resume kasus 1 uti

16

ANFIS SISTEM URINARIA

A. Pengertian Sistem Urinaria

Sistem perkemihan atau sistem urinaria, adalah suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan

darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat

yang masih di pergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air

dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).

B. Susunan Sistem Perkemihan atau Sistem Urinaria :

1. GINJAL

Kedudukan ginjal terletak dibagian belakang dari kavum abdominalis di belakang peritonium pada

kedua sisi vertebra lumbalis III, dan melekat langsung pada dinding abdomen.

Bentuknya seperti biji buah kacang merah (kara/ercis), jumlahnaya ada 2 buah kiri dan kanan, ginjal

kiri lebih besar dari pada ginjal kanan.

Pada orang dewasa berat ginjal ± 200 gram. Dan pada umumnya ginjal laki – laki lebih panjang dari

pada ginjal wanita.

Satuan struktural dan fungsional ginjal yang terkecil di sebut nefron. Tiap – tiap nefron terdiri atas

komponen vaskuler dan tubuler. Komponen vaskuler terdiri atas pembuluh – pembuluh darah yaitu

glomerolus dan kapiler peritubuler yang mengitari tubuli. Dalam komponen tubuler terdapat kapsul

Bowman, serta tubulus – tubulus, yaitu tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, tubulus

pengumpul dan lengkung Henle yang terdapat pada medula.Dwiesty Fathia Noverina (220110100026) | Resume Kasus 1 (Urinaria Track Infection)

16

Kapsula Bowman terdiri atas lapisan parietal (luar) berbentuk gepeng dan lapis viseral (langsung

membungkus kapiler golmerlus) yang bentuknya besar dengan banyak juluran mirip jari disebut

podosit (sel berkaki) atau pedikel yang memeluk kapiler secara teratur sehingga celah – celah antara

pedikel itu sangat teratur.

Kapsula bowman bersama glomerolus disebut korpuskel renal, bagian tubulus yang keluar dari

korpuskel renal disabut dengan tubulus kontortus proksimal karena jalannya yang berbelok – belok,

kemudian menjadi saluran yang lurus yang semula tebal kemudian menjadi tipis disebut ansa Henle

atau loop of Henle, karena membuat lengkungan tajam berbalik kembali ke korpuskel renal asal,

kemudian berlanjut sebagai tubulus kontortus distal.

a. Bagian – Bagian Ginjal

Bila sebuh ginjal kita iris memanjang, maka aka tampak bahwa ginjal terdiri dari tiga bagian, yaitu

bagian kulit (korteks), sumsum ginjal (medula), dan bagian rongga ginjal (pelvis renalis).

1. Kulit Ginjal (Korteks)

Pada kulit ginjal terdapat bagian yang bertugas melaksanakan penyaringan darah yang disebut

nefron. Pada tempat penyarinagn darah ini banyak mengandung kapiler – kapiler darah yang tersusun

bergumpal – gumpal disebut glomerolus. Tiap glomerolus dikelilingi oleh simpai bownman, dan

gabungan antara glomerolus dengan simpai bownman disebut badan malphigi.

Penyaringan darah terjadi pada badan malphigi, yaitu diantara glomerolus dan simpai bownman. Zat

– zat yang terlarut dalam darah akan masuk kedalam simpai bownman. Dari sini maka zat – zat

Dwiesty Fathia Noverina (220110100026) | Resume Kasus 1 (Urinaria Track Infection)

16

tersebut akan menuju ke pembuluh yang merupakan lanjutan dari simpai bownman yang terdapat di

dalam sumsum ginjal.

2. Sumsum Ginjal (Medula)

Sumsum ginjal terdiri beberapa badan berbentuk kerucut yang disebut piramid renal. Dengan

dasarnya menghadap korteks dan puncaknya disebut apeks atau papila renis, mengarah ke bagian

dalam ginjal. Satu piramid dengan jaringan korteks di dalamnya disebut lobus ginjal. Piramid antara

8 hingga 18 buah tampak bergaris – garis karena terdiri atas berkas saluran paralel (tubuli dan duktus

koligentes). Diantara pyramid terdapat jaringan korteks yang disebut dengan kolumna renal. Pada

bagian ini berkumpul ribuan pembuluh halus yang merupakan lanjutan dari simpai bownman. Di

dalam pembuluh halus ini terangkut urine yang merupakan hasil penyaringan darah dalam badan

malphigi, setelah mengalami berbagai proses.

3. Rongga Ginjal (Pelvis Renalis)

Pelvis Renalis adalah ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar. Sabelum

berbatasan dengan jaringan ginjal, pelvis renalis bercabang dua atau tiga disebut kaliks mayor, yang

masing – masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor yang langsung menutupi papila renis

dari piramid. Kliks minor ini menampung urine yang terus kleuar dari papila. Dari Kaliks minor,

urine masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renis ke ureter, hingga di tampung dalam kandung kemih

(vesikula urinaria).

b. Fungsi Ginjal:

- Mengekskresikan zat – zat sisa metabolisme yang mengandung nitrogennitrogen, misalnya

amonia.

- Mengekskresikan zat – zat yang jumlahnya berlebihan (misalnya gula dan vitamin) dan

berbahaya (misalnya obat – obatan, bakteri dan zat warna).

- Mengatur keseimbangan air dan garam dengan cara osmoregulasi.

- Mengatur tekanan darah dalam arteri dengan mengeluarkan kelebihan asam atau basa.

c. Peredaran Darah dan Persyarafan Ginjal

Peredaran Darah

Ginjal mendapat darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteria renalis,


16

yang berpasangan kiri dan kanan dan bercabang menjadi arteria interlobaris kemudian

menjadi arteri akuata, arteria interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi

kapiler membentuk gumpalan yang disebut dengan glomerolus dan dikelilingi leh alat yang

disebut dengan simpai bowman, didalamnya terjadi penyadangan pertama dan kapilerdarah

yang meninggalkan simpai bowman kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena kava

inferior.

