VARICELLA

I. Pendahuluan Varicella atau Chickenpox adalah penyakit menular akut yang disebabkan oleh infeksi primer virus varicella zoster yang dapat menyebabkan ruam kulit berupa sekumpulan bintik-bintik kecil yang datar maupun menonjol, lepuhan berisi cairan, yang menimbulkan rasa gatal. Penyakit ini terutama mengenai anak-anak dan sangat menular, dapat melalui kontak langsung dengan lesi, tetapi terutama melalui udara (droplet infection). Virus varicella zoster dapat menyebabkan infeksi primer, laten dan rekuren. Infeksi primer bermanifestasi sebagai varicella (chickenpox); reaktifasi dari infeksi laten menyebabkan herpes zoster. Penyakit ini sangat menular dengan karakteristik lesi-lesi vesikel kemerahan. Reaktivasi laten dari virus varicella zoster umumnya terjadi pada dekade keenam dengan munculnya lesi vesikuler terbatas pada dermatom tertentu dan disertai rasa sakit yang hebat.1,2

II. EpidemiologiDistribusi dari penyakit ini meliputi seluruh dunia, akan tetapi ada beberapa hal yang mempengaruhi angka kejadian penyakit ini, misalnya dilihat dari umur, suhu atau temperatur suatu daerah, serta apakah daerah tersebut belum pernah atau tidak mendapatkan vaksin varicella. Varicella merupakan penyakit endemik, biasanya terjadi pada saat musim dingin ataupun musim semi.3Di Eropa dan Amerika Utara pada saat sebelum ditemukannya vaksin dari penyakit ini, 90% kasus terjadi pada anak-anak dibawah umur 10 tahun dan beberapa di antaranya yakni sekitar 5% kasus terjadi pada individu di atas 15 tahun. Dari tahun 1988 hingga 1995, ada 11.000 kasus yang ditangani oleh pihak rumah sakit dan 100 kasus meninggal setiap tahunnya yang disebabkan oleh penyakit ini. Di negara-negara tropis, insiden penyakit ini lebih sering terjadi pada orang dewasa dibandingkan anak-anak. Setelah ditemukannya vaksin dari penyakit ini, berdasarkan laporan dari Centers of Disease Control and Prevention (CDC) angka kejadian penyakit ini menurun pada tahun 2002 dari 2,63 hingga 0,93 kasus dari 1000 orang per tahun.3Di indonesia, tidak banyak data yang mencatat kasus varicella atau cacar air secara nasional. Data yang tercatat merupakan data epidemi cacar air pada daerah tertentu saja. Data Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas menyebutkan, selama periode Januari hingga November 2007, sedikitnya 691 warga terkena penyakit terbanyak pada kecamatan Kalibagor 79 penderita, dan kecamatan Karanglewas 75 orang. Kepala Bidang Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Dinkes mengatakan terdapat lebih dari 500 penderita, akan tetapi jumlah tersebut menurun dibandingkan tahun 2006. Data Dinkes tahun 2006 mencatat, jumlah penderita penyakit cacar air sebanyak 1.771 orang. 4

III. EtiologiPenyebabnya adalah virus varicella zoster virus (VZV) dari keluarga herpes virus, sangat mirip dengan herpes simplex virus. Virus ini mempunyai amplop berbentuk ikosahedral, dan memiliki DNA berantai ganda yang mengkode lebih dari 70 macam protein.5 Virus ini ditularkan melalui percikan ludah penderita atau melalui benda-benda yang terkontaminasi oleh cairan dari lepuhan kulit. Penderita bisa menularkan penyakitnya mulai dari timbulnya gejala sampai lepuhan yang terakhir telah mengering. Karena itu, untuk mencegah penularan, sebaiknya penderita diisolasi atau diasingkan. Jika seseorang pernah menderita cacar air, maka dia akan memiliki kekebalan dan tidak akan menderita cacar air lagi. Tetapi virusnya bisa tetap non-aktif di dalam tubuh manusia, lalu kadang menjadi aktif kembali dan menyebabkan timbulnya sebuah penyakit yang disebut herpes zoster.6

