dingin : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada

c. Keadaan Pernafasan :

Tipe : Abdominothorakal

Frekwensi : 20 x/menit

Corak : Normal

Hawa/bau nafas : Tidak ada kelainan

Bunyi nafas : Tidak ada suara nafas tambahan

II. PEMERIKSAAN KHUSUS :

Kepala :

1. Tengkorak :

- Inspeksi : Simetris, facia flushing -

- Palpasi : Tidak ada kelainan

2. Muka :

- Inspeksi : Simetris

- Palpasi : Tidak ada kelainan

3. Mata :

Letak : Simetris

Kelopak mata : Tidak ada kelainan

Kornea : jernih

Refleks kornea : +/+

Pupil : Bulat, isokor

Reaksi konvergensi : +/+

7

Lensa mata : Jernih

Sklera : Ikterik -/-, scleral injection -/-

Konjungtiva : Anemis -/-, conjungtival injection -/-

Iris : Tidak ada kelainan

Pergerakan : Normal ke segala arah

Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+

Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Telinga :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Pendengaran : Tidak ada kelainan

5. Hidung :

Inspeksi : Tidak ada kelainan, epistaksis (-)

Sumbatan : Tidak ada

Ingus : Tidak ada

6. Bibir :

Sianosis : Tidak ada

Kheilitis : Tidak ada

Stomatitis angularis : Tidak ada

Rhagaden : Tidak ada

Perleche : Tidak ada

7. Gigi dan gusi :

Gigi : Tidak ada kelainan

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8

X = tanggal = caries

Gusi : Tidak ada perdarahan

8. Lidah :

Besar : Normal

Bentuk : Normal

Pergerakan : Normal ke segala arah

Permukaan : Basah, bersih

9. Rongga mulut :

Hiperemis : Tidak ada

Lichen : Tidak ada

Aphtae : Tidak ada

Bercak : Tidak ada

10. Rongga leher :

Selaput lendir : Tidak ada kelainan

Dinding belakang pharynx : Intak, tenang

Tonsil : T1- T1, tenang

Leher :

1. Inspeksi :

- Trakea : Tidak ada deviasi

- Kel.tiroid : Tidak terlihat membesar

- Pembesaran vena : Tidak ada

- Pulsasi vena leher : Tidak ada

2. Palpasi :

9

- Kel. getah bening :Tidak teraba

- Kel. Tiroid : Tidak teraba

- Tumor : Tidak ada

- Otot leher : Tidak ada kelainan

- Kaku kuduk : Tidak ada

Pemeriksaan Tekanan Vena Jugularis : 5 + 1 cmH2O (normal)

Hepato Jugular Reflux : Tidak ada

Ketiak :

Inspeksi :

- Rambut ketiak : Tidak ada kelainan

- Tumor : Tidak ada

Palpasi :

- Kel. getah bening : Tidak teraba

- Tumor : Tidak ada

Pemeriksaan Thorax :

Thorax depan :

Inspeksi :

Bentuk umum : Simetris

Sela iga : Normal, sela iga tidak melebar ,tidak menyempit

Sudut epigastrium : < 90°

Diameter frontal - sagital : Diameter frontal < diameter sagital

Pergerakan : Simetris


Muskulatur : Tidak ada kelainan

10

Tumor : Tidak ada

Ictus cordis : Tidak terlihat

Pulsasi lain : Tidak ada

Pelebaran vena : Tidak ada

Palpasi :


Muskulatur : Tidak ada kelainan

Mammae : Tidak ada kelainan

Sela iga : Normal, sela iga tidak melebar, tidak menyempit

Paru- paru : Kanan Kiri

- Pergerakan : Simetris kanan = kiri

- Vocal Fremitus : Normal kanan = kiri

Ictus Cordis : Tak teraba

- Lokalisasi : -

- Intensitas : -

- Pelebaran : -

- Thrill : -

Perkusi :

Paru-paru :

Suara perkusi : Kanan Kiri

Perkusi perbandingan : Sonor Kanan = Kiri

Batas paru-hepar : ICS V Linea midclavicularis dextra

Peranjakan : Satu sela iga

Jantung :

11

Batas atas : ICS II Linea parasternalis sinistra

Batas kanan : ICS IV Linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

Paru-paru :

Suara pernafasan pokok : Kanan Kiri

VBS kanan = kiri

Suara tambahan : Ronkhi (-) (-)

