tugas mandiri ske 1 penglihatan terganggu

5/19/2018 Tugas Mandiri Ske 1 Penglihatan Terganggu

1/331

LI & LO

1. Memahami dan menjelaskan Insulin

1.1struktur

1.2sintesis

1.3sekresi & factor yang mempengaruhinya

1.4peran

2. Memahami dan menjelaskan disbetes mellitus

2.1

definisi2.2epidemiologi

2.3klasifikasi

2.4etiologi

2.5patogenesis

2.6diagnosis

2.7diagnosis banding

2.8tatalaksana

2.9komplikasi

2.10 pencegahan

2.11 prognosis

3.

Memahami dan menjelaskan retinopati diabetika

3.1definisi

3.2epidemiologi

3.3

klasifikasi

3.4etiologi

3.5patogenesis

3.6diagnosis


3.8tatalaksana

3.9komplikasi

3.10 pencegahan

3.11

prognosis

4. Memahami dan menjelaskan makanan yang halal dan baik menurut ajaran islam


2/332

1. Memahami dan menjelaskan Insulin

1.1struktur

Merupakan salah satu hormon pankreas yang disintesis dan disekresi sel pankreas. Salah satu hormonyang penting dalam mengatur metabolisme bahan bakar, seperti mengubah-ubah jalur metabolik dari anabolismenetto menjadi katabolisme netto bolak-balik dan peenghematan glukosa, masing-masing bergantung pada apakah

tubuh berada pada keadaan kenyang atau puasa.

Gambar 2.1 Struktur Insulin

Fungsi utama insulin: meningkatkan penyimpanan nutrisi.

i. Efek Paracrineo Efek parakrin sel B dan sel D terhadap sel A:

a. Sekresi insulin dari sel B menurunkan sekresi glukagondari sel A melalui efek parakrinb. Stimuli yang memprovokasi pelepasan insulin juga merangsang pelepasan somatostatin dari sel D,

sekresi somatostatin selanjutnya menginhibisi sekresi glukagon.o Glukosa menstimulasi sel B dan sel D. Sekresi dari sel B dan sel D menginhibisi sekresi sel A.

ii. Efek Endocrineo Liver

a. Insulin meningkatkan anabolisme

- penyimpanan glukosa dengan sintesis glikogen(glikogenesis) hingga 100 110 gr (= 440

kcalenergi)- sintesis triacylglycerol (TAG)/ lipogenesis danprotein serta pembentukan VLDL

b. Insulin menginhibisi katabolisme dengan menginhibisi:1. Glikogenolisis2. Glukoneogenesis

3. Ketogenesiso Otot

a. sintesis protein dengan transport AA & ribosomal protein synthesisb. sintesis glikogen (glikogenesis) untukmenggantikan cadangan glikogen otot yang telah

digunakan untuk aktivitas otot dengan:

- transport glukosa kedalam sel otot- aktivitas glycogen synthase

-

Inhibisi aktivitas glycogen phosphorylaseGlikogen dapat disimpan di otot hingga 500 -600gr. Glikogen di otot tidak dapat digunakan sebagaisumber glukosa darah karena otottidak memilikienzim glucose 6-phosphatase untuk merubah glucose6-phosphate menjadi

glucose.o Jaringan Adiposa

a. penyimpanan TAG setara dengan 100.000 kkal energi pada manusia 70 kg. Mekanismenya:- produksi lipoprotein lipase pada sel endotel jaringan adipose dan vascular oleh insulin

untukhidrolisasi lipoprotein menjadi TAG.

- transport glukosa ke jaringan adipose dengan -glycerol phosphate untuk esterifikasifatty acid menjadi TAG. Inhibisi lipolisis TAG dengan inhibisi intracellularlipase(hormone sensitive lipase).


3/333

1.2Sintesis

Insulin adalah suatupolipeptida yang mengandung dua rantai asam amino yang dihubungkan dengan jembatan disulfida. Rantai Aterdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30 asam amino.

Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin (precursor hormon insulin) pada retikulum endoplasma selbeta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yangkemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, sekali lagidengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi insulin dan peptida-C (C-peptide) yang keduanya

sudah siap untuk disekresikan secara bersamaan melalui membran sel.Mekanism diatas diperlukan bagi berlangsungnya proses metabolisme secara normal, karena fungsi insulinmemang sangat dibutuhkan dalam proses utilisasi glukosa yang ada dalam darah. Kadar glukosa darah yangmeningkat, merupakan komponen utama yang memberi rangsangan terhadap sel beta dalam memproduksiinsulin. Disamping glukosa, beberapa jenis asam amino dan obat-obatan, dapat pula memiliki efek yang sama

dalam rangsangan terhadap sel beta. Mengenai bagaimana mekanisme sesungguhnya dari sintesis dan sekresiinsulin setelah adanya rangsangan tersebut, merupakan hal yang cukup rumit dan belum sepenuhnya dapat

dipahami secara jelas.Diketahui ada beberapa tahapan dalam proses sekresi insulin, setelah adanya rangsangan oleh molekul glukosa.Tahap pertama adalah proses glukosa melewati membrane sel. Untuk dapat melewati membran sel betadibutuhkan bantuan senyawa lain. Glucose transporter (GLUT) adalah senyawa asam amino yang terdapat didalam berbagai sel yang berperan dalam proses metabolisme glukosa. Fungsinya sebagai kendaraan

pengangkut glukosa masuk dari luar kedalam sel jaringan tubuh. Glucose transporter 2 (GLUT 2) yang terdapatdalam sel beta misalnya, diperlukan dalam proses masuknya glukosa dari dalam darah, melewati membran, ke

dalam sel. Proses ini penting bagi tahapan selanjutnya yakni molekul glukosa akan mengalami proses glikolisisdan fosforilasi didalam sel dan kemudian membebaskan molekul ATP. Molekul ATP yang terbentuk, dibutuhkanuntuk tahap selanjutnya yakni proses mengaktifkan penutupan K channel pada membran sel. Penutupan ini

berakibat terhambatnya pengeluaran ion K dari dalam sel yang menyebabkan terjadinya tahap depolarisasimembran sel, yang diikuti kemudian oleh tahap pembukaan Ca channel. Keadaan inilah yang memungkinkan

masuknya ion Ca sehingga menyebabkan peningkatan kadar ion Ca intrasel. Suasana ini dibutuhkan bagi prosessekresi insulin melalui mekanisme yang cukup rumit dan belum seutuhnya dapat dijelaskanSeperti disinggung di atas, terjadinya aktivasi penutupan K channel tidak hanya disebabkan oleh rangsanganATP hasil proses fosforilasi glukosa intrasel, tapi juga dapat oleh pengaruh beberapa faktor lain termasuk obat-obatan. Namun senyawa obat-obatan tersebut, misalnya obat anti diabetes sulfonil urea, bekerja pada reseptortersendiri, tidak pada reseptor yang sama dengan glukosa, yang disebut sulphonylurea receptor (SUR) padamembrane sel beta.

1.3

sekresi & factor yang mempengaruhinya


4/334

Sel-sel beta pancreas mempunyai sejumlah besarpengangkut glukosa (GLUT-2) yang memungkinkan terjadinyaambilan glukosa dengan kecepatan yang sebanding dengan nilaikisaran fisiologis konsentrasi glukosa dalam darah. Begitu berada didalam sel, glukosa akan terfosforilasi menjadi glukosa-6-fosfat oleh

glukokinase. Langkah ini menjadi penentu kecepatan metabolismeglukosa di sel beta dan dianggap sebagai mekanisme utama untukmendeteksi glukosa dna menyesuaikan jumlah insulin yangdisekresikan dengan kadar glukosa darah. Glukosa-6fosfataseselanjutnya dioksidasi untuk membentuk adenosine trifosfat (ATP)yang menghambat kanal kalium yang peka-ATP di sel. Penutupankanal kalium akan mendepolarisasikan membrane sel sehingga akanmembuka kanal natrium bergerbang voltase, yang sensitive terhadapperubahan voltase membrane. Keadaan ini akan menimbulkan aliranmasuk kalsium yang merangsang penggabungan vesikel yang berisiinsulin dengan membrane sel dan sekresi insulin ke dalam cairanekstrasel melalui eksositosis.

Insulin dibentuk dalam reticulum endoplasma kasar sel B. Insulin kemudian dipindahkan ke apparatus golgi,

tempat ia mengalami pengemasan dalam granula berlapis membrane. Granula ini bergerak ke membrane plasma melalui

suatu proses yang melibatkan mikrotubulus, dan isi granula dikeluarkan melalui eksitosis. Insulin kemudian melintasilamina basalis sel B serta kapiler di dekatnya dan endotel kapiler yang berpori untuk mencapai aliran darah.

Seperti hormone polipeptida dan protein serupa lain yang masuk ke dalam reticulum endoplasma, insulindisintesis sebagai suatu bagian dari praprohormon yang berukuran besar. Pada manusia, gen untuk insulin terletak di

lengan pendek kromosom 11. Praproinsulin memiliki peptide sinyal asam amino 23 yang dikeluarkan sewaktu molekulini molekul ini memasuki reticulum endoplasma. Molekul sisanya kemudian berlipat, lalu terbentuk ikatan disulfidesehingga akhirnya terbentuk proinsulin. Segmen peptide yang menghubungkanrantai A dan B, connecting peptide(peptide C), mempermudah melipatnya molekul dan kemudian terlepas dari granula sebelum sekresi. Peptide C dapatdiukur dengan radioimmunoassay, dan kadarnya digunakan untuk menilai indeks fungsi sel B pada pasien yang mendapat

insulin eksogen.

A. Fase 1 (acute insulin secretion response) : sekresi insulin segera setelah ada rangsangan sel beta, muncul cepat

dan berakhir cepat mencegah hiperglikemi akut.B. Fase 2 (sustained phase) : setelah fase 1, sekresi insulin mulai meningkat perlahan dan bertahan dalam waktu

relative lebih lama

Jika fase 1 tidak adekuatmekanisme kompensasipeningkatan sekresi insulin fase

factor yang mempengaruhinya

Skema diatas merupakan faktor yang mengontrol sekresi insulin. Insulin memiliki efek penting pada metabolismekarbohidrat, lemak, dan protein. Hormon ini menurunkan kadar glukosa, asam lemak, dan asam amino dalam darah serta

mendorong penyimpanan nutrien-nutrien tersebut.

Hormon pencernaan

Asupan makanan

Konsentrasi glukosa

darah

Sel-sel pulau

Langerhans

Sekresi Insulin

Stimulasi

parasimpatis

Glukosa darah, Asam lemak darah, Asam amino darah, Sintesis protein,

Penyimpanan bahan bakar

Stimulasi simpatis

(dan epinefrin)

Kontrol utama


5/335

Sewaktu molekul-molekul nutrien ini memasuki darah selama keadaan absorptif, insulin meningkatkanpenyerapan mereka oleh sel dan konversi, masing-masing menjadi glikogen, trigliserida, dan protein.

Insulin merupakan hormon pankreas yang paling penting untuk mengatur metabolisme bahan bakar selainglukagon. Kedua hormon ini berasal dari sel-sel endokrin pankreas yang berbeda, yaitu insulin berasal dari sel (beta),dan glukagon berasal dari sel (alfa).

1.4peran

Kerja insulin dimulai ketika terikat dengan reseptor glukoprotein yang spesifik pada permukaan sel target. Ketikainsulin terikat dengan reseptor, beberapa peristiwa akan terjadi :

(1) terjadi perubahan bentuk reseptor,(2) reseptor berikatan silang membentuk mikroagregat,(3) reseptor diinternalisasi,(4) dihasilkan satu atau lebih sinyal. Sinyal yang dihasilkan merangsang kerja pengangkutan, fosforilasi

protein, aktivasi dan inhibitisi protein, dan terjadi sintesis RNA.Gen reseptor insulin manusia terletak pada kromosom 19. Reseptor ini merupakan heterodimer yang terdiri atasdua subunit alfa dan beta. Subunit alfa seluruhnya berada di luar sel dan mengikat insulin. Subunit betamerupakan protein transmembran yang melaksanakan fungsi tranduksi sinyal.

