RESUME KASUS 2 (GASTROENTEROLOGI)

A. BIODATA PASIEN

Nama pasien : Tn. Asman

Umur : 63 tahun

MR : 3109890

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Alamat : Jln. Tambun selatan 04/08, Cakung timur, Jaktim

Tanggal masuk RS: 26 September 2007

Diagnosa masuk : Adenocarcinoma muscinosum recti

B. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Keluhan utama : Terdapat benjolan yang semakin membesar dari

lubang dubur sejak 1 tahun yang lalu

Riwayat penyakit

sekarang

: Sejak 1 tahun yang lalu timbul benjolan di anus

semakin lama semakin mebesar. Benjolan keluar

setiap BAB, masih dapat dimasukan kembali ke

anus. Keluhan BAB cair dirasakan, BAB berdarah,

tidak berlendir. Berat badan semakin turun, tidak

ada demam. Pasien kemudian berobat ke RS

Persahabatan, diagnosa tumor. Dirujuk ke RSCM

dengan alasan tidak ada alat. Di RSCM dilakukan

kolonoskopi dengan hasil massa rektosigmoid,

sesuai dengan keganasan. Pemeriksaan PA

didapatkan hasil adenokarsinoma musinosum recti 7

cm.

Riwayat penyakit : Diabetus melitus disangkal

dahulu

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat alergi makanan dan obat disangkal

Riwayat minum OAT terputus sekitar 6 bulan yang

lalu

Riwayat penyakit

keluarga

: Tidak ditemukan riwayat tumor dalam keluarga

Tidak diakui adanya riwayat DM dalam keluarga

Tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarga

Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai buruh. Pasien perokok aktif

sekitar 35 tahun, saat ini sudah berhenti merokok.

Pengkajian fungsional

Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit dan perawatan:

Klien memahami sakitnya, termasuk terjadinya keterbatasan yang

ditimbulkan akibat kondisinya saat ini.

Pola nutrisi/metabolic

Program diit RS: Diit TKTP 1700 kalori

Intake makanan:

Sejak sebelum masuk RS, nafsu makan klien kurang. Di rumah

ataupun di RS, klien mengatakan makan 3 kali sehari. Tadi pagi, klien

menghabiskan makanan 1/2 porsi. Klien mengatakan tidak ada

makanan kesukaan khusus.

Intake cairan:

Klien minum ± 6-8 gelas (200 ml) perhari.

Pola eliminasi

BAB (buang air besar)

Klien mengatakan kalau di rumah ia biasanya BAB 1 hari sekali.

Klien mengeluh kadang BAB lembek dan berdarah. Di RS klien BAB

melalui kolostomi, feses cair-lembek.

BAK (buang air kecil)

Klien BAK dengan lancar dengan warna kuning jernih, tidak ada

keluhan.

Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas ditempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0 : mandiri, 1 : alat Bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang

lain dan alat, 4 : tergantung total.

Oksigenasi :

Klien tidak menggunakan bantuan O2.Tidak ada retraksi dinding

dada, tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernafasan. Capillary

refill: < 2 detik

Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)

Klien mengatakan baik di rumah maupun di RS ia mudah tidur. Tidak

ada gangguan tidur.

Pola perceptual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)

Tidak ada gangguan pengecapan, pendengaran, dan penglihatan.

Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Klien dapat menerima keadaannya saat ini. Klien menganggap bahwa

sakitnya ini merupakan cobaan dari Tuhan YME, sehingga klien

hanya bisa pasrah dan mempercayakan kepada Tuhan dan petugas

kesehatan untuk membantu memulihkan keadaannya.

Pola seksualitas dan reproduksi

Klien menikah, istri sudah meninggal. Tidak ada keluhan mengenai

kebutuhan seksualitasnya.

Pola peran-hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)

Klien dapat berkomunikasi secara verbal dengan orang lain. Tidak

ada gangguan komunikasi. Hubungan klien dengan keluarga,

tetangga, dan petugas kesehatan baik. Biaya perawatan RS dibayar

dengan cara askeskin.

Pola manajemen koping stress

(perubahan terbesar dalam hidup akhir-akhir ini, dll)

Klien mengatakan sakitnya merupakan cobaan yang harus dihadapi.