Persyarafan Ginjal

Ginjal mendapat persyarafan dari fleksus renalis (vasomotor) saraf ini berfungsi untuk

mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf inibarjalan bersamaan dengan

pembuluh darah yang masuk ke ginjal. Anak ginjal (kelenjar suprarenal) terdapat di atas

ginjal yang merupakan senuah kelenjar buntu yang menghasilkan 2(dua) macam hormon

yaitu hormone adrenalin dan hormn kortison.

2. URETER

Terdiri dari 2 saluran pipa masing – masing bersambung dari ginjal ke kandung kemih

(vesika urinaria) panjangnya ± 25 – 30 cm dengan penampang ± 0,5 cm. Ureter sebagian

terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis.

Lapisan dinding ureter terdiri dari :

a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)

b. Lapisan tengah otot polos

c. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa


http://arispurnomo.com/wp-content/uploads/2010/10/BladderSignals.jpg

16

Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan – gerakan peristaltik tiap 5 menit sekali yang

akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesika urinaria).

Gerakan peristaltik mendorong urin melalui ureter yang dieskresikan oleh ginjal dan

disemprotkan dalam bentuk pancaran, melalui osteum uretralis masuk ke dalam kandung

kemih.

Ureter berjalan hampir vertikal ke bawah sepanjang fasia muskulus psoas dan dilapisi oleh

pedtodinium. Penyempitan ureter terjadi pada tempat ureter terjadi pada tempat ureter

meninggalkan pelvis renalis, pembuluh darah, saraf dan pembuluh sekitarnya mempunyai

saraf sensorik.

3. VESIKULA URINARIA ( Kandung Kemih )

Kandung kemih dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet, terletak di belakang

simfisis pubis di dalam ronga panggul.

Bentuk kandung kemih seperti kerucut yang dikelilingi oleh otot yang kuat, berhubungan

ligamentum vesika umbikalis medius.

Bagian vesika urinaria terdiri dari :

1. Fundus, yaitu bagian yang mengahadap kearah belakang dan bawah, bagian ini terpisah

dari rektum oleh spatium rectosivikale yang terisi oleh jaringan ikat duktus deferent, vesika

seminalis dan prostate.

2. Korpus, yaitu bagian antara verteks dan fundus.

3. Verteks, bagian yang maju kearah muka dan berhubungan dengan ligamentum vesika

umbilikalis.

Dinding kandung kemih terdiri dari beberapa lapisan yaitu, peritonium (lapisan sebelah

luar), tunika muskularis, tunika submukosa, dan lapisan mukosa (lapisan bagian dalam).


16

Proses Miksi (Rangsangan Berkemih).

Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada

dinding kandung kemih dengan jumlah ± 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih

(proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat

yang sama terjadi relaksasi spinser internus, diikuti oleh relaksasi spinter eksternus, dan

akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih.

Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi spinter interus

dihantarkan melalui serabut – serabut para simpatis. Kontraksi sfinger eksternus secara

volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya

dapat terjadi bila saraf – saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan

otak masih utuh.

Bila terjadi kerusakan pada saraf – saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin

(kencing keluar terus – menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan).

Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako lumbar dan kranial dari

sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi

spinter interna.

Peritonium melapis kandung kemih sampai kira – kira perbatasan ureter masuk kandung

kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung

kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis

bagian distal, vena membentuk anyaman dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan

menuju duktus limfatilis sepanjang arteri umbilikalis.

4. URETRA

Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi

menyalurkan air kemih keluar.

Pada laki- laki uretra bewrjalan berkelok – kelok melalui tengah – tengah prostat kemudian

menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis kebagia penis panjangnya ± 20 cm.


16

Uretra pada laki – laki terdiri dari :

1. Uretra Prostaria

2. Uretra membranosa

3. Uretra kavernosa

Lapisan uretra laki – laki terdiri dari lapisan mukosa (lapisan paling dalam), dan lapisan

submukosa.

Uretra pada wanita terletak dibelakang simfisis pubisberjalan miring sedikit kearah atas,

panjangnya ± 3 – 4 cm. Lapisan uretra pada wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah

luar), lapisan spongeosa merupakan pleksus dari vena – vena, dan lapisan mukosa (lapisan

sebelah dalam).Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara klitoris dan

vagina) dan uretra di sini hanya sebagai saluran ekskresi.

Urine (Air Kemih)

Sifat – sifat air kemih

- Jumlah eksresi dalam 24 jam ± 1.500 cc tergantung dari masuknya (intake) cairan serta

faktor lainnya.

- Warna bening muda dan bila dibiarkan akan menjadi keruh.

- Warna kuning terantung dari kepekatan, diet obat – obatan dan sebagainya.

- Bau khas air kemih bila dibiarkan terlalu lama maka akan berbau amoniak.

- Baerat jenis 1.015 – 1.020.

- Reaksi asam bila terlalu lama akan menjadi alkalis, tergantung pada diet (sayur

menyebabkan reaksi alkalis dan protein memberi reaksi asam).


16

Komposisi air kemih

- Air kemih terdiri dari kira – kira 95 % air

- Zat – zat sisa nitrogen dari hasil metabolisme protein asam urea, amoniak dan kreatinin

- Elektrolit, natrium, kalsium, NH3, bikarbonat, fosfat dan sulfat

- Pigmen (bilirubin, urobilin)

- Toksin

- Hormon

Mekanisme Pembentukan Urine

Dari sekitar 1200ml darah yang melalui glomerolus setiap menit terbentuk 120 – 125ml filtrat

(cairan yang telah melewati celah filtrasi). Setiap harinyadapat terbentuk 150 – 180L filtart.