Insulin diproduksi oleh kelenjar pancreas,

dengan berjalannya waktu dan pola hidup

kita maka terjadilah suatu prosesdegenerative pada kelenjar pancreas.

Terdapat 3 penyebab terjadinya Diabetesmellitus, yaitu :

1. Jumlah insulin yang di produksi pancreasberkurang dari normal (Impaired InsulinSecretion).

2. Jumlah produksi insulin cukup, namun tidakberfungsi dengan baik (Insulin resistance).

3. Terjadi gangguan metabolism lemak dan otot

pada tubuh (Abnormal Muscle and Fat Metabolism).

Yang sering dijumpai pada kejadian sehari-hari adalah Impaired Insulin Secretion dan Insulin resistance. Kembalilagi kepada tugas Insulin, insulin dapat di ibaratkan sebagai sebuah kunci, kunci yang dapat membuka reseptor pada sel-sel dalam tubuh manusia. Pada kasus pertama, dimana terjadi Impaired insulin secretion adalah suatu keadaan dimanaterjadi kekurangan jumlah insulin yang mengakibatkan gula dalam darah tidak semuanya masuk ke dalam sel. Hal iniberakibat meningkatnya jumlah gula di dalam darah (hiperglicemia).

Sedangkan pada kasus kedua yang disebut insulin resistance adalah suatu keadaan dimana insulin diproduksidalam jumlah yang cukup namun kehilangan kemampuan untuk membuka pintu reseptor sel, hal ini mengakibatkanpula terjadinya peningkatan kadar gula dalam darah. Nah ini pula yang menjawab mengapa salah satu klinis seorangpenderita DM menjadi lemas meskipun banyak makan, hal ini terjadi karena guala tidak dapat masuk ke dalam sel dan sel

kekurangan bahan glukosa untuk metabolisme, akibatnya menjadi lemas. Efek kelanjutan nya akan terjadi metabolismeenergy yang diambil dari cadangan tubuh yang makin lama tampak dengan klinis orang tersebut semakin kurus.

o Faktor yang menstimulasi pelepasan insulin- Glukosa, manosa- Leucine- Stimulasi vagal- Sulfonylurea

o Faktor yang berpotensi dalam pelepasan insulin- Enteric hormone : glucagon-like peptide, gasticinhibitory peptide, cholestokinin, secretin dan gastrin- Neural amplifiers : adrenergic stimulation

- Asam amino : arginine

o

Penghambat pelepasan insulin- Efek adrenergic cathecholamine- Somatostatin- Obat : diazoxide, phenytoin, vinblastine, cholchicine


6/336

Efek Insulin terhadap protein, KH, lemak

Efek pada karbohidrat

Insulin memiliki empat efek yang dapat menurunkan kadar glukosa darah dan meningkatkan penyimpanankarbohidrat :

Insulin mempermudah masuknya glukosa kedalam sebagian besar sel. Beberapa jaringan yang tidaktergantung insulin yaitu otak, otot yang aktif, hati.

Insulin merangsang glikogenesis, pembentukan glikogen dari glukosa, baik di otot maupun hati

Insulin menghambat glikogenolisis , penguraian glikogen menjadi glukosa (glukagon) . denganmenghambat penguraian glikogen, insulin meningkatkan penyimpanan karbohidrat dan menurunkanpenguraian glukosa oleh hati

Insulin menghambat glukoneogenesis untuk menurunkan pengeluaran glukosa oleh hati. Dengan duacara : Menurunkan jumlah asam amino didalam darah yang tersedia bagi hati untuk glukoneogenesis

Menghambat enzim enzim hati yang diperlukan untuk mengubah asam amino menjadiglukosa

Efek pada lemak

Insulin memiliki banyak efek untuk menurunkan kadar asam lemak darah dan mendorong pembentukantrigliserida

Insulin meningkatkan transportasi glukosa kedalam sel jaringan adiposa. Glukosa berfungsi sebagai

prekusor untuk pembentukan asam lemak dan gliserol , yaitu bahan mentah untuk membentuktrigliserida

Insulin mengaktifkan enzim-enzim yang mengkatalisis pembentukan asam lemak dari turunan glukosa

Insulin meningkatkan masuknya asam asam lemak dari darah kedalam sel jaringan adiposa

Insulin menghambat lipolisis , sehingga terjadi penurunan pengeluaran asam lemak dari jaringanadiposa ke dalam darah

Efek efek itu mendororng pengeluaraan glukosa dan asam lemak dari darah dan meningkatkan penyimpanankeduanya sebagai trigliserida

Efek pada proteinInsulin menurunkan kadar asam amino darah dan meningkatkan sintesis protein sebagai berikut :

Insulin mendorong transportasi aktif asam-asam amino dari darah kedalam otot dan jaringan lain, efek

ini menurunkan kadar asam amino dalam darah dan menghasilkan bahan pembangun untuk sistesisprotein didalam sel

Insulin meningkatkan kecepatan penggabungan asam amino kedalam protein dengan merangsangperangkat pembuat protein didalam sel

Insulin menghambat penguraian protein

2. Memahami dan menjelaskan disbetes mellitus

2.1Definisi

DM adalah suatu sindroma klinik yang ditandai dengan poliuri , polidipsi, dan polifagia, disertai denganpeningkatan kadar glukosa darah atau hiperglikemik (gula puasa 126 mg/dL atau postprandial 200 mg/dL

atau glukosa sewaktu 200mg/dL)

2.2Epidemiologi

Laporan data epidemiologi Mc Carty dan Zimmer menunjukkan bahwa jumlah penderita DM di duniadari 110,4 juta pada tahun 1994 melonjak 1,5 kali lipat (175,4 juta) pada tahun 2000, dan akan melonjak dua kalilipat (239,3 juta) pada tahun 2010 (Tjokroprawiro, 2006). International Diabetes Federation (IDF) menyatakan

bahwa pada tahun 2005 di dunia terdapat 200 juta (5,1%) orang dengan diabetes (diabetisi) dan diduga 20 tahunkemudian yaitu tahun 2025 akan meningkat menjadi 333 juta (6,3%) orang. Negara-negara seperti India, China,Amerika Serikat, Jepang, Indonesia, Pakistan, Banglades, Italia, Rusia, dan Brazil merupakan 10 besar negara

dengan jumlah penduduk diabetes terbanyak (Depkes RI, 2007). Dalam Diabetes Atlas edisi kedua tahun 2003yang diterbitkan oleh IDF, prevalensi diabetes di Indonesia pada tahun 2000 adalah 1,9% (2,5 juta orang) dan

toleransi glukosa terganggu (TGT) 9,7% (12,9 juta orang) dengan prediksi bahwa di tahun 2025 berturut-turutakan menjadi 2,8% (5,2 juta orang) diabetisi dan 11,2% (20,9 juta orang) dengan TGT. Sementara menurut WHO

1998, diperkirakan jumlah diabetisi di Indonesia akan meningkat hampir 250% dari 5 juta di tahun 1995 menjadi12 juta pada tahun 2025 (Depkes RI, 2007). Dalam Diabetes Care (Wild, 2004), yang melakukan analisa data


7/337

WHO dan memprediksi Indonesia di tahun 2000 dikatakan sebagai nomor 4 terbanyak diabetisi (8,4 juta orang)pada tahun 2030 akan tetap nomor 4 di dunia tetapi dengan 21,3 juta diabetisi. Perkiraan jumlah ini akan menjadikenyataan apabila tidak ada upaya dari kita semua untuk mencegah atau paling tidak mengeliminasi faktor-faktorpenyebab ledakan jumlah tersebut (Depkes RI, 2007).

Menurut penelitian epidemiologi yang sampai saat ini telah dilaksanakan di Indonesia, kekerapan

diabetes berkisar antara 1,5 sampai dengan 2,3%, kecuali di Manado yang agak tinggi sebesar 6% (Utama, 2005).Walaupun demikian prevalensi DM di daerah rural ternyata masih rendah. Di Tasikmalaya didapatkan prevalensisebesar 1,1% sedangkan di Kecamatan Sesean, suatu daerah terpencil di Tanah Toraja didapatkan prevalensi DMhanya 0,8%. Di sini jelas ada perbedaan antara urban dengan rural, menunjukkan bahwa gaya hidupmempengaruhi kejadian diabetes. Tetapi di Jawa Timur, perbedaan rural-urban tidak begitu tampak. Di Surabayapada penelitian epidemiologis yang dikerjakan di Puskesmas perkotaan mencakup penduduk di atas 20 tahun(1991), didapatkan prevalensi sebesar 1,43% sedangkan di daerah rural (1989) juga didapatkan prevalensi yanghampir sama yaitu 1,47% (Depkes RI, 2007). Hasil penelitian epidemiologis di Jakarta (urban) membuktikanadanya peningkatan prevalensi penyakit DM tipe 2 dari 1,7% pada tahun 1982 menjadi 5,7% pada tahun 1993. DiMakasar 1,5% (1981) menjadi 12,9% (1998).

Menurut Konsensus Pengelolaan DM tipe 2 Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) 1998berdasarkan pola pertambahan penduduk seperti saat itu diperkirakan pada tahun 2020, di Indonesia akan terdapat

178 juta penduduk berusia di atas 20 tahun dan dengan asumsi prevalensi diabetes mellitus sebesar 4%, akan ada7 juta diabetisi (Depkes RI, 2007). Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2001, menemukan prevalensi DM

di kalangan penduduk 25-64 tahun, 7,5% di Jawa dan Bali. Surveilans faktor risiko di Depok (2001) yang

dilakukan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Litbangkes) Depkes dengan menggunakankriteria diagnostik DM yang benar, menemukan prevalensi DM tipe 2 pada usia 25- 64 tahun sebesar 12,8% dan

berubah menjadi 11,2% di tahun 2003 setelah dilakukan intervensi terhadap perilaku (Depkes RI, 2007).

2.3klasifikasi

Diabetes Melitus Tipe I / JuvenileDiabetes tipe 1 dulu dikenal sebagai tipe juvenile-onset dan tipe dependen insulin; namun, kedua tipe ini dapatmuncul pada sembarang usia. Insidens diabetes tipe 1 sebanyak 30.000 kasus baru setiap tahunnya dan dapatdibagi dalam dua subtipe: (a) autoimun, akibat disfungsi autoimun dengan kerusakan sel-sel beta; dan (b)

idiopatik, tanpa bukti adanya autoimun dan tidak diketahui sumbernya.

Diabetes Melitus Tipe II / Onset maturitas

Diabetes tipe 2 dulu dikenal sebagai tipe dewasa atau tipe onset maturitasdan tipe nondependen insulin. Obesitassering dikaitkan dengan penyakit ini.

3

Tabel 01: Perbedaan antara DM tipe 1 dengan DM tipe 2.1,4

Type 1 (insulin dependent) Type 2 (non-insulin dependent)

Nama lama

Epidemiologi

DM Juvenil

Anak-anak/remaja(biasanyaberumur< 30 tahun)

DM Dewasa

Orang tua (biasanya berumur > 30tahun)

Berat badan Biasanya kurus Sering obesitas

Heredity HLA-DR3 or DR4 in > 90% Tidak ada hubungan HLA

Patogenesis Penyakit Autoimmune : Tidak berhubungan denganautoimun

Islet cell autoantibodies Insulin resistanceInsulitis

Klinikal Defisiensi Insulin Defisiensi Partial insulinBerhubungan dengan

ketoacidosis

Berhubungan dengan hyperosmolar

Pengobatan Insulin, diet, olah raga Diet, olah raga, tablet, insulinBiochemical Kemungkinan kehilangan

peptide CPersisten peptida-C

3. Diabetes Meli tus tipe lain

Kelainan pada diabetes tipe lain ini adalah akibat kerusakan atau kelainan fungsi kelenjar pankreas yang disebabkanoleh bahan kimia, obat-obatan atau penyakit pada kelenjar tersebut.