Klien menerima kondisinya saat ini.

Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital : Tensi mmHg, nadi x/menit, resp x/menit

Suhu badan 0 c

Kepala : Distribusi rambut merata, berminyak, hitam, tidak

rontok

Wajah : Asimetris, mulut mencong ke kiri

Leher : Trakhea ditengah, tidak ada pembesaran thyroid,

tidak teraba nodus limfatikus, JVP 5 2 cm

Dada : Tidak ada retraksi intercosta, auskultasi paru

vesikuler normal paru kiri/kanan, BJ I-II normal,

tidak ada gallop, tidak ada murmur. Ictus cordis

teraba di ICS 4 kiri mid aksila.

Abdomen : Kolostomi di regio kanan bawah abdomen, drainase

lancar. Bising usus normal, tidak teraba adanya

massa di abdomen. Produk stoma 500 ml lembek-

cair warna kuning kecoklatan.

Anus : Rektal toucher tekanan spincter anus baik, ampula

tidak kolaps, teraba massa keras berbenjol-benjol.

Ekstremitas : Tangan kanan/kiri normal, ROM bebas, kekuatan

otot penuh. Kaki kanan/kiri normal, ROM bebas,

kekuatan otot penuh.

Pemeriksaan

penunjang

Rontgen

Thorax

(11/09/2007)

: Kesan:

Aorta elongasio

Tidak tampak kelainan pada cor paru saat ini

Lopografi

(06/09/2007)

: Kesan:

Tidak ada kelainan pada hasil lopografi saat ini

PA

(29/06/2007)

: Kesimpulan:

Adenocarcinoma mucinosum PT4N2

Dukes C2

PA cairan

hidrokel

(29/06/2007)

: Kesimpulan:

Tidak tampak sel ganas

Echocardio

grafi

: Echo dijumpai disfungsi diastolik ringan (grade 1)

dengan LV fungsi sistolik baik.

USG

abdomen

(31/05/2007)

: Kaliektasis pole ginjal atas kanan, disertai

nefrolithiasis

Masa heterogen dengan kalsifikasi pada posterior

vesica urinaria

Tidak tampak metastase pada orga intra abdomen

Pemeriksaan darah

perifer

Hasil Interpretasi Nilai normal

LED : 16 H 0 – 10

Hb : 12,2 L 13 – 16

Hmt : 36,8 L 40 – 48

AL : 4,16 L 5 – 10

AT : 362 150 – 400

Diff

Basofil

Eosinofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

:

:

:

:

:

0,4

4,4

51

35,7

8,5

H

L

H

Kimia klinik

SGOT : 24

SGPT : 25

Protein : 7,5

Albumin : 4,3

Globulin : 3,2

Na : 143

Cl : 102

Ureum : 16

Creatinin : 0,7

GDS : 76

Perencanaan medis

Diit : Bebas 2000 Kkal

Mobilisasi : Bebas

Pemeriksaan : Pemeriksaan toleransi operasi penutupan kolostomi

Terapi tambahan

C. ANALISA PENGKAJIAN PASIEN

1. Tn. Asman, 63 tahun, terdapat benjolan yang semakin membesar

dari lubang dubur sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan keluar setiap BAB,

masih dapat dimasukan kembali ke anus. Keluhan BAB cair dirasakan,

BAB berdarah, tidak berlendir. Berat badan semakin turun, tidak ada

demam

Analisa:

Kanker kolon dan rektum saat ini adalah tipe paling umum kedua dari

kanker internal di Amerika Serikat. Diperkirakan bahwa 150.000 kasus

baru kanker kolorektal didiagnosa di negara ini setiap tahunya. Kanker

kolon 2 kali lebih banyak menyerang individu dibanding kanker rektal.

Insidennya meningkat sesuai dengan usia (terbanyak padaa usia >55

tahun), riwayat keluarga terkena kanker kolon, penyakit usus inflamasi

kronis atau polip. Penyebab nyata kanker kolon tidak diketahui, tetapi

faktor resiko telah teridentifikasi, termasuk riwayat kanker kolon atau

polip dalam keluarga, riwayat penyakit usus inflamasi kronis, dan diet

tinggi lemak, protein dan daging serta rendah serat.