Namun dari jumlah ini hanya sekitar 1% (1,5 L) yang akhirnya keluar sebagai kemih, dan

sebagian diserap kembali.

Tahap – tahap Pembentukan Urine

a. Proses filtrasi

Terjadi di glomerolus, proses ini terjadi karena permukaan aferent lebih besar dari permukaan

aferent maka terjadi penyerapan darah, sedangkan sebagian yang tersaring adalah bagian

cairan darah kecuali protein, cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowman yang

terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke seluruh ginja.

b. Proses reabsorpsi

Terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida, fosfat dan beberapa

ion karbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal dengan obligator reabsorpsi terjadi

pada tubulus atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi kembali penyerapan

dan sodium dan ion karbonat, bila diperlukan akan diserap kembali kedalam tubulus bagian

bawah, penyerapannya terjadi secara aktif dikienal dengan reabsorpsi fakultatif dan sisanya

dialirkan pada pupila renalis.

c. Augmentasi (Pengumpulan)

Proses ini terjadi dari sebagian tubulus kontortus distal sampai tubulus pengumpul. Pada

tubulus pengumpul masih terjadi penyerapan ion Na+, Cl-, dan urea sehingga terbentuklah

urine sesungguhnya.

Dari tubulus pengumpul, urine yang dibawa ke pelvis renalis lalu di bawa ke ureter. Dari

ureter, urine dialirkan menuju vesika urinaria (kandung kemih) yang merupakan tempat


16

penyimpanan urine sementara. Ketika kandung kemih sudah penuh, urine dikeluarkan dari

tubuh melalui uretra.

Mikturisi

Peristiwa penggabungan urine yang mengalir melui ureter ke dalam kandung kemih., keinginan

untuk buang air kecil disebabkan penanbahan tekanan di dalam kandung kemih dimana

saebelumnmya telah ada 170 – 23 ml urine.

Miktruisi merupakan gerak reflek yang dapat dikendalikan dan dapat ditahan oleh pusat – pusat

persyarafan yang lebih tinggi dari manusia, gerakannya oleh kontraksi otot abdominal yang

menekan kandung kemih membantu mengosongkannya.

Ciri – ciri Urine Normal

Rata – rata dalam satu hari 1 – 2 liter, tapi berbeda – beda sesuai dengan jumlah cairan yang masuk.

Warnanya bening oranye pucat tanpa endapan, baunya tajam, reaksinya sedikit asam terhadap

lakmus dengan pH rata – rata 6.


16

KASUS 1

Seorang wanita, berusia 25 tahun, status: menikah, post partum P1A0 (39 minggu) per vaginam. 1

minggu setelah melahirkan, klien mengeluh sakit pada saat berkemih, berkemih keluar sedikit-

sedikit disertai rasa nyeri. Saat dikaji lebih lanjut oleh perawat, dari hasil wawancara didapatkan :

klien mengeluh urgency, frequency, dysuria. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan

darah; 120/80, P= 90 x/mnt, R; 24 x/mnt, s; 39oC, palpasi di area supra pubik teraba tegang,

“tenderness”. Perawat menganjurkan kepada klien supaya banyak minum minimal 3 L/ hari. Hasil

pemeriksaan urine: warna keruh, WBC (+++), Cultur + bakteri, pyuria , eritrosit +. Klien mendapat

Terapi :- Bachtrim 3 x 1 tab 400 mg PO dan Phenazopyridine 3 x 1 tab PO.

INFEKSI SALURAN KEMIH

(URINARY TRACK INFECTION)

DEFINISI

Infeksi Slauran Kemih (ISK) adalah bakteriurinaria signifikan (yaitu infeksi dengan jumlah

koloni > 100.000 mikroorganisme tunggal per ml) yang mengenai saluran kemih bagian atas

(pielonefritis, abses ginjal) atau bagian bawah (sistitis) atau keduanya.

(Pierce A. Grace & Neil R. Barley. 2006. At a Glace Ilmu Bedah. Ed. 3. Erlangga)

Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi di sepanjang saluran kemih, termasuk ginjal

itu sendiri, akibat proliferasi suatu mikroorganisme. Sebagian besar infeksi saluran kemih

disebabkan oleh bakteri, tetapi jamur dan virus juga dapat menjadi pemyebabnya. Infeksi

bakteri tersering disebabkan oleh Escherichia Coli, suatu kontaminan tinja yang sering

ditemukan di daerah anus.

Infeksi saluran kemih sering terjadi pada anak perempuan dan wanita. Salah satu

penyebabnya adalah uretra wanita yang lebih pendek sehingga bakteri kontamiann lebih

mudah memperoleh akses ke kandung kemih. Uretra yang pendek meningkatkan

kemungkinan mikroorganisme yang menempel di lubang selama berhubungan kelamin

memiliki akses ke kandung kemih. Faktor lain yang berperan meningkatkan infeksi saluran

kemih pada anak perempuan dan wanita adalah kecenderungan budaya untuk menahan urine,

serta iritasi kulit lubang uretra pada wanita sewaktu hubungan kelamin. Wanita hamil


16

mengalami relaksasi semua otot polos yang dipengaruhi oleh progesteron, termasuk kandung

kemih dan ureter, sehingga mereka cenderung menahan urine di bagian tersebut, yang

meningkatkan resiko pertumbuhan bakteri. Uterus pada kehamilan juga dapat menghambat

aliran urine pada keadaan-keadaan tertentu.

Faktro protektif yang melawan infeksi saluran kemih pada wanita adalah

pembentukan selaput mukus dependen estrogen yang membungkus kandung kemih, yang

memiliki fungsi antimikroba. Pada menopouse, kadar estrogen turun dan perlindungan ini

lenyap. Pada kedua jenis kelamin, proteksi terhadap infeksi saluran kemih terbentuk oleh sifat

alami urine yang asam dan berfungsi sebgai bahan antibakteri.

Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada pria, mekipun jarang terjadi. Pada pria dngan

usia sudah lanjut, penyebab paling sering adalah hiperplasia protat jinak (BPH) atau

prostatitis.

(Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku. Ed. 3. Jakarta: EGC)

Infeksi traktus urinarius pada pria merupakan akibat dari menyebarnya infeksi yang berasal

dari urethra seperti juga pada wanita. Namun demikian, panjang uretra dan jauhnya jarak antara

urethra dari rektum pada pria dan adanya bakterisidal dalam cairan prostatik melindungi pria dari

infeksi traktus urinarius. Akibatnya UTI pada pria jarang terjadi, namun ketika gangguan ini terjadi

akan menunjukkan adanya abnormalitas fungsi dan struktur dari traktus urinarius.

EPIDEMIOLOGI

ISK merupakan keadaan ynag sangat sering ditemukan pada praktik umum (biasanya disebabkan

Escherichia Coli) dan merupakan 40% dari infeksi yang didapat di Rumah sakit (nosokomial) (sering

disebabkan oleh Enterobacter atau Klebsiella).


ETIOLOGI

Disebabkan oleh beberapa mikroorganisme yaitu:

Mikroorganisme Persentase biakan

E. coli 50 - 90%

Enterobacter 10 - 40%


16

Proteus morganella 5 – 10 %

Staphylococcus aureus 1– 2 %

UTI dapat terjadi karna beberapa hal,antara lain :

a. Jenis kelamin dan aktivitas seksual

Lebih sering terjadi pada wanita dikarenakan uretra wanita lebih pendek dan letaknya dekat

dengan anus. BAK sebelum dan sesudah hubungan seksual akan membantu memperkecil

resiko UTI.

Hubungan seksual ® berperan masuknya organisme dari perineum kedlm

kandung kemih

b. Jamur dan Virus

c. Infeksi Ginjal

d. Kehamilan

Kekuatan ureter yang menurun dan penurunan peristaltik ureter menjadi kecenderungan klien

mengalami sistitis

e. Disfungsi neurogenik kandung kemih

Infeksi dapat diawali penggunaan kateter untuk drainase kandung kemih

f. Refluks vesikouretal

Dapat terjadi karna peningkatan tekanan pada kandung kemih, yag menyebabkan urin refluks

hingga ke pelvis renal

g. Prostat hipertropi (urine sisa)

h. Dapat berasal dari organisme pd faeces yang naik dari perineum uretra

dan kandung kemih, serta menempel pd permukaan mucosa.

i. Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap.

j. Gangguan status metabolis (diabetes).

k. Kontaminasi fekal

l. Pemasangan alat kedlm traktus urinarius.


16

MANIFESTASI KLINIS

a. Dorongan, sering, rasa terbakar, dan nyeri saat berkemih.

b. Nokturia, nyeri atau spasme pada region kandung kemih dan area suprapubik.

c. Piuria, bakteria, dan hematuria.

(Baughman, Diane C. 2000. Keperawtan Medikal-Bedah: Buku Saku untuk Brunner

dan Suddarth/ Penulis. Jakrta: EGC)

- UTI biasanya memperlihatkan Disuria (nyeri waktu berkemih), penongkatan frekuensi berkemih,

dan rasa desakan ingin berkemih.

- Dapat terjadi nyeri punggung bawah atau suprapubis, khususnya pada pielonefritis.

- Demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah.

- Gejala infeksi pada bayi atau anak kecil dapat nonspesifik dan termasuk iritabilitas, demam,

kurang nafsu makan, muntah, dan bau popok amat menyengat.

- Gejala infeksi pada lansia dapat berupa gajala samar; setiapa lansia yang mengeluh gejala

abdomen seperti mual atau muntah harus dikaji apakah menderita infeksi saluran kemih. Bisa

muncul konfusi yang terjadi, yang mengharuskan para perawat lansia meningkatkan

kewaspadaan khusus terhadap berulangnya dan kepastian infeksi saluran kemih pada lansia.

Infeksi asimtomatik pada lansia juga sangat sering terjadi; tidak dijumpai manfaat mengobati

pasien lansia yang menderita infeksi asimtomatik.

(Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku. Ed. 3. Jakarta: EGC)

Infeksi saluran bagian atas

- Demam, menggigil

- Nyeri pinggang

- malaise

- anoreksia

- nyeri tekan pada sudut kostovertebrata dan abdomen.

Infeksi saluran kemih bagian bawah

- disuria

- frekuensi dan urgensi

- nyeri suprapubik

- hematuria



16

KLASIFIKASI

Jenis ISK dapat dibedakan 2 bentuk infeksi saluran kemih, yaitu isk bagian bawah, dan isk

bagian atas.

a. Isk bagian Bawah( tanpa komplikasi), umumnya radang kandung kemih pada pasien dengan

saluran kemih normal.

b. Isk bagian Lebih Tinggi. (dengan komplikasi). Terdapat pada pasien dengan saluran kemih

abnormal, mis. Adanya batu , penyumbatan atau diabetes. Contoh-contoh dari Isk ini adalah

radang pasu ginjal (pyelitis), pyelonephritis&prostatitis, pada mana jaringan organ terinfeksi.

Kombinasi dari infeksi dan obstruksi saluran kemih dapat menimbulkan dengan cepat

kerusakan ginjal serius. Keadaan ini merupakan penyebab penting terjadinya keracunan darah

( septicemia, sepsis) oleh kuman-kuman Gram negative yang dapat membahayakan jiwa.

Berdasarkan gejalanya

a. Isk bagian bawah:

- Sering kencing siang dan malam ( pollakisuria)

- Sukar kencing ( menetes) (stranguria)

- Perasaan sakit aau terbakar pada saat berkemih

- Nyeri perut dan pinggang

- Ada darah dalam urin

- Urin yang baunya abnormal

- Pada anak-anak terjadi malaise umum, demam, sakit perut, ngomppol malam dan

hambatan pertumbuhan.