8/338

4. Diabetes Gestational (kehami lan)

Diabetes hanya terjadi pada saat kehamilan dan menjadi normal kembali setelah persalinan.

2.4etiologi

Diabetes mellitus tipe 1Adanya gangguan produksi insulin akibat penyakit autoimun atau ididopatik. Tipe ini sering disebut insulin

dependent diabetes mellitus (IDDM) karena pasien mutlak membutuhkan insulin.

Diabetes mellitus tipe 2

Akibat resistensi insulin atau gangguan sekresi insulin. Pada tipe 2 ini tidak selalu dibutuhkan insulin, kadang-kadang cukup dengan dietdan antidiabetik oral. Karenanya tipe ini disebut juga noninsulin dependent diabetesmellitus (NIDDM)

Diabetes mellitus tipe lain

a. Defek genetik fungsi sel betab. Defek genetik kerja insulinc. Penyakit eksopkrin pankreasd. Endokrinopatie. Karena obat/ zat kimia

f. Infeksig. Imunologi (jarang)h. Sindroma genetik lain

Diabetes mellitus gastesional/ pada kehamilan

Diabetes yang timbul selama kehamilan, artinya kondisi diabetes atau intoleransi glukosa yang didapati selamamasa kehamilan, biasanya pada trimester kedua atau ketiga. Diabetes mellitus gestasional berhubungan denganmeningkatnya komplikasi perinatal (di sekitarwaktu melahirkan), dan sang ibu memiliki resiko untuk dapatmenderita penyakit diabetes mellitus yang lebih besar dalam jangka waktu 5 sampai 10 tahun setelah melahirkan(Woodley dan Wheland, 1995).

Beberapa faktor resiko dari diabetes mellitus adalah sebagai berikut :1. Keturunan

Sekitar 50 % pasien diabetes tipe 2 mempunyai orangtua yang menderita diabetes, dan lebih sepertiga pasiendiabetes mempunyai saudara yang mengidap diabetes. Sedangkan untuk diabetes tipe 1, sekitar 20 % terjadi pada

penderita dengan riwayat keluarga terkena diabetes dan 80 % terjadi pada penderita yang tidak memiliki riwayatkeluarga dengan diabetes. (WHO, 2002).

2. Ras atau EtnisBeberapa ras tertentu, seperti suku indian di Amerika, Hispanik, dan orang Amerika di Afrika, mempunyai resikolebih besar terkena diabetes tipe 2.Sedangkan diabetes tipe 1 sering terjadi pada orang Finlandia denganpresentase mencapai 40 %.

3. UsiaPada diabetes tipe 1, usia muda merupakan awal terjadinya penyakit tersebut, sedangkan pada diabetes tipe 2umur puncak berada pada usia diatas 45 tahun.

4. ObesitasLebih dari 8 diantara 10 penderita diabetes tipe 2 adalah mereka yang mengalami kegemukan. Makin banyak

jaringan lemak, jaringan tubuh dan otot akan makin resisten terhadap kerja insulin, terutama bila lemak tubuhatau kelebihan berat badan terkumpul didaerah sentral atau perut. Lemak ini akan memblokir kerja insulinsehingga glukosa tidak dapat diangkut ke dalam sel dan menumpuk dalam peredaran darah.

5. Sindroma MetabolikMenurut WHO dan National Cholesterol Education Program : Adult Treatment Panel III, orang yang menderita

sindroma metabolic adalah mereka yang punya kelainan seperti : tekanan darah tinggi lebig dari 160/90mmHg,trigliseridaa darah lebih dari 150mg/dl, kolesterol HDL


9/339

Diabetes pada ibu hamil dapat terjadi pada 2-5 % kehamilan. Biasanya diabetes akan hilang setelah anak lahir.Ibu hamil dengan diabetes dapat melahirkan bayi besar dengan berat badan lebih dari 4 kg. Apabila ini terjadi,sangat besar kemungkinan si ibu akan mengidap diabetes tipe 2 kelak.

8. InfeksiInfeksi virus dapat juga dijadikan penyebab timbulnya diabetes mellitus.Adapun virus-virus tersebut adalah virus

cytomegalovirus, virus rubella dan virus coxsackie.

2.5Patogenesis

Dm1

Dm 2


10/3310

2.6Diagnosis

Anamnesis

Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang DM. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat

keluhan klasik DM seperti:

Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan

sebabnya

Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, sertapruritus vulvae pada wanita

Gejala diabetes dapat dikelompokkan menjadi dua,yaitu :

a. Gejala Akut

Pada permulaan gejala yang ditunjukkan meliputi tiga serba banyak yaitu:

Banyak makan (polifagia)

Banyak minum (polidipsi)

Banyak kencing (poliuria)


11/3311

Dalam fase ini biasanya penderita menunjukkan berat badan yang terus bertambah, karena pada saat itu jumlahinsulin masih mencukupi.

Apabila keadaan ini tidak segera diobati maka akan timbul keluhan lain yang disebabkan oleh kurangnya insulin. Keluhantersebut diantaranya:

nafsu makan berkurang

banyak minum

banyak kencing

berat badan turun dengan cepat mudah lelah

Bila tidak segera diobati,penderita akan merasa mual bahkan penderita akan jatuh koma (koma diabetik).

b. Gejala KronikGejala kronik akan timbul setelah beberapa bulan atau beberapa tahun setelah penderita menderita diabetes.

Gejala kronik yang sering dikeluhkan oleh penderita, yaitu:

Kesemutan

Kulit terasa panas

Terasa tebal dikulit

Kram

Lelah

Mudah mengantuk

Mata kabur

Gatal disekitar kemaluan

Gigi mudah goyah dan mudah lepas

Kemampuan seksual menurun

Bagi penderita yang sedang hamil akan mengalami keguguran atau kematian janin dalam kandungan atau beratbayi lahir lebih dari 4 kg.

Pemeriksaan fisik

Diabetes seringkali muncul tanpa gejala. Namun demikian ada beberapa gejala yang harus diwaspadai sebagaiisyarat kemungkinan diabetes. Gejala tipikal yang sering dirasakan penderita diabetes antara lain poliuria (sering buangair kecil), polidipsia (sering haus), dan polifagia (banyak makan/mudah lapar). Selain itu sering pula muncul keluhanpenglihatan kabur, koordinasi gerak anggota tubuh terganggu, kesemutan pada tangan atau kaki, timbul gatal-gatal yang

seringkali sangat mengganggu (pruritus), dan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas.

Pada DM Tipe I gejala klasik yang umum dikeluhkan adalah poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan beratbadan, cepat merasa lelah (fatigue), iritabilitas, dan pruritus (gatal-gatal pada kulit). Pada DM Tipe 2 gejala yangdikeluhkan umumnya hampir tidak ada. DM Tipe 2 seringkali muncul tanpa diketahui, dan penanganan baru dimulai

beberapa tahun kemudian ketika penyakit sudah berkembang dan komplikasi sudah terjadi. Penderita DM Tipe 2umumnya lebih mudah terkena infeksi, sukar sembuh dari luka, daya penglihatan makin buruk, dan umumnya menderitahipertensi, hiperlipidemia, obesitas, dan juga komplikasi pada pembuluh darah dan syaraf.

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui 3 cara:1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis DM

2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dL dengan adanya keluhan klasik3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO) . ,eskipun TTGO dengan beban 75g glukosa lebih sensitif dan spesifik

dibanding dengan pemneriksaan glukosa plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri.

TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktik sangat jarang dilakukan karena membutuhkanpersiapan khusus


12/3312

Langkah-langkah diagnistik DM dan gangguan toleransi glukosa:

GDP : Gula darah Puasa

GDS : Gula darah sewaktu

GDPT : Glukosa darah Puasa terganggu

TGT : Toleransi glukosa terganggu

Kriteria diagnosis DM untuk dewasa tidak hamil:

1.Gejala klasik DM +glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat,pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir

Atau

2.Gejala klasik DM+

Kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dL (7,0 mmol/L)Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jamAtau

3.Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

TTGO yang dilakukan dengan standare WHO, menggunakan beban glukosaYang setara dengan 75g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air

-+

GDP/

GDS

126

200

< 126

< 200

GDP/

GDS

GDP/

GDS

126

200

200

TGT GDPT

Evaluasi status gizi

Evaluasi penyulit DM

Evaluasi dan perencanaan

makan sesuai kebutuhan

Nasihat umum

Perencanaan makan

Latihan jasmani

Berat idaman

Beklum perlu obat penurun glukosa

normal


13/3313

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi normal / DM, bergantuk pada hasil yang diperoleh, maka dapatdigolongkan ke dalam kelompok toleransi glukosa terganggui (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT)

1. TGT: diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah bebanantara 140-199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L)

2. GDPT: diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100-125

mg/dL (5,6-6,9 mmol/L) dan pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam , 140 mg/dL.

Cara pelaksanaan TTGO:

Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yangcukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetapdiperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atai 1, 75 g/kgBB (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 mL dandiminum dalam waktu 5 mwenit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa

selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa Selama pemeriksaan, subjek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

Pemeriksaan penyaring

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darh puasa.

Pemeriksaan penyaring ini bertujuan untuk penjaringan masal. Dikerjakan pada saat pemeriksaan untuk penyakit lain/general check up.

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dL)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa

darah sewaktu(mg/dL)

Kadar glukosa

darah puasa

(mg/dL)

Plasma vena

Darah kapiler

Plasma vena

Darah kapiler


14/3314

2.8 tatalaksana

Farmakologi

1. Obat antidiabetik OralAda 5 golongan anti diabtik oral (ADO). Yaitu: sulfonilurea, meglitinid, biguanid, penghambat -glikosidase,

dan tiazolidinedion. Kelima golongan obat ini dapat diberikan pada DM tipe 2 yang tidak dapat dikontrol hanya

dengan diet dan latihan fisik saja.

a. Golongan Sulfonilurea

Dikenal 2 generasi sulfonilurea, generasi 1 terdiri dari: tolbutamid, asetoheksimid, dan klorpropamid. Generasi2 yang potensi hipoglikemik lebih besar antaralain: gliburid (=glibenklamid), glipizid, gliklazid, dan glipepirid.

Mekanisme ker ja:

Golongan obat ini sering disebut insulin secretagogues, kerjanya merangsang sekresi insulin dari granul sel -sel Langerhans pankras. Pada penggunaan jangka panjang atau dosis yang besar dapat menyebabkan hipoglikemia.

Farmakokinetik:

Absorbsi melalui saluran cerna cukup efektif. Untuk mencapai kadar optimal di plasma sulfonilurea denganmasa paruh pendek akan lebih egfektif bila diminum 30 menit sebelum makan. Dalam plasma sekitar 90-99% terikat

protein plasma terutama albumin; ikatan ini paling kecil untuk kolpropamid dan paling besar untuk gliburid.Masa paruh dan metabolesme sulfonilurea generasi 1 sangat berfariasi. Masa paruh asetoheksamid pendek tetapi

metabolitnya aktif. 1-hidroksiheksamid masa paruhnya lebih panjang sekitar 4-5 jam , sama dengan tolbutamid dantolazamid. Sebaiknya sediaan ini diberikan dengan dsois terbagi. Sekitar 10% dari metabolitnya diekskresi melauiemedu dan keluar bersama tinja.

Kolpropamid dalam darah terikat albumin, masa paruhnya panjang 24-48jam, efeknya masi terlihat beberapahari setelah obat dihentikan. Metabolismenya di hepoar tidak lengkap, 20% dieksresi utuh di urin. Masa paruhtolbutamid 4-7 jam. Dalam darah 91-96% tolbutamid terikat terikat protein plasma, dan di hepar diubah menjadikarboksitolbutamid. Ekskresinya melalui ginjal.