Pasien Tn. Asman mempunyai faktor resiko dari usia (>55 tahun), tidak

mempunyai riwayat keluarga yang menderita kanker kolon dan atau

rektum, resiko yang kedua adalah adanya inflamasi usus yang dapat dilihat

dari sering BAB cair selama lebih kurang 1 tahun, adanya riwayat

benjolan yang keluar dan dapat dimasukan kembali dan berat badan yang

turun.

2. Rektal toucher tekanan spincter anus baik, ampula tidak kolaps,

teraba massa keras berbenjol-benjol, PA: Adenocarcinoma mucinosum

PT4N2, Dukes C2

Analisa:

Kanker kolon dan rektum terutama (95%) adenokarsinoma (muncul dari

lapisan epitel usus). Dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi

ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas kedalam

strukutur didekatnya. Sel kanker dapat terlepas dari sel tumor primer dan

menyebar ke bagian tubuh yang lain (paling sering ke hati). Metode

pentahapan yang dapat digunakan secra luas adalah klasifikasi duke: Kelas

A (tumor dibatasi pada mukosa dan submukosa), kelas B (penetrasi

melalui dinding usus), kelas C (invasi kedalam sistem limfe yang mengalir

regional), kelas D (metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang

luas).

Dari hasil pemeriksaan Tn. Asman termasuk dalam katagori kelas C2,

berarti telah terjadi invasi sel tumor ke dalam sistem limfe regional.

3. Kolostomi di regio kanan bawah abdomen, drainase lancar. Bising

usus normal, tidak teraba adanya massa di abdomen. Produk stoma 500

ml lembek-cair warna kuning kecoklatan.

Analisa:

Pembedahan adalah tindakan primer untuk kebanyakan kanker kolon dan

rektal. Pembedahan dapat bersifat kuratif atau paliatif. Tipe pembedahan

tergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Prosedur pembedahan yang

dapat dilakukan adalah dengan reseksi segmental dan anastomosis, reseksi

abdominoperitonial dengan kolostomi sigmoid permanen, kolostomi

sementara yang diikuti reseksi segmental dan anastomosis serta

reanastomosis lanjut dari kolostomi (memingkinkan dekompresi usus awal

dan persiapan usus sebelum reseksi), dan kolostomi permanen atau

ileostomi.

Prosedur yang dilakukan terhadap Tn. Asman termasuk dalam tindakan

pmebedahan kolostomi sementara.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN IMPLEMENTASI

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan adanya diare/gangguan penyerapan

Adalah suatu keadaan dimana individu yang tidak puasa mengalami atau

beresiko terjadi penurunan berat badan yang berhubungan dengan

masukan yang tidak adekuat atau metabolisme nutrien yang tidak adekuat

untuk kebutuhan metabolik (Wilkinson, 2007).

Intervensi (terlampir)

Implementasi dan rasional

Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan

indikasi

Rasional : Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat

(termasuk absorbsi dan utilisasinya

Tentukan program diet dan pola makan pasien dan

bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien

Rasional : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan

dari kebutuhan terapeutik .

Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut

kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna,

pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi

Rasional : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat

menurunkan motiltas/fungsi lambung (distensi atau ileus

paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi

Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki termasuk

kebutuhan etnik/kultural

Rasional : Jika makanan yang disukai pasien dapat

dimasukkan dalam perencanaan makan, kerjasama ini dapat

diupayakan setelah pulang

Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan sesuai

dengan indikasi

Rasional : Meningkatkan rasa keterlibatnnya dan memberikan

informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi

pasien

Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli diet

Rasional : Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan

penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien;

menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau

orang terdekat dalam mengembangkan perencanaan makan.

2. Resiko kurang volume cairan tubuh berhubungan dengan

perubahan fungsi penyerapan kolon

Adalah kondisi seseorang individu yang beresiko mengalami dehidrasi

vaskuler, seluler, atau intraseluler (Wilkinson, 2007).

Intervensi (terlampir)

Implementasi dan rasional

Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan tekanan

darah ortostatik

Rasional : Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi

dan takikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat

dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10

mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri.

Catat Pola napas seperti adanya pernapasan kusmaul atau

pernapasan yang berbau keton.