Wheezing (-) (-)

Vokal Resonansi : Normal kanan = kiri

Jantung :

Irama : Murni Regular

Bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2

T1 > T2 A2 > P2

A1< A2

Bunyi jantung tambahan : Tidak ada

Bising jantung : Tidak ada

Bisik gesek jantung : Tidak ada

Thorax belakang :

Inspeksi :

Bentuk : Simetris

Pergerakan : Tidak ada kelainan


12

Muskulator : Tidak ada kelainan

Palpasi : Kanan Kiri

Sela iga : Normal ,tidak melebar, Normal ,tidak

melebar,

tidak menyempit tidak

menyempit

Muskulatur : Tidak ada kelainan Tidak ada

kelainan

Vocal Fremitus : Normal kanan = kiri

Perkusi : Kanan Kiri

Perkusi perbandingan : sonor sonor

Batas bawah : Vertebra Th X Vertebra Th

XI

Peranjakan : Satu sela iga Satu sela iga

Auskultasi :

Suara pernafasan : Vesikuler, Kanan = Kiri

Suara tambahan : Ronkhi (-) (-)

Wheezing (-) (-)

Vokal resonance : Normal, Kanan = Kiri

Abdomen :

Inspeksi :

Bentuk : Datar

Otot dinding perut : Tidak ada kelainan

13


Umbilicus : Tidak menonjol

Pergerakan usus : Tidak terlihat

Pulsasi : Tidak ada

Venektasi : Tidak ada

Auskultasi

Bising usus : 21 x/menit

Bruit : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi

- Suara perkusi : Tympani

- Ascites : Tidak ada

- Pekak samping : Tidak ada

- Pekak pindah : Tidak ada

- Fluid Wave : Tidak ada

Palpasi :

- Dinding perut : Lembut

- Nyeri tekan lokal : Suprapubis (-)

- Nyeri tekan difus : Tidak ada

- Nyeri lepas : Tidak ada

- Defence Musculair : Tidak ada

Hepar :

Teraba/tidak teraba : Tidak teraba

Besar : -

14

Konsistensi : -

Permukaan : -

Tepi : -

Nyeri tekan : -

Lien :

Pembesaran : Tidak teraba

Konsistensi : -

Permukaan : -

Incissura : -

Nyeri tekan : -

Ruang Traube : Kosong

Tumor/massa : Tidak teraba

Ginja l : Tidak teraba, Nyeri tekan : -/-

Ballotement ginjal : -/-

CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/-

Lipat paha :

Inspeksi : Tumor : Tidak ada

Kel.getah bening : Tidak terlihat membesar

Hernia : Tidak ada

Palpasi : Tumor : Tidak ada

Pembesaran kelenjar : Tidak teraba

Hernia : Tidak ada

Pulsasi A. femoralis : Teraba

Auskultasi :

A. femoralis : Ada

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

15

Sakrum : Tidak ada kelainan

Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas (anggota gerak): atas bawah

Inspeksi : Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Pergerakan : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Kulit : akral hangat, CRT<2 detik akral hangat, CRT<2

detik

Ptechie - Ptechie -

Otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Edema : Tidak ada Tidak ada

Clubbing finger : Tidak ada

Palmar eritem : Tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada

Tumor : Tidak ada Tidak ada

Edema (pitting) : Tidak ada Tidak ada

Pulsasi arteri : Ada Ada

Sendi-sendi :

Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada

Tanda radang : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada kelainan

Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada

Fluktuasi : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada kelainan

Neurologik :

16

Refleks fisiologik : KPR : +/+

APR : +/+

Refleks patologik : -/-

Rangsangan meningen : Tidak ada

Sensorik : +/+

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH (Tgl. 12 Maret 2015)

Hb : 15,0 gr/dL

Leukosit : 19,7 ribu/mm3

Eritrosit : 5.0 jt/mm³

Ht : 42, 5 %

Trombosit : 214/mm3

MCV : 85,0 %

MCH : 29,9 %

MCHC : 35,2 %

RDW : 14,9 %

Hitung jenis

- Segmen : 81,2 %

FESES (Tidak diperiksa)

MAKROSKOPIS

Warna :

Konsistensi :

Lendir :

Darah :

MIKROSKOPIS

Sisa makanan :

Amilum :

Leukosit :

Eritrosit :

Lemak :

Serat otot :