Tolazamid absorbsi lebih lambat. Efeknya belum nyata pada glukosa setelah beberapa jam obat diberikan.

Masaparuh 7 jam, di hepar diubah menjadi p-karboksitolazamid, 4-hidroksimetiltolazamid dan senyawa lain. Sulfonilurea

generasi 2, umumnya potensi hipoglikemiknya hampir 100x lebih besar dari generasi 1. Meski masanya pendek, hanya 3-5 jam, efek hipoglikemiknya berlangsung 12-24 jam, sering cukup diberikan 1x sehari.

Glipizid absorbsi lengkap, masa paruh 3-4jam. Dalam darah 98% terikat protein plasma. Metabolisme di hepar,10% diekskresi melalui ginjal dalam keadaan utuh. Gliburid memiliki masa paruh 4 jam. Metabolisme di hepar, padapemberian dosis tunggal hanya 25% metabolitnya diekskresi melalui urin, sisanya melalui empedu. Karena semuasulfonilurea dimetabolisme di hepar dan diekskresi melalui ginjal, sediaan ini tidak boleh diberikan pada pasien gangguangati atau ginjal yang berat.

Efek samping:

Insiden efek samping generasi 1 lebih rendah dibandingkan dengan generasi 2 . hipoglikemia bahkan sampai

koma mungkin ditemukan pada pasien usia lanjut dengan gangguan hati atau ginjal.Efek samping lain: mual, muntah,

diare, gejala hematologik, susnan saraf pusat, mata, dsb. Efek samping gejala hipotiroideisme, iketrus obstruktif, yangbersifat sementara dan lebih sering timbul akibat klorpropamid. Berkurangnya toleransi alkohol juga telah dilaporkanpada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid

Indikasi

Yang menentukan bukanlah umur pasien waktu terapi dimulai, melainkan usia pasien saat penyakit DM mulaitimbul. Pada umumnya hasil yang baik diperoleh pada pasien yang diabetesnya mulai timbul pada usia diatas 40 tahun.Selama terapi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang harus tetap dilakukan secara teratur. Pada keadaan yanggawat seperti stres, komlikasi, infeksi dan pembedahan, insulin tetap merupakan terapi standar

Kontraindikasi

Tidak boleh diberikan pada DM juvenil, pasien yang kebutuhan insulinnya tidak stabil, DM berat, DM dengankehamilan dan keadaan gawat. Harus berhati-hati pada DM dengan gangguan fungsi hepar dan ginjal,infusiensi endokrin,keadaan gizi buruk, alkoholisme akut, pasien yang mendapat diuretik tiazid, dan pada pasien yang mendapatkan obatgolongan lain

Interaksi


15/3315

Obat yang meningkatkan resiko hipoglikemia sewaktu pengguanaan sulfonilurea ialah insulin, alkohol,fenformin, sulfonamid, salisilat dosis besar, fenilbutazon, oksifenbutazon, probenezid, dikumarol, kloramfenikol,penghambat MAO, guanitidin, anabolic steroid, fenfluramin dan klofibrat.

Propanolol dan penghambat adrenoseptor lainnya menghambat reaksi takikardi, berkeringat dan tremor padapasien hipoglikemia. Aulfonilurea terutama klorpropamid dapat menurunkan toleransi terhadap alkohol

b. Meglitinid

Replaginid dan neteglinid merupakan golongan meglitinid. Mekanisme kerjanya = sulfonilurea tetapi strukturkimianya sangat berbeda. Golongan ADO ini merangsang insulin dengan menutup kanal K yang ATP-independent disel pancreas.

Pada pemberian oral absorbsinya cepat dan kadar puncaknya dicapai dalam waktu 1 jam. Masa paruhnya 1 jam,karenanya harus diberikan beberapa kali sehari, sebelum makan. Metabolisme utamanya di hepar dan metabolitnyatidak aktif. Sekitar 10% dimetabolisme di ginjal. Pada pasien dengan gangguan fungsi hepar atau ginjal harus berhati-hato. Efek samping utamanya hipoglikemik dan gangguan saluran cerna, reaksi alergi juga pernah dilaporkan.

c. Biguanid

Sebenarnya dikenal 3 jenis ADDO dari golongan biguanid: fenformin, buformin, dan metformin. Tapi yangpertama telah ditarik dari peredaran karena sering menyebabkan asidosis laktat. Sekarang yang banyak digunakanadalahmetformin.

Mekanisme kerj a

Metformin menurunkan produksi glukosa di hepar dan meningkatkan sensitifitas jaringan otot dan adiposaterhadap insulin. Efek ini terjadi karena adanya aktivasi kinase di sel.

Biguanid tidak merangsang ataupun mengambat perubahan glukosa menjadi lemak. Pada pasien diabetes yanggemuk, biguanid dapat menurunkan berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula. Pada orang nondiabetikyang gemuk, tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah.

Farmakokinetik

Metformin oral akan mengalami absorbsi di intestin, dalam darah tidak terikat protein plasma, ekskresinya

melalui urin dalam keadaan utuh. Masa paruhnya sekitar 2 jam.Dosis awal 2x500mg, umunya dosis pemeliharaan3x500mg, dosis maksimal 2,5g. Obat diminum pada waktu makan. Pasien DM yang tidak memberikan respin denganobat golongan sulfonilurea dapatdiatasio dengan metformin, atau dapat pula diberikan sebagai terapi kombinasidengan insulin atau sulfenilurea.

Efek samping

Hampir 20% pasien metformin mengalami mual , muntah, diare, serta kecap logam ; tetapi keluhan tersebutsegera hilang. Kadang-kadang juga dapat menimbulkan ketosis yang disertai dengan hiperglikemia . Pasien dengangangguan fungsi ginjal atau sistem kardiovaskular , pemberian biguanid dapat menimbulkan peningkatan kadar asamlaktat dalam darah, sehingga hal ini dapat mengganggu keseimbangan elektrolit dalam cairan tubuh.

Indikasi

Sediaan biguanid tidak dapat menggantikan fungsi insulin endogen, dan digunakan pada terapi diabetes dewasaKontraindikasi

Biguanid tidak boleh diberikan pada kehamilan, pasien penyakit hepar berat, penyakit ginjal dengan uremia, danpenyakit jantung kongesif dan penyakit paru dengan hipoksia kronik pada pasien yang akan diberikan zat kontrasintravena atau yang akan dioperasi, pemberian obat ini sebaiknya dihentikan dulu. Setelah lebih dari 48 jam biguanidbaru boleh diberikan dengan catatan fungsi ginjal harus tetap normal.

d. Penghambat -glikosidase

Mekanisme kerj a

Obat golongan penghambat enzim -glikosidase ini dapt memperlambat absorbsi polisakarida, dekstrin, dandisakarida di intestin. Dengan menhambat kerja enzim -glikosidase di brush border intestin , dapat mencegahpeningkatan glukosa plasma pada orang normal atau pasien DM. Karena kerjanya tidak mempengaruhi sekresi insulin,maka tidak akan menyebabkan efek samping hipoglikemia. Akarbose dapat digunakan sebagai monoterapi pada DMuasia lanjut atau DM yang glukosa postprandialnya sangat tinggi. Di klinik sering digunakan bersama antidiabetik orallain/ insulin


16/3316

Farmakokinetik

Akarbose paling efektif bila diberikan bersama makanan yang berserat, mengandung polisakarida, dengan sedikitmengandung glukosa dan sukrosa. Bila diberikan bersama insulin, atau golongan sulfenilurea , dan menimbulkan

hipoglikemia, pemberian glukosa akan lebih baik daripada pemberian sukrose, polisakarida, atau maltosa.

Efek samping

Bersifat dose-dependent, antaralain: malabsorbsi, flatulen, diare, dan abdominal bloating

e.

TiazolidinedionMekanisme kerj a

Tiazolidinedion merupakan agonist potent dan selektif PPAR (Peroxisome Proliferators-activeted receptor-),mengaktifkan V mrmbrntuk kompleks PPAR-RXR dan terbentuklah GLUT baru. Di jaringan adipose PPARmengurangi keluarnya asam lemak ke dalam otot, dan karebnanya dapat mengurangi resistensi insulin. Glitazonmenurunkan kadar glukosa hepar, menurunkan asam lemak bebas di plasma dan remodeling jaringan adipose.Pioglitazon dan resiglitazon dapat menurunkan HbA1C dan berkecenderungan meningkatkan HDL, sedangefeknya

pada trigliserida dan LDL bervariasi

Farmakodinamik

Absorbsi tidak dipengaruhi makanan, berlangsung sekitar 2 jam. Metabolisme di hepar, oleh sitokrom P-450.

Ekskresi melalui ginjal .Efek samping

Peningkatan berat badan, edema, menambah volume plasma dan memperburuk gagal jantung kongesif. Edemasering terjadi karena penggunaannya bersama insulin.

2. Terapi Insulin

Insulin masih merupakan obat utama untuk DM tipe 1 dan 2. Suntikan insulin dapat dilakukan dengan cara IV,

IM, dan umumnya pada penggunaan jangka panjang lebih disukai cara subkutan. Dosis dan konsentrasi insulindinyatakan dengan Unit (U)

Klasif ikasi i nsuli n

Preparat dengan mula kerja cepat dan lama kerja singkat antara lain solusio regular / crystalline zinc insulindalam buffer dengan pH normal.Sifat berbagai sediaan insulin

Jenis-Sediaan Bufer Mula kerja Puncak * Masa kerja * Kombinasidengan *

Kerja cepat

Regular soluble

(kristal)Lispro

Keja sedang

NPH (isophan)Lente

Kerja panjangProtamin zinc

UltralenteGlargin

-

Fosfat

FosfatAsetat

Fosfat asetat

-

0.1-0.7

0.25

1-21-2

4-6

4-62-5

1.5-4

0.5-1.5

6-126-12

14-20

16-185-24

5-6

2-5

18-2418-24

24-36

20-3618-24

Semua jenis

Lente

RegulerSemilente

Reguler

Catatan* dalam jam, nilai ini bervariasiNPH = neutral protamin hagedorn / suspensi isofen insulinLente = suspensi zinc insulin

Indikasi1. Semua penderita DM Tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin endogen oleh sel-sel kelenjar

pankreas tidak ada atau hampir tidak ada2. Penderita DM Tipe 2 tertentu kemungkinan juga membutuhkan terapi insulin apabila terapi lain yang diberikan

tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah3. Keadaan stres berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard akut atau stroke4. DM Gestasional dan penderita DM yang hamil membutuhkan terapi insulin, apabila diet saja tidak dapat

mengendalikan kadar glukosa darah.5. Ketoasidosis diabetik6. Insulin seringkali diperlukan pada pengobatan sindroma hiperglikemia hiperosmolar non-ketotik.


17/3317

7. Penderita DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori untuk memenuhikebutuhan energi yang meningkat, secarabertahap memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selamaperiode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin.

8. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

9. Kontra indikasi atau alergi terhadap OHO

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya dikemas dalam bentuk vial. Kecualidinyatakan lain, penyuntikan dilakukan subkutan (di bawah kulit). Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan padagambar 4 disamping ini. Penyerapan insulin dipengaruhi oleh beberapa hal. Penyerapan paling cepat terjadi didaerahabdomen, diikuti oleh daerah lengan, paha bagian atas dan bokong. Bila disuntikkan secara intramuskular dalam, makapenyerapan akan terjadi lebih cepat, dan masa'kerjanya menjadi lebih singkat. Kegiatan fisik yang dilakukan segerasetelah penyuntikan akan mempercepat waktu mula kerja (onset) dan juga mempersingkat masa kerja.