Rasional : Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui

pernapasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis

respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis. Pernapasan yang

berbau keton berhubungan pemecahan asam aseto-asetat.

Pantau Suhu, warna kulit atau kelembabannya..

Rasional : Meskipun demam, menggigil dan diaforesis

merupakan hal umum terjadi pada proses infeksi, demam

dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai

cerminan dari dehidrasi.

Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan

membran mukosa

Rasional : Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau

volume sirkulasi yang adekuat.

Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari

(kecuali kontraindikasi).

Rasional : mempertahankan hidrasi atau volume sirkulasi

Kolaborasi

Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi

Rasional : tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat

kekurangan cairan dan respon pasien secara individual

Pantau pemeriksaan laboratorium seperti : Ht, BUN,

osmolalitas darah, natrium, kalium

Rasional : Ht : untuk mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali

meningkat akibat hemokonsentrasi yang terjadi setelah

diuresis osmotik. Peningkatan nilai BUN dapat mencerminkan

kerusakan sel karena dehidrasi. Osmolalitas darah meningkat

sehubungan dengan adanya dehidrasi. Natrium mungkin

menurun yang dapat mencerminkan perpindahan cairan dari

intrasel (diuresis osmotik). Kalium awalnya hiperkalemia

dalam berespon terhadap asidosis namun selanjutnya kalium

ini akan hilang melalui urin.

3. Kurang pengetahuan tentang prosedur therapi berhubungan dengan

kurangnya pemahaman terhadap sumber-sumber informasi

Tidak ada atau kurangnya informasi pengetahuan tentang topik yang

spesifik (Wilkinson, 2007).

Intervensi (terlampir)

Implementasi dan rasional

Tentukan tingkat pengetahuan dan kesiapan untu belajar

Rasional: belajar lebih mudah jika mulai dari pegetahuan

peserta belajar.

Buat catatan untuk belajar

Rasional: gangguan afektif, masalah keluarga, gejala obsesif

kompulsif dapat menghambat proses belajar

Kaji kebutuhan pengetahuan, jawab pertanyaan sesui

indikasi

Rasional: pasien dan keluarga memerlukan perencanaan untuk

mengikuti dan memulai terapi yang dianjurkan, membutuhkan

kesiapan pengetahuan pasien dan keluarga

Berikan informasi tertulis untuk pasien dan orang terdekat

Rasional: membantu untuk pengingat dan penguat belajar

E. EVALUASI (Terlampir)

F. PROSEDUR/KETRAMPILAN INDIVIDU YANG KURANG TEPAT.

a. Melakukan pengkajian dengan bahasa yang kurang dimengerti

pasien (sehubungan dengan tingkat pendidikan dan respon sikap

pasien terhadap pengkajian yang dilakukan oleh praktikan).

b. Penggantian kantong kolostomi yang tidak dilakukan mengingat

keterbatasan dana dan fasilitas yang diberikan oleh askeskin

(kantong sudah tidak layak, mahasiswa tidak dapat memodifikasi).

G. ANALISA PENGALAMAN.

c. Membuat kontrak dengan pasien

Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Indonesia

dengan logat dan kosa kata yang bercampur dengan bahasa Betawi.

Banyak yang tidak dapat dimengerti oleh pasien dan perawat.

Perbedaan budaya dalam intonasi bahasa, sedikit banyak

menghambat interaksi perawat-pasien.

d. Melakukan tindakan keperawatan.

Dalam pemberian tindakan keperawatan saya mendapat dukungan

dari pasien dan keluarga serta perawat yang berdinas. Implementasi

yang dilakukan semua dicatat dalam lembaran implementasi

keperawatan yang meliputi tindakan apa yang dilakukan, jam

berapa dilakukan serta tanda tangan perawat yang melakukan. Hal

ini penting sebagi aspek legalitas pemberian asuhan keperawatan.

e. Melakukan terminasi.

Terminasi dilakukan pada akhir praktikan mengambil kasus

Gastrointestina di IRNA A.

H. EVIDENCE UNTUK PENELITIAN LEBIH LANJUT.

1. Dampak pemasangan kolostomi terhadap kualitas hidup pasien

2. Fenomena hubungan pasien-keluarga-masyarakat pada pasien

kolostomi