- Pada lansia juga malaise, demam, inkontinensi serta adakalanya perasaan kacau yang

timbul mendadak.

b. Isk bagian lebih tinggi

Bergejala demam, kadang-kadang dengan menggigil dan sakit pinggang ( di lokasi ginjal)

KOMPLIKASI

- Bakterimia dan Syok septik.

- Abses Ginjal, Perinefrik, dan metastasis.


16

- Kerusakan ginjal dan gagal ginjal akut/ kronis.

- Pielonefritis kronis dan xantogranulomatosa.


Bila tidak diobati, bisa menyebabkan infeksi ginjal serius dengan gejala: sakit punggung, demam,

dan menggigil. Jika terus berlangsung bisa menyebabkan kerusakan ginjal menetap.

(Syamsir Alan dan Iwan Hadibroto. 2007. Gagal Ginjal. Jakarta. Pt. Gramdeia Pustaka

Utama)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pewarnaan Gram dan Kultur pada spesimen urin ‘clean-catch’ sebelum pemberian antibiotik.

Organisme yang sering ditemukan adalah E. Coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus

(menunjukan adanya batu urin).

Infeksi Saluran Kemih Bagian Atas

- DPI

- Ureum + elektrolit dan serum kreatinin: fungsi ginjal.

- Ultrasonografi ginjal: pembengkakan pada pielonefritis, batu, obstruksi/ hidronefrosis, abses

sekunder.

- IVU: batu, kelainan struktural, obstruksi sistem pengupul

- CT Scan: abses/ tumor

- Scan isotop (DPTA, DMSA): fungsi tubuloglomerular ginjal.

Infeksi Slauran Kemih bagian Bawah

- DPL

- Sistoskopi hanya jika terdapat hematuria---keganasan atau batu yang menjadi penyebab dasar.

- Jika terdapat obstruksi, scan ultrasonografi, IVU, dan sistoskopi mungkin diperlukan.


Bakteriologis

- Mikroskopis

Pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan air kemih segar tanpa diputar atau tanpa

pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bermakna bilamana dijumpai satu bakteri

lapangan pandang minyak emersi.

- Biakan bakteri


16

Bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna sesuai dengan criteria Cattell, yaitu :

- Wanita simtomatik

102 organisme koliform/mL urin plus piuria atau

105 organisme pathogen apa pun/mL urin atau

Adanya tumbuhnya organism pathogen apa pun pada urin yang diambil dengan cara

aspirasi suprapubik.

- Lelaki sitomatik

103 organisme pathogen/mL urin

- Pasien asimtomatik

105 organisme pathogen/mL urin pada 2 contoh urin berurutan.

Urinalisis

- Leukosuria

Leukosuria dinyatakan positif bilamana terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar

(LPB) sedimen air kemih.

Adanya leukosit silinder pada sedimen ar kemih menunjukkan adanya keterlibatan ginjal.

Namun adanya leukosuria tidak selalu menyatakan adanya ISK karena dapat pula dijumpai pada

inflamasi tanpa infeksi.

- Hematuria

Hematuria dipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK yaitu bilamana

dijumpai 5-10 eritrosit/LPB sedimen air kemih. Hematuria dapat pula disebabkan oleh berbagai

keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun oleh sebab lain misalnya

urolitiasis, tumor ginjal, atau nekrosis papilaris.

Tes Penunjang

- Intravenous Pyelogram (IVP)


16

IVP adala pemeriksaan radiologis yang dilakukan untuk memvisualisasikan tract urinary dengan

menggunakan cat radiopaque. Pasien kadangkala alergi dengan bahan ini sehingga sebelumnya harus

dilakukan pemeriksaan apakah mereka alergi terhadap iodine, makanan laut, cat. Jika pasien alergi

terhadap salah satu diantaranya, maka tes tidak jadi dilakukan. IVP dikontraindikasikan bagi pasien

yang mengalami penurunan fungus ginjal. Tidak ada persiapan khusus untuk tes ini, namun beberapa

departemen menghendaki pasien dipuasakan selama 8 jam sebelum dilakukan eksaminasi ini.

- Retrograde Pyelography

Cara yang dilakukan adalah cat dimasukkan melalui lubang uretra kemudian dilakukan radiasi

sinar x. prosedur ini dilakukan pada anestesi local atau umum dan memerlukan inform consent.

Komplikasi yang mungkin terjadi meliputi infeksi dan efek anestesi.

- Cystoscopy

Digunakan untuk memeriksa kandung kemih, memasukan kateter uretra, menghilangkan calculi,

mendapatkan biopsies, dan menghentikan perdarahan. Pemberian sedasi pra-prosedur dan anesthesia

local atau umum perlu diberikan. Pasien harus benar-benar mengetahui hal ini. Pasien harus cukup

mendapatkan hidrasi untuk menjaga kelancaran urin. Komplikasi yang mungkin dirasakan adalah

rasa sakit akibat kejang pada kandung kemih, rasa terbakar saat urinasi, hematuria, dan frekuensi

urinasi. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah penahanan urinary, infeksi kandung kemih, dan

perforasi pada kandung kemih.

- Cystogram

Menunjukkan dan memvisualisasikan kandung kemih dan mengevaluasi katup ureterovesical.

Cat radipaque dimasukkan kedalam kandung kemih melalui cateter uretra atau cytoscope.

Eksaminasi ini akan mendeteksi diverticula, batu, dan tumor. Cystogram pembuangan air dilakukan

untuk mengetahui pembukaan kandung kemih dan uretra.

- Cystometrogram

Untuk mengevaluasi tonus kandung kemih. Ini meliputi kateter yang dimasukkan ke dalam

kandung kemih, satu liter air, dan cystometer. Tekanan diukur kemudian cairan dimasukkan kedalam

kandung kemih hingga pasien merasa ingin mengeluarkan urin, kemudian tekanan diukur kembali.