IV. PatomekanismeVZV merupakan virus yang menular selama 1-2 hari sebelum lesi kulit muncul, dapat ditularkan melalui jalur respirasi, dan menimbulkan lesi pada orofaring, lesi inilah yang memfasilitasi penyebaran virus melalui jalur traktus respiratorius. Replikasi virus terjadi pada kelenjar getah bening selama 2-4 hari berikutnya, 4-6 hari kemudian viremia primer menyebar virus ke sel-sel retikuloendotelial dalaam hati, limpa, dan organ lainnya. Penularan terjadi melalui droplet kepada membrane mukosa orang sehat misalnya konjungtiva. Masa inkubasi berlangsung sekitar 14 hari, dimana virus akan menyebar ke kelenjar limfe, kemudian menuju ke hati dan sel-sel mononuklear. VZV yang ada dalam sel mononuklear mulai menghilang 24 jam sebelum terjadinya ruam kulit.7,8Pada penderita imunokompromise, virus mengilang lebih lambat yaitu 24-72 jam setelah timbulnya ruam kulit. Virus-virus ini bermigrasi dan bereplikasi dari kapiler menuju ke jaringan kulit dan menyebabkan lesi makulopapuler, vesikuler, dan krusta. Infeksi ini menyebabkan timbulnya fusi dari sel epitel yang membentuk sel multinukleus yang ditandai dengan adanya inklusi eosinofilik intranuklear. Perkembangan vesikel berhibungan dengan peristiwa ballooning yakni degenerasi sel epitelial yang akan menyebabkan timbulnya ruangan yang berisi oleh cairan. Penyebaran lesi di kulit diketahui disebabkan oleh adanya protein ORF47 kinase yang berguna pada proses replikasi virus. VZV dapat menyebabkan terjadinya infeksi diseminta yang biasanya berhubungan dengan rendahnya sistem imun dari penderita.7,8

Gambar 1. Patomekanisme dari Varicella, masa laten hingga terjadinya reaktivasi virus. (3)

Infeksi VZV pada ganglion dorsalis merupakan akibat penjalaran lesi mukokutan melal ui akson sel neuron pada infeksi primer atau disebabkan oleh penularan dari sel mononuklear terinfeksi sebelum terjadinya ruam-ruam pada kulit. Reaktifasi VZV yang simptomatik dapat menyebabkan timbulnya lesi vesikuler pada kulit yang terdistribusi hanya pada dermatom tertentu mengikuti saraf sensori tertentu.6

Gambar 2. Infeksi VZV pada ganglion dorsalis 9

V. Manifestasi KlinisGejala klinis dimulai dengan gejala prodormal, yakni demam yang tidak terlalu tinggi, malese, dan nyeri kepala, kemudian disusul timbulnya erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam beberapa jam berubah menjadi vesikel. Bentuk vesikel ini khas berupa tetesan embun (tear drops). Vesikel akan berubah menjadi pustul dan kemudian menjadi krusta. Sementara proses ini berlangsung, timbul lagi vesikel-vesikel yang baru sehingga menimbulkan gambaran polimorfi.10,11

Gambar 3. Gambaran Effloresensi pada Varicella 3

Penyebaran terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal ke muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut dan saluran nafas bagian atas. Penyakit ini biasanya disertai rasa gatal.10

Gambar 4. Foto Pasien Varicella

Komplikasi pada anak-anak umumnya jarang timbul dan lebih sering pada orang dewasa berupa ensefalitis, pneumonia, glumerulonefritis, karditis, hepatits, keratitis, konjungtivitis, otitis, arteritis, dan kelainan darah (beberapa macam purpura).10Infeksi timbul pada trimester pertama kehamilan dan dapat menimbulkan kelainan kongenital, sedangkan infeksi yang terjadi beberapa hari menjelang kelahiran dapat menyebabkan varisella kongenital pada neonatus.10