Selain dalam bentuk obat suntik, saat ini juga tersedia insulin dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jetinjector, sebuah alat yang akan menyemprotkan larutan insulin ke dalam kulit. Sediaan insulin untuk disuntikkan atauditransfusikan langsung ke dalam vena juga tersedia untuk penggunaan di klinik. Penelitian untuk menemukan bentuk

baru sediaan insulin yang lebih mudah diaplikasikan saat ini sedang giat dilakukan. Diharapkan suatu saat nanti dapatditemukan sediaan insulin per oral atau per nasal.

Cara penyuntikkan: Bila menggunakan insulin campuran atau Mix maka jangan lupa untuk mencampur atau menggoyang-

goyangkannya dengan baik agar campuran menjadi rata.

Orang kurus dengan lapisan lemak yang sedikit sebaiknya mencubit kulitnya sebelum menyuntikkan insulin. Bilalapisan lemak cukup tebal maka regangkanlah sedikit kulit daerah yang akan disuntik.

Tusukkan jarum suntik agak jauh dari lokasi suntikan sebelumnya dan hindarilah pembuluh darah yang tampakdipermukaan kulit.

Posisikan alat suntuk tegak lurus permukaan kulit dan tusukkan jarum sepanjang jarum tersebut sebelummenyuntikn insulinnya. Jangan suntik terlalu cepat atau tekan terlalu keras pada alat pendorong suntikan.

Setelah alat pendorong suntikan ditekan biarkanlah beberapa detik agar insulin dapat masuk ketubuh sebelum

suntikan ditarik atau dicabut. Cara ini akan mengurangi kebocoran insulin. Janganlah terkejut bila kadang-kadangterdapat tetesan darah atau insulin, keadaan seperti ini normal.

Pada tubuh manusia, insulin secara konstan merespons naik turunnya glukosa darah. Saat ini belum ada alat sederhanayang dapat mengukur kadar glukosa darah dan memberi insulin sebagaimana dilakukan pankreas. Maka untukmenghindari pemberian insulin yang terlalu sering, berbagai bentuk insulin telah ditemukan bekerja pada waktu yangberbeda, yaitu:

Insulin kerja-cepat


18/3318

Sediaan paling baru dan paling cepat waktu kerjanya. Insulin mulai menurunkan gula darah dalam waktu 5 menitsetelah diberikan, waktu puncak sekitar 1 jam dan tidak aktif dalam 3 jam. Insulin kerja-cepat merupakankemajuan yang mutakhir karena membebaskan orang dengan diabetes untuk menyuntik insulin sesaat sebelummakan. Pada insulin kerja pendek (insulin reguler), orang dengan diabetes harus menyuntik dan makan dalamwaktu 30 menit, atau dapat terjadi hipoglikemia, karena aktivitasnya berakhir dengan sangat cepat. Sementara

Insulin kerja-cepat tidak menimbulkan hipoglikemia sesering insulin pendahulunya. Contohnya: NOVO RAPID,

APIDRA.

Insulin reguler kerja-pendek

Insulin reguler membutuhkan 30 menit untuk mulai menurunkan glukosa darah, puncaknya 3 jam, dan hilangefeknya setelah 6-8 jam. Insulin jenis ini digunakan sebelum makan untuk menjaga kadar glukosa darah yangrendah sampai jam makan berikutnya. Contohnya: ACTRAPID.

Insulin kerja-menengahInsulin ini mulai menurunkan glukosa darah dalam waktu 2 jam setelah pemberian dan melanjutkan kerjanyaselama 10-12 jam. Insulin ini dapat terus aktif sampai dengan 24 jam. Tujuan penggunaannya adalahmenyediakan insulin secara terus menerus selama setengah hari sehingga insulin aktif dengan konsentrasi rendahtetap ada di dalam tubuh. Maksudnya supaya menyerupai situasi yang berlangsung di dlaam tubuh. Contohnya:

INSULATARD.

Insulin kerja-panjangInsulin ini mulai bekerja 6 jam dan menyediakan kerja insulin intensitas ringan selama 24/jam. Insulin inidiciptakan untuk mengendalikan secara terus menerus, basal, yang membutuhkan hanya satu kali suntik per hari.

Contohnya: LANTUS. Insulin premix

Insulin ini mengandung NPH Insulin 70% dan reguler 30% atau campuran 25 : 75. Insulin ini sangat membantu

bagi orang yang memiliki kesulitan mencampur insulin ke dalam satu alat suntik dan mempunyai penglihatanyang buruk. Contohnya MIXTARD.

Pemilihan tipe insulin tergantung pada beberapa factor, yaitu :

Respon tubuh individu terhadap insulin (berapa lama menyerap insulin ke dalam tubuh dan tetap aktif di dalamtubuh sangat bervariasi dari setiap individu)

Pilihan gaya hidup seperti : jenis makanan, berapa banyak konsumsi alcohol, berapa sering berolah raga, yang

semuanya mempengaruhi tubuh untuk merespon insulin.

Berapa banyak suntikan per hari yang ingin dilakukan.

Berapa sering melakukan pengecekan kadar gula darah.

Usia

Target pengaturan gula darah.

Bebepa hal yang perlu diketahui:

Insulin dapat disimpan pada suhu kamar selama 4 minggu atau disimpan pada kulkas sampai tanggal kadaluarsayang tercetak pada label. Apabila tidak disimpan di kulkas, insulin yang sudah disimpan lebih dari satu bulanharus dibuang.

Insulin tidak tahan terhadap udara dingin yang berlebihan. Maka hindarkan insulin dari keadaan tersebut.

Misalnya dari sinar matahari langsung, api, komper menyala dan freezer.

Jika menggunakan kurang dari 50 unit sekali suntik, maka tersedia suntikan cc yang akan memudahkan

pengukuran sampai 50 unit. Jarum yang lebih pendek akan lebih nyaman digunakan, terutama untuk anak-anak. Tetapi, kedalaman suntikan

menentukan seberapa cepat insulin dapat bekerja.

Boleh menggunakan kembali suntikan habis pakai sebanyak 2 kali.

Suntikan dan jarum yang sudah terpakai harus dibuang ke dalam kantong anti bocor yang ditutup rapat, sebelum

dibuang ke tempat sampah khusus.

Penggolongan sediaan insulin berdasarkanmula dan masa kerja (IONI, 2000 dan Soegondo, 1995b).

Jenis Sediaan InsulinMulal

kerja(jam)Puncak(jam)

Masa

kerja(jam)

Masa kerja Singkat (Short acting/lnsulin), disebut juga insulin reguler

0,5 1-4 6-8

Masa kerja Sedang 1-2 6-12 18-24

Masa kerja Sedang, Mula kerja cepat 0-5 4-15 18-24

Masa kerja Panjang 4-6 14-20 24-36


19/3319

SEDIAAN INSULIN YANG BEREDAR DI INDONESIA

Dalam tabel berikut disajikan beberapa produk obat suntik insulin yang beredar di Indonesia (IONI, 2000 danSoegondo, 1995b).

Tabel Profil beberapa sediaan insulin yang beredar di Indonesia

Nama Sediaan Golongan Mulai Kerja

(jam)

Puncak

(jam)

Masa Kerja

(jam)

Sediaan

Actrapid HM Masa kerjasingkat

0,5 1-3 8 40 Ul/ml

Actrapid HM

Penfill

Masa kerja

singkat

0,5 2-4 6-8 100 Ul/ml

Insulatard HM Masa KerjaSedang.Mula kerjacepat

0,5 4-12 24 40 Ul/ml

Insulatard HM

Penfill

Masa kerja

sedang,Mukerja cepat

0,5 4-12 24 100 Ul/ml

Monotard HM Masa KerjaSedang, Mulakerja cepat

2,5 7-15 24 40 Ul/mldan 100Ul/ml

Protamin Zinc

Sulfat

Kerja lama 4-6 14-20 24

Humulin 20/80 SediaanCampuran

0,5 1,5-8 14-16 40 Ul/ml

Humulin 30/70 Sediaan

Campuran

0,5 1-8 14-15 100 Ul/ml

Humulin 40/60 SediaanCampuran

0,5 1-8 14-15 40 Ul/ml

Mixtard 30/70

Penfill

Sediaan

Campuran

100 Ul/ml

Untuk tujuan terapi, dosis insulin dinyatakan dalam unit internasional (Ul). Satu Ul merupakan jumlah yang diperlukanuntuk menurunkan kadar gula darah kolinci sebanyak 45 mg%. Sediaan homogen human insulin mengandung 25-30U/mg

PENYIMPANAN SEDIAAN INSULIN (Soegondo, 1995b)Insulin harus disimpan sesuai dengan anjuran produsen obat yang bersangkutan. Berikut beberapa hal yang perlu

diperhatikan : Insulin harus disimpan di lemari es pada temperatur 2-8C Insulin vial Eli Lily yang sudah dipakai dapat disimpanselama 6 bulan atau sampai 200 suntikan bila dimasukkan dalam lemari es. Vial Novo Nordisk insulin yang sudah

dibuka, dapat disimpan selama 90 hari bila dimasukkan lemari es. Insulin dapat disimpan pada suhu kamar dengan penyejuk 15-20 C bila seluruh isi vial akan digunakan dalam satu

bulan. Penelitian menunjukkan bahwa insulin yang disimpan pada suhu kamar lebih dari 30 C akan lebih cepatkehilangan potensinya. Penderita dianjurkan untuk memberi tanggal pada vial ketika pertama kali memakai dan sesudahsatu bulan bila masih tersisa sebaiknya tidak digunakan lagi.

Diet

Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari:

Karbohidrat

Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 60-75% total asupan energi

Pembatasan karbohidrat total , 130g/hari tidak dianjurkan

Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang berserat tinggi

Gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat makan sama dengan keluarga yang lain

Sukrosa tidak boleh . 5% total asupan energi


20/3320

Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai gula, asal tidak melebihi batas aman konsumsi harian

Makan 3 kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari. Jika diperlukan dapat diberikanmakanan selingan buah atau makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari

Lemak

Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak diperkenankan melebihi 30% total asupanenergi

Lemak jenuh , 7% kebutuhan kalori

Lemak tidak jenuh ganda , 10%, selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal Makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak trans antaralain: daging

berlemak dan susu penuh

Anjuran konsumsi kolestero , 200 mg/hari

Protein

Dibutuhkan sebesar 10-15% total asupan energi

Sumber protein yang baik adalah seafood (ikan, udang,cumi, dll), daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produksi

susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, dan tempe

Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/kgBB perhari atau 10% darikebutuhan energi dan 65% hendaknya bernilai biologik tinggi

Natrium

Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk masyarakat umum yaitu tidaklebih dari 3000 mg atau = 6-7 g (1sdt) garam dapur

Mereka yang hipertensi pembatasanNa sampai 2400 mg garam dapur

Sumber na antaralain: garam dapur, vetsin, soda, dan bahan pengawet seperti natrium benzoat dan natrium nitrit

Serat

Seperti halnya masyarakat umum penyandang diabetes dianjurkan mengkonsumsi cukup serat dari kacang-

kacangan, buah, dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat karena mengandung vitamin, mineral,

serat, dan bahan lain yang baik untuk kesehatan. Anjuran konsumsi seraty adalah 25g/hari

Pemanis alternatif

Pemanis dikelompokkan menjadi pemanis berkalori dan pemanis tak berkalori. Termasuk pemanis berkaloriadalah gula alkohol dan fruktosa

Gula alkohol antara lain isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol, dan xylitol

Dalam penggunaannya, pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan kalorinya sebagai bagian darikebutuhan kalori sehari

Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang diabetes karena efek samping pada lemak darah.

Pemanis tak berkalori yang masih dapat digunakan antaralain: aspartam, sakarin, acesulfame pottasium,

sukralose, dan neotame Pemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman

Penghitungan Jumlah Kalori

Perhitungan julah kalori ditentukan oleh stasus gizi, umur, ada tidaknya stress akut, dan kegiatan jasmani. Penetuanstasu s gizi dapat dipakai indeks massa tubuh (IMT) atau rumus Brocca.