Setelah buang air, maka tentukanlah urin residualnya.

- Portable Bladder Scan

Digunakan untuk melakukan asesmen karena dimungkinkan terdapat residu urin pasca urinasi.

Alat ini memberikan teknik noninvasive untuk mengevaluasi penyimpanan urinary. Diyakini alat ini

dapat menurunkan terjadinya infeksi sistem urinary nosokomial. (Reeves, Charlen J dkk,2001)


16

PENATALAKSANAAN

Farmokologi

Obati infeksi dengan antibiotika yang sesuai berdasarkan hasil kultur urin dan obati penyebab yang

mendasari (mislnya hilangkan obstruksi). Asupan cairan yang banyak harus diberikan dan kalium

sitrat dapat menghilangkan disuria.

ISK bagian atas, epididimo-orkitis, dan prostatitis

- Terapi antibiotik i.v (siprosasin, gentasimin, sefuroksim, ko-trimokasol)

- Redakan obstruksi akut dengan drainase internal (stent) atau eksternal (nefrostomi) terutama jika

terjadi ssepsis akut.

- Absas akan memerlukan drainase baik secaramradiologis maupun bedah.

Sistitis dan ISK bagian bawah tanpa komplikasi

- Antibiotik oral (trimetropin, siprofloksasin, nitrofurantoin, sefradin).

- Jika terdapat respon yang buruk terhadap terapi pertimbangan suatu infeksi yang tidak biasa:

tuberkulosis (piuria steril), kandiduria, skistosomiasis, Chamyladiatrachomatis, Neisseria

gonorrhoeae.

- Infeksi berulang harus meningkatkan yang mendasari yang memerlukan pemeriksaan lebih

lanjut.


Phenazopyridine

Phenazopyridine HCl mempunyai efek analgesik topikal pada mukosa saluran kemih.

Phenazopyridine HCl akan mengurangi gejala-gejala sakit, perih atau rasa terbakar urgensi, frekuensi

dan lain-lain keadaan tidak enak yang timbul karena iritasi pada selaput lendir saluran kemih bagian

bawah. Gejala-gejala ini dapat timbul karena adanya infeksi, trauma, pembedahan, tindakan

endoskopik atau kateterisasi.

Indikasi :

Untuk mengurangi gejala-gejala sakit, perih atau rasa terbakar, urgensi, frekuensi dan lain-lain keadaan tidak enak yang timbul karena infeksi pada selaput lendir saluran kemih bagian bawah.

Dosis :


16

Anak-anak 6-12 tahun : 3 x sehari 100 mg.

Dewasa : 3 x sehari 200 mg.

Diminum setelah makan.

Efek Samping :

Kadang-kadang dapat timbul keluhan sakit kepala, vertigo, nausea, hepatotoksik, renal failure dan rashes.

Pada dosis berlebih dapat timbul efek samping berupa methemoglobinemia dan hemolytic anemia.

(http://www.ifars.co.id/detail.php)

Nitrofurantoin

Bersifat bakteriostatik dan bakterisid untuk banyak bakteri gram positif dan gram negative.

Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah ditelan tetapi dengan cepat dimetabolisme dan

disekresikan sehingga tidak memungkinkan kerja antibakteri sistemik. Obat ini disekresikan

di dalam ginjal.

Dosis : untuk infeksi saluran kemih pada orang dewasa adalah 50-100 mg 4 x dalam

7 hari setelah makan.

Efek samping :

- Anoreksia

- Mual

- Muntah

Ulfaprim

Kemasan dan no.Reg:

Ulfaprim suspensi mengandung Sulfamethoxazole 200 mg dan Trimetoprim 40 mg / 5 mL, dalam

botol 60 mL, No. Reg. : DKL0308509933A1.

Ulfaprim tablet mengandung Sulfamethoxazole 400 mg dan Trimetoprim 80 mg (1 box berisi 10

strip @ 10 tablet), No. Reg. : DKL0308509510A1.

Nama Generik : Co-trimoxazole

Nama Dagang : Bactrim® (Roche), Kaftrim® (Kimia Farma), Inatrim® (Indo Farma), Primadex®

(Dexa Medica), Sanprima® (Sanbe), Triminex® (Konimex)


http://www.ifars.co.id/detail.php?x1=99

16

Indikasi : Infeksi Saluran Kemih, Infeksi Saluran Pencernaa, Infeksi Saluran Pernapasan, Infeksi

kulit

Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap komponen obat, anemia megaloblastik

Bentuk Sediaan :

Tablet ( 80 mg Trimethoprim – 400 mg Sulfamethoxazole)

Anak-anak dan bayi usia dua bulan atau lebih:

Berat Badan (Kg) Pemberian obat setiap 12 jam

20 1 tablet

30 1 ½ tablet

40 2 tablet

Dewasa dan anak-anak diatas 12 tahun adalah:

dosis lazim: 2 kali sehari 2 tablet selama 10-14 hari

infeksi berat: 2 kali sehari 3 tablet

untuk pengobatan jangka panjang: 2 kali sehari 1 tablet

Non- Framakologi

Minum air putih inimal 8 gelas atau 2,5 liter setiap hari. Air putih dapat melancarkan

pengeluaran air seni dan dapat mencegah timbulnya penyakit infeksi saluran kemih.

Untuk mengatasi agar tidak lebih parah, pada waktu bangun di pagi hari. Buang air seni pada

pagi hari dapat membantu mengeluarkan bakteri darikandung kamih yang akan keluar bersama

urin. Jarang buang air seni menyebabkan beberapa bakteri mendapat peluang untuk berkembang

biak dengan cepat dalam kandung kemih

Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kencing.

Setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang. Hal ini mengurangi kemungkinan

bakteri masuk ke saluran urin dari rectum.

Membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliku keseimbangan pH sebab

membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih.

Buang air seni sesering mungkin ( setiap 3 jam ) untuk mengosongkan kandung kemih dan

jangan menunda membuang air seni, karena perbuata ini justru merupakan penyebab terbesar

dari infeksi saluran kemih.

Pilihlah toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung ke

permukaan toilet dan lebih higienis. Jika terpaksa menggunakan toilet duduk, sebelum

menggunakannya sebaiknya membersihkan dulu pinggiran dudukan toilet.


16

Saat membersihkan saluran kencing gunakan air langsung keran.

Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, karena bila jarang diganti bakteri akan berkembang biak

secara cepat dalam pakaian dalam. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap

keringat agar tidak lembab.

PENCEGAHAN

Jangan menunda buang air kecil ketika diperlukan.

Segera buang air kecil sebelum dan sesudah melakukan hubungan seksual.

Periksa air seni secara rutin selama kehamilan. Dengan pemeriksaan tersebut akan dapat

segera diketahui apakah anda terinfeksi atau tidak

Membersihkan pula meatus (pembukaan uretra) setelah hubungan telah terbukti

bermanfaat beberapa; Namun, apakah ini dilakukan dengan antiseptik atau salep plasebo

(salep mengandung bahan tidak aktif) tidak muncul masalah.

Telah menganjurkan bahwa jus cranberry ternyata dapat mencegah infeksi pada saluran

kemih. Hal ini disebabkan kadar keasama yang tinggi pada cranberry mampu mencegah

menempelnya bakteri pada saluran kemih.

Penelitian telah menunjukkan bahwa menyusui dapat mengurangi risiko UTI dalam bayi.

Menjaga Foley kateter dari menyumbat dengan biofilm akan mencegah stasis urin di

kandung kemih, yang berfungsi sebagai media budaya bagi perkembangan bakteri.

(http://www.news-medical.net/health/Urinary-Tract-Infection-Prevention-)

PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Kebersihan diri. Jika setelah BAB dan BAK bersihkan dengan cara membersihkan dari depan

ke belakang dan mencuci kulit di sekitar dan antara rectum dan vagina setiap hari.

2. Mencuci sebelum dan sesudah berhubungan seksual. Serta membiasakan untuk BAK

sebelum dan sesudah berhubungan seksual.

3. Minum banyak cairan (air) setiap hari akan membantu pengeluaran bakteri melalui urine

4. Mengosongkan kandung kemih segera setelah terjadi dorongan untuk buang air kecil

5. Mengkonsumsi vitamin C yang dapat membuat urin menjadi lebih asam dan membantu

mengurangi jumlah bakteri berbahaya dalam sistem perkemihan

6. Hindari pemakaian celanana dalam yang membuat keadaan lembab

7. Bagi wanita yang menstruasi, ganti pembalut setiap 4 jam sekali


http://www.news-medical.net/health/Urinary-Tract-Infection-Prevention-)

16

8. Minum jus cranberry mencegah beberapa jenis bakteri untuk menginfeksi ke dinding

kandung kemih dan mungkin mengurangi resiko infeksi.

PROGNOSIS

Sistitis dapat disembuhkan apabila ditangani dengan baik dan tuntas. Penanganan yang

dilakukan dalam waktu 3 hari pada wanita biasanya telah adekuat. Namun, dapat terjadi infeksi

kambuhan pada 20 % dari wanita penderita sistitis dalam waktu 2 minggu setelah waktu terapi

yang disebabkan karena penanganan awal yang tidak adekuat ataupun jangka waktu penanganan

yang terlalu pendek sehingga organisme penyebab dari galur yang salah masih tersisa dalam

tubuh. Pada pria, infeksi kambuhan dapat terjadi akibat persistensi organisme yang sama.

ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian

Data Biografi

Nama :

Usia : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : -

Pekerjaan : -

Diagnosa Medis : Urinaria Track Infection

Anamnesa

Data Subjektif :

- klien mengeluh sakit pada saat berkemih

Data Objektif :

- Adanya urgency, frekuensi,dysuria dan diare.

- TD = 120/80, HR = 90 x/menit, RR = 24 x/menit, suhu = 390C

Keluhan Utama :

- klien mengeluh sakit pada saat berkemih

Pengkajian PQRST

P :

klien menyatakan sakit terjadi saat berkemih.


16

Q :

Tanyakan nyeri seperti apa yang klien rasakan, sensasi terbakar atau tertusuk.

o R :

Tanyakan saat berkemih nyeri terasa di bagian mana.

Klien menyatakan adanya flank pain.

o S :

Tanyakan rentang nyeri 1 -10 atau sejauh mana klien merasakan nyeri.

o T :

Klien menyatakan sakit saat berkemih.

Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang

o nyeri saat berkemmih serta adanya urgency, frekuensi,dysuria.

o Klien mendapat anjuran dari perawat supaya banyak minum minimal

3L/hari.

Riwayat Kesehatan Dahulu

1 minggu setelah melahirkan klien mengeluh nyeri saat berkemih

Riwayat Kesehatan Keluarga

-

Riwayat Psikososial

kaji perasaan-perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan. Terutam pada

wanita sering berfokus pada rasa takut akan kekambuhan, diamana menyebabkan

penolakan terhadap aktivitas sexual. Nyeri dan kelelahan yang berkenaan dengan

infeksi dapat berpengaruh terhadap aktivitas kehidupan sehari-hari.

Riwayat Penggunaan obat

Klien menjalani terapi : Bachtrim 3x1 tab PO 400mg dan Phenozopyridine 3x1 tab PO.