VI. Diagnosis Banding1. Variola Penyebab dari virus ini adalah virus poks (pox virus variolae). Dikenal 2 tipe virus yang hamper identik tapi menyebabkan 2 tipe variola, yaitu variola mayor dan variola minor. Masa inkubasinya 2-3 minggu, terdapat 4 stadium : Stadium inkubasi erupsi (prodromal) : terdapat nyeri kepala, nyeri tulang dan sendi disertai demam tinggi, menggigil, lemas, dan muntah-muntah, yang berlangsung selama 3-4 hari. Stadium makulo-papular : timbul macula-makula eritematosa yang cepat menjadi papul-papul, terutama di muka dan ekstremitas, termasuk telapak tangan dan kaki. Pada stadium ini suhu tubuh normal kemali dan penderita merasa sehat kembali dan tidak timbul lesi baru.10 Stadium vesiko-pustulosa: Dalam waktu 5-10 hari timbul vesikel-vesikel yang kemudian menjadi pustula-pustula dan pada saat ini suhu tubuh meningkat lagi. Pada kelahiran tersebut timbul umbilikasi. Stadium resolusi : Stadium ini berlangsung dalam waktu 2 minggu, timbul krusta-krusta dan suhu tubuh mulai menurun. Kemudia krusta-krusta terlepas dan meninggalkan sikatriks-sikatriks yang atrofi. Kadang-kadang dapat timbul perdarahan yang disebabkan depresi hematopoetik dan disebut sebagai black variola yng sering fatal. Mortalitas variola bervariasi diantara 1-50%.10

Gambar. 5 Variola6

2. Herpes ZosterLebih dari 66% penyakit ini menyerang pada usia 50 tahun ke atas, dan 5% terjadi pada kasus anak di bawah usia 15 tahun. Manifestasi klinik dari Herpes Zoster dibagi ke dalam 3 fase, yaitu fase prodormal, infeksi aktif, dan fase kronik. Fase prodormal gejala berupa nyeri saraf (neuritic pain) atau parestesia selama 2-3 minggu. Kemudian terjadi pembentukan vesikel-vesikel akut selama 3-5 hari dengan lesi pruritus yang tidak terasa nyeri dan pembentukan krusta selama 2-3 minggu. Distribusi dari lesi unilateral. Pada fase kronik lesi digambarkan seperti rasa terbakar biasanya fase ini dirasakan setela beberapa minggu, beberapa bulan, bahkan beberapa tahun setelah terjadi infeksi pada cutaneus.6

Gambar. 6 Herpes Zoster6

3. Impetigo bulosaBiasa juga disebut impetigo vesiko-bullosa biasanya disebabkan oleh staphylococcus aureus. Gejala klinis keadaan umum biasanya tidak mempengaruhi, tempat predileksi diketiak, dada, punggung, sering bersama-sam miliaria. Terdapat pada anak dan orang dewasa. Kelainan kulit berupa eritema, bula, dan bula hipopion. Kadang-kadang waktu penderita dating berobat, vesikel/bula telah memecah sehingga yang tampak hanya koleret dan dasarnya masih eritematosa.10

Gambar 7. Impetigo bulosa 6

4. Dermatitis KontakDermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen menimbulkan kelainan klinis berupa effloresensi polimorfik (eritema, papul, edem, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan bahkan mungkin hanya beberapa. Dermatitis cenderung residif dan menjadi kronis. 10Penyebarannyan dapat setempat, generalisata dan universalis. Kelainan kulit bergantung pada stadium penyakit, batasnya sirkumskrip, dapat pula difus. 10

Gambar. 8 Dermatitis Kontak3

VII. Pemeriksaan PenunjangDilakukan percobaan Tzanck dengan cara membuat sediaan hapus yang diwarnai dengan Giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didapati sel datia berinti banyak.10

Gambar 9. Tzanck smear positif. Giant sel berinti banyak dengan ditandai perubahan nukleus 3

Tekhnik PCR juga dapat dilakukan untuk pemeriksaan varicella. Metode virologi dengan mendeteksi DNA virus ataupun protein virus digunakan sebagai salah satu metode diagnosis infeksi VZV. Spesimen sebaiknya disimpan dalam es atau pendingin dengan suhu -70 C apabila penyimpanan dilakukan untuk waktu yang lebih lama.4Teknik serologi merupakan salah satu metode serologik yang digunakan untuk mediagnosis infeksi VZV didasarkan pada pemeriksaan serum akut dan konvalensens yaitu IgM dan IgG. Pemeriksaan VZV IgM memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah. Reaktivasi VZV memacu IgM yang terkadang selit dibedakan dengan kehadiran IgM pada infeksi primer.4Salah satu kepentingan pemeriksaan antibodi IgG adalah untuk mengetahui status imun seseorang, Dimana riwayat penyakit varicellanya tidak jelas. Pemeriksaan IgG mempunyai kepentingan klinis, guna mengetahui antibodi pasif atau pernah mendapat vaksin aktif terhadap varicella. Keberadaan IgG, pada dasarnya merupakan pertanda dari infeksi laten terkecuali pasien telah menerima antibodi pasif dari immunoglobulin. Teknik lain adalah dengan menggunakan fluorescent-antibodi membrane antigen assay.pemeriksaan ini dapat mendeteksi antibodi yang terikat pada sel yang terinfeksi oleh VZV. Tes ini sangat sensitif dan spesifik, hampir serupa dengan pemeriksaan enzyme immunoessay atau imunoblotting. Pemeriksaan serologik lain yang mendukung adalah lateks aglutinasi, untuk mengetahui status imunitas terhadap VZV.4