Penentuan stasus gizi berdasarkan IMT

IMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan (dalam kilogram) dibagi dengat tinggi badan (dalam meter) kuadrat.

Berat badan kurang


21/3321

Pertama-tama dilakukan perhitungan berat badan idaman berdasarkan rumus:

berat badan idaman (BBI kg) = (TB cm - 100) -10%.

Penetuan stasus gizi dihitung dari : (BB aktual : BB idaman) x 100%

Berat badan kurang BB 120% BBI

Penentuan kebutuhan kalori perhari:

1. Kebutuhan basal:

Laki-laki : BB idaman (Kg) x 30 kalor

Wanita : BB idaman (Kg) x 25 kalori

2. Koreksi atau penyesuaian:

Umur diatas 40 tahun : -5%

Aktivitas ringan : +10%

Aktifitas sedang : +20%

Aktifitas berat : +30%

Berat badan gemuk : -20%

Berat badan lebih : -10%

Berat badan kurus : +10%

3. Stress metabolik : +10-30%

4. Kehamilan trimester I dan II : +300 kalori

5. Kehamilan trimester II dan menyusui : +500 kalori

Makanan tersebut dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), makan siang (25%), serta 2-3 porsi ringan

(10-15%) di antara makan besar. Pengaturan makan ini tidak berbeda dengan orang normal, kecuali denganpengaturan jadwal makan dan jumlah kalori. Usahakan untuk merubah pola makan ini secara bertahap sesuai

kondisi dan kebiasaan penderitaOlahraga

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit),merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan

tangga, berkbun, dll harus tetap dilakukan latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan beratbadan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yangdianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang.Sementara yang sudah mendapat komplikasi DM dapat dikurangi. Hindari kebiasaan hidup yang kurang gerak atau

bermalas-malasan.2.9Komplikasi

1. Komplikasi Metabolik Akut

HIPOGLIKEMI

Hipoglikemi yaitu apabila kadar gula darah lebih rendah dari 60 mg % dan gejala yang muncul yaitu palpitasi,takhicardi, mual muntah, lemah, lapar dan dapat terjadi penurunan kesadaran sampai koma.

Penatalaksanaan

a) Stadium permulaan (sadar) :Pemberian gula murni + 30 g (2 sendok makan) atau sirop, permen dan makanan yang mengandung hidratarang.

Stop obat hipoglikemik sementara, periksa glukosa darah sewaktu.b) Stadium lanjut (koma hipoglikemi) :

Penanganan harus cepat.


22/3322

Berikan larutan glukosa 40% sebanyak 2 flakon (50 cc), melalui vena setiap 10-20 menit hingga pasien sadar disertaipemberian cairan dextrose 10% per infus 6 jam per kolf, untuk mempertahankan glukosa darah dalam nilai normalatau di atas normal.Bila belum teratasi dapat dberikan antagonis insulin seperti kortison dosis tinggi atau glukagon 1mg intravena.

KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

Kriteria diagnostik KAD:

Klinis: adanya riwayat diabetes mellitus sebelumnya, kesadaran menurun, nafas kussmaul dan berbau aseton, adanya

tanda-tanda dehidrasi.

Aktor pencetus yang biasa menyertai: infeksi akut, IMA dan stroke.

Lab: Gula darah > 250mg/dl, asidosis metabolik (pH 145 gunakan NaCl 0,45%. Pemberian cairan sebanyak 1 liter pada 30 menit pertama kemudian0,5 liter pada 30 menit kedua, jadi berjumlah 3 liter pada jam pertama.Setelah itu cairan diberikan sesuai tingkat

dehidrasi. Pada keadaan syok dapat digunakan plasma expander . Bila kadar glukosa darah < 200 mg/dl, NaCl 0,9%segera diganti dengan dextrose 5%.

2. InsulinInsulin mulai diberikan pada jam ke-2, dalam bentuk bolus (intravena) dosis 180 mU/Kg BB, dilanjutkan dengandrip insulin 90 m U/jam/kgBB dalam NaCl 0,9%. Bila glukosa darah < 200 mg %, kecepatan dikurangi menjadi 45m U/jam/kg BB. Bila glukosa darah

stabil sekitar 200-300 mg% selama 12 jam, dilanjutkan dengan drip insulin 1-2 unit/jam dan dilakukan sliding scalesetiap 6 jam.

3. BikarbonatKoreksi natrium bikarbonat dilakukan bila pH


23/3323

P

emant

aua

n

Kadar glukosa darah tiap jam (glukometer) Elektrolit tiap 6 jam selama 24 jam, selanjutnya

tergantung keadaan Analisis gas darah;

bila PH kurang dari 7 periksa kembali setiap 6jam sampai PH lebih dari 7,1

selanjutnya tiap hari sampai stabil Pengukuran TNSP: tekanan darah, tekanan nadi, frekuensi

napas dan suhu tiap jam Keadaan hidrasi, balans cairan

Waspada terhadap kemungkinan DIC

HIPEROSMOLAR NON KETOTIK (HONK)

Kriteria diagnostik HONK:

- Orang tua umur > 40 tahun.

- Adanya hiperglikemia disertai osmolaritas darah yangtinggi >320 Osm.

- Tanpa disertai asidosis dan ketosis.

Penatalaksanaan

2. Komplikasi Metabolik Kronik

Komplikasi kronik pada dasarnya terjadi padasemua pembuluh darah di seluruh bagian tubuh(Angiopati diabetik). Angiopati diabetik untuk


24/3324

memudahkan dibagi menjadi dua yaitu: makroangiopati (makrovaskuler) dan mikroangiopati (mikrovaskuler), yangtidak berarti bahwa satu sama lain saling terpisah dan tidak terjadi sekaligus bersamaan. Komplikasi kronik DM yangsering terjadi adalah sebagai berikut:

a. Mikrovaskuler :1) Ginjal.

2) Mata.b. Makrovaskuler :

1) Penyakit jantung koroner.2) Pembuluh darah kaki.3) Pembuluh darah otak.

c. Neuropati: mikro dan makrovaskulerd. Mudah timbul ulkus atau infeksi : mikrovaskuler dan makrovaskuler

RETINOPATI DIABETIK

Dijelaskan di LI 6

NEFROPATI DIABETIK

Kelainan yang terjadi pada ginjal penyandang DM dimulai dengan adanya mikroalbuminuria, dan kemudian berkembang

menjadi proteinuria secara klinis, berlanjut dengan penurunan fungsi laju filtrasi glomerular dan berakhir dengan keadaangagal ginjal yang memerlukan pengelolaan dengan pengobatan substitusi. Pemeriksaan untuk mencari mikroalbuminuria

selalu dilakukan pada saat diagnosis DM ditegakkan dan setelah itu diulang setiap tahun. Beberapa keadaan dapat

memberikan hasil positif palsu, seperti misalnya latihan jasmani, infeksi saluuran kemih, hematuria, minum berlebihan,cara penampungan yang tidak tepat dan juga semen.

Penatalaksanaan

1) Pengendalian gula darah (olahraga, diet, obat anti diabetes)2) Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam, obat antihipertensi)3) Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian ACE inhibitor dan atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB)4) Pengendalian faktor-faktor ko-morbiditas lain (pengendalian kadar lemak, megurangi obesitas, dll)

Terapi non farmakologis nefropati diabetik berupa gaya hidup yang sehat meliputi olahraga rutin, diet, menghentikanmerokok serta membatasi konsumsi alkohol. Olahraga rutin yang dianjurkan ADA adalah 3-5 km/hari dengan kecepatansekitar 10-12 menit/km, 4 sampai 5 kali seminggu. Pembatasan asupan garam adalah 4-5 g/hari (atau 68-85 mEq/hari)

serta asupan protein hingga 0,8 g/kg/berat badan ideal/hari.

Setelah berbagai cara pencegahan konservatif tidak berhasil menghambat laju perburukan filtrasi glomerular, dankemudian sudah mencapai tahap gagal ginjal-penyakit ginjal tahap terminal (laju filtrasi glomerulus mencapai 10-12

ml/menit atau setara dengan klirens kreatinin < 15 ml/menit atau serum kreatinin > 6 mg/dl), dapat dilakukan penggantiuntuk membantu fungsi ginjal, baik berupa hemodialisis maupun dialisis peritoneal. Disamping kedua modalitas tersebutdiatas, transplantasi ginjal merupakan pilihan lain terapi pengganti fungsi ginjal yang dapat dilakukan pada penyandangDM dengan gagal ginjal.

PENYAKIT JANTUNG KORONER

Diagnosis

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Pada pasien DM tipe 1, yang umumnya datang tanpa disertai faktor-faktor resiko tradisional, lamanya mendertita DMdapat dijadikan sebagai prediktor penting terhadap timbulnya Penyakit Jantung Koroner. Karena DM tipe 1 sering terjadipada usia muda, Penyakit Jantung Koroner dapat terjadi pada usia antara 30 sampai 40 tahun.

Sebaliknya pada pasien DM tipe 2 sering disertai dengan berbagai faktor resiko, dan biasanya terjadi pada usia 50 tahunkeatas. Seringkali, DM baru terdiagnosis pada saat pasien datang dengan keluhan angina, infark miokard atau payahjantung. Sedangkan pada pasien DM dengan SMI, gejala yang timbul biasanya tidak khas seperti mudah capek, dyspnoedeffort atau dispepsia.

The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut:

Elektrokardiografi (EKG) sebagai pemeriksaan awal terhadap setiap pasien DM

Uji latih (Treadmill test) dilakukan terhadap pasien DM dengan:- Gejala-gejala angina pectoris- Dyspnoe deffort- Gejala gastrointestinal


25/3325

- EKG istirahat menunjukkan tanda-tanda iskemi atau infark miokard- Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri karotis

Disertai adanya 2 atau lebih faktor-faktor resiko kardiovaskular sebagai berikut: kolesterol total 240 mg/dl, kolesterol

LDL 160 mg/dl, kolesterol HDL 35 mg/dl, tekanan darah > 140/90 mmHg, merokok, riwayat keluarga menderita

PJK, mikroalbuminuria atau proteinuriaPenatalaksanaan

Berdasarkan rekomendasi ADA, penatalaksanaan terhadap semua pasien DM terutama ditujukan terhadap penurunan

resiko kardiovaskular secara komperhensif, yaitu meliputi:

Pengobatan hiperglikemi dengan diet, obat-obat hipoglikemik oral atau insulin

Pengobatan terhadap dislipidemia

Pemberian aspirin

Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai tekanan darah


26/3326

Gamma liolenic acid (GLA), suatu prekursor membran fosfolipid

Aminoguanidin, berfungsi menghambat pembentukan AGEs

Human intravenous immunoglobulin, memperbaiki gangguan neurologik maupun non neurologik akibat penyakit

autoimun.

Pedoman pengelolaan ND dengan nyeri, yang dianjurkan ialah:

NSAID (ibuprofen 600mg 4x/hari, sulindac 200mg 2x/hari)

Antidepresan trisiklik (amitriptilin 50-150mg malam hari, imipramin 100mg/hari, nortriptilin 50-150mg malam

hari, paroxetine 40mg/hari) Antikonvulsan (gabapentin 900mg 3x/hari, karbamazepin 200mg 4x/hari)

Antiaritmia (mexelletin 150-450mg/hari)

Topikal: capsaicin 0,075% 4x/hari, fluphenazine 1mg 3x/hari, transcutaneous electrical stimulation.