Pola Persepsi Pemeliharaan Kesehatan

Tanyakan bagaimana klien menjaga kebersihan organ intimnya, karena hal tersebut

berhubungan dengan kesehatan klien. Pola Tidur

Pemeriksaan Fisik

- inspeksi : terlihat nyeri, warna air seni keruh


16

- palpas : di area suprapubik terasa tegang

- perkusi : -

- auskultasi : -

Perbandingan data normal

No Data Normal Kasus Interpretasi

1. TD 120/80 120/80 normal

2 HR 80 – 100 x/menit 90 x/menit normal

3. RR 12 – 20 x/menit 24 x/menit dispnea

4. Suhu 360C 390C demam

5. Warna urine Kuning jernih Keruh Tdk normal

6. Bakteri (-) (+) Tdk normal

7. Eritrosit (-) (+) Tdk normal

8. WBC (-) (++++) Tdk normal

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan urine: warna keruh, WBC (+++), Cultur + bakteri, pyuria , eritrosit +.

Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS: - klien mengeluh nyeri

saat berkemih

-klien berkemih sedikit-sedikit

disertai rasa nyeri

DO: WBC (+++), Cultur +

bakteri, pyuria , eritrosit +,

suprapubik teraba tegang

(Patofisiologi) Nyeri b.d inflamasi

pada saluran

perkemihan d.d

mengeluh nyeri saat

berkemih

2 DS: adanya frequency

DO: WBC (+++_, Cultur +,

Bakteri +, Eritrosit +

(Patofisiologi) Perubahan eliminasi

b.d infeksi pada

dinding kandung

kemih d.d culture


16

+ bakteri

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d inflamasi pada saluran perkemihan d.d mengeluh nyeri saat berkemih.

2. Perubahan eliminasi b.d infeksi pada dinding kandung kemih d.d culture + bakteri

Rencana Asuhan Keperawatan

1. Nyeri b.d inflamasi pada saluran perkemihan d.d mengeluh nyeri saat berkemih.

Tupan : Nyeri hilang atau berkurang

Tupen: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien merasa nyaman dan nyerinya

berkurang.

Kriteria Evaluasi: tidak nyeri waktu berkemih

Intervensi:

a. Pantau:

o haluaran urine terhadap perubahan warna, bau dan pola berkemih

o masukan dan haluaran setiap 8 jam

o hasil urinalisis ulang

Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang

diharapkan.

b. Konsul dokter bila:

o sebelumnya kuning gading-urine kunig, jingga gelap, berkabut, atau keruh.

o pola berkemih berubah, sebgai contoh, sering berkemih dengan jumlah sedikit,

perasaan ingin kencing, menetes setelah berkemih

o nyeri menetap atau bertambah sakit

Rasional: temuan-temuan ini dapat memberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu

pemeriksaan lebih luas. Seperti pemeriksaan rasiologi, jika sebelumnya tidak dilakukan.

c. Berikan analgesik sesuai kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya

Rasional: analgetik meblok lintasan nyeri, sehingga mengurangi nyeri.


16

d. Jika frekuensi menjadi masalah, jamin akses ke kamar mandi, pispot tempat tidur, atau

bedpan. Anjurkan pasien untuk berkemih kapan saja ada keinginan.

Rasional : berkemih yang sering mengurangi stasis urine pada kandung kemih dan

menghindari pertumbuhan bakteri.

e. Berikan atibiotik. Buat berbagai variasi sediaan minuman, termasuk air segar di samping

tempat tidur. Pemberian air sampai 2400 mL/ hari.

Rasional : akibat dari penigkatan haluaran urine memudahkan berkemih sering dan

membantu saluran perkemihan.

2. Perubahan eliminasi b.d infeksi pada dinding kandung kemih d.d culture + bakteri

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat mempertahankan

pola eliminasi secara adekuat

Kriteria hasil: Klien dapat berkemih setiap 3jam sekali, Klien tidak kesulitan saat berkemih

Intervensi

a. Pantau dan observasi urine setiap kali berkemih

Rasional: Untuk mengetahui adanya perubahan warna dan untuk mengetahui input serta

output cairan

b. Anjurkan berkemih setiap 2-3 jam sekali

Rasional: Mencegah terjadinya penumpukan urine dalam vesika urinaria

c. Palapasi kandung kemih setiap 4 jam

Rasional: Mengetahui adanya distensi kandung kemih

d. Bantu ke kamar kecil atau menggunakan pispot

Rasional: Memudahkan klien saat berkemih

e. Bantu klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman saat berkemih

Rasional: Agar klien tidak sukar untuk berkemih


16

DAFTAR PUSTAKA

Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan medikal-bedah. vol. 1. Jakarta: EGC

Pierce A. Grace & Neil R. Barley. 2006. At a Glace Ilmu Bedah. Ed. 3. Erlangga

Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku. Ed. 3. Jakarta: EGC

Baughman, Diane C. 2000. Keperawtan Medikal-Bedah: Buku Saku untuk Brunner dan Suddarth/

Penulis. Jakrta: EGC

Syamsir Alan dan Iwan Hadibroto. 2007. Gagal Ginjal. Jakarta. Pt. Gramdeia Pustaka Utama

Luvina, Evi Dwisang, (2003), Inti Sari Biologi Untuk SMA, Jakarta : Gramedia.

Prawirohartono Slamet, (1991), IPA Biologi SMP, Jakarta : Gramedia.

Syamsuri Istamar, (2004), Biologi Untuk SMA, Jakarta : Erlangga.

Syarifuddin, (1992), Anatomi dan Fisiologi Untuk Keperawatan, Jakarta : EGC.

www.medicastore.com

www.news-medical.net/health/Urinary-Tract-Infection-Prevention

www.ifars.co.id/detail.php

www.scribd.84310839/asuhan keperawatan-infeksi saluran kemih


http://www.scribd.84310839/asuhan

http://www.ifars.co.id/detail.php

http://www.news-medical.net/health/Urinary-Tract-Infection-Prevention

http://www.medicastore.com/

resume kasus 1 uti

Documents