VIII. Penatalaksanaan dan PencegahanAcyclovir, famciclovir, dan valacyclovir adalah agen antivirus yang dipercaya untuk pengobatan infeksi VZV. Terapi antivirus mencegah progresivitas varicella dan penyebaran viseral dan kompensasi penyebaran untuk respon host. Terapi antivirus telah mengubah prognosis varicella pada resiko tinggi anak, penurunan mortalitas dari 7-10% untuk sedikit atau fatilitas yang tidak lengkap. Untuk terapi yang optimal, pemberian acyclovir pada pasien anak dengan imunokompresi sebaiknya diberikan 24-72 jam setelah ditemukan ruam. Karena proses absorpsi yang lama pada sediaan oral, biasanya diberikan secara intravena dengan dosis 500 mg/ml setiap 8 jam, terapi dilanjutkan selama 7 hari hingga tidak terbentuk lesi baru selama 48 jam. Akan tetapi acyclovir intravena ini dapat diberikan kepada pasien varicella yang disertai dengan penyakit lainnya seperti, pneumonia, hepatitis, trombositopenia atau encephalitis. Pemberian asiklovir oral biasanya diberikan pada pasien anak dan dewasa yang tidak disertai imunokompresi. Pada pasien dengan umur lebih dari 2 tahun; berat badan kurang dari 40 kg; diberikan dosis asiklovir 20 mg/kgBb (maksimum 800mg per dosis) 4 kali sehari selama 5 hari, sedangkan pada pasien dengan umur lebih dari 2 tahun; berat badan kurang dari 40 kg; diberikan dosis asiklovir 800 mg peroral 4 kali sehari selama 5 hari.7,12

Terapi Varicella

PasienAturan Pakai

Normal

Bayi

Anak

Remaja, dewasa dan ibu hamil

Acyclovir, 500 mg/ml 3x1 selama 10 hari

Terapi simptomatik atau acyclovir, 20 mg/kgBB selama 5 hari

Acyclovir, 800 mg 5x1 selama 7 hariAcyclovir, 800 mg 5x1 selama 7 hari atau acyclovir, 10 mg/kgBb IV 3x1 selama 7 hari

Immunocompromised

Mild varicella or mild compromise

Severe varicella or severe compromise

Acyclovir, 800 mg PO 5x1 selama 7 hari

Acyclovir, 1am IV 3x1 selama 7 hari Foscarnet, 40 mg/kgBb IV 3x1

Tabel 1. Terapi Varicella3

Pemberian Acetaminofen untuk mengurangi rasa tidak nyaman akibat demam. Aspirin dan salisilat tidak dapat digunakan sebagai antipiretik pada varicella karena penggunaan aspirin dan salisilat meningkatkan resiko Sindroma Reye Pemberian antipruritus seperti difenhidramin 1,25 mg/kg setiap 6 jam atau hidroksin 0,5 mg/kg setiap 6 jam. Topikal dan antibiotik sistemik dapat diberikan untuk mengatasi superinfeksi bakteri. Terapi asiklovir pada anak imunodefesiensi harus dimulai pada 24 jam hingga 72 jam sesudah muncul ruam pada kulit. Oleh karena rendahnya absorbsi oral, obat diberikan intravena dengan tiap pemberian dosis 500 mg/m2 dalam 8 jam. Terapi dilanjutkan untuk 7 hari atau sampai tidak ada lesi baru yang muncul dalam 48 jam.4,13Untuk pencegahan infeksi VZV ini ada 3 metode yanag dapat digunakan. Pertama, pemberian vaksin varicella yang dilemahkan dianjurkan untuk semua anak anak dengan umur