2.10 Pencegahan

Menurut WHO tahun 1994, upaya pencegahan pada diabetes ada 3 jenit yaitu:

2. Pencegahan primer.Semua aktivitas yang ditunjukkan untuk pencegahan timbulnya hiperglikemia pada individu yang beresiko untukmenjadi diabetes

3. Pencegahan sekunderMenemukan pengidap DM sedini mungkin,. Dengan demikian pasien diabetes yang sebelumnya tidak terdiagnosisdapat terjaring, sehingga dapat dilakukan upaya untuk mencegah komplikasi atau kalaupun sudah ada komplikasimasih reversible.

4.

Pencegahan tersierSemua upaya untuk mencegah komplikasi atau kecacatan akibat komplikasi tersebut. Usaha ini meliputi:

Mencegah timbulnya komplikasi

Mencegah progresi daripada komplikasi itu supaya tidak menjadi kegagalan organ

Mencegah kecacatan tubuh

2.11 prognosis

Sekitar 60% pasien DM tipe 1 yang dapat terapi insulin dapat bertahan hidup seperti orang normal. Sisanya dapatmengalami kebutaan, gagal ginjal kronik dan kemungkinan meninggal lebih cepat . Pada pasien dengan DM 2bersifat kronik, tidak dapat sembuh namun dapat dicegah dan dapat dikontrol kadar gulanya. Apabila kadar gulatidak terkontrol dapat mengakibatkan komplikasi.

3

Memahami dan menjelaskan retinopati diabetika

3.1Definisi

Retinopati diabetikretinopati (kerusakan retina) yang disebabkan oleh komplikasi diabetes mellitus, yang akhirnya

dapat menyebabkan kebutaan.


27/3327

Diabetic retinopathy adalah hasil dari perubahan retina mikrovaskuler. Hyperglycemia-akibat kematian pericyteintramural dan penebalan membran basement menyebabkan inkompetensi dinding pembuluh darah. Kerusakan inimengubah pembentukan penghalang darah-retina dan juga membuat pembuluh darah retina menjadi lebih permeabel.Retinopati diabetik merupakan komplikasi kronis diabetes melitus berupa mikroangiopati progresif yang ditandai olehkerusakan mikro vaskular pada retina dengan gejala penurunan atau perubahan penglihatan secara perlahan.

3.2Epidemiologi

3.3Klasifikasi

Retinopati diabetik nonproliferatif

Retinopati diabetik nonproliferatif merupakan bentuk yang paling ringan dan sering tidak memperlihatkan gejala.Stadium ini sulit dideteksi hanya dengan pemeriksaan oftalmoskopi langsung maupun tidak langsung. Cara yang palingbaik adalah dengan menggunakan foto fundus dan FFA (fundal fluorescein angiography). Mikroaneurisme yang terjadipada kapiler retina merupakan tanda paling awal yang dapat dilihat pada RNDP (retinopati diabetik nonproliferatif).Dengan oftalmoskopi atau foto warna fundus , mikroaneurisme tampak berupa bintik merah dengan diameter antara 15-60cm dan dan sering terlihat pada bagian posterior. Meskipun belum jelas penyebabnya, namun terjadinyamikroaneurisma terjadi karena berhubungan dengan faktor vasoproliferatif yang dihasilkan endotel, kelemahan dindingkapiler akibat berkurangnya sel perisit serta meningkatnya intraluminal kapiler. Kelainan morfologi ialah penebalanmembran basalis, pendarahan ringan, eksudat keras yang tampak sebagai bercak berwarna kuning dan eksudat lunak yangtampak sebagai cotton wool spot. Perdarahan terjadi akibat kebocoran eritrosit. Eksudat terjadi akibat kebocoran cairan

plasma . RDNP berat sering disebut juga sebagai retinopati diabetik iskemik, obstruktif, atauproliferatif. Gambaran yangdapat ditemukan yaitu bentuk kapiler yang berkelok tidak teratur akibat dilatasi yang tidak beraturan dan catton woolspot, yaitu daerah retina dengan gambaran bercak berwarna putih pucat dimana kapiler mengalami sumbatan.

Retinopati diabetik proliferatif

Retinodiabetik proliferatif (RDP) ditandai dengan pembentukan pembuluh darah baru. Pembuluh darah barutersebut hanya terdiri dari satu lapisan endotel tanpa sel perisit dan membran basalis sehingga bersifat sangat rapuh dan

mudah mengalami perdarahan.pembuluh darah baru tersebut berbahaya karena tumbuh secara abnormal keluar dari retinadan meluas

sampai ke viterus, menyebabkan perdarahan disana dan menimbulkan kebutaan. Perdarahan viterus akan menghalangitransmisi cahaya ke dalam mata dan memberi penampakan berupa bercak berwarna merah, abu-abu, atau hitam pada

lapangan pandangan. Papabila perdarahan terus berulang dapat terjadi jaringan fibrosa dan sikatriks pada retina. Olehkarena retina hanya berupa lapisan tipis yang terdiri dari beberapa lapis sel saja, maka sikatriks dan jaringan fibrosis yangterjadi dapat menarik retina sampai terlepas sehingga terjadi ablasio retina. Pembuluh darah baru dapat juga terbentuk didalam stroma dari iris dan bersama dengan jaringan fibrosis yang terjadi dapat meluas sampe ke sudut dari chamberanterior. Keadan tersebut dapat menghambat aliran keluar dari aqueous humor dan menimbulkan glaukoma neuvaskularyang ditandai dengan meningkatnya tekanan intraokuler. Kebutaan dapat terjadi apabila ditemukan pembuluh darah baruyang meliputi daerah diskus, adanya perdarahan pre-retina , pembuluh darah baru yang terjadi dimana saja yang

disertai perdarahan , atau perdarahan di lebih dari separuh daerah diskus atau viterus


28/3328

3.4Etiologi

Penyebab belum diketahui, namun lamanya terpapar pada hiperglikemia (kronis) menyebabkan perubahan fisiologidan biokimia sehingga terjadi kerusakan endotel pembuluh darah.

3.5Patogenesis

Mekanisme terjadinya RD masih belum jelas, namun beberapa studi menyatakan bahwa hiperglikemi kronismerupakan penyebab utama kerusakan multipel organ. Komplikasi hiperglikemia kronis pada retina akan menyebabkanperfusi yang kurang adekuat akibat kerusakan jaringan pembuluh darah organ, termasuk kerusakan pada retina itu sendiri.

Terdapat 4 proses biokimiawi yang terjadi pada hiperglikemia kronis yang diduga berhubungan dengan timbulnyaretinopati diabetik, antara lain:

1) Akumulasi Sorbitol

Produksi berlebihan serta akumulasi dari sorbitol sebagai hasil dari aktivasi jalur poliol terjadi karenapeningkatan aktivitas enzim aldose reduktase yang terdapat pada jaringan saraf, retina, lensa, glomerulus, dan

dinding pembuluh darah akibat hiperglikemi kronis. Sorbitol merupakan suatu senyawa gula dan alkohol yang tidak

dapat melewati membrana basalis sehingga akan tertimbun dalam jumlah yang banyak dalam sel. Kerusakan selterjadi akibat akumulasi sorbitol yang bersifat hidrofilik sehingga sel menjadi bengkak akibat proses osmotik.

Selain itu, sorbitol juga meningkatkan rasio NADH/NAD+ sehingga menurunkan uptake mioinositol. Mioinositolberfungsi sebagai prekursor sintesis fosfatidilinositol untuk modulasi enzim Na-K-ATPase yang mengatur konduksisyaraf. Secara singkat, akumulasi sorbitol dapat menyebabkan gangguan konduksi saraf.

Percobaan pada binatang menunjukkan inhibitor enzim aldose reduktase (sorbinil) yang bekerja menghambatpembentukan sorbitol, dapat mengurangi atau memperlambat terjadinya retinopatik diabetik. Namun uji klinik padamanusia belum menunjukkan perlambatan dari progresifisitas retinopati.

2) Pembentukan protein kinase C (PKC)Dalam kondisi hiperglikemia, aktivitas PKC di retina dan sel endotel vaskular meningkat akibat peningkatan

sintesis de novo dari diasilgliserol, yang merupakan suatu regulator PKC dari glukosa. PKC diketahui memilikipengaruh terhadap agregasi trombosit, permeabilitas vaskular, sintesis growth factor dan vasokonstriksi. Peningkatan

PKC secara relevan meningkatkan komplikasi diabetika, dengan mengganggu permeabilitas dan aliran darahvaskular retina.

Peningkatan permeabilitas vaskular akan menyebabkan terjadinya ekstravasasi plasma, sehingga viskositas darahintravaskular meningkat disertai dengan peningkatan agregasi trombosit yang saling berinteraksi menyebabkanterjadinya trombosis. Selain itu, sintesis growth factor akan menyebabkan peningkatan proliferasi sel otot polos

vaskular dan matriks ekstraseluler termasuk jaringan fibrosa, sebagai akibatnya akan terjadi penebalan dindingvaskular, ditambah dengan aktivasi endotelin-1 yang merupakan vasokonstriktor sehingga lumen vaskular makinmenyempit. Seluruh proses tersebut terjadi secara bersamaan, hingga akhirnya menyebabkan terjadinya oklusivaskular retina.

3) Pembentukan Advanced Glycation End Product (AGE)

Glukosa mengikat gugus amino membentuk ikatan kovalen secara non enzimatik. Proses tersebut pada akhirnya akanmenghasilkan suatu senyawa AGE. Efek dari AGE ini saling sinergis dengan efek PKC dalam menyebabkan peningkatanpermeabilitas vaskular, sintesis growth factor, aktivasi endotelin 1 sekaligus menghambat aktivasi nitrit oxide oleh selendotel. Proses tersebut tentunya akan meningkatkan risiko terjadinya oklusi vaskular retina.


29/3329

AGE terdapat di dalam dan di luar sel, berkorelasi dengan kadar glukosa. Akumulasi AGE mendahului terjadinyakerusakan sel. Kadarnya 10-45x lebih tinggi pada DM daripada non DM dalam 5-20 minggu. Pada pasien DM, sedikitsaja kenaikan glukosa maka meningkatkan akumulasi AGE yang cukup banyak, dan akumulasi ini lebih cepat padaintrasel daripada ekstrasel.

4) Pembentukan Reactive Oxygen Speciesi (ROS)

ROS dibentuk dari oksigen dengan katalisator ion metal atau enzim yang menghasilkan hidrogen peroksida (H2O2),

superokside (O2-). Pembentukan ROS meningkat melalui autooksidasi glukosa pada jalur poliol dan degradasi AGE.

Akumulasi ROS di jaringan akan menyebabkan terjadinya stres oksidatif yang menambah kerusakan sel.

Kerusakan sel yang terjadi sebagai hasil proses biokimiawi akibat hiperglikemia kronis terjadi pada jaringan saraf(saraf optik dan retina), vaskular retina dan lensa. Gangguan konduksi saraf di retina dan saraf optik akan menyebabkanhambatan fungsi retina dalam menangkap rangsang cahaya dan menghambat penyampaian impuls listrik ke otak. Prosesini akan dikeluhkan penderita retinopati diabetik dengan gangguan penglihatan berupa pandangan kabur. Pandangankabur juga dapat disebabkan oleh edema makula sebagai akibat ekstravasasi plasma di retina, yang ditandai denganhilangnya refleks fovea pada pemeriksaan funduskopi.

Neovaskularisasi yang tampak pada pemeriksaan funduskopi terjadi karenaangiogenesis sebagai akibat peningkatan sintesis growth factor, lebih tepatnyadisebut Vascular Endothelial Growt Factor (VEGF). Sedangkan kelemahan dindingvaksular terjadi karena kerusakan perisit intramural yang berfungsi sebagai jaringan

penyokong dinding vaskular. Sebagai akibatnya, terbentuklah penonjolan padadinding vaskular karena bagian lemah dinding tersebut terus terdesak sehinggatampak sebagai mikroaneurisma pada pemeriksaan funduskopi. Beberapa

mikroaneurisma dan defek dinding vaskular lemah yang lainnya dapat pecah hinggaterjadi

bercak perdarahan pada retina yang juga dapat dilihat pada funduskopi.Bercak perdarahan pada retina biasanya dikeluhkan penderita dengan floaters ataubenda yang melayang-layang pada penglihatan.