Telur cacing :

URINE (Tidak diperiksa)

Warna : kuning

Kekeruhan : keruh

Bau : amoniak

Berat Jenis : 1,015

Reaksi :

Albumin :

Reduksi :

Urobilin : 0,3

Bilirubin : -

Sedimen

Leukosit : 10-15

Eritrosit : 5-10

Kristal : -

Bakteri : +

17

- Limfosit : 10,1 %

- Monosit : 5,3 %

- Basofil : 0

- Eosinofil : 2

Malaria / DDR : -

IV. RESUME

Seorang laki-laki usia 36 tahun. Pekerjaan tentara, sudah menikah, datang dengan

keluhan utama demam.

Pada anamnesis lebih lanjut keluhan demam dirasakan 4 hari sebelum masuk

rumah sakit, mendadak tinggi, naik turun, demam bersifat periodik. Demam didahului

dengan menggigil 15-30 menit (periode dingin) kemudian demam (periode panas) selama

± 2 jam , lalu setelah demam pasien berkeringat banyak (periode berkeringat) hingga

basah dan kemudian suhu badan pasien menurun. trias gejala malaria.

Keluhan disertai malaise. Demam diawali cephalgia, mialgia, artralgia, anoreksia,

nausea tanpa vomit. Keluhan tidak disertai mata ikterik.

Pasien tidak bepergian ke daerah endemis malaria dalam 1 bulan terakhir. Adanya

rekan kerja yang tinggal satu asrama dengan pasien ada yang mengalami hal serupa dan

diketahui baru datang dinas dari daerah endemis malaria.

18

Demam tidak disertai adanya penurunan kesadaran. Tidak terjadi penurunan

jumlah urine.Tidak terjadi perubahan warna urin menjadi merah kehitaman.

Keluhan tidak disertai adanya perdarahan. BAK berwarna keruh, tidak ada disuri.

Keluhan tidak disertai athralgia dan mialgia hingga pasien tidak bisa berjalan. Keluhan

tidak disertai batuk lama, penurunan berat badan, dan adanya kontak dengan penderita

batuk lama.

Pasien sudah mengobati keluhannya dengan analgetik. Riwayat malaria (+).

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Keadaan umum : Kesadaran : Komposmentis, Kesan sakit : Tampak sakit sedang

Vital sign : TD: 120/80 mmHg, N: 96x/ menit reic, R: 20x / menit, S: 36,6 oC (normal)

Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan :

Kepala : fascia flushing –

Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, scleral injection -/-,

conjungtiva injection -/-

THT : Epistaksis (-)

Mulut : Perdarahan gusi (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thoraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Abdomen : Datar, lembut, BU (+) 21 x/menit, nyeri tekan suprapubis (-).

Hepatosplenomegali (-)

Ruang Traube kosong, Nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, ptechie -/-

19

Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan :

Darah Rutin : Leukositosis, tidak terdapat anemia dan trombositopenia

DIAGNOSIS DIFFERENTIAL : 1. Suspek Malaria tertiana + ISK

2. DHF + ISK

DIAGNOSIS KERJA : Suspek Malaria Tertiana + ISK

USUL PEMERIKSAAN :

1. Darah : Bilirubin total dan indirect

2. Fungsi hati : SGOT dan SGPT

3. Fungsi ginjal : Ureum dan kreatinin

4. Pemeriksaan SADT

5. Pemeriksaan apus darah tebal

6. Pemeriksaan Rapid Diagnostic Test (DDR)

7. Pemeriksaan USG Abdomen

PENGOBATAN :

Nonfarmakologi :

- Bed rest

- Perbanyak minum air putih 1,2 L/ hari

- Jangan menahan kencing

Farmakologi:

1. Infus RL, BB = 69 kg, 20 kg pertama = 1500 cc, sisa = 49 kg x 20 cc = 980 cc,

= 1500 cc + 980 cc = 2480 cc /72 = 34 gtt/menit

20

2. Paracetamol 3 x 500 mg

3. Hari 1-2 : Klorokuin 250 mg 4 tablet + primakuin 15 mg 1 tablet,

Hari 3 : Klorokuin 250 mg 1 tablet + primakuin 15 mg 1 tablet

Hari 4-14: Primakuin 15 mg 1 tablet

4. Cotrimoxazole 480 mg 2 x 1 tablet

PROGNOSA : Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia

malaria makalah

Documents