Kebutaan pada Retinopati Diabetik

Penyebab kebutaan pada retinopati diabetik dapat terjadi karena 4 proses berikut, antara lain:

1) Retinal Detachment (Ablasio Retina)

Peningkatan sintesis growth factor pada retinopati diabetik juga akan menyebabkan peningkatanjaringan fibrosa pada retina dan corpus vitreus. Suatu saat jaringan fibrosis ini dapat tertarik


30/3330

karena berkontraksi, sehingga retina juga ikut tertarik dan terlepas dari tempat melekatnya di koroid. Proses inilah yangmenyebabkan terjadinya ablasio retina pada retinopati diabetik.

2) Oklusi vaskular retina

Penyempitan lumen vaskular dan trombosis sebagai efek dari proses biokimiawi akibat hiperglikemia kronis padaakhirnya akan menyebabkan terjadinya oklusi vaskular retina. Oklusi vena sentralis retina akan menyebabkan terjadinyavena berkelok-kelok apabila oklusi terjadi parsial, namun apabila terjadi oklusi total akan didapatkan perdarahan pada

retina dan vitreus sehingga mengganggu tajam penglihatan penderitanya. Apabila terjadi perdarahan luas, maka tajam

penglihatan penderitanya dapat sangat buruk hingga mengalami kebutaan. Perdarahan luas ini biasanya didapatkan padaretinopati diabetik dengan oklusi vena sentral, karena banyaknya dinding vaskular yang lemah.

Selain oklusi vena, dapat juga terjadi oklusi arteri sentralis retina. Arteri yang mengalami penyumbatan tidak akan dapatmemberikan suplai darah yang berisi nutrisi dan oksigen ke retina, sehingga retina mengalami hipoksia dan terganggufungsinya. Oklusi arteri retina sentralis akan menyebabkan penderitanya mengeluh penglihatan yang tiba-tiba gelap tanpaterlihatnya kelainan pada mata bagian luar. Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat seluruh retina berwarna pucat.

3) Glaukoma

Mekanisme terjadinya glaukoma pada retinopati diabetik masih belum jelas. Beberapa literatur menyebutkan bahwaglaukoma dapat terjadi pada retinopati diabetik sehubungan dengan neovaskularisasi yang terbentuk sehingga menambahtekanan intraokular.

3.6

Diagnosis

Gejala Retinopati Diabetik Pandangan kabur Floaters (benda yang melayang-layang pada penglihatan)Diabetes diabetik sering memiliki peringatan awal ada tanda-tanda. Bahkan degenerasi edema, yang dapatmenyebabkan kehilangan penglihatan lebih cepat, mungkin tidak memiliki tanda-tanda peringatan untuk beberapawaktu.Secara umum, namun, orang dengan degenerasi edema cenderung memiliki kabur visi, sehingga sulit untukmelakukan hal-hal seperti membaca atau drive. Dalam beberapa kasus, visi akan menjadi lebih baik atau lebih burukselama hari.

Sebagai bentuk pembuluh darah baru di belakang mata sebagai bagian dari '' proliferatif diabetic retinopathy'' (PDR),

mereka dapat berdarah (pendarahan) dan blur visi. Pertama kali hal ini terjadi, itu mungkin tidak akan sangat parah.Dalam kebanyakan kasus, akan meninggalkan beberapa bintik darah, atau bintik-bintik, mengambang di bidang visualseseorang. Tempat ini sering diikuti dalam beberapa hari atau minggu oleh kebocoran darah, yang mengaburkan visijauh lebih besar. Dalam kasus ekstrim, orang hanya akan dapat memberi tahu cahaya dari gelap di mata.

Mungkin butuh darah di mana saja dari beberapa hari untuk bulan atau bahkan bertahun-tahun untuk menghapus daridalam mata, dan dalam beberapa kasus darah akan tidak jelas. Jenis besar hemorrhages cenderung terjadi lebih dari

sekali, sering selama tidur.Pada uji funduscopic, dokter akan melihat bintik-bintik kapas, hemorrhages api (leisons serupa juga disebabkan olehalpha-racun '' Clostridium novyi''), dan dot-blot hemorrhages.

Diagnosis:

Diabetic retinopathy terdeteksi selama pemeriksaan mata yang meliputi:

Tes ketajaman Visual : Tes ini menggunakan grafik mata untuk mengukur seberapa baik seseorang melihat pada

berbagai jarak.Oftalmoskopi: Ini adalah pemeriksaan retina di mana perawatan mata profesional: (1) terlihat melalui perangkatdengan lensa pembesar khusus yang memberikan pandangan sempit retina, atau (2) mengenakan headset dengancahaya terang, terlihat melalui kaca pembesar khusus dan keuntungan pandangan luas retina. Perhatikan bahwaoftalmoskopi genggam tidak cukup untuk menyingkirkan retinopati diabetes yang signifikan dan diobatiTomografi koherensi optik': Ini adalah suatu modalitas pencitraan optik berdasarkan gangguan, dan analog denganUSG. Ini menghasilkan gambar penampang dari retina (B-scan) yang dapat digunakan untuk mengukur ketebalanretina dan untuk menyelesaikan lapisan utama, memungkinkan pengamatan kebocoran pembengkakan dan atau.Program Skrining retina digital: program sistematis untuk deteksi dini penyakit mata termasuk retinopati diabetikmenjadi lebih umum, seperti di Inggris, di mana semua orang dengan diabetes mellitus yang ditawarkan skriningretina setidaknya setiap tahun. Ini melibatkan mengambil gambar digital dan transmisi gambar ke pusat rujukanmembaca digital untuk evaluasi dan pengobatan. Lihat Vanderbilt Kedokteran Imaging Center dan Program SkriningInggris Retinopati Diabetik NasionalCelah ''Lampu Biomicroscopy Program Skrining retina: program sistematis untuk deteksi dini retinopati diabetesmenggunakan celah-lampu biomicroscopy. Ini ada baik sebagai skema mandiri atau sebagai bagian dari programDigital (di atas) di mana foto digital dianggap kurang jelas cukup untuk deteksi dan / atau diagnosis kelainan retina.


31/3331

Profesional perawatan mata akan melihat retina tanda-tanda awal penyakit, seperti: (1) bocor pembuluh darah, (2)pembengkakan retina, seperti edema makula, (3) pucat, deposit lemak pada retina (eksudat) - tanda-tanda bocorpembuluh darah, (4) saraf jaringan yang rusak (neuropati), dan (5) perubahan dalam pembuluh darah.

Tanda Retinopati Diabetik

Dengan pemeriksaan funduskopi didapatkan Mikroaneurisma Edema makula Perdarahan retina Neovaskularisasi Proliferasi jaringan fibrosis retina


3.8 tatalaksana

Ada tiga pengobatan utama untuk retinopati diabetes, yang sangat efektif dalam mengurangi kehilanganpenglihatan dari penyakit ini. Pada kenyataannya, bahkan orang dengan retinopathy memiliki kesempatan 90% dari

menjaga visi mereka ketika mereka mendapatkan perawatan sebelum retina rusak parah. Ketiga perawatan bedahlaser, injeksi triamcinolone ke dalam mata dan vitrectomy.

Penting untuk dicatat bahwa meskipun pengobatan ini sangat sukses, mereka tidak menyembuhkan diabetesretinopati. Perhatian harus dilakukan dalam perawatan dengan pembedahan laser karena menyebabkan hilangnya

jaringan retina. Hal ini sering lebih bijaksana untuk menyuntik triamcinolone. Pada beberapa pasien itu menghasilkanpeningkatan ditandai dari visi, terutama jika ada edema makula. Menghindari penggunaan tembakau dan koreksi darihipertensi terkait langkah-langkah terapi yang penting dalam pengelolaan diabetes retinopati :

1. Laser photocoagulation

Laser photocoagulation dapat digunakan dalam dua skenario untuk perawatan retinopati diabetes. Hal inibanyak digunakan untuk tahap awal retinopati proliferatif.

3. Panretinal photocoagulationPanretinal photocoagulation, atau PRP (juga disebut pencar perawatan laser), digunakan untuk mengobati

diabetes retinopati proliferatif (PDR). Tujuannya adalah untuk menciptakan 1.000 - 2.000 luka bakar di retinadengan harapan mengurangi permintaan oksigen retina, dan karenanya kemungkinan iskemia.

Dalam mengobati retinopati diabetes maju, luka bakar yang digunakan untuk menghancurkan pembuluhdarah abnormal yang terbentuk di retina. Hal ini telah ditunjukkan untuk mengurangi resiko kehilanganpenglihatan berat untuk mata pada risiko dengan 50%.

Sebelum laser, dokter mata pupil dan berlaku tetes anestesi untuk mematikan mata. Dalam beberapakasus, dokter mungkin juga mati rasa daerah di belakang mata untuk mencegah ketidaknyamanan apapun. Pasienduduk menghadap mesin laser sementara dokter memegang lensa khusus untuk mata. Dokter dapat menggunakanlaser titik tunggal atau laser memindai pola untuk dua pola dimensi seperti kotak, cincin dan busur. Selama

prosedur, pasien dapat melihat kilatan cahaya. Ini berkedip akhirnya dapat menciptakan sensasi menyengat tidaknyaman bagi pasien. Setelah perawatan laser, pasien harus disarankan untuk tidak drive untuk beberapa jamsementara murid-murid masih melebar. Visi mungkin tetap agak kabur untuk sisa hari itu, meskipun tidak bolehada banyak kepedihan di mata.

Pasien mungkin kehilangan sebagian penglihatan periferal mereka setelah operasi ini, tetapi prosedurnya

menyimpan sisa dari pandangan pasien. Operasi laser juga dapat sedikit mengurangi warna dan penglihatan padamalam hari.

Seseorang dengan retinopati proliferatif akan selalu berisiko untuk perdarahan baru, serta glaukoma, komplikasidari pembuluh darah baru. Ini berarti bahwa beberapa perawatan mungkin diperlukan untuk melindungi penglihatan.

3. Intravitreal triamcinolone acetonide

Triamcinolone adalah persiapan yang panjang steroid akting. Ketika disuntikkan dalam rongga vitreous, itumengurangi edema makula (penebalan retina pada makula) disebabkan karena maculopathy diabetes, dan hasil dalam

peningkatan ketajaman visual. Efek dari triamcinolone bersifat sementara, yang berlangsung sampai tiga bulan, yangmemerlukan suntikan berulang untuk menjaga efek yang menguntungkan. Komplikasi injeksi triamcinolone

intravitreal termasuk katarak, glaukoma diinduksi steroid dan endophthalmitis4. Vitrectomy

Alih-alih operasi laser, beberapa orang membutuhkan operasi mata disebut vitrectomy untuk memulihkanpenglihatan. Sebuah vitrectomy dilakukan ketika ada banyak darah di vitreous. Ini melibatkan menghapus vitreouskeruh dan menggantinya dengan larutan garam. Studi menunjukkan bahwa orang yang memiliki vitrectomy segera


32/3332

setelah perdarahan besar lebih mungkin untuk melindungi visi mereka dari seseorang yang menunggu untuk memilikioperasi.

Awal vitrectomy sangat efektif pada orang dengan insulin-dependent diabetes, yang mungkin berada pada risiko

lebih besar kebutaan dari pendarahan ke dalam mata. Vitrectomy sering dilakukan dengan anestesi lokal. Doktermembuat sayatan kecil di sclera, atau putih mata. Selanjutnya, alat kecil ditempatkan ke dalam mata untuk menghapusvitreous dan masukkan larutan garam ke dalam mata. Pasien mungkin dap

tugas mandiri ske 1 penglihatan terganggu

Documents